On the question of leukanemia

Abstract

Leucanemia does not occupy a certain place in the row of blood diseases, resp. hematopoietic apparatus. Only a few are inclined to emphasize it as an independent form (Leube). Mattirolo, Hitschmann and Lehndorff, Kryukov). The majority, however, see in cases related to this or leukemia with a particularly pronounced secondary - myelophthisische or also - according to Hirschfeld'y - hamolytische - anemia (Luce, Hirschfeld, Butterfield) or atypical anemia (mit Reizungsmyelzytose) (Kerschensteiner) (Kerschenchener).

Full Text

Лейканэмія не занимаетъ опредѣленнаго мѣста въ ряду заболѣваній крови, resp. кроветворнаго аппарата. Лишь немногіе склонны выдѣлять ее, какъ самостоятельную форму (Leube¹). Mattirolo², Hitschmann³ и Lehndorff⁴, Крюковъ). Большинство же видитъ въ относящихся сюда случаяхъ или лейкэмію съ особенно рѣзко выраженной вторичной—myelophthisische или также — по Hirschfeld’y — hamolytische—анэміей (Luce⁵, Hirschfeld⁶, Butterfield⁷) или атипическую анэмію (mit Reizungsmyelzytose) (Kerschensteiner⁸). Meyer и Heineke⁹ , а также Tiirk¹⁰ , допускаютъ выраженіе „лейканэмія" ради краткости для случаевъ, относительно которыхъ, несмотря на тщательное клиническое и анатомическое изслѣдованіе, не удается выяснить, въ какую группу (анэмій или лейкэмій) они должны быть отнесены. Naegeli¹¹ считаетъ излишнимъ удерживать лейканэмію даже и какъ симптомокомплексъ, разсматриваетъ случаи Mat tiro Іо, Hirschfeld’a, Luce, какъ лейкэміи, большинство же относимыхъ сюда случаевъ, какъ атипическія анэміи. Рарре n he ііи считаетъ цѣлесообразнымъ обозначать, какъ лейканеміи, „durch hervorstechende Anamie symptomatologisch besonders ausgezeichnete Abarten von Leukamie".¹ При этомъ при лимфатической формѣ имѣетъ мѣсто „еіпе iiberwiegend myelopbthisische Anamie, verursacht durch myelometaplastische Substitution des Erythroblastengewebes durch das wuchernde Lymphadenoidgewebe“, при міэлоидной—vor allcm hamotoxische Anamie, но можетъ быть такъ же myelotoxische („toxisch verringerte funktionelle Differenzierung des wuchernden Lymphoidozytenmeristems in Erythroblasten“).
Ниже я привожу случай, который, существенно дополняя имѣющіяся наблюденія, доказываетъ—по крайней мѣрѣ мнѣ,—что лейканэмія, какъ терминъ, имѣетъ неменьшее право на существованіе, чѣмъ общепринятые термины анэмія и лейкэмія, по сущности же своей должна занять совершенно опредѣленное мѣсто въ ряду заболѣваній кроветворнаго аппарата².
В. С., 17 лѣтъ, гимназистъ—поступилъ въ Факультетскую Терапевтич. Клинику Казанскаго Унив. 11 Ji 1910.
Родители живы; отецъ здоровъ; у матери хроническая болѣзнь почекъ. Кромѣ больного 3 дѣтей; у старшей дочери 18-ти лѣтъ—малокровіе.
В. С. страдалъ въ дѣтствѣ тяжелымъ рахитомъ—не ходилъ до 6-ти лѣтъ. До 12-ти лѣтъ перенесъ дифтеритъ, скарлатину; повторно—ангины съ легкимъ лихорадочнымъ состояніемъ или безъ лихорад. состоянія. 2 года назадъ сдѣлана операція—удаленіе глоточной миндалины. Въ 1909 г.—заушница. Весной 1909 г. сильно ударился грудью о дверь. Въ общемъ чувствовалъ себя до настоящаго заболѣванія здоровымъ и сильнымъ. Начало настоящаго заболѣванія относитъ къ 27 дек. 1909 г., когда появились боль при глотаніи, болѣзненное увеличеніе подчелюстныхъ железъ справа и общая слабость. Температура была слегка повышена —до 37,°8— 38°. По ночамъ—поты. Плохой сонъ. Аппетитъ все время хорошій. Стулъ—нормальный. При разспросѣ выяснилось, что уже съ 23-го дек. появилась легкая головная боль, а также легкая боль въ груди—мѣшало дышать. Числа съ 30-го дек. появились боли въ подреберьяхъ, сильнѣе слѣва. Съ 6-го янв. 1910 г. появились носовыя кроветечеяія, достигшія очень значительной силы 7 и 8-го янв.
Объективное изслѣдованіе.
Кожа и слизистыя оболочки очень блѣдны. Петехіи въ кожѣ рукъ и ногъ. Отекъ подкожной клѣтчатки на ступняхъ и голеняхъ, а также на лицѣ. Вѣки припухли, синевато окрашены (кровеподтекъ; въ началѣ болѣзни была значительная опухоль и боль). Подкожно-жирный слой и мышечный развиты слабо. Лимфатическія железы увеличены: справа подъ челюстью одна железа длиной около 3 cmt. слѣва—съ лѣсной орѣхъ; околоушныя, затылочныя и шейныя--съ лѣсной орѣхъ и меньше; надключичныя— съ некрупную горошину; подмышечныя—съ лѣсной орѣхъ; кубитальныя—не прощупываются; паховыя—отъ горошины до лѣсного орѣха величиной. Нѣкоторые мыщелки при надавливаніи болѣзненны. Грудина болѣзненна при сильномъ надавливаніи, при постукиваніи—не болѣзненна. Правая половина грудной клѣтки— спавшаяся. Языкъ—чистъ. Десны—припухли, разрыхлены, мѣстами съ кровеизліяніями. Миндалины очень значительно увеличены. Краснота только на uvula. На всей грудинѣ—тупой звукъ; вверху тупой звукъ заходитъ вправо и влѣво на 11/2 пальпа за края рукоятки грудины. На остальномъ протяженіи легкихъ нормальный звукъ; нижняя граница его по 1. parast. sin.—верхній край 4-го ребра, 1. axill. post. sin.—верхній край 8-го ребра; 1. scapul. dex. et sin.—9-е реб. Справа спереди и сбоку—границы нормальны; при дыханіи границы смѣщаются достаточно. Выслушиваніе легкихъ—ничего ненормальнаго. Пульсъ правильный, 138 въ 1' во время изслѣдованія, 104—при лежаніи. Сердечный толчекъ—разлитой, въ 5-мъ межреберьи, кнутри отъ 1. mamm. sin. Легкій fremissement cataire (систолическій). Правая граница сердечной тупости—1. stern, dex., лѣвая—на 1 палецъ кнутри отъ 1. mam. sin. Слабый систолическій шумъ, болѣе отчетливый на а. pulmon, при лежаніи; 2-й тонъ усиленъ, сильнѣе на а. pulmon. Печень— увеличена, не особенно плотна, чувствительна; край отчетливо не прощупывается. Селезенка—плотна, чувствительна (ранѣе была болѣзненна), на 2 пальца изъ-подъ реберъ. Асцитъ не опредѣляется. Моча бѣлка и сахара не содержитъ; индиканъ въ значительномъ количествѣ; уробилинъ не обнаруживается. Температура 37°,7.
Теченіе болѣзни.
12/і Вечеромъ кроветеченіе изъ трещивы на губѣ, остановившееся только послѣ наложенія ваты съ collodium.
ІЗ/і Кроветеченія не было. Изслѣдованіе крови—см. таблицу.
Рентгенизація подчелюстныхъ лимфатическихъ железъ по 3 мин. съ той и другой стороны.
14/і Самочувствіе удовлетворительное. Дважды носовое кроветеченіе, несильное. Рентгенизація селезенки въ теченіе 5 мин.
15/і Утромъ значительная слабость. Кроветечевія не было. Рентгенизація подчелюстныхъ железъ той и другой стороны по 3 мин.
16/і Слабость болѣе значительная. Несильное, но довольно продолжительное носовое кроветеченіе. Рентгенизація какъ 15/т.
1711 Слабость меньше, чѣмъ наканунѣ. Отекъ ногъ меньше. Мелкія кровеизліянія на ногахъ нѣсколько обильнѣе. Селезенка, печень и лимфатическія железы безъ замѣтныхъ перемѣнъ. Мыщелки, грудина, ключицы болѣзненны.
18|і Съ 5-ти до 8 час. утра несильное носовое кроветеченіе. Сильная слабость. Назначенъ ferrum kakodylicum подъ кожу.
19/і Самочувствіе сравнительно хорошее, бодрое. Кроветеченія не было. Свѣжихъ кровеизліяній въ кожу нѣтъ. Отекъ ногъ значительно уменьшился, остался лишь небольшой около лодыжекъ. Кости (мыщелки и грудина) болѣзненны. Селезенка нѣсколько увеличилась. Систолическій шумъ сильнѣе. Къ вечеру появилась сильная боль въ правомъ ухѣ, стихшая къ утру подъ вліяніемъ принятыхъ мѣръ.
20/і Кроветеченій нѣтъ.
21/і Ночью носовое кроветеченіе (несильное) въ теченіе 6 — 7 часовъ. Сильная слабость. Нѣсколько свѣжихъ мелкихъ кожныхъ кровеизліяній. Селезенка на Р/2 пальца изъ подъ реберъ, вверху— до 7'го ребра. Печень отчетливо не прощупывается. Систолическій шумъ рѣзче. Границы сердечной тупости безъ замѣтныхъ перемѣнъ. Часовъ съ 2-хъ дня и до 10 часовъ ночи носовое кроветечеше, не особенно сильное. Ferrum kakodyl. отмѣненъ. Sol. ferropyrini 5%—въ носъ; styptol in tabl. внутрь.
