New indications for surgical treatment of pulmonary tuberculosis

Abstract

Herms' article should be of interest to the phthisiatricians of our Union for the very reason that the views of the author and the new measures he recommends coincide in many respects with the premises and practice that have been expressed and used in our country over the past years with almost the same indications and the same surgical methods of treatment (Prozorovskaya sanatorium - Stoyko, tubinstitutes - Einis, Garmson).

Full Text

(Münch. Med. Wochenschrift, 1934 г., № 17).

Статья Herms‘a должна представлять интерес для фтизиатров нашего Союза уже по одному тому, что взгляды автора и рекомендуемые им новые мероприятия во многой совпадают с предпосылками и практикой, которые высказывались и применялись у нас в течение последних лет почти при тех же показаниях и тех же хирургических методах лечения (Прозоровская санатория — Стойко, тубинституты— Эйнис, Гармсон).

Отметивши старые показания для торакопластики (тпл.), френикоэкзереза (фр.-экз.) и пломбы (пл.), автор справедливо заявляет, что за последнее время эти операции приняли другой характер. Сначала делали только тотальную тпл. и пожизненное выключение диафрагмального нерва (n. phr.), а пл. играла лишь небольшую роль в арсенале хирургических вмешательств Тотальная тпл. (10—11 ребер) имела только ограниченные показания в случаях строго односторонних процессов, причем выключалась из акта дыхания не только больная часть легкого, но и здоровая; таким образом второе легкое перегружалось работой, что создавало иногда для него исключительно тяжелые условия, особенно, если в нем уже имелись очажки едва уловимого начинающегося тбк. Фр.-эк. применялся, правда, шире; но если яри сравнительно редких нижнедолевых процессах от него еще можно было ждать некоторого успеха, то уже при более частых среднедолевых заболеваниях легкого он не достигал цели, а при верхнедолевых кавернах он давал счастливый результат лишь в единичных случаях: тут большею частью получался обманчивый успех, так как из перемещенных и невидимых на рентгене остаточных каверн процесс шел дальше. Пломбировка раньше рекомендовалась для верхнедолевых каверн, причем вводили большое количество парафина (от 500 гр. и больше), который благодаря этому имел склонность или выходить наружу через кожные покровы или погружаться вниз.

Неудивительно поэтому, говорит автор, что врачи воздерживались от хирург. вмешательства, а между тем по началу локализованные кавернозные процессы при консервативном лечении шли вперед; такая выжидательная тактика способствовала интоксикации организма. И так как тпл. применялась, как ultimum refudium, то от нее нельзя было ждать длительного успеха и той малой смертности (от 3 до 5°/о), которую отмечает Циглер в случае своевременной) применения ее; а это, в свою очередь, служило основанием для воздержания от тотальной тпл. Тут, по словам нашего автора, получался заколдованный круг, который трудно было разорвать, а между тем на спонтанное излечение твердостенной каверны рассчитывать нельзя.

Вот почему за последние годы выработалась, благодаря опыту и соответствѵющей технике, лечение каверн, локализованных в ограниченной области легкого частичной верхней торакопластикой. Принцип ее — коллябировать заболевшую часть легкого, щадить здоровую, способную еще функционировать долю его, и тем самым не давать, подчас непосильную, нагрузку другому легкому; при этом выключение каверны более легкой операцией ведет часто к спонтанному излечению очажков в другом легком К частичной тпл. присоединяется в известных случаях выработанная Графом, Кремером и Лауверсом частичная или полная резекция ребер над верхушкой легкого.

Оставляя для тотальной тпл. только строга односторонний кавернозный легочный тбк, автор приводит следующие показания для частичной пластики, являющейся так же, как и тотальная, надлопаточной и строго паравертебральной резекцией ребер только в области каверны (Брауер).

1. При больших кавернах верхней доли резецируется 7 верхних ребер с полным удалением двух-трех из них (Граф), чтобы лопатка могла запасть для усиления колляпса.
2. При малых кавернах верхней доли с ограниченный количеством мокроты достаточна резекция 5—6 ребер (Граф), при чем верхние 2 ребра удаляются полностью, а в нижних длина удаляемых отрезков должна все больше и больше уменьшаться книзу.
3. При изолированных верхушечных процессах с сильным сморщиванием производится тотальное удаление 7—2 ребер с апиколизом (Лауверс).
4. При некавернозных верхнедолевых циррозах с рецидивирующими кровохарканиями резекция 6—7 ребер ведет к желанной цели (3ауербрух).
5. Показанными для верхней тпл. являются искусственные пнеймотораксы (и. пн.) с нижнедолевыми пузырями се сращениями верхней доли, где каверна не сдавливается.

