A rare case of teratoma

Abstract

On 13 / 1-1931, patient E.G. (case history No. 35), Russian, paramedic, 45 years old, was admitted to the clinic, with complaints of pain in the right lower abdomen, in the lower back and pressure on the rectum, which appeared 3 days ago.

Full Text

13/1-1931 г. поступила в клинику б-ая Е. Г. (история болезни № 35), русская, фельдшерица, 45 лет, с жалобами на боли в правой нижней половине живота, в пояснице и на давление на прямую кишку, появившееся 3 дня тому назад.

Б-ая начала менструировать на 15-ом году; регулы всегда приходили через 3 недели, по 3 дня, без болей. В течение последних 4 лет б-ая стала отмечать, что перед каждой менструацией у нее внизу живота появляется опухоль, по ее словам, „матка“, которая прощупывается на 3 пальца выше лобка. Последние менструации 3 дня тому назад. Замуж вышла 20 лет. Беременна была 4 раза и все беременности протекали нормально и заканчивались срочными родами. Первые роды на 21-м году, последние 14 л. тому назад. Как роды, так и послеродовый период протекали нормально. Всех детей кормила грудью. В детстве б-ая перенесла корь и скарлатину. Мочеиспускание и стул нормальны.

Б-ая среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания: кожа и видимые слизистые оболочки бледноваты. Со стороны органов дыхания; в легких жестковатое дыхание; в правом легком в области лопатки—сухие хрипы. Границы сердца N. Систолический шум на верхушке, пульс 66 в 1´ хорошего наполнения.

При осмотре, живот кажется несколько увеличенный в нижней его части, где на 4 пальца ниже пупка прощупывается  с головку новорожденное эластической консистенции опухоль, ограниченно подвижная, безболезненная. Наружные половые органы отклонений от нормы не представляют. Влагалище, как у рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, прижата к симфизу опухолью эластической консистенции, находящейся позади матки и заполняющей задний и боковые своды. Матка кажется приподнятой. Придатки не ясны. Исследование крови: эритроцитов 3.440.000 Hb —50⁰/о, лейкоцитов 5.800. Лейкоцитарная формула: юных 1°/о, палочко-ядерных 6°/о, сегментированных 55%,. эозинофилов 2о%, базофилов 1°/о, моноцитов 8о/_о, лимфоцитов 27о/_о. Реакция осаждения эр. Fareus’a по Линценмейеру больше 2 часов.

Диагноз: Fibromyoma uteri retrocervicale?

17/1 1931 г. операция (проф. И. Ф Козлов), брюшная полость вскрыта продольный разрезом от лобка до пупка, под местной анастезией, а в дальнейшем, ввиду реагирования б-ой, дан общий эфирный наркоз. По вскрытии брюшной полости обнаружена матка с макроскопически неизмененными придатками. К задней поверхности матки непосредственно прилегает, величиною с головку новорожденного тугоэластической консистенции опухоль, лежащая внутрибрюшинно между маткой и прямой кишкой, выполняя задний Дуглас. При попытках выделить опухоль из нее излилось небольшое количество прозрачной жидкости; последняя была удалена тампонами и опухоль легко вылущена, при чем оказалось, что она не имела никакой связи ни с маткой, ни с прямой кишкой. Ниже этой опухоли располагалась другая опухоль, тесно примыкающая к первой. Эта вторая опухоль плотной консистенции, продолговатой восьмиобразной формы и немного меньше по величине первой. От нижнего полюса второй опухоли тянулся тяж, толщиною с указательный палец и длиною около 5% см„ направляющимся к задней стенке матки, близ перехода ее в шейку. После удаления опухолей произведена перитонизация. Брюшная полость закрыта послойно наглухо. Послеоперационный период гладкий, за исключением двухкратного повышения температуры до 37,4°, 38,4° на 3-й и на 7-й день после операции. Заживление раны per primarn. На 12-й день б-ая выписалась в удовлетворительном состоянии. Состояние внутренних половых органов при выписке: матка в anteflexio-versio, не увеличена, подвижна, безболезненна. В сводах свободно.

