On the artificial early rupture of the fetal bladder during normal childbirth

Abstract

Over the past time in the literature, quite definitely, there is a trend in favor of revising the accepted in obstetrics scholarship about the mechanism of the generic act. Apparently, even such scientific provisions, which for years were considered almost axioms, are subject to reevaluation. In the very sense, it would seem, what could be a stable study of the role and significance of the fetal bladder in the mechanism of the birth act? Everything here seemed so simple, clear and, most importantly, convincingly clear.

Full Text

За послѣднее время въ литературѣ довольно опредѣленно намѣчается теченіе въ пользу пересмотра принятаго въ акушерствѣ ученія о механизмѣ родового акта. Переоцѣнкѣ подлежатъ, повидимому, даже такія научныя положенія, которыя за давностью лѣтъ считались почти аксіомами. Въ самомъ дѣлѣ, казалось-бы, что могло быть устойчивѣй ученія о роли и значеніи плоднаго пузыря въ механизмѣ родового акта? Все здѣсь представлялось такимъ простымъ, понятнымъ и, главное, убѣдительно понятнымъ. Каждый изъ насъ, врачей, со школьной скамьи твердо усвоилъ основные принципы принятаго ученія о роли и значеніи плоднаго пузыря въ механизмѣ родового акта. Роль эта заключается въ томъ, чтобы медленно и бережно расширить ad maximum маточный зѣвъ и такимъ образомъ надлежаще подготовить мягкіе родовые пути матери для послѣдующаго прохожденія головки. Безъ плоднаго пузыря первый, подготовительный періодъ родовъ—періодъ раскрытія—долженъ претерпѣвать значительныя осложненія.

Дѣйствительно, мы, акушеры, всегда бываемъ нѣсколько встревожены, когда получаемъ роженицу безъ околоплодныхъ водъ. На лучшій конецъ въ такихъ случаяхъ дѣло можетъ идти о ригидности шейки, благодаря которой преждевременно и разорвались плодныя оболочки, или причиной ранняго разрыва плоднаго пузыря могло послужить тазовое предлежаніе, иногда само по себѣ доставляющее много безпокойствъ лицу, ведущему роды; хуже, а иногда и совсѣмъ плохо, если причиной ранняго излитія околоплодныхъ водъ оказываются узкій тазъ и поперечное (косое) положеніе плода. Если двѣ послѣднія причины, т. е. узкій тазъ и поперечное положеніе плода, сами по себѣ почти всегда—поперечное положеніе безъ исключенія, а узкій тазъ весьма часто—требуютъ того или другого оперативнаго вмѣшательства, то ригидность маточной шейки и тазовыя предлежанія, вызывая преждевременный разрывъ плоднаго пузыря, создаютъ такъ называемые „сухіе“ роды, продолжительные и тяжелые, которые доставляютъ столько безпокойствъ роженицѣ и немало волненій акушеру. Послѣродовой періодъ послѣ „сухихъ“ родовъ внушаетъ также самыя серьезныя опасенія (септическія заболѣванія).

Отсюда понятно, что первымъ и самымъ главнымъ требованіемъ, которымъ мы опредѣляемъ свои мѣропріятія въ отношеніи плоднаго пузыря, является требованіе беречь и щадить его въ теченіе всего періода раскрытія. Въ этомъ періодѣ плодный пузырь является своего рода noli me tangere. По строго установившемуся принципу плодный пузырь можно рвать только при полномъ открытіи зѣва. Рвать пузырь раньше этого момента можно только при наличности извѣстныхъ, строго опредѣленныхъ показаній, изъ которыхъ классическими являются слѣдующія четыре: 1) многоводіе, 2) предлежаніе плаценты, 3) преждевременная отслойка плаценты и, наконецъ, 4) слабость родовой дѣятельности. Изъ этихъ четырехъ показаній послѣднее,—разорванный раньше срока плодный пузырь можетъ усилить слабыя схватки,—какъ будто стоитъ въ непримиримомъ противорѣчіи съ тѣмъ клиническимъ наблюденіемъ, что ранній разрывъ плодныхъ оболочекъ ведетъ къ замедленію родового акта, замедленію, при которомъ непослѣднюю роль играетъ именно слабость или отсутствіе родовыхъ сокращеній. Это противорѣчіе отмѣчалось сравнительно давно, и еще Valenta ¹) находилъ, что раннее излитіе околоплодныхъ водъ не сопровождается никакими неблагопріятными послѣдствіями, а слѣдовательно и не вліяетъ замедляющимъ образомъ на родовую дѣятельность. Valenta въ этомъ отношеніи не стоитъ въ одиночествѣ въ литературѣ: его взгляды болѣе или менѣе раздѣляли Hugenberger ²), Garipuy ³), въ болѣе позднее время—Eisenhart ⁴), Winckel ¹), Käss ²) и др. Да, я думаю, каждый акушеръ въ своей практикѣ видѣлъ, и не разъ, прекрасные результаты при случайномъ раннемъ разрывѣ плоднаго пузыря. Но положеніе, что плодный пузырь долженъ рваться только тогда, когда онъ выполнить свое назначеніе, т. е. при полномъ раскрытіи маточнаго зѣва, это положеніе, казавшееся такимъ незыблемымъ, заставляло считать подобнаго рода наблюденія только счастливымъ исключеніемъ изъ общаго правила, ничѣмъ больше.

