Why is the preventive method of eclampsia treatment not working well for everyone?

Abstract

This question is posed by Dr. E. Fauvet in his very interesting article “Die Eklampsie, eine liupopliysäre Erkrankung.” The same question is posed by Prof. Essen-Möller in his article on eclampsia in the Halban und Zeitz manual, as well as many others. Both recognize Stroganov's results as the only ones in the literature. The question undoubtedly deserves attention, especially since the answers seem not entirely complete. Prof. Essen-Mölier leaves the question unanswered, Fauvet sees the reason for the failure in the wrong implementation of the method.

Full Text

Этот вопрос ставит д-р Е. Fauvet в своей очень интересной статье „Die Eklampsie, eine liupopliysäre Erkrankung ¹). Такой же вопрос ставит и проф. Essen-Möller в статье об эклампсии в руководстве Halban und Zeitz, а также многие другие. Оба они признают результаты Строганова единственными в литературе. Вопрос, несомненно, заслуживает внимания, тем более, что ответы на него представляются не совсем полными. Проф. Essen-Mölier оставляет вопрос без ответа, Fauvet видит причину неуспеха в неправильном выполнении метода.

Наилучшим доказательством того, что профилактический метод нередко понимается и применяется неправильно служит описание его такими авторитетами, как Bu mm и Essen-Möller. Первый о применении нар- котиков говорит следующее: 1) начинают с легкого хлороформного наркоза, затем дают под кожу 0,015 морфия, через час с 2,0 хлоралгидрата в клизме и затем попеременно морфий и хлорал-гидрат с промежутками в несколько часов.“ Приблизительно тоже говорит и Essen- Möller. На самом деле я даю морфий лишь 2 раза, а затем исключительно хлорал. О теплом содержании больной, о мерах к наилучшему дыханию и сердечной деятельности, о боковом положении, об индивидуализации доз и лечения, о раннем разрыве пузыря эти авторы ничего не говорят. Естественно, что результаты будут не вполне удовлетворительны при таком применении метода.

Мне приходилось встречать у отдельных авторов такие фразы: „Метод Строганова не помог и поэтому перешли к наложению щипцов, или к кровопусканию“. Такие заявления указывают на недостаточное усвоение метода.

Следует также различать метод Zweifel-Stroganoff от метода Строганова. Zweifel рекомендовал в каждом случае эклампсии делать кровопускание, между тем, как я рекомендую его лишь в некоторых точно определенных случаях.

Этим я не думаю отрицать большую заслугу Zweifel‘я, снова введшаго кровопускание в терапию эклампсии, но полагаю, что в некоторых случаях она излишня и может даже привести к летальному исходу.

Но самое существенное, что многие не придают большого значения, или даже совершенно игнорируют остальные положения метода. Если первая цель метода—устранение припадков, то очень много делается им и для устранения токсемии. В самом деле усовершенствованный профилактический метод 1) применяет ряд мероприятий для выведения токсинов: теплое содержание больной, чтобы вызвать пот; грелки на область почек, чтобы повысить диурез; кровопускание—непосредственное выведение их; родоразрешение; разрыв плодного пузыря, воды которого содержат некоторое количество, хотя и ничтожное, ферментов и экстрактивных веществ, и наконец улучшение кровообращения устранением или ослаблением, при помощи наркотических спазма сосудов. 2) Метод заботится об улучшенной переработке токсинов, которая, вероятно, совершается окислением. При нем рекомендуется самое внимательное отношение к наилучшему дыханию больной, к наилучшей доставке кислорода и чистого воздуха, к улучшению кровообращения, устранением спазма сосудов? положением на правом боку, благодаря которому не западает язык, слюна и слизь лучше выделяются наружу и дыхание делается более свободным. Очень большое значение я придаю сну больной. Во время сна и наилучше перерабатываются токсины, и наименьше их образуется. 3) Метод заботится также о наименьшем образовании новых токсинов, новых шлаков, блокирующих, в некоторой степени, ретикуло-эндотелиальный аппарат и ослабляющих его в борьбе со специфическими токсинами эклампсии. Это достигается главным образом прекращением или уменьшением припадков, покоем, теплом, сном, голодной диэтой, очищением кишечника и, наконец, оперативным бережным родоразрешением больной под наркозом. Метод рекомендует применять эти мероприятия не менее 24 час. после прекращения припадков, и только в случаях очень легких послеродовых эклампсий—в течение 12 час., если работа почек, кожи, сознание и самочувствие больной, а также понижение кровяного давления указывают на благоприятный исход.