Как выше указано, новообразование состояло из 2 опухолей различной величины, формы и консистенции. Первая опухоль, непосредственно прилежавшая к задней поверхности матки, после фиксирования в формалине, будучи сморщенной, имела следующие размеры: длина и ширина по 14 см. и толщина в вентрально-дорзальном направлении 7 см.. Снаружи опухоль имела пологобугристые очертания, была шероховата и во многих местах покрыта жировыми массами различной толщины (до 1 см.). В разрезе она имела щелевидную полость неправильной формы. Стенки этой полости, составляющие глазную массу опухоли, были толщиною от 1¹/₂—3 см. и состояли из плотной серовато-белой ткани, производившей на первый взгляд впечатление фиброзной соединительной ткани. Указанная выше щелевидная полость, в центре этой опухоли, была длиной в 6 см. и имела. внутри неровную поверхность, покрытую буроватой крошащейся массой. К нижнемѵ полюсу этой опухоли довольно тесно примыкая узел, неправильного очертания, который на разрезе весьма походил на петлю спавшейся тонкой кишки, изогнутой в различных направлениях, а именно: наружная поверхность узла, не вполне слившаяся с остальною опухолью, была гладка и напоминала собою брюшину кишечной стенки. Под этим покровом лежал тонкий пласт ткани, окрашенный в буровато-желтый цвет, очень походивший на muscularis обычной кишечной стенки. И, наконец, ко внутри лежал более светлый пласт ткани с неправильными выступами, обращенными к просвету, вполне уподоблявшимся слизистой оболочке тонких кишек, собранных в складки, благодаря сокращению muscularis. Прослеживая это образование, можно было определить, что в расправленном состоянии эта предполагаемая кишечная петля равнялась приблизительно 10—12 см. Один конец ее непосредственно переходил в описанную выше щель основной опухоли, другой же конец, постепенно истончаясь, слепо заканчивался в области нижнего полюса всей первой опухоли.

Вторая опухоль, после фиксации в формалине имела следующие размеры: длина ее 13 см., ширина 6—7 см. и толщина 3—4 см. Поверхность ее также неровная. Верхняя половина этой опухоли отечная, нижняя более плотная. На разрезе она представлялась сплошной, без полостей, серовато-желтого цвета с буроватыми прослойками. Только в самой нижнем конце опухоли имелась, величиною с большую горошину, кисточка, наполненная серозным содержимым. Новообразование, как указано выше, заканчивалось внизу узким тяжем, при посредстве которого эта опухоль соединялась с маткой. Этог тяж при надрезах производил впечатление сплошного соединительно-тканного рубцевого тяжа.

Микроскопическое исследование: Взятые из различных мест опухоли кусочки показали, что главная масса стенки этой опухоли состояла из рыхлой соединительной ткани и тонких цугов гладких мускульных волокон, идущих в различных направлениях. Ткань была богата как кровеносными, так и лимфатическими сосудами мелкого калибра и довольно обильною сетью капилляров.

Соединительная ткань была различной плотности, и местами переходила в очень рыхлую, петлистую, богатую клетками, приближающуюся по строению к студенистой соединительной ткани. В ряде кусочков одновременно с соединительною тканью наблюдались очаги жировой ткани, а также пласты поперечно-полосатых мышечных волокон, с хорошо заметной поперечной исчерченностью и с правильными ядрами. Далее попадались местами участки, где среди соединительной ткани были разбросаны гнезда больших клеток эпителиального типа, имевших частью альвеолярное расположение, частью образовавших тяжи. Эти клеточные группы по своему характеру и расположению напоминали очаги ракового новообразования В отдельных местах некоторые из этих эпителиальных клеток постепенно увеличивались в размерах, принимая иногда вид огромных клеток с обильным количеством протоплазмы и большим резко окрашивающимся ядром. Нередко подле этих клеток наблюдались сплошные протоплазматические массы с неправильно расположенными в них густо красящимися ядрами. Эти массы напоминали собою синцитиальйую ткань в хорионэпителиомах. Имелись, наконец, участки, где обнаруживались обильные инфильтраты клеточными элементами, с вновь образованными капиллярами. Эти инфильтраты представляли обычную грануляционную ткань и состояли преимущественно из лимфоцитов, фибробластов и полибластов. В немногих местах среди ткани этой опухоли, были обнаружены многоотростчатые нервные клетки, обычно лежащие группами; по соседству можно было обнаружить мягкотные нервные волоконца.

Описанный выше придаток у нижнего полюса этой опухоли, напоминавший собою стенку тонкой кишки, при гистологическом исследовании оказался таковым: внутренняя оболочка этой трубки походила на слизистую тонкой кишки, а именно имела нерезко выраженные Керкрингиевы складки, типичную слизистую с Либеркюневыми железами и лежащий за мукозой подслизистый слой. Tunica muscularis состояла из обычных двух слоев гладкой мускулатуры и была покрыта снаружи местами типичной серозной оболочкой. Щелевидная полость, расположенная в центральных частях описываемой основной опухоли и составлявшая продолжение полости кишечной петли, как оказалось при микроскопическом исследовании, также была выстлана слизистой оболочкой со строением мукозы кишки.

