Tularemia Clinic

Abstract

The study of the tularemia clinic in recent years has increasingly expanded our understanding of the disease. The works of American authors, based on more than 3,500 cases, descriptions in other countries (Japan, the USSR, Norway, Sweden, Canada, Tunisia) allow us to give an overview of the characteristics of this disease. It should be emphasized that tularemia in the USSR differs from the descriptions of the authors in the above-mentioned countries and is characterized by a milder form and a small mortality rate.

Full Text

Изучение клиники туляремии за последние годы все больше и больше расширяет наши представления об этом заболевании. Работы американских авторов, обоснованные более чем на 3500 случаев, описания ее в других государствах (Япония, СССР, Норвегия, Швеция, Канада, Тунис) позволяют дать обзор характерных особенностей течения этого заболевания. Необходимо подчеркнуть, что туляремия в СССР отличается от описаний авторов в выше упомянутых странах и характеризуется более легкой формой течения и незначительным процентом смертности. Большинство работ по этому вопросу, как у нас, так и на Западе, являются результатом бактериологических и эпидемиологических обобщений, но семиотика. этой болезни отображена бледно, часто сведена до лаконической информации или восполнена излишними подробностями (Березин — 1934), в которых теряются контуры и ясное представление об этом заболевании. Поэтому мы позволим себе осветить клинику этого заболевания, исходя из наших исследований, выполненных на протяжении последних лет.

Отмечается, что мужчины заболевают чаще, чем женщины; в наших наблюдениях спонтанной вспышки этого заболевания мы могли отметить коэффициент равным 2:1; американская статистика Фрэнциса дает соотношение 168:52; аналогичные соотношения имели место в промысловых вспышках (Хатеневер 276:36), где распределение по полу обусловлено кругом лиц, втянутых в этот вид промысла.

Мы не могли отметить различной восприимчивости к этому заболеванию среди оседлого русского населения по сравнению с полукочевым казакским населением, и надо считать их в равной мере подверженными заражению при наличии соответствующих эпидемиологических факторов.

Также нельзя отметить различия при заражении у лиц в зависимости от возраста; в промысловых эпидемиях вполне естественно, что заболевают лица среднего возраста — возраст занимающихся промыслом. Наши цифры, обоснованные на спонтанной вспышке заболевания, охватывают больных как посещавших амбулаторию экспедиции, так и на основании поголовного обследования населения пораженного очага.

Отсюда мы должны сделать вывод, что человек в любом, возрасте восприимчив к туляремии; действительно мы могли отметать заболевание как у 2-х летнего ребенка, так и у стариков выше 60 лет.

Инкубационный период при туляремии чрезвычайно короткая, в средней 2—3 дня. В этот срок заболевание наступало, после укуса кровососущего насекомого с реакцией на месте входных ворот инфекции. Инкубацию точно несколько труднее установить при промысловых заболеваниях, связанных со сдиранием шкурок водяных крыс; на материале Хатеневера среди больных было 53% заболевших спустя 1—3 дня после начала работы на промысле; общий итог его данных показывает, что 86,2% заболели после 7 дней работы на промысле заготовок шкуроЁ водяных крыс. Мы не знаем случаев заболевания после возвращения из пораженных очагов. Инкубация не укорачивается при наличии порезов и ран на месте внесения инфекции, ни при втирании заразного начала в глаз.

По форме течения болезни туляремию можно разделить на 3 группы гляндулярную, окулогляндулярную и тафоподобную форму. На основании наших наблюдений — мы счигаем (вопреки мнению Фрэнциса), что нет оснований разделять группу гландулярную на подгруппы, язвенно-гляндулярную и чисто гляндулярную: ни сама форма течения, ни реакция организма не позволяют говорить здесь о двух самостоятельных группах.

