To the casuistry of the bilateral subdiaphragmatic abscess

Abstract

The pathology of subdiaphragmatic abscesses has been sufficiently developed in the medical literature, and their symptoms and etiology need further study. The painful symptoms of subdiaphragmatic abscesses are diverse, often unclear and therefore difficult to recognise in some cases; each individual case described deserves attention, as it can bring some clarity to the cause of the disease from various inflammatory processes, nearby or distant abdominal and thoracic cavities.

Full Text

Патология субдиафрагмальных абсцессов в медицинской литературе разработана в достаточной мере, за то симптоматология и этиология их нуждаются в дальнейшем изучении. Болезненные симптомы поддиафрагмального нарыва разнообразны, часто неясны и потому распознавание их в некоторых случаях встречает затруднение; каждый отдельный, каждый отдельный, описанный случай заслуживает внимания, так как может внести определенную ясность указанием на причину данной болезни от разного рода воспалительных процессов, близлежащих или отдаленных органов брюшной и грудной полостей. В большинстве случаев поддиафрагмальные абсцессы трактуются как нарывы внутри-брюшного происхождения. Заболевание это—вторичного происхождения. Из близлежащих органов следует считать для прав.—желудок с 12- перстной кишкой, аппендикс, печень с желчным пузырем и правую почку; для левой половины—поджелудочную железу, селезенку, левую почку, любую часть кишечника. Кроме того нужно иметь ввиду воспалительный процесс легкого, эмпием, перикардит.

Субдиафрагмального абсцесса описано 850 случаев. Распознавание основано на анамнезе, на данных физического исследования, оно особенно затруднительно, если одновременно имеется выпот в плевре (резкое смещение сердца). Субдиафрагмальные абсцессы своим возникновением обязаны, большею частью, перфорации органов, находящихся в верхнем отделении брюшной полости. Наибольший процент их следует считать в зависимости от язвы желудка и 12-перстной кишки (что имело место в нашем случае). Инфекционное начало, попадая в субдиафрагмальное пространство, может дать местно перитонит с абсцессом. Клинически за абсц. поддиафр. говорит: острое начало, повышенная температура, почти всегда рвота, дыхание частое, с частым, малым пульсом, боль соответственно подреберью, живот напряжен (острый живот). Перкуссия через несколько дней (у нашего больного на 3-й день) дает высокое стояние купола диафрагмы, оттеснения нижней гран, печени гнойным экссудатом книзу и кнутри, если речь идет о правостороннем абсцессе. Особенно характерны симптомы: трехаолостной тон—при перкуссии: вверху—легочный, затем барабанный и, наконец,—тупой (наш случай). Рентген в запутанных случаях помогает установке диагноза. Пункция и нахождение гноя с каловым запахом, баллотирование печени при перкуссии также являются характерными признаками. К сожалению, все эти признаки могут оказаться нерешающими вопроса о поддиафр. абсцессе. Больные, страдающие поддиафрагмальными абсцессами—тяжелые больные, требующие немедленного хирургического вмешательства. Если не удается оперировать больного, то исход неблагоприятный Вскрытие в брюшную полость, плевру или сердечную сумку, произвольное опорожнение через бронхи— редкое исключение. Больные умирают от сепсиса, что имело место и в нашем случае (больной отказался от хирургического вмешательства). Перехожу к описанию нашего случая.