Вторая опухоль гистологически состояла по преимуществу из рыхлой соединительной ткани, местами значительной отечной. Плотной волокнистой соединительной ткани в этой опухоли было меньше, чем в первой опухоли. Среди этой ткани обнаружены включения отдельных пластов гладких мышечных волокон, жировой ткани и тяжей клеток эпителиального типа, напоминавших по своему характеру и расположению, как в первой опухоли, гнезда ракового новообразования. Полость (кисточка) величиной с горошину, обнаруженная в нижнем отделе этой опухоли, гистологически оказалась выстланной низким цилиндрическим эпителием, в одном участке переходящим в многорядный. Обнаруженный микроскопически узкий тяж, соединявший эту опухоль с задней стенкой матки, микроскопически состоял из одной волокнистой соединительной ткани.

Таким образом, в данном случае имелись 2 опухоли, совершенно изолированные от соседних органов, расположенные внутрибрюшинно между маткой и прямой кишкой в полости малого таза; только одна опухоль имела связь при помощи фиброзного тяжа с задней стенкой матки близ перехода последней в шейку. Обе опухоли состояли из разнообразных тканей, представляющих собою производные всех 3 зародышевых листков. Кроме того, в состав первой опухоли входила довольно правильно сформированная петля кишки, по своему строению напоминавшая тонкую кишку. Эти данные дают право рассматривать эти опухоли как трехлистковые тератомы с организмоидным строением.

Генез подобных тератом объясняется различно. По мнению одних авторов (Stolper, Hernig, Calbet, Schwalbe, Strassmann, Груздев, Никифоров и др.), сторонников бигерминального происхождения, все сложные опухоли происходят от другого зародыша и таким образом являются как бы паразитом носителя их. Происхождение таких опухолей объясняют пороком развития, благодаря которому из одного яйца образуются два зародыша, частью соединенных друг с другом; с течением времени один из них останавливается в роете и отстает в развитии, обрастается другим и сохраняется в виде бесформенного опухолевидного образования или придатка в теле другого, вполне развившегося близнеца, вследствие чего возникает так наз. foetus in foetus inclusio foetalis.

По мнению других авторов (Bergmann, Tilmann, Braune, Kiderlen и др.), из другого зародыша образуются только наиболее сложные тератомы, более же простые опухоли возникают моногерминально из элементов самого носителя. Такое происхождение предполагается частью из остатков некоторых органов и образований, существующих в зародышевой жизни, частью из включений, отшнурований и смещений уже после дифференцировки соответствующих зародышевых листков.

Унигерминальная теория предполагает происхождение всех смешанных опухолей из элементов самого хозяина: 1) оплодотворенного полярного тельца, которое обусловливает разнообразные включения в дифференцировавшихся зародышевых листках, 2) из выделившихся и замедлившихся в своем делении одной или нескольких бластомер (теория Marschand Воnnet’a). Наконец, Wilms в основу смешанных тератоидных опухолей ставит учение о выключении зародышевых зачатков.

Локализация находимой опухоли заставляет обычно искать генетическую связь с соответствующим органом или тканью. Когда мы попытались разрешить. этот вопрос по отношению к опухолям в нашем случае, то оказалось, что сделать этого не представляется возможным, так как опухоли у нашей больной (и то только одна из них — вторая) имели единственную видимую связь в виде фиброзного тяжа с задней поверхностью матки.

В доступной нам литературе подобного случая, как по своей локализации, так и по содержанию, мы не нашли. Только, по указанию проф. В. С. Груздева, сравнительно недавно Ducloux и Herrenschmidt описали тератому, весьма сходную с нашей, но имевшую другую локализацию. Здесь дело касалось девушки 21 г., у которой в большой губе имелась прирожденная опухоль; в удаленной опухоли на внутренней ее поверхности было найдено отверстие, ведущее в слепой мешок в 5—6 сант.. Исследование этого мешка показало, что он представляя собою стенку кишки с типичной слизистой оболочкой, с Либеркюновыми железами и солитарными фолликулами и пр., над слизистой располагалась субмукоза, а затем мышечный слой, т. е. те же элементы, которые были найдены в первой из наших опухолей.