Гляндулярная форма — заболевание начинается внезапно с резкого подъема температуры и болевых ощущений в какой-либо из областей тела В начале болезни уже в первые сутки больной обращает внимание на болезненность при движении мышц, прилегающих к увеличенной лимфатической железе. В отдельных случаях ранним симптомом является рвота и носовые кровотечения. Иногда мы имеем более легкую форму болезни: общее недомогание, слабость, сонливость; железы не резко увеличены, и фиксируют внимание больного лишь в более поздних стадиях болезни. Температура всегда предшествует лимфадениту. Больной сравнительно легко переносит заболевание — мы могли отметить, что некоторые лица не прерывали свою обычную работу и только в периоде реконвалесценции вынуждены были лечь. Температура не всегда носит характер continua. Часто в самом течении намечаются ремиссии и тогда кривая носит характер двухглавой кривой. Приводим температуры кривых больных туляремией, помещенных в стационар.

См. температурную кривую (табл.).

Таким образом стадий интенсивного течения болезни продолжается в среднем 1—2 недели и ему соответствует упорная лихорадка, в отдельных случаях наблюдаются большие размаха в 1° — 2° в течение суток- Мы можем отметать, что тяжесть течения в начале болезни не всегда указывает на длительность лихорадки, в равной степени острое начало может заканчиваться литически субфебрильной температурой на протяжении нескольких дней.

Рис. 1

Увеличение и болезненность лимфатических желез являются главной жалобой больного в начальной стадии болезни. Железы еще не отчетливо прощупываются каждая в отдельности, они тверды и обуславливают скованность при движении прилежащих мышц. В дальнейшем (с 10 дня болезни) они подвергаются размягчению и при пальпации можно обнаружить флюктуацию. Размягченные железы с гнойным содержимым могут в течение нескольких месяцев оставаться без изменения, пока хирург не произведет инцизии и не выпустит гнойного содержимого. Случаи самопроизвольного выхода гноя наблюдаются через несколько недель после начала болезни и заканчиваются поверхностным рубцом.

Тщательное изучение, как бактериоскопическое, так и бактериологическое содержимою железы в периоде нагноения не указывало нам на присутствие какой-либо бактериальной флоры; в равной степени пунктаты желез в начале болезни обусловливали заражение подопытных животных и не давали также указания на присутствие бактериальной флоры. Поэтому упоминание в работе Березина „грам-отрицательную бациллу, напоминающую b. pestis“ (случ. 3) следует быть может объяснить специфичностью промысла и внесением вульгарной инфекции, тем более, что у больной нет подтверждения бактериологического диагноза туляремии. Несомненно переход острою лимфаденита в нагноение — является специфический! процессом, обусловленным bact. tularense, сопутствующую бактериальную флору (даже если с нею и считаться) надо объяснить вторичным внедрением сапрофитов в открытый гнойный очаг.

Кожа над увеличенной железой напряжена, не имеет красноты и по мере стихания остроты воспалительного процесса — т. е. при нагноении железы — принимает нормальную окраску.

Локализация процесса связана с местом входных ворот инфекции и строго совпадает с соответствующим лимфотоком.

Нижеследующая таблица дает сравнение локализации при промысловой и при спонтанной вспышке туляремии.

В этой таблице отчетливо выражена зависимость локализации от путей заражения: промысловые эпидемии, где заражение является результатом сдирания шкурок с больной крысы и след. заражение через руки, в этих случаях наиболее высокие цифры дает лимфаденит подмышечной области. В спонтанной вспышке, где играют роль как передатчики инфекции кровесосущие насекомые — локализация связана с открытыми частями тела и естественно, что в наибольшей % случаев поражаются шейные и подчелюстные железы.

Для туляремии характерна односторонность процесса; это в полной мере мы имеем при спонтанной вспышке и в меньшей степени на промысловых эпидемиях.