Б-ной Риманов И., 63 лет, по профессии дворник, доставлен каретой скорой помощи в ночь на 1-е февраля во 2-ую Совет, б-цу по поводу кровавой рвоты, начавшейся у него 31-го января в связи с острыми, резкими болями в животе, особенно в подлож. области. В анамнезе—язва желудка. Осмотр: живот вздут, напряжен и резко болезненен в области эпигастрия, пульс частый, малый, лицо обострившееся; дыхание поверхностное, язык сухой, обложен. Пальпировать не удается из-за напряжения брюшного пресса, словом—острый живот. Для нас стало ясным, что мы имеем дело с прободн. язвой желудка, что необходимо срочное oпeративное вмешательство, что и было предложено. Больной категорически отказался на том основании, что у него уже раз было так, он полежал и все прошло. Пришлось ограничиться терапевтическими мерами (холод на область живота, кап. физ. клизма, газоотводные трубки и т. д.). К утру рвота у больного стала реже и совсем прекратилась, а общее состояние оставалось тяжелым. На 3-й день выяснилось, что картина заболевания соответствует поддиафрагмальному правостороннему абсцессу. Исследование крови: Er—1 млн; лейкоц.—12,5; нейтроф.: юных-—3°/о, палочек—25,5%, сегмент—55,5%, лимфоц.—10,5%, моноцит. 5,5%. Ввиду слабости больного Rg—исслед. сделано только 8 го февраля. Данные (проф. Шлифер)—газ под правой половиной купола диафрагмы. Под газом дифференцируется горизонтально колеблющийся уровень жидкости. Правая половина купола диафрагмы стоит выше обычного, хорошо контурируется, очень вяло эксурсирует. Френико-костальный угол слегка затемнен, не раскрывается при респираторной подвижности легкого. Определяемый под левой половиной купола диафрагмы газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости по локализации соответствует скорее всего желудочному газовому пузырю, хотя большая величина газового пузыря, доходящего до латерального края брюшной стенки,—является до известной степени подозрительной в смысле возможности и левостороннего газового пузыря. Рентгеноскопически: правосторонний поддиафрагмальный абсцесс и симпатический правосторонний плеврит. Больному вторично предложена операция ввиду колебания температуры—36,5 утром и 38°—вечером, частоты пульса, затрудненного дыхания, слабости, но больной отказывался от операции. С 9-го февраля он почувствовал себя лучше, пульс несколько выравнялся. Несмотря на назначенную диэту, больной украдкой ел хлеб, котлеты и настолько окреп, что стал ходить по палате. Таково было состояние до 21-го февраля, когда утром появился резкий озноб с обильным потом в течение 15-ти минут, по прошествии которого больной почувствовал себя настолько хорошо, что даже играл с соседом в домино. 22-го февраля пульс снова стал частым, дыхание затрудненным, живот вздутым. Больному вторично произведена рентгеноскопия: справа отчетливо дифференцируется под куполом диафрагмы газ с жидкостью. Тень печени оттиснута кнутри и книзу. Плевральные синусы затемнены как справа, так и слева. Обращает на себя внимание большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости слева под диафрагмой. Заподозрен левосторонний субдиафрагмальный абсцесс. Для большей убедительности (во избежание смешения с Magenblase дана небольшая порция контрастной массы— последняя попадает в желудок, минуя описанный газовый пузырь слева. Насколько можно судить, на основании неполноценного исследования желудка (слабость больного и подозрение на перфорацию), можно думать (ввиду значит, расширения каудального отдела, резкого перехода пилорич. части вправо, резкой перист. желудка) о возможности ульцерозной Раrapylor’ической зоны и возникшего, на почве ее—двухсторон, суб. диафрг. абсцесса. Больной мной демонстрирован на научной конференции врачей 2-ой Сов. б-цы 23/11. Вскоре состояние его стало резко ухудшаться, пульс падал, сердечная слабость нарастала и больной к вечеру 23/II умер.

24/II—секция (проф. Еленевский, пат.-анат. каб. 2-й Сов. б-цы).

Брюшная полость—400 кб. сайт, желтоватой жидкости, под диафрагмой справа имеется осумкованная полость, величиной с голову 3-летнего ребенка, наполненная зеленоватым гноем. Несколько меньших размеров осумкованная полость имеется под диафрагмой слева. Между обоими абсцессами щелевидное сообщение, расположенное между передней поверхностью верхней доли печени и нижней поверхностью диафрагмы. Благодаря образовавшимся спайкам—эта щелевидная полость изолировалась от абсцессов и является свободной от гноя. Желудок в области дна и пилорич. части плотно спаян с капсулой обеих вышеописанных полостей. Слизистая желудка утолщена, отечна, гиперемирована, покрыта слизью. Местами на слизистой имеются кровоизлияния. В области Valvula Pylori по верхней стенке, прилегающей к правой, наполненной гноем полости имеется круглая язва, с ровными, закругленными краями, величиной в 0,5 см. в диаметре. Слизистая отечна в области duodenum резко инфильтрирована. Сероза кищечных петель во многих местах спаяна с соседними петлями, рыхлыми соединительно-тканными спайками. Печень увеличена. Серозный покров передне-верхней поверхности правой и левой доли, которые принимали участие в образовании капсулы обеих гнойных полостей—утолщен, покрыт фиброзно-гнойными отложениями. Селезенка замурована в стенку левой гнойной полости, сплющена, почки несколько увеличены. В левой почке имеется киста величиной с лесной орех.

Заключение. Клинический диагноз: Поддиафрагмальный 2-х сторонний абсцесс.

Основное заболевание: Круглая язва желудка.

Причина смерти—Sepsis.

Этиологическим моментом заболевания у нашего больного следует считать язву желудка, на что имелись указания в анамнезе и в протоколе секции. Правосторон. субдиафрагм. абсцесс—следствие перфорации; левосторон. является несамостоятельным образованием, что подтверждают данные секции (щелевидное отверстие между абсцессами). Диагноз правостороннего субдиафрагмального абсцесса был нами поставлен до рентгеноскопич. исследования на основании данных перкуссии и специфических для данного заболевания симптомов. Большую услугу в данном случае оказал нам рентген (проф. Шлифер) подтверждением нашего диагноза (правый субдиафрагмальный абсцесс) и обнаружением левостороннего субдиафрагмального абсцесса с указанием на его этиологию.