Report by Dr. V.A. Perimov on the organization of medical care for workers

Abstract

The Society of Physicians at the Imperial Kazan University, at the end of its 7 / XII, elected a commission, which received to find out the most applicable to Russian law and Russian validity of the conditions for organizing medical care for members of hospital cash registers and to develop a normal charter of the society for this purpose.

Full Text

Общество врачей при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ, въ засѣдавіи своемъ 7/XII, избрало комиссію, которой получил о выяснить наиболѣе примѣнимыя къ русскому закону и кь русской дѣйствительности условія организаціи врачебной помощи членамъ больничеыхъ кассъ и выработать нормальный уставь общества врачей для этой цѣли.

Въ настоящее время комиссія выработала уставь общества врачей для оказанія врачебной помощи членамъ больеичныхъ кассъ, а также общія положенія ииструкціи врачамъ, членамъ больничныхъ кассъ и основавія договора между обществомъ врачей съ одной стороны, работодателями и больничными кассами съ другой. Представляя весь этотъ матеріалъ на разсмотрѣніе собранія, комиссія позволяетъ себѣ предпослать нѣсколько словъ общаго характера.

Критика законовъ страхованія рабочихъ не входила въ нашу задачу. О недостаткахъ ихъ говорилось уже не мало и въ общей и въ профессіональной прессѣ. Теперь эти законы вводятся въ жизнь. Считаясь съ ними, необходимо и намъ врачамъ, какъ представителямъ общественной медицины, воспользоваться всѣми возможностями, которыя предоставляютъ эти законы, чтобы расширить сферу ихъ дѣятельности, провести возможно шире страхованіе рабочихъ отъ болѣзней, создать наиболѣе благоцріятныя условія для лѣченія заболѣвшихъ, для предупрежденія заболѣваній и т п. Чѣмъ больше самодѣятельности будетъ проявлено въ этомъ дѣлѣ самими страхующимися и чѣмъ шире ихъ требовавія будутъ поддержаны обществомъ, печатью и различными общественными учреждениями, въ частности и такими, какъ наше общество врачей, тѣмъ скорѣэ и самые законы будутъ измѣнены въ илтересахъ рабочихъ массъ, сейчасъ далеко не принятыхъ во внимавіе новыми законодательными актами.

Въ этомъ отношеяіи важно то, что уже самые параграфы закона даютъ возможность какъ для расширения круга страхующихся, такъ и ихъ правъ на участіе въ организаціи врачебной помощи членамъ больначныхъ кассъ. Такъ, страхованіе рабочихъ но новому закону распространяется лишь на заведенія, имѣющія 20 рабочихъ (если примѣняются паровые котлы и машины) и на заведенія, имѣющія 30 рабочихъ, если паровые котлы и машины не примѣняются, но § 14 пунк. 2 разрѣшаеть совѣту по дѣламъ страхованія въ исключительныхъ по мѣстеымъ условіямъ случаяхъ подчинять дѣйствію положенія также предпріятія съ меньшимъ числомъ рабочихъ, но не мевѣе 10 чел.; далѣе, законъ не воспрещаетъ больничнымъ кассамъ оказывать помощь и членамъ семьи застрахованная рабочая, предоставлять имъ врачебную помошь (§ 43) и, ваконецъ, § 42 закона даетъ право больничныыъ кассамъ для предоставленія врачебной помощи устраивать и содержать собственныя амбулаторіи, пріемные покои, больницы и родильные аріюты, входить въ соглашенье съ городскими и земскими общественными уяравленіями и частными лечебными заведеніями. Лѣченіе рабочихъ, какъ извѣстно, закономъ возлагается на предпринимателей, по право оказывать врачебную помощь имѣютъ и больничныя кассы, что онѣ и могутъ сдѣлать при желаніи и активности ихъ членовъ, конечно, съ возмѣшеніемъ стоимости этого лѣченія предпринимателями, за счетъ которыхъ должно производиться лѣченіе рабочихъ.

Ограничимся этими примѣрами. Ихъ вполнѣ достаточно, чтобы видѣть, что при активности и широкой самодѣятельности общества, рамки закона могутъ быть значительно раздвинуты и врачебная помощь членамъ больничныхъ кассъ можетъ быть поставлена прочно и у насъ въ Россіи. Намъ было важно лишь указать на то, что самое проведеніе въ жизнь закона и то, какъ воспользуется имъ общество, въ значительной степени можетъ быть опорой для борьбы за улучшеніе закона.