Теперь, я думаю, будетъ понятно то удивленіе, какимъ было встрѣчено предложеніе Лейденской клиники рвать плодный пузырь во время родовъ гораздо раньше положеннаго срока, даже слишкомъ рано, напр., при открытіи маточнаго зѣва въ 4 сант., т. е. приблизительно при открытіи его на 2 съ небольшимъ пальца. Такое смѣлое предложеніе, опрокидывающее сложившееся мнѣніе о роли и значеніи плоднаго пузыря, естественно обязывало представить такія данныя, которыя-бы заставили забыть о тѣхъ неблагопріятныхъ послѣдствіяхъ, которыхъ каждый можетъ задать при раннемъ разрывѣ плодныхъ оболочекъ. V. d. Ноеѵеn, проф. Лейденскаго Университета и иниціаторъ высказаннаго предложенія, на большомъ матѳрьялѣ своей клиники наглядно и демонстрируетъ прекрасные результаты, которые онъ получилъ при родахъ съ искусственнымъ разрывомъ плотнаго пузыря. Результаты, полученные ѵ. d. Ноеѵет’омъ, дѣйствительно поразительны. О нихъ я не буду много распространяться. Интересующіеся цифровымъ матеріаломъ могутъ найти подробныя свѣдѣнія въ работѣ самого ѵ. d. Ноеѵеn’а ³). Здѣсь все хорошо: родовой актъ подъ вліяніемъ искусственнаго разрыва плоднаго пузыря замѣтно укорачивается, „сухіе“ роды не наблюдались ни разу, вреднаго вліянія ранняго разрыва оболочекъ на ребенка авторъ не замѣтилъ, послѣродовой періодъ во всѣхъ прослѣженныхъ случаяхъ протекалъ безукоризненно, % оперативныхъ вмѣшательствъ при родахъ съ искусственнымъ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря даже уменьшился и т. д. и т. д.

Гораздо интереснѣе, мнѣ кажется, тѣ предпосылки и теоретическія обоснованія, которыя ѵ. d. Ноеѵеn приводитъ въ защиту своего новаго ученія. Его разсужденія по этому поводу по существу сводятся къ слѣдующему: ѵ. d. Ноеѵеn говоритъ, что значеніе и роль плоднаго пузыря въ механизмѣ родового актазна- чительно переоцѣниваются, даже больше того,—по его мнѣнію, при нормальныхъ родахъ (онъ подчеркиваетъ слово нормальные) будетъ лучше, если яйцевыя оболочки разорвутся раньше, чѣмъ позже. Послѣднее ѵ. d. Ноеѵеn обосновываетъ такимъ образомъ. Во время схватокъ, какъ извѣстно, растягиваются нижній сегментъ матки и ея шейка, благодаря чему яйцевыя оболочки въ указанныхъ отдѣлахъ матки должны, конечно, отдѣлиться отъ маточной стѣнки. При дальнѣйшемъ, болѣе сильномъ растяженіи нижняго сегмента и шейки матки, эти отдѣлившіяся отъ маточной стѣнки оболочки сильно натягиваются и непосредственно тянутъ кверху головку. Если теперь вышележащія части плодныхъ оболочекъ не отдѣлятся отъ маточной стѣнки, то должно естественно произойти замедленіе родового акта, и окончанія послѣдняго, по мнѣнію ѵ. d. Ноеѵеn’а, нужно ждать при этихъ обстоятельствахъ въ томъ случаѣ, если плодный пузырь будетъ произвольно или искусственно разорванъ. Ранній произвольный разрывъ околоплоднаго пузыря ѵ. d. Ноеѵеn объясняетъ трудной растяжимостью маточнаго зѣва, почему причину замедленія въ этомъ случаѣ родовъ онъ видитъ не въ раннемъ разрывѣ пузыря, а именно въ трудной растяжимости маточнаго зѣва. Роды затягиваются не потому, что пузырь рано разорвался, а пузырь разорвался потому, что маточная шейка была ригидна, благодаря чему и затягиваются роды.