Посѣвы крови на мясопептонномъ бульонѣ дали отрицательный результатъ.
22/і Сознаніе нѣсколько затемнено. При изслѣдованіи приходитъ въ состояніе возбужденія. Пульсъ 160 въ 1 мин. при t° 39°,7. Лимфатическія железы значительно уменьшились, особенно подчелюстныя, и стали мягче. Селезенка едва выступаетъ изъ-подъ реберъ. Печень отчетливо не прощупывается, но область противодѣйствія значительно уменьшилась. Перкуссія груди безъ замѣтныхъ перемѣнъ. Жесткое дыханіе, болѣе жесткое слѣва. Систолическій шумъ, наиболѣе рѣзкій въ 3-мъ межреберьи у лѣваго края грудины. Ограниченная гиперемія барабанной перепонки праваго уха. Рефлексы сухожильные и кожные сохранены. Мышцы не болѣзненны. N-vi ischiadici болѣзненны. Глазное дно блѣдно; вены извиты; кровеизліяній не замѣчено (больной безпокоенъ; поэтому удалось изслѣдовать лишь одинъ глазъ). Моча мутная, кислой реакціи, бѣлка и сахара не содержитъ; индиканъ—въ значительномъ количествѣ. Муть зависитъ отъ мочекислыхъ солей. Кроветеченій не было.
23|і Ночь не спалъ, былъ безпокоенъ; но приступовъ сильнаго возбужденія не было: 2 раза выдѣлилось изъ носа по значительному сгустку крови. Сознаніе затемнено. Пульсъ 146, правилъный, слабаго наполненія. Лимфатическія железы еще уменьшились. Чрезвычайно блѣденъ, даже сравнительно съ послѣдними днями; слизистыя оболочки совершенно не окрашены. Въ 4 часа дня больной скончался.
Клиническій діагнозъ: Leukaemia acuta.
Крэвь—въ окрашенныхъ мазкахъ—представляетъ слѣдующія особенности.
Эритроциты представляютъ значительное колебаніе размѣровъ; діаметръ колеблется между 7 и 12 и: такимъ образомъ имѣется анизоцитозъ, обусловленный присутствіемъ макроцитовъ. Пойкилоцитовъ и пунктированыхъ эритроцитовъ не встрѣчено. Слабую полихроматофилію представляютъ лишь нѣкоторые макроциты; въ
нихъ же встрѣчаются тѣльца Jolly. Эритробласты не рѣдки; именно: обыкновеняые нормобласты съ оксифильной, полихроматофильной и пунктированной протоплазмой; или болѣе крупныя формыдо 16,7 и въ діаметрѣ—съ болѣе или менѣе блѣднымъ ядромъ съ полихроматофильной или чисто базофильной протоплазмой. Эти клѣтки связаны всѣми переходами съ клѣтками, въ которыхъ при базофильной или сильно полихроматофильной протоплазмѣ ядро не представляетъ еще характерной для нормобластовъ структуры. Типичныхъ мегалобластовъ не встрѣчено¹ Очень скудныя, встрѣчающіяся лишь единичными экземплярами (не группами) кровяныя пластинки, resp. похожія на нихъ образованія, не содержатъ вовсе или лишь очень скудную ацурофильную зернистость. Среди бѣлыхъ кров, тѣлецъ сильно преобладаютъ лимфоцитоподобныя клѣтки; какъ видно будетъ изъ послѣдующаго описанія морфологіи этихъ клѣтокъ, онѣ значительно отличаются отъ лимфоцитовъ нормальной крови; почему буду ихъ обозначать „лимфоциты*. Діаметръ ихъ колеблется большею частью между 7 и 12 а; болѣе крупныя формы рѣдки. Протоплазма очень скудная, иногда едва различимая, слабо базофильная, не содержитъ никакой зернистости (Panchrom, Triacid). Ядро у большихъ клѣтокъ блѣдное, содержитъ 1—3 ядрышка, хроматинъ въ видѣ густой сѣти тонкихъ нитей; у меньшихъ—ядро темное, ядрышки не выражены, хроматинъ большею частью въ видѣ болѣе или менѣе густой сѣти тонкихъ нитей или болѣе толстыхъ балокъ; но не рѣдки и клѣтки съ глыбчатымъ распредѣленіемъ хроматина, ничѣмъ не отличающимся отъ такового типичныхъ лимфоцитовъ. Среди блѣдныхъ ядеръ встрѣчаются такія, которыя по структурѣ очень близки къ ядрамъ міэлобластовъ (лимфоидоцитовъ). Ядра въ описываемыхъ клѣткахъ представляютъ значительное разнообразіе формъ: то круглыя, то съ незначительными или болѣе глубокими втяженіями, то складчатыя (какъ на Fig. 17—Naegeli ²)), то представляютъ обособленныя глыбки, связанныя съ главной массой ядра тонкими мостиками хроматина. Не рѣдки митозы. Типичные міэлобласты (лимфоидоциты)—типичное строеніе ядра, содержащаго до 5-ти ядрышекъ, сильно базофильная протоплазма—встрѣчаются сравнительно рѣдко; иногда въ протоплазмѣ ихъ замѣчается скудная ацурофильная зернистость (незрѣлая нейтрофильная или—по Pappenheim’y—myeloische Azurkornung). Затѣмъ нерѣдко встрѣчаются очень большія клѣтки съ очень блѣднымъ, иногда не вполнѣ ясно очерченнымъ ядромъ, содержащимъ иногда 2— 3 ядрышка; протоплазма слабо базофильная, иногда содержитъ неравномѣрную ацурофильную зернистость (2 совершенно аналогичныя клѣтки изображены на Fig. 61 атласа Schleip’a). Далѣе—большія клѣтки съ большимъ блѣднымъ, но всегда отчетливымъ ядромъ; хроматинъ или въ видѣ тонкой сѣти или представляетъ отдѣльныя утолщенія, форма ядра разнообразно полиморфна; протоплазма слабо базофильна или безъ зернистости или съ болѣе или менѣе развитой зернистостью, которую трудно отличить отъ нейтрофильной; клѣтки съ развитой зернистостью представляютъ, повидимому, патологическія нейтрофильныя клѣтки. Имѣются въ крови и обычныя нейтрофильныя клѣтки: міэлоциты, метаміэлоциты и полинуклеары. Въ меньшемъ числѣ эозинофильные міэлоциты и полинуклеары. Единичныя Mastzellen.
Громадное большинство ядерныхъ элементовъ крови не даетъ реакціи на оксидазу (продѣланы „В“ реакція W. Schultze и реакція Kreibich’a¹).
Вскрытіе произведено 24|і 911 г. д-ромъ Вл. А. Донсковымъ, которому приношу благодарность за предоставленіе мнѣ результатовъ вскрытія.
Вѣсъ трупа 46 kgr. Ростъ—163 cmt. Окружность груди 78 cmt. Питаніе крайне ослабленное. Кожа очень блѣдна, суха; на рукахъ и ногахъ имѣются небольшіе геморрагическіе участки. Слизистая оболочка губъ и носа чрезвычайно блѣдна. Жировой подкожный слой почти отсутствуетъ. Околосердечная сумка содержитъ 60 cm3 желтоватой прозрачной жидкости. Вѣсъ сердца 280,0. Длина отъ корня а. pulmonalis до верхушки 9,5 cmt, ширина 10 cmt. Венозныя отверстія сердца: правое пропускаетъ болѣе 3-хъ пальцевъ, лѣвое—съ трудомъ 2 пальца. Артеріальныя отверстія воду держатъ. Полулунные клапаны, какъ аорты, такъ и легочной артеріи прозрачны и нѣжны. Венозные клапаны также безъ измѣненій. Толщина стѣнокъ: лѣваго желудочка 1,4 cmt, праваго—0,2 cmt. Мышцы сердца дряблы, сѣровато-краснаго цвѣта. Полости праваго жлудочка и предсердія растянуты жидкой темной кровью съ небольшимъ количествомъ блѣдныхъ сгустковъ. На правомъ ушкѣ имѣется много экхимозовъ. Эндокардій блеститъ и полу просвѣчиваетъ. Трабекулы и сосковидныя мышцы нѣсколько утолщены; сухожилія послѣднихъ не укорочены. Въ началѣ аорты—нѣсколько выше клапановъ—имѣются желтовато-бѣлаго цвѣта бляшки, достигающія величины коноплянаго зерна. Въ плевральныхъ мѣшкахъ обоихъ легкихъ имѣется около 300 ст3 красноватой прозрачной жидкости. Плевральные мѣшки между собой не сращены. Бронхіальныя железы набухли, на разрѣзѣ сочны, розоваго цвѣта. Бронхи содержатъ пѣнистую жидкость; слизистая ихъ набухла. Вѣсъ праваго легкаго 670,0, лѣваго— 530,0. Оба легкія тѣстоватой консистенціи, сѣровато-блѣднокрасваго цвѣта. На передней поверхности имѣется нѣсколько точечныхъ кровеизліяній. Узловъ нигдѣ не прощупывается, только въ правомъ легкомъ въ нижней долѣ имѣется небольшой (съ голубиное яйцо) участокъ болѣе плотной консистенціи и рѣзко краснаго цвѣта; въ другихъ же мѣстахъ поверхность разрѣза при соскабливаніи ножемъ и сжиманіи легкихъ даетъ много пѣнистой жидкости. Зобная железа рѣзко бросается въ глаза своей величиной и плотностью. Размѣры ея 11 : 6,2 : 3 cmt. Обѣ миндалины величиной болѣе голубинаго яйца, очень мягки съ поверхности и пронизаны небольшими кровеизліяніями. Десны рыхлы, краснаго цвѣта. Брюшина вездѣ блеститъ, суха. Большой сальникъ содержитъ очень мало жира. Брыжжеечныя железы увеличены—нѣкоторыя до волошскаго орѣха, на разрѣзѣ розоватаго цвѣта, сочны. Селезенка вѣсъ 350,0. Размѣры 16,5:6,5:3,2 cmt. Капсула не утолщена. Паренхима сѣраго цвѣта; красная пульпа почти вся исчезла, ножемъ соскабливается въ незначительномъ количествѣ. Трабекулы почти не замѣтны. Мальпигіевы тѣла затушевываются сѣрымъ фономъ поверхности разрѣза. Печень: вѣсъ 2460,0. Размѣры 29 : 2" ; Cmt. Капсула матоваго цвѣта. Передній край слегка притупленъ. Паренхима сѣровато-бураго цвѣта. Дольки слабо различимы. Желудокъ нѣсколько растянутъ, наполненъ молочнаго цвѣта жидкостью со свертками молока; на слизистой оболочкѣ есть небольшія кровеизліянія. Желчный пузырь въ спавшемся состояніи, камней не содержитъ. Ductus choledochus для желчи проходимъ. Слизистая оболочка кишекъ набухла, язвъ нѣтъ. Солитарные фолликулы на всемъ протяженіи увеличены до коноплянаго зерна. Пейеровы бляшки не увеличены. Поджелудочная железа ничего патологическаго не представляетъ. Забрюшинныя железы слегка увеличены. Надпочечники рѣзко уменьшены въ объемѣ, особенно мозговой слой. Почки: вѣсъ правой 160,0, лѣвой—160,0. Размѣры правой 11,5 : 5 : 3,8 cmt, лѣвой 11: 6,2 : 3 cmt. Капсулы снимаются легко. Корковый слой желтовато-сѣраго цвѣта, нерѣзко отдѣляется отъ пирамидъ. Основаніе пирамидъ сѣрокраснаго цвѣта. Сосочки при давленіи ничего не выдѣляютъ. Лоханки и мочеточники нормальны. Мочевой пузырь растянутъ прозрачной желтоватой жидкостью. Слизистая его розовато-сѣраго цвѣта. Половые органы ничего патологическаго не представляютъ. Костный мозгъ діафиза tibiae dex. краснаго цвѣта.