Нашъ законъ взятъ съ германская. Страхованіе рабочихъ въ Германіи приковываетъ къ себѣ вниманіе каждаго занимающаяся и интересующаяся зтимъ вопросомъ; оно является во многихъ отношеніяхъ образцомъ для странъ, начинающихъ проведеніе этой соціальной реформы. Кадры страхующихся, размѣры пособій и организація врачебной помощи и здѣсъ расширялись постепенно; постепенно раздвигались рамки закона, и фактически отвоеванное закрѣплялось потомъ законодательными актами. Первый законъ о страхованіи рабочихъ отъ болѣзоей былъ изданъ въ 1883 г; въ 1885 г. число рабочихъ застахованныхъ отъ болѣзней, достигло всего 4665916 чел. т. е. 10°/₀всего васеленія Германіи; въ 1897 г. число рабочихъ, застрахованеыхъ отъ болѣзни, увеличилось до 8865685—16°/₀ всего населенія страны, а въ 1911 г. число застрахованныхъ отъ болѣзни достигало уже 13954000—21,6°/₀ населенія. Число застрахованныхъ отъ несчастныхъ случаевъ въ 1911 г. достигало свыше 24 мил., число застрахованных инвалидовъ и стариков было около 16 мил. Взносы въ больничный кассы въ 1911 г. достигали почти 400 мил. марокъ; на страхованіе отъ несчастныхъ случаевъ было затрачено около 200 мшг, марокх, на страхованія отъ старости и инвалидности поступило около 250 мил. марокъ. Всего, слѣдовательно, свыше 847 мил. мар. въ годъ.

Какимъ же образомъ выноситъ нѣмедкій рабочій эти крупные взносы? Средеій заработокъ рабочаго въ Германіи равняется 1107,6 мар.; на страхованіе отъ болѣзней въ среднемъ вносится въ годъ 28¹/₂ мар.; на страхованіе отъ несчаст. случаяхъ 8,3 мар., на страхованіе отъ инвалидности и старости 16 мар., всего около 4,8°/₀ зараб. платы. Но извѣстно, что расходъ на страхованіе отъ несчаст. случаевъ вседѣло лежитъ на предпринимателяхъ; расходы на страхованіе отъ болѣзней въ размѣрѣ ¹/₃ покрываются взносами предпринимателей; расходы на страхованіе отъ старости и инвалидности покрываются въ Германіи частью взносами въ равной мѣрѣ предпринимателей и рабочихъ.

Высчитавъ все это, мы получили слѣдующія цифры: изъ 4,8°/₀ зараб. платы, идущей на различные виды страхованія,—2,3°/₀ вносятъ рабочіе, 2,2—предприниматели, 0,3—государство.

Такимъ образомъ, германскіе рабочіе, зарабатывающіе вдвое болѣе русскихъ, на всѣ виды страхованія, обезпечивающіе ихъ на случай болѣзни, старости, инвалидности и потери трудовой способности отъ несчастныхъ случаевъ, отдаютъ лишь 2,3°|₀ своей заработной платы. Какую же тягость возлагаетъ заковъ о страховании отъ болѣзней на русскихъ рабочихъ?

Средній заработокъ русскаго рабочаго около 247 руб. Застрахованные рабочіе должны будутъ вносить по новому закону въ больничныя кассы 1—3°/₀ изъ заработной платы. (На долю рабочихъ ³/₅ общей суммы взносовъ придется 0,37—1,02°/_о, а на долю предпринимателей—0,24—0,70 зараб. платы).

Съ каждаго члена больничной кассы, слѣдовательно, отъ 2 до 7 руб.; на долю рабочаго придется отъ 1 р. 20 коп. до 4 р. 20 к., на долю работодателя отъ 80 коп. до 2 р. 80 коп. При низкомъ уровпѣ заработной платы нельзя не признать эти взносы для рабочихъ слишкомъ тяжелыми. Лпшь при условіи широкаго развитія дѣятельности больничныхъ кассъ, обезпечивающей рабочимъ действительную врачебную помощь и хорошее во всѣхъ отношеніяхъ лѣченіе, такіе взносы не были бы обременительными. Вотъ здѣсь-то и встаетъ передъ нами, врачами, проблема—придти на помощь при проведеніи въ жизнь законовъ о страхованіи рабочихъ и содѣйствовать наилучшему способу организадіи амбулаторной и больничной помощи застрахованнымъ.