Вотъ, собственно, и всѣ теоретическія обоснованія ѵ. d. Ноеѵеn’а. Какъ видно изъ вышеизложеннаго, разсужденія ѵ. d. Ноеѵеn’а по существу являются мало убѣдительными и доказательными для того, чтобы поколебать сложившееся ученіе о функціяхъ плоднаго пузыря въ механизмѣ родового акта, и въ этомъ, мнѣ думается, слѣдуетъ искать главнымъ образомъ причину того сдержаннаго пріема, который былъ оказанъ новому ученію. До самаго послѣдняго времени имѣется только одна работа, которая была предпринята для провѣрки взглядовъ, высказанныхъ ѵ. d. Ноеѵеn’омъ. Работа эта принадлежитъ Basset ¹) и вышла изъ клиники проф. Кüstnеr’a. Basset собралъ наблюдавшіеся за послѣдній годъ въ Бреславльской клиникѣ случаи родовъ, при которыхъ плодный пузырь или самостоятельно разорвался раньше срока (разумѣется, въ клиникѣ), иди случайно былъ разорванъ при изслѣдованіи. На основаніи собраннаго матерьяла, обнимающаго 500 случаевъ родовъ, Basset сдѣлалъ свои выводы, сопоставилъ ихъ съ таковыми же ѵ. d. Ноеѵеn’а и, понятно, при своемъ методѣ наблюденія долженъ былъ придти къ другимъ результатамъ. Я приведу здѣсь наиболѣе интересные выводы Basset:

1) при раннемъ разрывѣ плоднаго пузыря укороченія родового акта не происходитъ;

2) выпаденіе пуповины при преждевременномъ разрывѣ плодныхъ оболочекъ, особенно при поперечномъ положеніи и отклонившихся черепныхъ предлежаніяхъ, наблюдается особенно часто;

3) разрывы шейки, хотя рѣдко, но все-таки встрѣчаются;

4) % оперативныхъ вмѣшательствъ при раннемъ разрывѣ плоднаго пузыря повышается;

5) атоніи матки при родахъ съ раннимъ излитіемъ околоплодныхъ водъ не часты, но очень серьезны;

6) число лихорадящихъ родильницъ послѣ родовъ съ преждевременнымъ разрывомъ плодныхъ оболочекъ несомнѣнно увеличивается сравнительно съ нормой, хотя смертность матерей незначительна;

7) смертность дѣтей при родахъ съ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря во время родовъ и въ первые дни послѣродового періода составляетъ немного больше 1,5%.

V. Ноeven ¹) въ своемъ отвѣтѣ Basset указываетъ послѣднему на то, что онъ при своихъ наблюденіяхъ бралъ случаи только черепныхъ предлежаній, тогда какъ Basset въ свой матеріалъ ввелъ 19 случаевъ родовъ съ тазовымъ и поперечнымъ положеніями, почему въ 13 случаяхъ изъ этихъ 19 роды пришлось кончить оперативно. Понятно, что для вопроса, можно-ли рвать раньше полнаго раскрытія плодный пузырь при нормальныхъ черепныхъ предлежаніяхъ, подобныя наблюденія не имѣютъ значенія. Если же исключить всѣ эти 19 патологическихъ случаевъ, оставивъ 481 случай родовъ съ черепными предлежаніями, то можно видѣть, что только въ 14 случаяхъ пришлось кончить роды оперативно, что составитъ 2,8%, а если къ тому же еще исключить 2 случая эклампсіи, то получимъ только 2,4%. Много это или мало? Повидимому, говоритъ v. d. Ноeven, мало. Въ Лейденской, напр., клиникѣ передъ тѣмъ, какъ начали примѣнять искусственный ранній разрывъ плоднаго пузыря, % оперативныхъ вмѣшательствъ былъ вчетверо больше. Basset находитъ и % въ 2,4% большимъ, но не указываетъ основаній, почему онъ такъ считаетъ, да у него и нѣтъ этихъ основаній, такъ какъ онъ не дѣлалъ сравнительныхъ наблюденій. Мнѣ кажется, что помимо тѣхъ упрековъ, которые v. d. Ноeven поставилъ на видъ своему оппоненту, Basset можно сдѣлать еще одно замѣчаніе. Онъ при своихъ наблюденіяхъ бралъ случаи родовъ съ произвольнымъ разрывомъ плоднаго пузыря, т. е. случаи завѣдомо патологическіе. Выше мы видѣли, что въ такихъ случаяхъ дѣло идетъ или о ригидной шейкѣ матки, или объ узкомъ тазѣ, или, наконецъ, о тазовомъ предлежаніи и поперечномъ положеніи. Для рѣшенія же вопроса о вліяніи искусственнаго ранняго разрыва плоднаго пузыря при нормальныхъ родахъ необходимо брать, конечно, случаи родовъ только съ черепнымъ предлежаніемъ. При такихъ родахъ ѵ. d. Ноeven получилъ очень хорошіе результаты, причемъ онъ указываетъ, что его клиника въ настоящее время располагаетъ матеріаломъ, обнимающимъ 10000 нормальныхъ родовъ, проведенныхъ съ искусственнымъ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря, причемъ полученные результаты не оставляютъ желать ничего лучшаго.