Анатомическій діагнозъ: Leukaemia acuta. Anaemia gravis. Ecchymoses cutis. Hydropericardium. Ecchymoses atrii dextri. Degeneratio myocardii parenchymatosa. Dilatatio ventriculi et atrii dextri. Atheromatosis aortae. Hyperplasia lienis, gl. lymphatic., thymi, amygdalarum. Metaplasia medull. oss. rubra. Hydrothorax bilateralis. Oedema pulmonis utriusque. Pneumonia catarrhalis bilateralis haemorrhagica. Degeneratio parenchymatosa hepatis et renis utriusque. Enteritis follicularis.
Микроскопическое изслѣдованіе органовъ было произведено студентомъ И. А. Леонтьевымъ. Заимствую у него результаты изслѣдованія нѣкоторыхъ органовъ. Приношу ему глубокую благодарность за предоставленіе мнѣ, какъ результатовъ изслѣдованія, такъ и фиксированнаго матеріала: лимфатическихъ железъ, миндалинъ, thymus, селезенки, печени и костнаю мозга. Гистологическую картину названныхъ сейчасъ органовъ привожу подробно на основаніи личнаго изученія; причемъ я примѣнялъ методы окраски, описанные мной въ другой работѣ¹. п Фиксированъ былъ матеріалъ Zenker-Formol’oмъ. Для костнаго мозга и селезенки привожу и результаты изслѣдованія по мазкамъ.
Костный мозгъ tibiae (мазки). Въ общемъ преобладаютъ тѣ же „лимфоциты", что и въ крови. Второе—по количеству—мѣсто занимаютъ, мѣстами значительно уступая „лимфоцитамъ", мѣстами почти столь же обильныя, ядросодержащія красныя кров, тѣльца, представляющія большое разнообразіе формъ: а. типичные нормобласты съ ортохроматической или болѣе или менѣе полихроматической протоплазмой, съ темнымъ пикнотическимъ круглымъ или почкующимся ядромъ. Ъ. Большей величины эритробласты съ сильно полихроматической или почти чисто базофильной протоплазмой и болѣе блѣднымъ ядромъ; послѣднее не всегда круглое, иногда представляетъ втяженія. Здѣсь встрѣчаются и типичные мегалобласты. Отъ этихъ клѣтокъ мы имѣемъ всѣ переходы къ индифферентнымъ лимфоиднымъ клѣткамъ. Въ значительно меньшемъ количествѣ, чѣмъ „лимфоциты" и эритробласты, встрѣчаются: 1. Различныя лимфоидныя клѣтки—средней величины, большія и очень большія, съ слабо или сильно базофильной незернистой протоплазмой, съ большимъ круглымъ блѣднымъ болѣе или менѣе тонкой структуры ядромъ, которое большею частью содержитъ 1—2 или большее число ядрышекъ. Отъ этихъ клѣтокъ можно прослѣдить постепенный переходъ къ соединительнотканнымъ, resp. эндотеліальнымъ клѣткамъ. 2. Нейтрофильные проміэлоциты, міэлоциты и полинхклеары съ нормально развитой зернистостью. Мѣстами нейтрофильныя клѣтки отсутствуютъ совершенно, мѣстами болѣе обильны—по нѣсколько въ полѣ зрѣнія (г/12). 3. Эозинофильные міэлоциты и полинуклеары—болѣе скудны, чѣмъ нейтрофильные. Mastzellen не встрѣчено. Митозы очень рѣдки, только въ эритробластахъ.
Костный мозгъ (tibia) (срѣзы). Срѣзы на большей части протяженія представляютъ поле, занятое главнымъ образомъ кровью: сильно преобладаютъ эритроциты, среди нихъ лежатъ малые „лимфоциты" и эритробласты; послѣдніе или небольшими группами или болѣе значительными очагами; большинство ихъ имѣютъ пикнотическое почкующееся ядро и ортохроматическую протоплазму; на ряду съ такими клѣтками лежатъ и базофильныя съ болѣе блѣднымъ ядромъ; иногда очагъ состоитъ почти исключительно изъ такихъ базофильныхъ эритробластовъ. Кромѣ указанныхъ преобладающихъ клѣтокъ встрѣчаются здѣсь также большія клѣтки съ довольно обильной протоплазмой и большимъ круглымъ или неправильнымъ блѣднымъ ядромъ. Гранулоцитовъ здѣсь не удается доказать. Соединительнотканныя клѣтки единичныя. Въ описываемыхъ участкахъ наблюдается обильное отложеніе фибрина (окраска по "Weigert’y). Болѣе или менѣе обильны округлой формы пустоты (жировыя клѣтки или кровяныя пространства, содержимое которыхъ выпало). Наряду съ описанными—гиперэмическими—участками встрѣчаются геморрагическіе. Затѣмъ въ срѣзахъ имѣются участки, гдѣ сильнѣе выступаютъ ядросодержащіе элементы. Такіе участки лежатъ главнымъ образомъ въ окружности кровеносныхъ сосудовъ. Въ непосредственной близости сосудовъ лежатъ большія клѣтки съ круглымъ блѣднымъ ядромъ и довольно обильной протоплазмой, въ которой въ нѣкоторыхъ препаратахъ удается доказать присутствіе нейтрофильной зернистости. Болѣе скудны эозинофильные міэлоциты и полинуклеары. То единичными экземплярами, то преобладая надъ другими клѣтками, расположены здѣсь клѣтки съ базофильной протоплазмой и съ ядромъ, содержащимъ 1—4 ядрышка. Митозы здѣсь сравнительно часты. Главную массу среди ядросодержащихъ клѣтокъ въ описываемыхъ участкахъ составляютъ гораздо болѣе обильные, чѣмъ въ занятыхъ кровью участкахъ, диффузио (не очагами) расположенные „лимфоциты® г среди послѣднихъ—большіе очаги эритробластовъ. Митозы наблю ются и въ очагахъ эритробластовъ и въ участкахъ, занятыхъ гл нымъ образомъ „лимфоцитами", но необильны. Гигантскія клѣ скудны, ни одной—нормальнаго вида; во всѣхъ ядра пикнотичес или распадающіяся.