 Установленіе неболыпихъ взносовъ предпринимателей въ больничным кассы законодатель объясняетъ тѣмъ, что на предпринимателя возлагается лѣченіе застрахованныхъ, врачебная помощь, амбулаторное и коечное лѣченіе. Врачебная помощь и лѣченіе рабочихъ и сейчасъ лежать на обязанности предпринимателей. Иосмотримъ, что же они тратили до сихъ поръ на эти цѣли. О недостаткахъ врачебной помощи на фабрикахъ и заводахъ въ Россіи писалось уже не мало. Общеизвѣстны факты, когда эта помощь является абсолютно лишь номинальной, и нанрасно указываютъ на исключительные случаи прекрасно организованных фабричных больнидъ: они не могутъ служить опроверженіемъ общераспространенной обычной крайне небрежной постановки фабричной медицины. И тѣмъ не менѣе по даннымъ, приведеннымъ въ книгѣ Литвинова-Фалинскаго, оказаніе медицинской помощи въ фабрично-заводскими предпріятіяхъ, подлежавшихъ контролю фабричной инспекціи, обходилось предпринимателямъ въ среднемъ около 6 р. 19 к. въ годъ на одного рабочаго, причемъ эти расходы ложатся очень яеравномѣрно: на фабрикахъ, съ числомъ рабочихъ свыше 500, правильная организація врачебной помощи обходится отъ 4—7 р. на каждаго рабочаго, а на фабрикахъ съ числомъ рабочихъ отъ 50—100 чел. та организація стоить 10—12 р. и для самыхъ мелкихъ фабрикъ 28—30 руб. въ годъ на каждаго рабочаго. (Литв.-Фалин. стр. 36). Если мы возьмемъ среднюю норму 0 р. 19 к. и прибавимъ средній размѣръ взноса предпринимателя въ больничную кассу, по новому закону, 80 к.—2 р. 80 к, взносъ предпринимателя теперь, послѣ новаго закона, на дѣло страхованія достигнетъ 7—9 руб.; взносъ, соетавляющій очень небольшой % изъ чистой прибыли, получаемой предпринимателем ежегодно съ каждаго рабочаго. Принимая, что производительность (средняя) русскаго рабочаго —387 руб. Заработная плата—216 р., расходъ по тіредпріятію и админ, около 40 р., получимъ, что прибыль= 131 р., отсюда выводимъ, что взносъ предпринимателя 6°/₀ того, что oнъ получаетъ, благодаря труду рабочаго.

Новыя общественный оргапизаціи, создаваемыя законом о страхованьи рабочихъ,—больвичныя кассы являются вмѣстѣ съ гѣмъ наибодѣе компетентными учреждееіями для новой организаціи врачебной помощи застрахованным рабочим. Передача въ ахъ руки веденія этого дѣла была бы навболѣе целесообразной и едва ли менѣе удобной для предпринимателей, чѣмъ самостоятельная ея организація, и очень возможно, что постепенно правильность такой постановки дѣла будетъ признана и предпринимателями, которые въ этомъ случаѣ и должны передать затрачивамыя ими суммы въ распоряженіе кассъ.

 Предусмотрѣть, въ какой формѣ выльется организация врачебной помощи членамъ рабочих кассъ, в настоящее время— трудно. Уже теиерь намѣчается пѣсколько возможностей: во 1-хь, развитіе прежней фабричной больничной организации, во 2-х, соглашеніе съ земствами и городами и, въ 3-хъ, передача всего дѣла въ руки больничных кассъ. Въ этомъ послѣднемъ случаѣ организація врачебной помощи можетъ пойти но типу германской. Вѣроятно, въ зависимости отъ мѣстныхъ условій, будутъ развиваться одновременно тѣ и другія организаціи. Въ больших городах, гдѣ много врачей, а также много мелкихъ нредпріятій, не обезпеченныхъ фабричоой медициной, возможно организація врачебной помощи черезъ общество врачей, по типу феррейновъ свободнаго выбора врача. Исторія и практика такихъ германских врачебныхъ феррейновъ доказали ихъ полную полезность; ихъ дѣятельность дала рабочим возможность восполізоваться спеціальной врачебной помощью и всѣми современными методами медицинской помощи, въ Россіи малодоступными даже среднимъ классам а также широко развить профилактическую дѣятельность. Задача врачей въ настоящее время, по крайней мѣрѣ въ больших городах, сводится къ тому, чтобы учредить такія общества, который могли бы вполнѣ успѣшно выполнить организацію врачебной помощи членам больничныхъ кассъ. Признавая, что дѣятельность германских мѣстныхъ больничныхъ кассъ является въ этомъ отношеніи образцовой, мы, въ выработкѣ устава общества врачей для организаціи врачебной помощи членам больничных кассъ, придерживались принципов германских феррэйновъ свободнаго выбора врача, а именно: а) свободный выборъ врачей, b) самоконтроль, с) помощь сяеціалистовъ, d) примирительныя камеры, отклоняясь отъ нихъ только въ тѣхъ случаях, гдѣ нашъ законъ расходится съ германским.