Теперь оставляют дурную привычку продолжать месяцами и годами недостигающий цели и. пн.: его прекращают и применяют верхнюю тпл; не лишнее добавить, что для большего эффекта мы в своей практике продолжали после операции нижнедолевой и. пн. в тех случаях, когда до наложения его имелись очаговые изменения и в нижней доле.

Автор подчеркивает, что иногда, лишь бы избежать тпл., производили неосторожное пережигание плоскостных спаек, а между тем осложнения при таких пережиганиях (эмпиема, постоянно остающаяся плевральная полость), даже при хорошей технике, по его мнению, гораздо тяжелее, чем частичная тпл.

Выбор локализованного хирургического вмешательства требует высокостоящей рентгенотехники. Обычного просвечивания часто недостаточно. Каверна должна быть точно локализована; для этого снимок делается с целевой установкой в различных направлениях, в обоих дыхательных фазах. Особенно это относится к пломбировке (Баер).

Пломбировка в виде малой целевой п. л., по мнению автора, показана при хилусных кавернах. Хилусные каверны, сидящие в верхушке нижней доли, не поддаются воздействию тпл., благодаря их паравертебральному положению. В таких случаях для частичной тпл. приходится жертвовать слишком большим количеством здоровой ткани. Искусственный паралич диафрагмы влияет на эту область только в исключительных случаях. Здесь показана и достигает цели только парафиновая пломба.

Выключение диафрагмального нерва в данное время делается в форме преходящего воздействия: замораживанием или расплющивание или алкоголизацией, что позволяет избежать пожизненного паралича диафрагмы. Длительность такого выключения продолжается от 7₂ до I года. Такой временный паралич диафрагмы может приостановить нижнедолевой процесс. Влияние на верхнедолевое заболевание обычно имеет место только при наличии междудолевых сращений и при тонкостенных кавернах. Свойство стенок может быть обнаружено посредством целевого снимка во время обеих дыхательных фаз; автор убежден, что только растягивающиеся и смыкающиеся каверны при обеих фазах дыхания могут поддаваться колляпсу. Добавочное выключение диафрагмального нерва по прежнему показано как пои и. пн., когда сращение нижней доли с диафрагмой мешает колляпсу, так и после тотальной пластики без или с большой эмпиемой полостью, а также после пломбировки хилусной каверны. Применение фр.-экз. перед тотальной или частичной пластикой теперь отрицается (так как он затрудняет выхаркивание после операции и противоречит целям верхней пластики, т. е. сохранению функции здоровой нижней доли).

При тпл., даже частичной, автор рекомендует комбинированный общий наркоз авертина с эфиром (по Kleesattelé) или сернокислого магнезия с наркофином (по Martin‘у), он, по его мнению, действует лучше, чем местный наркоз в больших дозах. Перед каждой операцией автор считает обязательный проводить все те сердечные пробы, которые тщательно проводятся и у нас в туб. институте проф. Эйниса.

Судьба второго легкого, благодаря частичной тпл., стала гораздо лучше (нет той нагрузки, которая получается при тотальной тпл.). По тем же причинам частичная тпл. применяется при верхушечных очагах, индурационных полях и небольших фиброзных изменениях в другом легком, поскольку на оперируемой стороне продолжает функционировать здоровая часть ее. Выключение же каверны, а стало быть и обусловленной ею интоксикации, увеличивает сопротивляемость организма, который справляется с очагами во втором легком легче и быстрее, чем до операции. И. п. при ранней каверне на одной стороне не мешает верхней тпл. на другой. Цирротическая каверна, экссудативный процесс или распространенный фиброз на одной стороне непоказаны для частичной тпл. на другой. Выяснение отдаленных результатов и смертности у больных с частичной пластикой — дело будущего, говорит автор. Теперь уже можно сказать, что смертность здесь гораздо меньше, чем при тотальной тпл., а восстановление трудоспособности выше 60—70%, которые Ниссен приводит для тотальной пластики.

Таковы к сегодняшнему дню итоги немецкой мысли в вопросах легочной хирургии.       А. М. Лункевич