Лимфатическія железы (срѣзы). Отдѣльныя железы предс вляютъ различную структуру. Можно выдѣлить слѣдующіе 2 ТЕ
Типъ I. Рѣзкое обособленіе лимфаденоидной ткани и синусОох Лимф аденоидная тканъ. Диффузное строеніе, главнымъ образомъ малые съ темнымъ ядромъ и большіе съ болѣе блѣднымъ ядромъ „лимфоциты". Эти клѣтки отличаются отъ типичныхъ лимфоцитовъ тѣмъ, что ядро ихъ имѣетъ болѣе тонкую структуру: тоньше оболочка и хроматиновая сѣть ядра, нѣтъ выраженныхъ ядрышекъ; кромѣ того ядро очень часто представляетъ болѣе или менѣе глубокія втяженія; слабо базофильная протоплазма въ видѣ узкой, иногда едва замѣтной каймы. Plasmazellen— съ однимъ или дву мя ядрами—то болѣе, то менѣе обильны, во всякомъ случаѣ по нѣсколько въ каждомъ полѣ зрѣнія; мѣстами встрѣчаются очаги, состоящіе только изъ Plasmazellen и—такъ же довольно обильныхъ—соединительнотканныхъ клѣтокъ. Послѣднія клѣтки имѣются въ значительномъ количествѣ и внѣ упомянутыхъ сейчасъ очаговъ. Далѣе встрѣчаются: эозинофильныя много—и одноядерныя клѣтки; Mastzellen; митозы въ клѣткахъ съ болѣе или менѣе интенсивно окрашенной базофильной протоплазмой; пикнотическія ядра и глыбки хроматина, частью свободныя, частью поглощенныя ретикулярными, resp. эндотеліальными клѣтками. Синусы. Обильное содержаніе эритроцитовъ прежде всего бросается въ глаза, хотя такого густого расположенія ихъ, какъ въ кровеносныхъ сосудахъ, здѣсь нѣтъ. Нормобласты съ пикнотическими и почкующимися ядрами, ортохроматической или полихроматической протоплазмой. Большія или меньшія группы (до 15 клѣтокъ въ группѣ, до 30 и больше клѣтокъ въ полѣ зрѣнія при 1/12 Leitz’a) базофильныхъ эритробластовъ съ блѣдными или болѣе темными ядрами. Въ такихъ группахъ очень обильны митозы. Единично или небольшими группами лежатъ большія клѣтки съ большимъ блѣднымъ ядромъ, содержащимъ 1—5 ядрышекъ, и сильно базофильной протоплазмой; митозы въ нихъ. Клѣтки съ большимъ блѣднымъ круглымъ или представляющимъ втяженіе ядромъ, содержащимъ 1—2 ядрышка, и слабо базофильной протоплазмой; митозы въ нихъ. Мѣстами обильны соединительнотканныя, resp. эндотеліальныя, клѣтки; среди нихъ много эритрофаговъ. Нѣкоторые изъ макрофаговъ содержатъ желтоватыя неравномѣрной величины зерна пигмента. Единичныя Plasmazellen. Клѣтки съ двоякаго рода базофильной зернистостью: то съ густой, прикрывающей блѣдное пузырьковидное ядро, то съ довольно обильной, мелкой, не затемняющей картины и съ круглымъ ядромъ. Скудные нейтрофильные полинуклеары, еще рѣже міэлоциты; встрѣчаются лимфоидныя клѣтки съ недоразвитой или даже едва намѣченной нейтрофильной зернистостью. Совершенно единичныя костномозговыя гигантскія клѣтки, частью хорошо выраженныя, частью съ пикнотическими ядрами. Въ кровеносныхъ сосудахъ сильно преобладаютъ эритроциты; среди ядросодержаЩЙХЪ главнымъ образомъ малые и—въ меньшемъ количествѣ— большіе лимфоциты.
Типъ II. Диффузная богатая клѣтками ткань, въ образованіи которой принимаютъ участіе: 1. „Лимфоциты*4, описанные при типѣ I. 2. Эритроциты. 3. Эритробласты: орто-,полихроматическіе и базофильные. 4. Соединительнотканныя клѣтки. 5. Лимфоидныя клѣтки съ болѣе или менѣе сильно базофильной протоплазмой. 6. Переходныя—морфологически—формы между соединительнотканными и лимфоидными клѣтками. 7. Эозинофильные міэлоциты и полинуклеары. 8. Митозы въ базофильныхъ и полихроматофильныхъ эритробластахъ, а также въ другихъ (лимфоидныхъ) клѣткахъ. 9. Костномозговыя гигантскія клѣтки, хорошо выраженныя. 10. Mastzellen. Клѣтки 1—6 лежатъ всюду, перемѣшаны между собой. Въ общемъ преобладаютъ малые „лимфоциты"; но намѣчается обособленіе трехъ родовъ участковъ: а, преобладаютъ малые „лимфоциты", много базофильныхъ и полихроматическихъ эритробластовъ и лимфоидныхъ клѣтокъ Ъ. Сильнѣе выступаютъ эритроциты и нормобласты, с. Около соединительно-тканныхъ прослоекъ, въ щеляхъ ихъ и около сосудовъ лежатъ на ряду съ эритробластами клѣтки съ круглымъ ядромъ, часто содержащимъ 1 ядрышко; протоплазма то сѣровато-синяя, то—на всемъ протяженіи или лишь въ части тѣла клѣтки—розоватая; я думаю, что мы имѣемъ здѣсь недоразвитую нейтрофильную зернистость. Капсула и окружающая железу тканъ. Соединительная ткань частью разслоена, частью разрыхлена и богата ядрами. Обширные инфильтраты, представляющіе такое же строеніе, какъ и железа; и здѣсь можно выдѣлить 3 рода участковъ; при этомъ въ участкахъ съ преобладаніемъ красныхъ кров, тѣлецъ (Ь) еще болѣе значительные очаги нормобластовъ съ митозами въ нихъ. Отличіе отъ железы заключается лишь въ сравнительномъ обиліи здѣсь Plasmazellen, которыя иногда содержатъ 2 и болѣе ядеръ. Въ участкахъ, гдѣ инфильтрація не особенно густа, удается прослѣдить морфологическую связь соединительнотканныхъ клѣтокъ съ лимфоидными, базофильными эритробластами и т. д.
Миндалины. Диффузное разрастаніе лимфаденоидной ткани. На фонѣ его довольно отчетливо выступаютъ фолликулы. Въ центрѣ большинства фолликуловъ имѣются большіе или меньшіе свѣтлые участки (центры размноженія?). Послѣдніе выступаютъ, вопервыхъ, потому, что клѣточные элементы лежатъ здѣсь не такъ густо. вовторыхъ, потому, что здѣсь преобладаютъ большія клѣтки съ блѣдными ядрами: соединительнотканныя клѣтки и различныя лимфоидныя клѣтки то съ слабо, то съ сильно базофильной протоплазмой, съ ядромъ, содержащимъ 1—5 ядрышекъ. Въ большемъ или меньшемъ количествѣ содержатся здѣсь митозы и глыбки хроматина; послѣднія часто включены въ тѣло соединительнотканныхъ клѣтокъ. Какъ въ фолликулахъ, такъ и въ диффузной лимфаденоидной ткани преобладаютъ тѣже малые „лимфоциты", которые описаны выше. Всюду въ лимфаденоидной ткани—въ диффузныхъ участкахъ и въ фолликулахъ —среди „лимфоцитовъ" лежатъ лимфоидныя клѣтки съ сильно базофильной протоплазмой, съ блѣднымъ ядромъ, содержащимъ 1—5 ядрышекъ Единичные эозинофильные міэлоциты встрѣчаются тоже всюду. Однажды встрѣчена въ глубинѣ лимфаденоидной ткани костномозговая гигантская клѣтка.— Глубже лежащая соединительная ткань инфильтрирована, Среди клѣточныхъ элементовъ то преобладаютъ малые „лимфоциты", къ которымъ въ большей или меньшей степени примѣшиваются Plasmazellen и большія лимфоидныя клѣтки, то преобладаютъ—главнымъ образомъ около сосудовъ—послѣдніе 2 типа клѣтокъ. Иногда вдоль продольнаго сѣченія капилляра располагается цѣлый тяжъ Plasmazellen, окружающихъ капилляръ въ 1—2 ряда. Обильны единичными экземплярами лежашія Mastzellen. Кровеизліянія въ соединительную ткань. Эритробласты, главнымъ образомъ въ инфильтратахъ, прилегающихъ къ кровеизліяніямъ, лежатъ или единично, или очагами. Подъ эпителіемъ—въ мѣстахъ, соотвѣтствующахъ лимфаденоидной ткани,— можно наблюдать двоякаго рода картины: 1. волокнистая соединительная ткань, въ петляхъ которой расположены малые „лимфоциты", эритробласты, Plasmazellen (иногда веретенообразной формы) и лимфоидныя клѣтки съ большимъ блѣднымъ ядромъ и сильно базофильной протоплазмой, эозинофильные міэлоциты и полинуклеары (въ одномъ мѣстѣ эозинофильныя клѣтки очень обильны), нейтрофильные полинуклеары, митозы2, Густо расположенныя Plasmazellen и лимфоидныя клѣтки съ сильно базофильной протоплазмой, единичные эритробласты, эозинофильные міэлоциты и полинуклеары, митозы, единичные костномозговыя гигантскія клѣтки. Въ прилегающихъ участкахъ лимфаденоидной ткани наблюдаются еще довольно обильные эритробласты, иногда очаги базофильныхъ эритробластовъ, эозинофильные міэлоциты, единичныя костномозговыя гигантскія клѣтки. Въ мѣстахъ, гдѣ нѣтъ разросшейся лимфаденоидной ткани, нѣтъ и подъэпителіальнаго расположенія Plasmazellen, лимфоидныхъ клѣтокъ, эритробластовъ и др/, здѣсь лежатъ въ петляхъ соединительной ткани лишь необильные малые „лимфоциты". Пробки въ лакунахъ состоятъ изъ детрита съ массой кокковъ; среди сохранившихся клѣточныхъ элементовъ малые лимфоциты, большія клѣтки съ блѣднымъ круглымъ или неправильнымъ ядромъ, Plasmazellen, лейкоциты.
Thymus. Диффузная лимфаденоидная ткань, въ которой сильно преобладаютъ малые и средніе „лимфоциты". Среди „лимфоцитовъ" единичныя лимфоидныя клѣтки со слабо базофильной протоплазмой и съ большимъ круглымъ, овальнымъ или неправильнымъ ядромъ, содержащимъ большею частью одно большое ядрышко; чаще встрѣчаются клѣтки съ сильно базофильной протоплазмой, съ ядромъ, какъ у предыдущихъ, но содержащимъ въ общемъ большее число ядрышекъ (1—3). Plasmazellen мѣстами довольно обильны. Mastzellen не рѣдки. Совершенно единичные эозинофильные полинуклеары. Рѣдко митозы. Толстыя соединительнотканныя прослойки мѣстами разслоены скопленіями тѣхъ же „лимфоцитовъ", мѣстами представляютъ рыхлую богатую ядрами соединительную ткань. Можно прослѣдить—морфологически—переходы отъ соединительнотканныхъ клѣтокъ къ лимфоиднымъ. Мѣстами около сосудовъ и въ петляхъ соединительной ткани довольно значительныя скопленія нейтрофильныхъ міэлоцитовъ и полинуклеаровъ, наблюдаются и митозы въ нейтрофильныхъ клѣткахъ. Эритробластовъ и сколько-нибудь значительныхъ скопленій свободно лежащихъ эритроцитовъ не встрѣчается. Эритрофаги образуютъ очаги, напоминающіе синусы; здѣсь имѣются и необильные свободно лежащіе эритроциты. Hassal’eBu тѣльца отсутствуютъ. Въ содержимомъ кровеносныхъ сосудовъ преобладаютъ малые „лимфоциты". Капсула не инфильтрирована; окружность инфильтрирована слабо.