Если больная не разрешилась, лечение в ослабленной форме продолжается и в ближайшие дни. Если не наступает резкого улучшения состояния больной в течение 2—4 дней, метод рекомендует вызвать роды широким разрывом плодного пузыря. Мне кажется, что многие упускают из вида эту сторону дела, или по меньшей мере, не придают ей того большого значения, которого она заслуживает.

Существенным пунктом метода является предупреждение припадка. Это возможно сделать в совершенной форме лишь тогда, когда врач все время наблюдает за больной, сидит у ее кровати и при явлениях приближающегося припадка наркотизирует больную. Идеальное лечение эклампсии, по моему мнению, проводится лишь при этом условии. В особенности важно наблюдать непрерывно за больной первые 8 часов, в течение которых вводятся 2 приема морфия и 2 приема хлорал-гидрата, а в тяжелых случаях до окончания припадков и несколько часов после них.

Что прерывание припадков действительно может быть достигнуто в большем % случаев, показывают результаты лечения у нас (40% немедленной) прекращения припадков в начале лечения), у Леопольда (Leopold) (36%) и в особенности y Jacobs’a ¹), который из 48 больных у 45 не наблюдал ни одного припадка с начала лечения (92%). Остальные 3 были почти умирающими при поступлении.

Однако главным пунктом, заслуживающим обсуждения, является заявление Fаuѵet, что в pernocton’e мы имеем наилучший медикамент при лечении эклампсии. Он признает Строгановский принцип совершенно правильным, видит в нем каузальную терапию, отмечая исключительно низкую смертность при ней, и тем не менее предпочитает перноктон.

Несомненно хлорал-гидрат и хлороформ имеют существенные недостатки и замена их другими, более безвредными медикаментами, представляется делом желательным. Введение хлорал-гидрата только per rectum, а также необходимость повторного его введения являются также слабыми сторонами метода, поэтому я с полным сочувствием отношусь к исследованиям применения luminal’a, avertin’a, somnifina, magnes, sulfuricum, tyroxin’a и др. при лечении эклампсии, но только в виде исследования. Рекомендовать эти средства для широкого применения едва ли у нас есть теперь достаточно солидных данных. В частности относительно реrnocton'a сообщались лишь десятки случаев отдельными наблюдателями, частью с одновременным применением профилактическое метода (Gоеcke, Reiprich), а такие сообщения имеют малую доказательную силу. Как много средств рекомендовалось для лечения эклампсии с превосходными результатами на десятках случаев—и кесарское сечение, дающее, согласно работе Кüstner’a, и данным Plass’a, ужасающие результаты, и почти полное воздержание от медикаментов (Новикова), и даже лечение pituitrin’oм.

До тех пор пока не будут сообщены, по крайней мере, 300 случаев из одной клиники при непрерывном наблюдений, или в 2—3 раза большее число из разных клиник, мы не вправе рекомендовать такие средства для широкого применения.

Если теоретически хлорал-гидрат и хлороформ могут принести вред, то фактически на более, чем 1500 эклампсий, леченных при моем участии, я такового ясно не наблюдал, несмотря на то, что в некоторых случаях количество хлороформа было излишним, и хлорал гидрат давался в максимальных дозах (до 12,0 pro die при усовершенствованном проф. методе, и до 15,0, ранее—при профилактическом методе).

До сих пор я считаю, что кратковременное хлороформирование с большим количеством воздуха, повторенное даже много раз в теченье суток при эклампсии, заметного вреда не приносит. Все же я рекомендую, по возможности, ограничивать его применение и для этого скучивать все наши мероприятия у больной. В последнее время, в виде пробы, я предполагаю ограничить дачу хлороформа в течении суток 30,0, применяя затем эфир.

На основании вышеизложенного полагаю что рекомендация других методов или других медикаментов при лечении эклампсии для широкого применения может считаться правильно обоснованной лишь тогда, когда на достаточно большом числе будут при них получены такие же или приблизительно такие же результаты, как при усовершествованном профилактическом методе.