Такимъ образомъ мы видимъ, что ѵ. d. Ноeven имѣетъ данныя дѣлать тѣ или другіе выводы: 10000 родовъ—цыфра во всякомъ случаѣ достаточно убѣдительная, чтобы на основаніи ея дѣлать то или другое заключеніе, а съ другой стороны—цыфра, обязывающая насъ провѣрить существующее ученіе о роли и значеніи плоднаго пузыря въ механизмѣ родовъ. Можно, конечно, пе соглашаться съ тѣми выводами, которые дѣлаетъ ѵ. d. Ноeven, но его предложеніе во всякомъ случаѣ достойно обсужденія.

Руководствуясь послѣднимъ соображеніемъ, я еще въ бытность свою завѣдующимъ акушерскимъ отдѣленіемъ Казанской Акушерско-Гинекологической Клиники предпринялъ опытъ провѣрки положеній, выставленныхъ ѵ. d. Ноeven’омъ. Свои клиническія наблюденія въ дальнѣйшемъ я продолжалъ, пользуясь матеріаломъ завѣдываемаго мною Лихачевскаго Родильнаго Отдѣленія. При своихъ наблюденіяхъ я старался по возможности слѣдовать тѣмъ предписаніямъ, которыя ставилъ на первомъ планѣ ѵ. d. Ноeven. Прежде всего я дѣлалъ выборъ роженицъ для искусственнаго ранняго разрыва плоднаго пузыря. Брались только роженицы съ нормальными родами, причемъ послѣдними считались лишь роды съ затылочнымъ предлежаніемъ. Единственное исключеніе составляетъ одинъ случай съ передне-темяннымъ предлежаніемъ, которое я считаю за отклоненіе отъ нормальнаго механизма, но все же разновидностью затылочнаго предлежанія. Случаи тазовыхъ предлежаній, а тѣмъ болѣе, конечно, поперечныя положенія исключались совсѣмъ. Значительныя степени съуженія таза также считались противопоказаніемъ для искусственнаго ранняго разрыва плоднаго пузыря, хотя случаи родовъ съ легкими степенями съуженія (с. ѵ. 10 или немного ниже) experimenti causa допускались. Наблюденія велись по опредѣленной системѣ, причемъ результатъ наблюденій заносился на особо выработанную карточку, которая при семъ прилагается.

Особенно важно было выработать способъ для опредѣленія степени раскрытія маточнаго зѣва. Общепринятый у насъ способъ обозначенія степени раскрытія зѣва на пальцы, конечно, страдаетъ крайней неопредѣленностью, да и полученные съ помощью такого способа результаты для сравненія съ данными ѵ. d. Hoeѵеn’a прпшлось-бы все равно переводить на сантиметры. Для болѣе точнаго измѣренія степени раскрытія маточнаго зѣва въ сантиметрахъ я сконструировалъ особый инструментъ, который былъ выполненъ по моему рисунку магазиномъ Ланге. Какъ видно изъ приложенныхъ рисунковъ (рис. 1 и 2), инструментъ представляетъ изъ себя видоизмѣненіе употреблявшагося прежде въ гинекологической практикѣ т. к. клювовиднаго расширителя Schultze. Для намѣченной мною цѣли инструментъ оказался вполнѣ пригоднымъ. При примѣненіи инструмента, какъ показано на рисункѣ 2, расхожденіе его концовъ отмѣчается въ сантиметрахъ по шкалѣ, имѣющейся на рукояткѣ инструмента. Максимальное расширеніе, которое давалъ инструментъ, равняется 10 сант. Для большаго удобства инструменту приданъ небольшой изгибъ по плоскости (рис. 1).