Селезенка (срѣзы). Фолликулы мѣстами намѣчены, не увеличены, состоятъ главнымъ образомъ изъ описанныхъ уже „лимфоцитовъ". Среди послѣднихъ лежатъ, единично или группами (2—4 клѣтки) большія клѣтки съ большимъ блѣднымъ ядромъ, въ которомъ большею частью отчетливо различаются 1—4 ядрышка, и съ сильно базофильной протоплазмой. Reticulum нѣсколько утолщено. Риіра. Строма сильно увеличена, то бѣдна ядрами и грубо волокниста, то рыхла и богата ядрами. Изъ клѣточныхъ элементовъ преобладаютъ эритроциты и тѣ же „лимфоциты", что въ фолликулахъ. Большія лимфоидныя клѣтки, которыя мы описали въ фолликулахъ, встрѣчаются въ пульпѣ въ нѣсколько большемъ количествѣ и иногда болѣе значительными грунами—въ 5—6 клѣтокъ. И здѣсь морфологически соединительнотканныя клѣтки связаны переходами съ одной стороны съ „лимфоцитами", съ другой—съ большими лимфоидными клѣтками. Изрѣдка попадаются эозинофильныя клѣтки съ полиморфнымъ или съ небольшимъ темнымъ круглымъ ядромъ. Скудные эритробласты (нормобласты); лишь въ одномъ участкѣ ихъ больше—около 10-ти въ полѣ зрѣнія но и здѣсь они лежатъ разрозненно. Скудные макрофаги, содержащіе эритроциты или глыбки хроматина. Митозы очень рѣдки.
Селезенка (мазки). Эритроциты не такъ замѣтно преобладаютъ, какъ въ мазкахъ костнаго мозга. Помимо нихъ подавляющее большинство составляютъ „лимфоциты". Малыя клѣтки составляютъ среди нихъ сравнительно незначительную часть; большинство имѣетъ большіе размѣры, болѣе блѣдное ядро и слабо базофильную протоплазму. Чѣмъ больше клѣтка, тѣмъ больше ядро пріобрѣтаетъ сѣтевидное строеніе. Такимъ образомъ получается постепенный переходъ къ соединительнотканнымъ, resp. эндотеліальнымъ клѣткамъ, ' которыя довольно обильны въ мазкѣ и имѣютъ овальное болѣе или менѣе вытянутое блѣдное ядро съ тонкой хроматиновой сѣтью и большею частью съ 1—2, рѣже съ большимъ числомъ маленькихъ ядрышекъ; протоплазма ихъ слабо базофильна. На ряду съ этимъ встрѣчаются подобныя клѣтки съ круглымъ или почковиднымъ ядромъ; эти послѣднія очень близки морфологически къ большимъ мононуклеарамъ и переходнымъ формамъ крови; въ протоплазмѣ ихъ не обнаруживается никакой зернистости. Эритробласты встрѣчаются вь нѣсколько большемъ количествѣ, чѣмъ въ срѣзахъ, нѣкоторые съ базофильной протоплазмой. Только нормобласты. Изъ гранулоцитовъ встрѣчены лишь очень скудные Mastzellen.
Печенъ. Venae centrales и внутридолъковые капилляры сильно расширены; ширина капилляровъ нерѣдко равняется ширинѣ балокъ. Содержимое капилляровъ по клѣточному составу не отличается замѣтно отъ крови периферическихъ сосудовъ. Внутридольковаго кроветворенія не замѣтно. Междольковая соединительная ткань представляетъ диффузную клѣточную инфильтрацію. Лимфомъ нѣтъ. Въ инфильтратахъ преобладаютъ тѣ же малые „лимфоциты“, которые мы видѣли въ другихъ органахъ. Въ значительно меньшемъ количествѣ—то единично, то болѣе обильныя—встрѣчаются большія клѣтки СЪ большимъ круглымъ, овальнымъ, ПОЧКО' виднымъ, S-образнымъ и т. п. ядромъ; протоплазма то красноватая, то синеватая; различіе окраски зависитъ, очевидно, не отъ характера клѣтокъ, п отъ окрашиваемости различныхъ участковъ препарата¹. Переходныя формы отъ описанныхъ сейчасъ клѣтокъ къ соединительнотканнымъ встрѣчаются, къ преобладающимъ малымъ—нѣтъ. Въ каждомъ инфильтрированномъ участкѣ встрѣчаются скудные эозинофильные поли-и мононуклеары. Нейтрофильныхъ клѣтокъ доказать не удается. Несомнѣнные эритробласты рѣдки; но иногда небольшія трупы ихъ ²). Митозы рѣдки.
Заимствую у г-на Леоньтьева гистологическія данныя относительно нѣкоторыхъ другихъ органовъ.
Сердце. Поперечная полосатость мышцъ хорошо выражена. Сильное жировое перерожденіе. Лимфомъ не найдено.
Легкія. Въ большинствѣ альвеолъ эпителій слущенъ. Мѣстами въ прослойкахъ соединительной ткани наблюдаются небльшія скопленія лимфоцитовъ.
Почки. Эпителій мочевыхъ канальцевъ жирно перерожденъ. Въ соединительной ткани, окружающей сосуды, и около нѣкоторыхъ Ваишапп’овскихъ капсулъ наблюдаются скопленія лимфоцитовъ.
Мягкое нёбо. Подъ эпителіемъ, обращеннымъ въ полость рта, находится порядочное количество лимфоцитовъ. Въ подслизистомъ же слоѣ, обращенномъ въ полость носа, они расположены непрерывнымъ слоемъ, который доходитъ до слизистыхъ железъ.
Описанный случай представляетъ по клинической картинѣ типичный случай острой лейкэміи: кроветеченія изъ слизистыхъ оболочекъ и въ кожу, опуханіе лимфатическихъ железъ и селезенки, болѣзненность костей, наконецъ, высокое содержаніе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ съ 95% незернистыхъ клѣтокъ, быстрая развязка.
Въ такихъ случаяхъ основнымъ гематологическимъ вопросомъ является вопросъ о природѣ преобладающихъ клѣтокъ. Frankel³) случаи такого рода обозначалъ, какъ Limphozytamie, отнюдь не утверждая, что преобладающія клѣтки идентичны съ лимфоцитами нормальной крови. Позднѣе явилась склонность случаи острой лейкэміи съ преобладаніемъ незернистыхъ клѣтокъ относить къ міэлоиднымъ, разсматривать, какъ Myeloblastenleukamie (Ziegler и Jochmann ¹), Jochmann и Bliihdorn²). При этомъ большую роль сыграло увлеченіе принципіальнымъ различіемъ гистологическихъ измѣненій, различнымъ отношеніемъ разрастающейся лейкэмической ткани къ фолликулярному аппарату при лимфатической и міэлоидной лейкеміяхъ. Нѣтъ гипертрофіи фолликуловъ или, напротивъ, фолликулы представляются уменьшенными, вытѣсняются лейкэмической тканью—случай долженъ быть трактуемъ какъ міэлоидвый ³). Однако безспорность указаннаго принципа можетъ быть подвергнута сомнѣнію. Fabian⁴ заболѣваніе въ описываемомъ имъ случаѣ СЬІогоІенкашіе’и склоненъ разсматривать, какъ особую форму (адвентиціальную) лимфатической лейкэміи, несмотря на то, что лейкэ.мическая крупноклѣточковая ткань развивалась въ пульпѣ селезенки и изъ синусовъ лимфатическихъ железъ. Fischer⁵ въ одномъ случаѣ хронической крупноклѣточковой лимфатической лейкэміи видитъ исходный пунктъ пролифераціи (въ лимфатическихъ железахъ) въ мякотныхъ шнурахъ (Markstrange) и, кромѣ того, принимаетъ markstrangartige Metamorphose фолликуловъ. По Pappenheim’y ⁶) специфической лимфаденоидной тканью должна быть признана межфолликулярная ткань. Если и при лимфатической лейкэміи разрастаніе лейкэмической ткани можетъ исходить изъ межфолликулярной ткани и вести къ атрофіи фолликуловъ, то многіе изъ описанныхъ, какъ Myeloblastenleukamie, случаевъ утрачиваютъ, можетъ быть, право на признаніе ихъ таковыми. Съ понятіемъ міэлобластъ связывается представленіе объ опредѣленныхъ морфологическихъ особенностяхъ клѣтки, каковыми для меня являются: 1. въ мазкахъ распредѣленіе хроматина въ видѣ очень густой сѣти чрезвычайно тонкихъ нитей; иногда ядро представляется густо-мелко-зернистымъ, какъ бы запиленнымъ или—по удачному выраженію St. Klein’a¹ —шагреневымъ; протоплазма сильно базофильна, не содержитъ зернистости; блѣдно окрашивающійся поясъ вокругъ ядра, такъ назыв. perinuklearer Hof, или отсутствуетъ или, если имѣется, то не сходитъ къ периферіи постепенно на нѣтъ, а довольно рѣзко отграничивается отъ базофильной протоплазмы. 2. Въ срѣзахъ—интенсивная окраска и рѣзкая очерченность протоплазмы, можетъ быть, также болѣе тонкая, чѣмъ у большихъ лимфоцитовъ, структура ядра и— вобщсмъ, но не какъ абсолютное правило—большее число ядрышекъ. Между тѣмъ во многихъ случаяхъ wMyeloblastenleukamiea преобладающія клѣтки не вполнѣ отвѣчаютъ указаннымъ морфологическимъ особенностямъ міэлобластовъ (Veszpremi² , Schultze³, Port ⁴); не всегда онѣ обладаютъ и біологическими свойствами міэлобластовъ: отсутствіе оксидазы и протеолитическаго фермента (Jochmann и Bluhdorn⁵ , Laed erich, Debre и Gastinel ⁶).