Сообщаю, для сравнения, главные полученные нами результаты: на 7284 случая эклампсий, в международной литературе, была получена с усовершенствованным профилактич. методом смертность матерей в 9,7%. Из 1399 случаев эклампсий, леченных по усовершенствованному профилактическому методу с моим участием, погибли 84, т. е. 6% смертности без каких-либо редукций. Из последней группы некоторая часть проведена даже без постоянного наблюдения за больной акушерки, а другая со значительный запозданием врачебной помощи и консультации. Группа лучше леченных (но далеко не совершенно) была в 820 больных, из них погибло 31, т. е. 3,8% и это также без каких-либо редукций. И в этой группе было несколько неконсультированных со мной случаев, проведенных с существенными отступлениями от метода и, может быть, благодаря этому, погибших. К этой группе можно прибавить 210 эклампсий, сообщенные Волковым ¹) и Палладиным ²) с 7 летальными исходами. В результате мы получаем группу в 1030 эклампсии со смертностью матерей 3,7%. В благоприятные периоды наблюдалась группа в 160 эклампсий без смертности и 214 эклампсий с 3 летальными исходами, т. е. 1,4% смертности. Мало наблюдалось и различных осложнений у выживших больных: психозов (около 1%), воспалений легких (около 1%).

Благоприятна также и смертность детей. Из 1881 новорожденных (с двойнями), леченных по профилактическому и усовершенствованному профилактич. методам, выписались живыми 80,1% (погибло 375). Редуцированная смертность детей около 7%.

Эти цифры показывают, что результаты очень благоприятны даже при далеко несовершенном примененииметода Строганова. Анализ наблюдавшихся случаев приводит меня к заключению, что смертность незапущенных и неинфицированных эклампсий может быть понижена почти до О, т. е. ниже 0,5%, а со включением инфицированных и запущенных в наших условиях до 2,5% — 4%.

Я счастлив, что это мнение разделяют со мной проф. Окинчиц ³), наблюдавший хороший эффект моего метода в роддоме Снегирева, и проф. Ширисов и Зарецкий.

Наш огромный материал с убедительностью говорит за то, что не в хирургических мероприятих мы должны искать мер борьбы с эклампсией, а в нахождении наилучших медикаментов, устраняющих судороги, спазмы сосудов, усыпляющих больную и успокаивающих ее. Этим я не отрицаю широкого применения бережных акушерских операций, разрешающих больную. Напротив, их применение у нас весьма значительно (более 50%). Поэтому неправильно считать профилактический метод консервативный, он таковой лишь по отношению к кесарскому сечению. Рациональность профилактическою метода подтверждается многими последними экспериментальными работами (Küstner, Anselminon Hoffmann, Pauvet). Работа проф. Мандельштама на животных показала, что морфий увеличивает диурез у животных, отравленных pituitrіn’ом. Он полезен и тем, что создает более благоприятные условия к задержанию хлорал-гидрата в прямой кишке, не говоря уже о его болеутоляющем, успокаивающем, снотворном и повышающем действие хлорал-гидрата и хлороформа.

Какой бы медикамент не был найден лучшим, чем хлорал-гидрат, все же при лечении эклампсии должны применяться следующие предписания профилактического метода: 1. Необходима профилактика припадков, так как каждый припадок приближает больную к смерти и предрасполагает к новому припадку.

2. Устранение, по возможности, всяких раздражений.
3. Кровопускание в случаях, где после дачи медикаментов, все же наблюдаются 2—3 припадка.
4. Ускорение родоразрешения бережными акушерскими операциями под наркозом.
5. Забота о наилучшей деятельности легких, сердца, кожи, почек и о наилучшей доставке кислорода.
6. Дача медикаментов, прерывающих припадки в течение 24 час., или по меньшей мере 12 час. в самых легких случаях.

Последние исследования показали нам, что широкий ранний разрыв плодного пузыря оказывает весьма благоприятное действие как в отношении ускорения родов, так и в отношении уменьшения припадков. Мы применяем его в настоящее время очень часто не только в тяжелых случаях эклампсии, но и в средних—по тяжести. Если больная имеет 3 припадка, несмотря на медикаментозное лечение,—мы разрываем пузырь. При целой шейке роды в среднем заканчивались через 22 часа произвольно при помощи бережных акушерских операций (19 случаев). При раскрытая зева на 1—2¹/₂ пальца (2—5 см.), роды заканчивались в среднем через 8 час. 48 мин. (68 случаев), при 85% перворождаюших. Еще поразительнее резкое уменьшение припадков. В 57% их совсем не было после разрыва плодного пузыря, в остальных число их было незначительно. Подробные данные вскоре будут опубликованы в русской, английской и американской прессе. Эти данные делают наше лечение еще более эффектным и еще более делают излишним широкое применение кесарского сечения. При эклампсизме это пособие дает также весьма благоприятные результаты. Такое быстрое течение родов при слабо выраженных родовых болях наводит на мысль: не происходит ли при этом лечении резкое ослабление круговых мышц матки при достаточной деятельности продольных?