Те формы туляремии, где имеется реакция на месте проникновения

В.  tularense— американские авторы выделяют в отдельную форму — язвенно-железистую. Bact. tularense проходит через неповрежденную кожу и не всегда дает реакцию на месте внедрения инфекции. Наблюдения показали, что в случаях туляремии, вызванных укусом кровососущего насекомого наряду с формами, где наблюдалась реакция, были одновременно больные и без местных процессов на месте укуса. Вначале отмечается маленькая с булавочную головку папула, которая быстро переходит в пустулу, содержащую молочного цвета жидкость. Приблизительно к 4 — 9 дню болезни пустула прорывается и на ее месте остается кратерообразная язвочка, неглубокая, размером не более 10-коп. монеты; язва медленно гранулирует и проходит, образуя едва заметную пигментацию. Входные ворота расположены строго регионарно по отношении к лимфотоку.

Из других явлений можно отметить описываемые различными авторами высыпания на коже; экзантемы не носят какого-либо специфической) характера и могут быть в виде папул, везикул, пустул, эритем, в иных случаях в комбинации друг с другом.

Изменения со стороны органов пищеварения — не ярко выражены. Отмечается сухость слизистых оболочек. Herpes labialis всего описан 1 раз, а обычно не наблюдается.

Печень поражена в наиболее тяжелых случаях, которые протекают с общей иктеричностью. Описаны случаи, где была ошибочно произведена операция по поводу холецистита (случ. Verbrycke). Селезенка не ясно прощупывается.

Мочеполовая система: инурез понижен, отмечаются учащенные позывы, усиливающиеся со второй половины дня. В моче можно отметить присутствпе белка в малом количестве. Со стороны половой сферы — отмечается у женщин аменоррея.

Органы, дыхания: дают осложнения при тяжелой форме туляремии. Пневмонии с соответствующими явлениями со стороны плевры обычно в большинство случаев заканчиваются летально. Имеются указания на то, что туляремия иногда может протекать с воспалительными явлениями в зеве с сопутствующим увеличением подчелюстных желез.

Органы кровообращения мало изменены на высоте лихорадки. Тахикардия отмечается в начальном периоде болезни. В периоде выздоровления —резко понижается кровяное давление, тоны сердца приглушены, но не описано стойких органических поражений миокарда, как результат перенесенной инфекции.

Картина крови была мною изучена совместно с д-ром И. М. Paппопорт. Со стороны красной крови наблюдаем анизоцитоз. Число лейкоцитов увеличивалось, достигая до 12 — 24.000. Лейкоцитная формула указывала на нейтропению с умеренным дегенеративным сдвигом; случаи с резко-выраженной интоксикацией давали дегенеративные изменения клеточных элементов. Во всех случаях цифры указывают на возрастающий лимфоцитоз. Моноциты увеличены в число в половине случаев.

Нервная система — жалобы больных с первых дней на головную боль, боли в мышцах, по ходу нервов. Разбитость увеличивается особенно со II половины дня. Возбуждение, бессознательное состояние мы наблюдали у больного на протяжении нескольких первых дней.

Органические поражения центральной нервной системы в виде менингита (случаи Хейцлипа и Бриэнга) или энцефалита (случай Гартмана) на нашем материале в СССР не описаны.

Около-гляндулярная форма характеризуется реакцией на месте внесения инфекции — конъюнктиве. Обычно мы имеем множественные мелкие некротические язвы с тягучим желтоватым сектором, с резким отеком соответствующих век. Тщательные бактериологические исследования (Брин, Вэйль, Вэрри) не указывают на присутствие бактериальной флоры в содержимом язв.

Строго регионарно на соответствующей стороне имеются увеличенные лимфатические железы, аналогично ранее описанной гляндулярной форме.

Часть этих случаев раньше ошибочно диагносцировалась как болезнь Парино (Parinaud). На большом материале в США эти случаи описаны в 4,7% заболевания туляремией.

Тифоподобная форма — описана в основной у лабораторных работнику. Ни одна лаборатория, проводящая работу с туляремией, не может пройти без случаев заражения. Обычно это отмечается при работе с зараженными животными или с культурой bact. tul ar en se. Случаев заражения от больных в стационарах не описано.