Что касается преобладающихъ клѣтокъ крови и кроветворной ткани въ нашемъ случаѣ, то мы можемъ сказать слѣдующее: 1. въ громадномъ большинствѣ онѣ не представляютъ чертъ, которыя принадлежатъ міэлобласту, какъ морфологическому понятію, хотя имѣются клѣтки, связывающія ихъ съ типичными міэлобластами постепеннымъ переходомъ. 2. Большинство изъ нихъ замѣтно отличается и отъ лимфоцитовъ нормальной крови—не только полиморфизмомъ ядра, но и тонкой структурой ядра (какъ въ мазкахъ, такъ и въ срѣзахъ). Правда, въ значительномъ количествѣ встрѣчаются (и въ мазкахъ и въ срѣзахъ) клѣтки, которыя нельзя отличить отъ типичныхъ лимфоцитовъ. Мы можемъ разсматривать интересующія насъ клѣтки или какъ патологически дифференцированныя или какъ недостаточно дифференцированныя, resp. невполнѣ зрѣлыя. Такъ какъ я склоненъ принимать общую Stammzelle для лимфоцитовъ и клѣтокъ міэлоиднаго ряда, то для меня вопросъ сводится къ тому, къ какой системѣ кроветворенія— лимфатической или міэлоидной—принадлежатъ наши клѣтки, какъ продуктъ дифференцированія общей Stammzelle. Так* какъ онѣ не обнаруживаютъ способности къ выработкѣ специфической зернистости и не даютъ реакціи на оксидазу, такъ какъ, съ другой стороны, онѣ связаны постепеннымъ переходомъ съ довольно обильными типичными лимфоцитами, то необходимо ихъ признать клѣтками, стоящими гораздо ближе къ лимфоцитамъ, чѣмъ къ дифференцированнымъ клѣткамъ міэлоиднаго ряда.
Къ тому же выводу приводитъ насъ гистологическая картина органовъ. Въ диффузной лимфаденоидной ткани лимфатическихъ железъ типа I и въ лимфатическихъ железахъ типа II пѣтъ ни намека на обособленіе фолликуловъ. Въ миндалинахъ и селезенкѣ фолликулы ясно выражены, но состоятъ, какъ и межфолликулярная ткань, главнымъ образомъ изъ „лимфоцитовъ. Если міэлоидные элементы никогда не развиваются въ самихъ фолликулахъ, изъ клѣтокъ фолликуловъ ¹, гиперплазія же лимфатической ткани можетъ имѣть исходнымъ пунктомъ, какъ межфолликулярную ткань, такъ и самые фолликулы, то преобладающія въ тканяхъ и въ крови клѣтки должны быть разсматриваемы, какъ лимфоциты, только лимфоциты не вполнѣ зрѣлые или патологически дифференцированные.
Я имѣю въ своемъ распоряженіи гистологическій матеріалъ отъ человѣческихъ зародышей различнаго возраста. Изученіе лимфатическихъ узловъ зародышей (5—7 мѣсячныхъ) показало мнѣ, что здѣсь, въ развивающихся еще лимфатическихъ узлахъ, преобладаютъ клѣтки совершенно того же строенія, что „лимфоциты8 въ нашемъ случаѣ. Въ этомъ сходствѣ я вижу новый доводъ въ пользу лимфоцитарной природы преобладающихъ клѣтокъ.
Что касается костнаго мозга, то здѣсь, пожалуй, нельзя говорить о лейкэмической гиперплазіи; здѣсь мы имѣемъ или гиперэмически-геморагическіе участки или участки, гдѣ сохранены очаги эритробластовъ, очаги образованія гранулоцитовъ сведены къ небольшимъ скопленіямъ ихъ вокругъ болѣе крупныхъ сосудовъ, главную же массу составляютъ разсѣянно лежащіе „лимфоциты.
Несомнѣнно въ нашемъ случаѣ рѣзкое ограниченіе въ организмѣ способности къ образованію гранулоцитовъ; ничтожные сравнительно очаги послѣднихъ сохранились лишь въ окружности болѣе крупныхъ сосудовъ кроветворныхъ органовъ. Въ этомъ отношеніи нашъ случай можетъ быть сопоставленъ съ случаями Sеnator’a², Тurк’а³, Herz’a⁴, Strusberg’a ⁵), Decastelо⁶. О механическомъ вытѣсненіи гранулоцитовъ не можетъ быть рѣчи; ни въ пульпѣ селезенки ни въ костномъ мозгу мы не имѣемъ густого скопленія лимфоцитовъ. Диффузное разрастаніе лимфаденоидной ткани въ лимфатическихъ железахъ не помѣшало же возникновенію здѣсь очаговъ эритропоеза.
Скудное содержаніе въ крови кровяныхъ пластинокъ можетъ * быть поставлено въ связь съ почти полнымъ отсутствіемъ въ очагахъ кроветворенія гигантскихъ клѣтокъ ¹. Отсутствіе, resp. недостаточность, ацурофильной зернистости въ пластинкахъ, можетъ быть, указываетъ на то, что и здѣсь—въ клѣткахъ, изъ которыхъ образуются кровяныя пластинки,—нарушено развитіе свойственной имъ зернистости.
Перехожу къ вопросу о происхожденіи анэміи въ нашемъ случаѣ. Гематологически мы имѣемъ сильное паденіе числа красныхъ кровяныхъ тѣлецъ и содержанія НЬ-а при цвѣтовомъ показателѣ, равномъ приблиз. 1. Кромѣ присутствія макроцитовъ и эритробластовъ, уклоненій отъ нормы морфологически красныя кров, тѣльца не представляютъ. Гистологически констатировано: 1. Образоганіе красныхъ кров, тѣлецъ въ костномъ мозгу относительно не сужено, абсолютно—расширено въ виду превращенія жироваго мозга трубчатыхъ костей въ дѣятельный. 2. Очаги образованія красныхъ кров, тѣлецъ въ лимфатическихъ железахъ: или только въ синусахъ съ преобладаніемъ въ картинѣ базофильныхъ эритробластовъ (типъ I) или диффузное—на всемъ протяженіи железы (типъ II). Принимая во вниманіе значительное увеличеніе лимфатическихъ железъ, мы должны признать область образованія красныхъ кров, тѣлецъ въ нихъ очень обширной. Сравнительно незначительное образованіе красныхъ кров, тѣлецъ имѣло мѣсто и въ миндалинахъ. Селезенка и печень сколько-нибудь замѣтнаго участія въ образованіи красныхъ кров, тѣлецъ пе принимали. 3. Печень и селезенка не даютъ реакціи на желѣзо. Такимъ образомъ, въ нашемъ случаѣ не только нѣтъ вытѣсненія эритробластической ткани лейкэмическою, но, напротивъ, область образованія краев хъ кров, тѣлецъ сильно расширена, т. е о myelophthisis* he Anamie не можетъ быть рѣчи. Намъ, наблюдавшимъ больного, казалось совершенно невозможнымъ объяснить быстрое паденіе числа красныхъ кров, тѣлецъ и содержанія НЬ-а кроветеченіями; послѣднія были иногда продолжительны, но никогда не были сильны; кровь сочилась, а не текла². Нѣтъ основаній разсматривать анэмію и какъ гемолитическую: нѣтъ сидероза внутреннихъ органовъ, уробилинъ въ мочѣ при жизни пе обнаруживался. Мнѣ кажется необходимымъ для объясненія происхожденія нарастающаго малокровія принять, что произошла остановка, resp. замедленіе, въ развитіи ядросодержащихъ формъ красныхъ кров, тѣлецъ: базофильныхъ эритробластовъ—въ Hb-содержащіе, этихъ послѣднихъ—въ безъядерные эритроциты.
Если мы сопоставимъ нашъ случай съ имѣющимися въ литературѣ, то прежде всего представляетъ интересъ случай LeubeArneth’a¹. Въ мазкахъ костнаго мозга въ этомъ случаѣ преобладали формы (Reizungsformen л-zweifelhafte Formen), опредѣлить природу которыхъ и отношеніе къ другимъ элементамъ крови—краснымъ и бѣлымъ кров, тѣльцамъ—представляло извѣстныя трудности. Не были-ли это формы, аналогичныя тѣмъ, которыя наблюдались въ нашемъ случаѣ, и которыя вслѣдствіе несомнѣнной генетической связи ихъ съ красными кров, тѣльцами—съ базофильными и полихроматофильными эритробластами—я разсматриваю, какъ базофильныя Vorstufen эритробластовъ, не представляющія еще типическаго строенія ядра. Если мое предположеніе правильно, то въ случаѣ Leube-Arneth’a имѣла мѣсто анэмія при наличности усиленнаго (расширеннаго) образованія красныхъ кров, тѣлецъ и при отсутствіи симптомовъ гемолитической анэміи (нѣтъ сидероза печени), т. е. анэмія, аналогичная по происхожденію анэміи въ нашемъ случаѣ; Leube² и даетъ ей то объясненіе, которое мы привели выше, какъ логически необходимое для нашего случая. О лейкэміи—по анатомо-гистологическимъ даннымъ—въ случаѣ Leube-Arneth’a нельзя говорить.
Близокъ къ нашему случай Крюкова³, и трактуетъ его авторъ—по отношенію къ анэміи—такъ же, какъ я свой случай.