Я, конечно, далекъ отъ мысли на основаніи своего, можно сказать, микроскопическаго опыта (у меня имѣется только 100 наблюденій), дѣлать тѣ или другіе окончательные выводы. Послѣднее—дѣло далекаго будущаго. Если я теперь въ дальнѣйшемъ изложеніи и буду дѣлать нѣкоторыя обобщенія, то только въ предѣлахъ перваго впечатлѣнія, которое создалось у меня на основаніи сдѣланныхъ первыхъ клиническихъ наблюденій.

Приступая къ своимъ наблюденімъ, я поставилъ себѣ задачей провѣрить: 1) какъ вліяетъ искусственный ранній разрывъ плоднаго пузыря на теченіе періода раскрытія, 2) какъ въ этихъ случаяхъ будетъ протекать послѣродовой періодъ, 3) какъ вліяетъ ранній разрывъ пузыря на внутриутробныя функціи ребенка, 4) какъ будетъ великъ % оперативныхъ пособій при родахъ съ искусственно разорваннымъ пузыремъ и 5), наконецъ, какія осложненія можно встрѣтить въ теченіе родового акта послѣ искусственнаго ранняго разрыва плоднаго, пузыря.

На прилагаемыхъ 2 таблицахъ мною представлены результаты клиническихъ наблюденій, сдѣланные на основаніи 100 случаевъ нормальныхъ родовъ съ искусственнымъ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря. Весь полученный матеріалъ я разбилъ на двѣ группы, причемъ въ одной изъ нихъ собраны данныя, касающіяся многородившихъ, которыхъ въ моемъ матеріалѣ зарегистрировано 62, а въ другую группу выдѣлены первородящія, которыхъ было 38 человѣкъ.

Рис. 1-2

Если мы обратимся въ представленнымъ таблицамъ за разъясненіемъ по первому изъ интересующихъ насъ вопросовъ, т. е. посмотримъ, какъ вліяетъ искусственный ранній разрывъ плоднаго пузыря на продолжительность періода раскрытія, то должны сказать, что продолжительность этого періода замѣтно укорачивается. Если сравнить цыфры, полученныя при разрывѣ плоднаго пузыря въ разные моменты періода раскрытія съ тѣми цыфрами, которыя я взялъ, какъ среднія для продолжительности соотвѣтствующихъ моментовъ этого періода, но только при родахъ съ цѣлымъ пузыремъ (цыфры набраны на таблицахъ курсивомъ), то можно ясно видѣть разницу въ продолжительности перваго періода родовъ послѣ искусственнаго разрыва плоднаго пузыря по сравненію съ продолжительностью этого періода при родахъ, въ которыхъ плодный пузырь разорвался самостоятельно. Укороченіе періода раскрытія, какъ результатъ искусственнаго разрыва плодныхъ оболочекъ, по крайней мѣрѣ для многородившихъ, кажется, не подлежитъ сомнѣнію.

Рис. 3

Особенно это слѣдуетъ сказать относительно второй половины этого періода, начиная съ открытія маточнаго зѣва на 6 сант. Теперь при такомъ раскрытіи зѣва мы, не задумываясь и совершенно со спокойной совѣстью, рѣшаемся на разрывъ плодныхъ оболочекъ. Благопріятный результатъ послѣ разрыва плоднаго пузыря при открытіи маточнаго зѣва приблизительно на 4 пальца, конечно, не является неожиданнымъ. Мы и раньше знали, что въ этотъ моментъ разрывъ плодныхъ оболочекъ во многихъ случаяхъ является полезнымъ факторомъ въ качествѣ момента, усиливающаго дѣйствія родовыхъ силъ. При своихъ токодинамометрическихъ работахъ я также имѣлъ случай неоднократно убѣдиться въ томъ, что искусственный разрывъ плоднаго пузыря при вышеуказанномъ открытіи маточнаго зѣва всегда даетъ хорошіе результаты. Этотъ моментъ совпадаетъ съ началомъ дѣятельности маточныхъ сокращеній, которыя правильнѣе было бы назвать „переходными“ схватками ¹). На прилагаемой токодинамометрической кривой можно видѣть начало дѣятельности такихъ „переходныхъ“ схватокъ. Если приглядѣться къ отдѣльнымъ схваткамъ, то можно видѣть на вершинѣ нѣкоторыхъ изъ нихъ (вь правой половинѣ кривой) небольшіе выступы, зубчики, которыхъ нѣтъ въ начальной части кривой, которая представляетъ изъ себя чистую форму кривой схватокъ. Эти добавочные зубцы при „переходныхъ“ схваткахъ соотвѣтствуютъ отдѣльнымъ толчкамъ брюшного пресса, который вотъ-вотъ начнетъ дѣйствовать. Въ моментъ дѣйствія „переходныхъ“ (т. е. переходныхъ отъ схватовъ къ потугамъ) схватокъ, по моимъ токодинамометрическимъ наблюденіямъ, которыя я теперь могу подтвердить и данными клиническихъ наблюденій, плодный пузырь можно разрывать совершенно безопасно.