Заболевание начинается с озноба, тупой головной боли, ломоты во всем теле и потливости. Температура медленно нарастает, держится в течение 2 — 4 недель и постепенно падает; в температурной кривой отмечаются подскоки, которые совпадают с усилением болей, с ухудшением самочувствия и потливостью.

Несомненно при таких объективных симптомах мы имеем мало характерных признаков, по которым можно было бы отличить клинически это заболевание, и вполне понятно, что во время вспышки туляремии наряду с гляндулярными формами просматриваются тифовидные формы, проходящие под различными диагнозами.

Течение туляремии. Клиника этого заболевания должна изучать как острый стадий, так и период реконвалесценции. Увеличенные лимфатические железы в 50% случаев дают нагноение в течение последующих 3 недель — 3 месяцев.

Мы приведем одну из историй болезни, характеризующую течение болезни:

Б-ная IIL, 18 лет, работница кирпичного завода на территории рисового совхоза. Охотой и рыбным промыслом не занималась. В анамнезе не отмечает каких-либо заболеваний, кроме детских инфекции.

Заболела внезапно с ознобом в конце августа. С первого дня отмечалась отечность левого глаза и одновременное увеличение передних околоушных желез. Температура держалась 4 дня. На месте входных ворот инфекции — на верхней веке — пустула, вскоре сменившаяся язвочкой.

Околоушная лимфатич. железа стала менее болезненной, размягчилась и в таком состоянии находилась 3 месяца. Больная на медпункт не обращалась; в декабре прорвался густой, молочного цвета, гной; выделение его продолжалось 2 дня. после чего наступило быстрое образование кожного рубца.

На месте входных ворот — на верхнем веке и на коже над левой железой рубцы непигментированные, поверхностные. Больную за два дня до заболевания укусила муха.

Р. агглютинации через год положительная в разв. 1 :100.

Второй период болезни — выздоровления — не менее важный. Мы могли отметить, что из больных, посетивших амбулаторию, у 47% было 38°, субфебрильная у 30% и нормальная t° у 23%. Основной жалобой является слабость, вялость, сонливость, адинамия. Больные теряют значительно в весе, в этом периоде описаны обострения ряда предсуществовавших процессов, и они являлись заключительный этапом в жизни данного индивидума. Но для нас неубедительно описание Березиным случая, где болезнь тянется более года: внимательное изучение его историй болезни говорит о другом заболеваний (случ. 4) и мы не знаем при туляремии стойких резидуальных явлений, кроме адинамии в течение нескольких недель и месяцев.

Туляремия в СССР отличается легкостью течения и минимальным % смертных случаев. В США отмечается смертность в 3 — 4%, при чем по преимуществу за счет генерализации процесса во внутренних органах (часто специфические пневмонии); наблюдаются единичные случаи, которые приходится рассматривать как токсические, и в ряде сообщений смерть наступала от обострения предсуществовавшего заболевания.

Рецидивы при туляремии не описаны, равно как и случаи стойкой потери трудоспособности. Реинфекция отмечена и надо считать доказательным описания вторичною заражения у 2 работников лаборатории в Гампльтоне: случай R. R & врач, перенес типичное заболевание туляремией длительностью в 14 дней. Продолжая работу с туляремией. Имел в крови высокой титр агглютининов по отношению к bасt. tularense. Через 10 месяцев повторно заражается и проделывает лихорадку в течение 6 дней.

Тем не менее и во втором случае из той же лаборатории реинфекция отличалась большой легкостью, что должно выдвинуть на очередь вопрос о значении искусственной) иммунитета.

Клиника туляремии, как вытекает из этого описания, имеет ряд своеобразных черт, позволяющих даже клинически предположительно ставить диагноз при наличии эпидемиологических предпосылок. Но нельзя забывать, что имеется группа заболеваний (климатич. бубоны, амбулаторная чума, железистая лихорадка, лимфогранулематоз, тцугцугамуши), с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз. В этих случаях бактериологическая диагностика дает точный ответ, и надо признать необходимым выделение при каждой вспышке туляремии штамма b. tularense после пассажа через животных.