Прежде всего пришлось считаться сътѣмъ, что нашъ закон требуетъ отъ работодателей организаціи амбулаторной помощи въ непосредственной близости отъ фабрикъ, чѣмъ, понятно, ограничивается принцип свободнаго выбора врачей. Здѣсь должны быть примѣнены другія формы врачебной помощи.

Въ виду этого, комиссія назвала будущее общество—обществом врачей для организаціи врачебной помощи членам больничныхъ кассь, чтобы такимъ образом дать болѣе подвижныя, болѣе разнообразный и болѣе приспособляемыя формы организаціи врачебной помощи. Но признавая, что принцип свободнаго выбора врачей является въ высшей степени продуктивным, комиссія при выработкѣ, какь устава общества, такъ и инструкціи, всегда имѣла его въ виду. Въ подробностях комиссія старалась упростить громоздкій уставъ германскаго феррейна, созданный для большого и широко-развитаго дѣла, а не для организаціи только что начинающейся. На этомъ основаніи мы устранили изъ устава нѣсволько вспомогательныхъ комиссій, какъ-то: договорную, но лѣкарствамъ, оставивъ только самыя необходимый.

Во главу угла комиссія ставить пожеланіе, чтобы будущее общество вступало въ договорный отношенія съ больничпыми кассами и только съ тѣми предпринимателями, которые фактически организовали коечную помощь членамъ своихъ больничныхъ кассъ. Это требованіе является вполнѣ понятнымъ. При нашей малой культурности, при нашихъ жилищныхъ условіяхъ коечное лѣченіе имѣетъ у нась гораздо большее значеніе, чѣмъ на Западѣ. Законъ позволяетъ, въ концѣ концовъ, работодателю уклониться отъ организаціи фактической стаціонарной помощи рабочимъ, передавъ ее городамъ и земствамъ, на общихъ основаніяхъ съ остальнымъ населеніемъ. Общество, не выставивъ вышеуказаннаго требованія, можетъ сыграть въ руку предпринимателямъ и тѣмъ ухудшить врачебную помощь членамъ больничныхъ кассъ. Да и трудно представить себѣ, чтобы членъ общества—врачъ, ведуіцій амбулаторное лѣченіе рабочаго, примирился бы съ такимъ положеніемъ вещей, при которомъ въ случаѣ, если его паціенту потребуется болѣе серьезное стаціонарное лѣченіе, врачъ не смогъ бы предоставить такового своему паціенту.

Въ общественно-медицинской прессѣ вопросъ о томъ, какъ выгоднѣе и лучше организовать врачебную помощь рабочимъ—съ помощью ли фабричной медицины или черезъ общественныя организаціа, или наконецъ, по типу гермапскихъ феррейновъ свободная) выбора врача,—подвергался подробному обсужденію, и всѣ три вида находили горячихъ защитниковъ и противниковъ. Мы не будемъ касаться этого вопроса, такъ какъ онъ выходить изъ рамокъ нашей задачи, которая сводится только къ разрѣшенію частичнаго вопроса организаціи врачебной помощи членамъ больничныхъ кассъ врачами по типу германскаго союза.

Объ основаніяхъ и условіяхъ этой организаціи доложить мой сотоварищъ по комиссіи А. М. Пайкинъ. Я же, заканчивая свое вступденіе, ограничусь поже іаніемъ, чтобы будущее общество сумѣло развить такую же широкую и плодотворную деятельность, какую развили германскіе феррейны свободнаго выбора врача, и, главное, чтобы, вопреки нашимъ пессимистическимъ ожиданіямъ, дѣло страхованія рабочихъ развивалось какъ вширь, такъ и вглубь, т. е. чтобы оно захватило наибольшее число лицъ рабочаго класса и дала-бы имъ всѣ виды страхованія, а не только отъ болѣзней и несчастныхъ случаевъ.