Что касается первородящихъ, то здѣсь, повидимому, вопросъ о вліяніи искусственнаго ранняго разрыва плоднаго пузыря на продолжительность періода раскрытія обстоитъ нѣсколько иначе. Я могу сказать, что въ однихъ случаяхъ у первородящихъ получалось несомнѣнное укороченіе перваго періода родовъ, въ другихъ, наоборотъ, замедленіе его, а въ одномъ случаѣ получились типичные сухіе роды. У первородящихъ, между прочимъ, получается, какъ видно изъ таблицы, парадоксальное явленіе, которое, вѣроятно, слѣдуетъ объяснить только недостаточностью нашего матеріала. Изъ таблицы видно, что продолжительность періода раскрытія у первородящихъ укорачивалась послѣ искусственнаго разрыва пузыря только въ томъ случаѣ, если этотъ разрывъ былъ сдѣланъ въ первую половину періода раскрытія, при раскрытіи зѣва до 5 сант., и, наоборотъ, періодъ этотъ или не укорачивался совсѣмъ, или даже значительно удлинялся по сравненію съ родами при нормальныхъ условіяхъ, если разрывъ яйцевыхъ оболочекъ дѣлался при открытіи маточнаго зѣва больше, чѣмъ на 5 сант. Среди наблюдавшихся случаевъ послѣдняго рода я долженъ здѣсь отмѣтить случай „сухихъ“ родовъ, которые наблюдались послѣ искусственнаго разрыва плоднаго пузыря при открытіи зѣва на 8 сант. Послѣ разрыва оболочекъ потребовалось еще 13 ¹/₂ часовъ, чтобы закончилось расширеніе маточнаго зѣва. Ни со стороны плода, ни со стороны таза роженицы въ этомъ случаѣ никакихъ уклоненій отъ нормы не было. Этотъ случай, такимъ образомъ, является предостерегающимъ „но“ при искусственномъ разрывѣ плоднаго пузыря у первородящихъ. Благопріятное вліяніе такого разрыва на теченіе родового акта у роженицъ, рожающихъ въ первый разъ, по моему мнѣнію, слѣдуетъ поставить, во всякомъ случаѣ, подъ большимъ сомнѣніемъ. Въ этомъ еще больше убѣждаютъ насъ тѣ случаи родовъ у 1-раrае, при которыхъ имѣлись, хотя-бы самыя незначительныя, но все же препятствія, или со стороны таза роженицы (незначительная степень съуженія), или со стороны ребенка (крупные плоды свыше 4000 грм.). Въ одномъ изъ такихъ случаевъ роды пришлось закончить наложеніемъ щипцовъ въ виду наступившей вторичной слабости родовой дѣятельности. Вообще говоря, на 38 случаевъ родовъ у первородящихъ съ искусственнымъ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря пришлось одинъ разъ наложить щипцы, въ одномъ случаѣ—довольно энергично примѣнять выжиманіе плода по Кrіsteller’y и въ одномъ случаѣ—прибѣгнуть къ впрыскиваніямъ питуитрина.