Отсутствіе сидероза органовъ при рѣзко выраженной анэміи отмѣчено неоднократно (Kerschensteiner⁴,Luce⁵,Hitschшапп и Lehndorf ⁶), Moritz ⁷)—2-й случаи, Senator ⁸)). Въ нѣкоторыхъ изъ этихъ случаевъ также можно говорить о расширеніи области образованія красныхъ кров, тѣлецъ KerschenSteiner— костный мозгъ, селезенка, печень, Luce—костный мозгъ и трубчатыхъ костей. Въ другихъ —объ уменьшеніи, resp. прекращеніи, образованія красныхъ кров, тѣлецъ 1). Въ случаѣ Hirschfeld'a ²) при рѣзкой анэміи и расширенной области образованія красныхъ кров, тѣлецъ наблюдался сидерозъ органовъ. Въ представляющемъ значительное сходство съ нашимъ случаѣ Moritz’a (3-й сл.) о сидерозѣ ничего не сказано.
Наилъ случай тѣмъ поучителенъ, что въ немъ мы имѣемъ задержку, resp. остановку, развитія красныхъ кров, тѣлецъ въ такой стадіи, когда морфологическія особенности эритробластовъ уже выражены. Въ большей или меньшей мѣрѣ тоже можно сказать о случаяхъ Leube-Arneth’a, Крюкова и, можетъ быть, Luce, Въ другихъ случаяхъ остановка можетъ произойти въ стадіи индифферентной лимфоидной клѣтки (Meyer и Hein eke—сл. XVI и XVII³), Decastello ⁴), Ziegler и Joсhmann ⁵) и др.)
Итакъ, я считаю нужнымъ принять въ нашемъ случаѣ сильное ограниченіе образованія гранулоцитовъ и остановку, resp. замедленіе, развитія красныхъ кров, тѣлецъ. Указанный процессъ въ лейкобластическомъ аппаратѣ обыкновенно не разсматривается, какъ вторичный, по отношенію къ лейкемическому; онъ входитъ, какъ составная часть, въ тотъ процессъ, который привелъ въ нашемъ случаѣ къ столь выраженной лейкемической картинѣ крови и къ достаточно характернымъ для лейкеміи измѣненіямъ въ органахъ, особенно въ лимфатическихъ железахъ и миндалинахъ. Скорѣе высказывается противоположный взглядъ—остановка развитія гранулоцитовъ разсматривается, какъ вызывающій моментъ по отношенію къ разрастанію лимфаденоидной ткани (Turk ⁶), Decastello’⁷). Не то по отношенію къ эритробластическому аппарату. Здѣсь почему-то есть склонность подчинять процессъ лейкемическому, разсматривать его, какъ слѣдствіе гипотетическихъ вліяній со стороны лейкемической ткани (Luce ⁸), Hirschfeld ⁹)). Или зависимость процессовъ въ эритробластическомъ и лейкобластическомъ аппаратахъ отъ одной общей причины допускается лишь г) Употребляемый терминъ «вытѣсненіе (Verdrangung)» во многихъ случаяхъ мнѣ кажется неумѣстнымъ; иапр. въ сл. Senator’a (loc. cit.) и Blumenthal’a (Dent. Arch. f. klin. Med. Bd. 90, S. 132) лимфоидные элементы лежатъ настолько разсѣянно, что вытѣснить они ничего не могли; развитіе лимфоидныхъ клѣтокъ и исчезновеніе эритробластовъ не находятся во взаимоотношеніи причины и слѣдствія,, а представляютъ двѣ стороны одного процесса: остановка нормальнаго кроветворенія и возникновеніе на его мѣстѣ лимфоидныхъ клѣтокъ.
Kакъ теоретическая возможность (тотъ же Luce¹, Senator ² Pappenheim ³)). Совершенно опредѣленно принимаютъ общую причину Leube ⁴), HitschmannnLehndorf⁵, Крюковъ⁶. По отношенію къ своему случаю я считаю естественнымъ патологическіе процессы, происходящіе въ жизни красныхъ и бѣлыхъ кров, тѣлецъ, разсматривать, какъ слѣдствіе одной общей причины, вѣрнѣе, какъ части одного и того же болѣзненнаго процесса. Такимъ образомъ, здѣсь не идетъ дѣло о комбинаціи двухъ самостоятельныхъ болѣзненныхъ формъ, а аномія и лейкэмія суть проявленія одного процесса. При такомъ пониманіи болѣзненнаго процесса названіе лейканемія для него можетъ быть признано довольно удачнымъ, по крайней мѣрѣ, пока мы остаемся при номенклатурѣ болѣзней крови, основанной на клинической картинѣ.
Несомнѣнно, что эта номенклатура удовлетворяетъ все менѣе по мѣрѣ того, какъ съ усовершенствованіемъ гистологической техники мы ближе знакомимся съ процессами, протекающими въ органахъ кроветворенія. Въ основѣ современной номенклатуры лежитъ часто йотированіе симптома, наиболѣе бросающагося въ глаза при знакомствѣ съ заболѣваніемъ. Въ дальнѣйшемъ связанное съ извѣстнымъ симптомомъ наименованіе фиксируетъ за нимъ доминирующее значеніе и подчиняетъ ему или оставляетъ въ тѣни симптомы, не столь бросающіеся въ глаза, но, можетъ быть, не менѣе самостоятельные и принципіально важные. Приведу нѣкоторые примѣры.
При Polycythaemia вниманіе изслѣдователей сосредоточивается почти исключительно на увеличеніи числа красныхъ кров, тѣлецъ, что послужило поводомъ къ появленію названій Erythraemia (Turk ⁷) и Erythrozytosis (Zaudy⁸, Senator ⁹ между тѣмъ во многихъ случаяхъ полицитэміи бѣлыя кров, тѣльца увеличены не въ меньшей пропорціи, чѣмъ красныя; послѣднія лишь въ исключительныхъ случаяхъ представляютъ количества, превышающія нормальныя болѣе, чѣмъ вдвое; число же бѣлыхъ нерѣдко повышено въ 3—5 разъ и больше (до 112000—157000 въ случаѣ Рубинштейна¹⁰). Если на повышенную дѣятельность эритробластическаго аппарата указываетъ присутствіе въ крови эритробластовъ, обычно скудныхъ, то объ усиленіи дѣятельности лейкобластическаго аппарата свидѣтельствуютъ міэлоциты, также нерѣдко наблюдавшіеся въ крови при полицитэміи (въ упомянутомъ случаѣ Рубинштейна 5-—1,6%). Въ гиперплазіи кроветворной ткани бѣлыя кров, тѣльца также участвуютъ и, если въ однихъ случаяхъ преобладаютъ въ картинѣ гиперплазіи эритробласты (Hirschfeld¹ Glassne²), то въ другихъ—преобладаніе на сторонѣ бѣлыхъ кров, тѣлецъ (Hutchison и Miller3, Low и Рорреr⁴, повидимому, также Westen h offer⁵). Erythrocytosis было бы подходящимъ названіемъ, если бы было доказано. что увеличеніе числа красныхъ кров, тѣлецъ есть явленіе компенсаторное. Пока этого нѣтъ, лучше примѣнять терминъ Роlycythaemia, который говоритъ объ увеличеніи числа форменныхъ элементовъ вообще, т. е. не только красныхъ, но и бѣлыхъ кров, тѣлецъ.
Антиподомъ полицитэміи является апластическая анэмія. Измѣненія со стороны бѣлыхъ кров, тѣлецъ разсматриваются здѣсь, повидимому, лишь какъ симптомъ. Содержаніе гранулоцитовъ въ крови можетъ быть понижено въ 10 разъ и больше (въ одномъ случаѣ Turk’a 6)~-до 144 въ 1 mm3: въ одномъ моемъ случаѣ при числѣ бѣлыхъ кров, тѣлецъ 1011 на долю лимфоцитовъ приходилось 744⁷). Въ картинѣ аплязіи кроветворной ткани гранулоциты участвуютъ также наравнѣ съ эритробластами. Слѣдовательно, названіе „анэмія", подъ которымъ мы привыкли разумѣть пониженное содержаніе красныхъ кров, тѣлецъ, resp. Hb-a, недостаточно полно характеризуетъ процессъ. Оно было бы умѣстно, если бы въ основѣ процесса лежали вліянія, которыя при очевидномъ воздѣйствіи на красныя кров, тѣльца, resp. эритробластическій аппаратъ, не оказывали бы прямого воздѣйствія на лейкобластическій. Между тѣмъ, мы не можемъ этого утверждать по отношенію къ большинству анэміи, наир, по отношенію къ анэміямъ на почвѣ кроветеченій. Кровепотери являются раздражителемъ не только эритробластическаго, но и лейкобластическаго аппарата; и, если иногда онѣ приводятъ вмѣсто состоянія повышенной дѣятельности къ аплязіи, то послѣдняя обычно распространяется на эритробластическій и лейкобластическій аппаратъ. Думаю, что мы не имѣемъ достаточныхъ основаній разсматривать аплазію лейкобластическаго аппарата не какъ явленіе параллельное, а какъ вторичное по отношенію къ аплязіи эритробластическаго. (Какъ разсматриваютъ, напр., Morawitz и Rehn ¹)). По отношенію къ гемолитическимъ формамъ апластической анэміи,—если мы признаемъ гемолизъ первичнымъ явленіемъ, то едва-ли легко будетъ исключить возможность непосредственнаго воздѣйствія тѣхъ же веществъ, которыя обусловливаютъ гемолизъ, на лейкобластическій аппаратъ. Кромѣ того, едва-ли легко рѣшается вопросъ о томъ, что является первичнымъ: гемолизъ-ли ведетъ къ аплязіи эритробластическаго и (попутно или вторично) лейкобластическаго аппарата—случай, когда названіе „апластическая гемолитическая анэмія* наиболѣе умѣстно,—или первично нарушено костномозговое кроветвореніе въ цѣломъ, т. е, образованіе красныхъ и бѣлыхъ кров, тѣлецъ, гемолизъ же есть лишь слѣдствіе патологическаго кроветворенія. ЧЕто при измѣненной, resp. усиленной, дѣятельности эритробластическаго аппарата образуются иногда менѣе стойкіе эритроциты, доказывается, наир., наблюденіями Blumenthal’a и Morawitz’a²(кровеизвлеченія, кроликъ А) и Handrick’a³ (опыты съ сапотоксиномъ).
При міэлоидной лейкэміи эритробластическій аппаратъ участвуетъ въ процессѣ гиперплязіи (см. напримѣръ IV, V, VII случаи Meyer и Heineke⁴) Такъ какъ при этомъ обычно не только нѣтъ увеличенія числа красныхъ кров тѣлецъ, но послѣднее даже понижено, и въ то же время нѣтъ симптомовъ, которые указывали бы на усиленный распадъ красныхъ кров, тѣлецъ, (сидероза органовъ и др.), то, мнѣ кажется, нужно принять и здѣсь замедленное развитіе красныхъ кров, тѣлецъ, т. е. процессъ, рѣзкая выраженность котораго—одновременно съ лейкемическимъ—ведетъ къ развитію картины лейканэміи. При такомъ взглядѣ терминъ лейканэмія полнѣе характеризуетъ сущность процесса, чѣмъ терминъ лейкэмія, не только для случаевъ, которые разсматривались въ этой статьѣ, не только для ѴП-го случая Meyer и Heineke, но и для IV и Ѵ-го случаевъ этихъ авторовъ и, можетъ быть, для многихъ случаевъ міэлоидной лейкэміи⁵.
Если при лимфатической лейкэміи мы будемъ разсматривать процессъ въ костномъ мозгу, какъ метаплязію (съ послѣдующей гиперплязіей⁶), то принципіальное отличіе отъ міэлоидной—по происхожденію анэміи—-будетъ не такъ велико: въ одномъ случаѣ замедленіе развитія, въ другомъ измѣненіе направленія, въ которомъ развивается общая Stammzelle.

1. Leube. Die Leukamie. Die Deutsche Klinik 1903. Bd. III.—Arneth. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1901. Bd. 69. S. 331.
2. Fol. haemat. 1905. Bd. IL S. 395.
3. Zeitschr. f. Heilkunde 1903. Bd. 24. S. 190. Авторы говорятъ о lenkamieahnliche Erkrankung.
4. Практическій Врачъ. 1907. № 15—19.
5. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1903. Bd. 77. S. 215.
6. Fol. haematol. 1906. S. 332.
7. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1908. Bd. 92. 8. 336. (См. СЛ. III).
8. Munch, med. Wochenschr. 1905. № 21. 8. 991.
9. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1907. Bd. 88. 8. 435.
10. Vorlesungen uber klin. Hdmatologie. II Teil, П Halfte.. 8. 519.
11. Blutkrankheiten u. Blutdiagnostik. 1912. 8. 458—460.
1. Fol. haematol. 1912. Bd. XIV. I Teil. S. 320.
2. Случай былъ доложенъ въ Общ. Врачей при Каз. Уинв. 8 апр. 1910 г. мной съ клинической, И. А. Леонтьевымъ съ анатомической стороны.
* Количество и уд. в. мочи опредѣляются утромъ; цифры проставлены соотвѣтственно дню измѣренія, т. е. для мочи, собранной наканунѣ и за ночь.
1. Сообщая данный случай въ Обществѣ Врачей при Казанск. Университетѣ, я говорилъ о мегалобластическомъ тинѣ кроветворенія. Познакомившись ближе съ морфологическими особенностями мегалобластовъ (на своемъ матеріалѣ и по взглядамъ Pappenheim’a, Schridde, Tiirk’a, Максимова и др.), я не могу болѣе видѣть мегалобластовъ въ тѣхъ большихъ эритробластахъ, которые въ значительномъ количествѣ встрѣчаются въ крови и въ органахъ (типичные мегалобласты встрѣчены только въ костномъ мозгу) и которые изображены будутъ въ статьѣ*, печатаемой въ Folia haematol.
2. BJutkrkankheiten u. Blutdiagnostik. 1912.
1. Послѣдняя р еакц ія была продѣлана съ кровію С. дром т Schuster’омъ въ отдѣленіи Wilhelm’a Turk’a (Вѣна).
1. Zur Leukamiefrage. Folia haematol. 1913. Bd,. XVI. Стр. 87.
1. Описываемыя клѣтки, повидимому, идентичны съ описанными и изображенными (Табл IX, а) Veszpremi (Virch. Arch. Bd. 184).
2. Изъ-за плохой фиксаціи, между прочимъ тѣла красныхъ кров, тѣлецъ, не всегда возможно распознать эритробластъ отъ преобладающихъ «лимфоцитовъ».
3. Deutsche med, Wochenschr. 1895. № 39—43
1. Deutsche med. Wochensch. 1907. > 19.
2. Fol. haematol. Archiv. Bd. XII S. 181.
3. He трактовались-ли иногда ошибочно, какъ остатки фолликуловъ, группы малыхъ лимфоцитовъ, которыя выдѣляются на фонѣ диффузной лимфаденоидной ткани при лейкэмическомъ разрастаніи ея?
4. Zieglers Beitrage 1908. Bd. 43. S. 172.
5. Heinrich Fischer. Myeloische Metaplasie und fotale В lutbildnng. Berlin. 1909. S. 87.
6. Fol. haematol. Zentral-Organ 1911. Bp. XL S. 119.
1. Fol. haematol. Archiv. 1910. Bd. X. S. 475.
2. Virchows Archiv 1906. Bd. 184. S. 220.
3. Ziegler’s Beitrage. 1906. Bd. 39. S. 252.
4. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1909. Bd. 96. S. 236.
5. Fol. haematol. Archiv. Bd. XII. S. 181.
6. Archives des maladies du coeur, des vaisseaux et du sang. 5-e Annee > 8. (Aout. 1912).
1. Мнѣніе, поддерживаемое почти всѣми авторами.
2. Zeitschr. f. klin. Med. 1904. Bd. 54. S. 1.
3. Wiener klin. Wochenschr. 1907. №6. 8. 157.
4. Wiener klin. Wochenschr. 1909. № 14. 8. 491.
5. Medizin. Klinik. 1912. № 13. 8. 520.
6. Fol. haematol. 1912. Archiv. Bd. XIII. 8. 471
1. Я не убѣжденъ, что кровяныя пластинки образуются только изъ костно-; мозговыхъ гигантскихъ клѣтокъ, какъ это принимаютъ Wright (Virch. Arch. 186. 1906), Ogata Zieglers Beitrage Bd. 52 ), Schridde и Aschoff (Deutsche med. Wochenschr. 1911 № 51. S. 2408).
2. Blumenthal и Morawitz (D. Arch, f klin. Med. 1908. Bd. 92 S. 25) наблюдали въ костномъ мозгу животныхъ послѣ повторныхъ кровепусканій атрофію эр итробластической и міэлоидной системъ и увеличеніе лимфоидныхъ элементовъ, т. е. картину, сходную отчасти съ картиной костнаго мозга въ нашемъ случаѣ. Однако ,я считаю болѣе вѣроятнымъ разсматривать измѣненія въ костномъ мозгу не какъ слѣдствіе кровепотерь, а какъ одно изъ проявленій основного болѣзненнаго процесса, поведшаго между прочимъ и къ кроветеченіямъ.
1. Dent. Arch. f. klin. Med. Bd. 69.
2.Die Deutsche klinik. 1903. Bd. III.
3-6 loc. cit.
7. Fol. haematol. 1907. S. 627.
8. loc. cit.
1. Употребляемый терминъ «вытѣсненіе (Verdrangung)» во многихъ случаяхъ мнѣ кажется неумѣстнымъ; иапр. въ сл. Senator’a (loc. cit.) и Blumenthal’a (Dent. Arch. f. klin. Med. Bd. 90, S. 132) лимфоидные элементы лежатъ настолько разсѣянно, что вытѣснить они ничего не могли; развитіе лимфоидныхъ клѣтокъ и исчезновеніе эритробластовъ не находятся во взаимоотношеніи причины и слѣдствія,, а представляютъ двѣ стороны одного процесса: остановка нормальнаго кроветворенія и возникновеніе на его мѣстѣ лимфоидныхъ клѣтокъ.
2-5. loc. cit.
6. Verhandl. d. Congresses f. in неге Med. 1906. S. 585.
7-9. loc. cit.
1-6. loc. сit.
7. Wien. klin. Woch. 1904. № 6 и 7. Также: Vorlesungen II. Teil, 2. Halfte S. 974.
8. Miinch. med. Woch. 1904. M 27. S. 1207.
9. Zeitschr. f. klin. Med. 1906 r. Bd. 60. 8. 357.
10. Русскій Врачъ. 1908. S. 7, 8 я 9.
1. Mediz. Klinik. 1906. 23. S. 588. и Berlin, klin. Woch. 1907 >41. S. 1302.
2. Wien. klin. Woch. 1906. 49. S. 1475.
3. The Lancet. 1906. S. 744.
4. Wien. klin. Woch. 1908. 11. S. 357.
5. Dent. med. Woch. 1907. 36. S. 1446, также см. Hirschfeld loc. cit.
6. Vorlesungen. II. Teil. 2. Halfte. S. 757.
7. Казанскій медиц. Журналъ. 1911. т. XI.
1. Dent. Archiv. f. кИп. Med. 1908. Bd. 92. S. 109.
2. Ibid. S. 23.
3. Pent. Arch. f. kiln. Med. 1912. Bd. 107. S. 312.
4. loc. cit.
5. Во многихъ случаяхъ лейкэміи при описаніи гистологическихъ картинъ ничего не говорится о состояніи эритропоеза.
6. Какъ л склоненъ разсматривать на основаніи своихъ наблюденій надъ кроветвореніемъ ѵ зародыша.