Вліяніе искусственнаго ранняго разрыва плоднаго пузыря на теченіе послѣродового періода интересовало насъ, конечно, нисколько не меньше, чѣмъ вопросъ о вліяніи ранняго излитія околоплодныхъ водъ на продолжительность родового акта. V. d. Hoeven на своемъ громадномъ матеріалѣ получилъ прекрасные результаты: послѣродовой періодъ послѣ искусственнаго ранняго разрыва плоднаго пузыря въ подавляющемъ большинствѣ случаевъ протекалъ безукоризненно; да иначе, говоритъ онъ, и не могло быть: послѣродовой періодъ находится въ тѣсной связи съ продолжительностью родового акта,—чѣмъ скорѣе протекутъ роды, тѣмъ меньше будетъ причинъ бояться инфекціи въ послѣродовомъ періодѣ и, наоборотъ,—чѣмъ продолжительнѣе роды, тѣмъ чаще поднимается температура послѣ нихъ. А разъ искусственный разрывъ плоднаго пузыря, по мнѣнію v. d. Hoeven’а, ускоряетъ роды, то тѣмъ самымъ, конечно, роженица имѣетъ меньше шансовъ получить инфекцію въ послѣродовомъ періодѣ, V. d. Hoe ven въ подкрѣпленіе своего взгляда приводитъ данныя Eisenhart’a 1), Franz’a ²) и др. авторовъ, которые доказывали на основаніи своихъ статистическихъ работъ, что въ смыслѣ инфекціи, какъ легкой, такъ и тяжелой, послѣродовой періодъ находится въ тѣсной связи съ продолжительностью родовъ, причемъ продолжительность родовъ до 15 часовъ въ этомъ смыслѣ не имѣетъ значенія, но если роды тянутся свыше 15 часовъ, то, несомнѣнно, % лихорадящихъ и смертность родильницъ при этомъ повышается.

При родахъ съ искусственнымъ разрывомъ плоднаго пузыря вопросъ объ инфекціи родильницъ слѣдуетъ, мнѣ кажется, разсматривать нѣсколько въ иной плоскости, чѣмъ это дѣлаетъ v. d. Hoeven. Въ самомъ дѣлѣ, одно дѣло, если роженица будетъ лежать, хотя-бы и въ ущербъ общей продолжительности родового акта, но съ цѣлымъ плоднымъ пузыремъ и другое,—если она, хотя- бы и на половину меньшее время, находилась при отсутствующемъ плодномъ пузырѣ. Выгода положенія, разсуждая теоретически, конечно на сторонѣ первой роженицы, такъ какъ ей при цѣлыхъ околоплодныхъ водахъ угрожаетъ меньшая опасность въ смыслѣ инфекціи, чѣмъ второй, которой придется пролежать большее время безъ пузыря.

На 100 случаевъ родовъ, проведенныхъ нами съ искусственнымъ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря, въ послѣродовомъ періодѣ септическихъ заболѣваній не было совсѣмъ; отмѣчено 2 случая вульгарной инфекціи (инфлюенца), которые кончились вполнѣ благополучно. Здѣсь слѣдуетъ опять-таки оговориться, что представленный матеріалъ, конечно, является слишкомъ недостаточнымъ, чтобы на основаніи его можно было дѣлать какія-нибудь заключенія.

То же самое слѣдуетъ сказать и относительно % оперативныхъ пособій, которыя пришлось примѣнить при родахъ съ искусственнымъ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря. Здѣсь я могу только повторить то, что сказалъ немного выше, а именно, что первородящія потребовали большаго % искусственныхъ вмѣшательствъ въ теченіи родового акта, чѣмъ мпогородившія. На 38 родовъ у первородящихъ, какъ мы видѣли, одинъ разъ пришлось наложить щипцы, въ одномъ случаѣ примѣнить выжиманіе плода по Кrіsteller’y и въ одномъ, наконецъ, пришлось прибѣгнуть къ впрыскиваніямъ питуитрина. На 62 повторпородившихъ роженицъ только въ 2 случаяхъ пришлось примѣнить способъ выжиманія плода по Кrіsteller’y.

При разработкѣ своего матеріала я намѣренно выдѣлилъ, какъ это видно изъ приложенныхъ выше таблицъ, въ отдѣльную графу случаи родовъ съ узкимъ тазомъ и случаи родовъ крупнымъ плодомъ, такъ какъ въ послѣднемъ случаѣ чрезмѣрная величина ребенка при нормальномъ тазѣ представляетъ для теченія родовъ такія же препятствія, какъ узкій тазъ и нормальный величины ребенокъ. Какъ видно изъ таблицъ, и узкій тазъ, и крупный плодъ на теченіе родовъ съ искусственнымъ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря у мно городившихъ осложняющаго вліянія не оказали; что касается первородящихъ, то во всѣхъ трехъ случаяхъ родовъ, когда пришлось прибѣгнуть къ пособію искусства, отмѣченъ узкій тазъ.

Въ заключеніе я долженъ еще сказать нѣсколько словъ по поводу тѣхъ осложненій, которыя намъ встрѣтились при родахъ съ искусственнымъ раннимъ разрывомъ плоднаго пузыря. Среди этихъ осложненій я на первомъ мѣстѣ поставилъ-бы разрывъ маточной шейки, который мнѣ пришлось наблюдать въ одномъ случаѣ родовъ у многорождавшей. У послѣдней плодный пузырь былъ разорванъ при раскрытіи маточнаго зѣва на 6 сант., причемъ при изслѣдованіи заранѣе была констатирована рѣзкая ригидность шейки. Быстро наступившіе роды (черезъ 25 мин. послѣ отхода водъ), вѣроятно, и послужили причиной разрыва маточной шейки. Разрывъ былъ очень большой, распространялся нѣсколько на своды; пришлось наложить около 16 узловатыхъ кэтгутовыхъ швовъ. Ребенокъ вѣсилъ 3550 грм. Послѣродовой періодъ протекъ безъ осложненій. При дальнѣйшихъ наблюденіяхъ ригидность мягкихъ родовыхъ путей я считалъ противопоказаніемъ для примѣненія искусственнаго ранняго разрыва пузыря.

Что касается разрывовъ промежности, то у первородящихъ таковой отмѣченъ только одинъ разъ, у многородившихъ же разрывовъ промежности не было совсѣмъ.

Въ 2 случаяхъ родовъ у многородившихъ отмѣчены небольшія атоническія кровотеченія въ послѣродовомъ періодѣ, не потребовавшія, впрочемъ, никакихъ особыхъ мѣропріятій.

Можно еще отмѣтить большую болѣзненность схватокъ послѣ искусственнаго ранняго разрыва плоднаго пузыря, которая наблюдалась почти во всѣхъ случаяхъ такихъ родовъ.

Въ послѣдовомъ періодѣ никакихъ осложненій не отмѣчено; послѣдъ отдѣлялся самостоятельно, атоническихъ кровотеченій не наблюдалось.

Что касается, наконецъ, вліянія искусственнаго разрыва плоднаго пузыря на ребенка, то на всѣ 100 случаевъ родовъ отмѣчены 2 случая легкой асфиксіи (дѣти оживлены), причемъ въ одномъ изъ этихъ случаевъ асфиксія получилась въ результатѣ извлеченія ребенка щипцами, а въ другомъ было частичное предлежаніе дѣтскаго мѣста.

Такимъ образомъ, суммируя свои наблюденія, я слѣдующимъ, образомъ позволилъ-бы себѣ формулировать свои впечатлѣнія по поводу примѣненія искусственнаго ранняго разрыва плоднаго пузыря при нормальныхъ родахъ: искусственный ранній разрывъ плоднаго пузыря, повидимому, не вызываетъ разстройствъ въ теченіе родового акта, напротивъ, сокращаетъ его продолжительность, но только у повторнородившихъ и притомъ начиная со второй половины періода раскрытія', что же касается предложенія v. d. Hoeven’a производить эту операцію, при отсутствіи показаній къ ней, въ болѣе раннихъ стадіяхъ періода раскрытія и у первородящихъ, то вопросъ этотъ можетъ быть рѣшенъ лишь послѣ тщательнаго изученія вліянія искусственнаго прежедевременнаго разрыва пузыря на мать и ребенка,—изученія, произведеннаго на очень большомъ матеріалѣ.

¹) Доложено въ засѣданіи Общества Врачей при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ 20 марта 1914 года.

¹) Valenta, Geburtshilfliche Studien, Bd. III. Monatschr. f. Geburtskunde, 1886, Bd. 23.

²) Hugenberger, Z. Lehre vom vorzeitigen Blasenspruug. St.-Petersburger med. Zeitsсhr., N. F., Bd. III, 1872.

³) Прив по v. d. Hoeven’y.

⁴) Eisenhart, Über Ursachen und Folgen des Eihautrisses in den verschiedenen Zeitpunkten. Arch. f. Gyn., Bd. 35, H. 3, 1889.

¹) Winckel, Lehrbuch der Geburtshilfe, 1893.

²) Käss, Über den Einfluss des vor—und frühzeitigen Blasensprungen auf die Geburt. Цит. по Basset.

³) V. d. Hоeven, Die Bedeutung der Blasensprungung bei der Geburt. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn, Bd. LXX, S. 1.

¹) Basset, Ueber die Bedeutung des frühzeitigen Blasensprunges für Geburt und Wochenbett. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn., Bd. LXXIII, 8. 566.

¹) V. d. Ноevеn, Ueber die Bedeutung des frühzeitigen Blasensprunges f. Geburt, u. Wochenbett. Zeitschr. f. Geb. Gyn. Bd. LXX1I1, S. 826.

¹) Малиновскій, О вліяніи питуитурина на сокращенія матки при родахъ. Дисс. 1913.

¹) 1. с.

²) Franz, Hegars Beiträge, 1900, III, S. 84.