Cosmetic nose surgery

Abstract

Cosmetic surgery, apparently, is a little younger than the human race: in the oldest graves of the Egyptians and Etruscans, filled teeth were found. Tattooing, piercing the ears, lips, nasal septa, education — these are household sources of cosmetic surgery. This should also include castration, which was often practiced earlier in the east, especially on slaves, eunuchs, and in Russia in religious purposes.

Full Text

Косметическая хирургія, вѣроятно, немного моложе человѣческаго рода: въ древяѣйшихъ могилахъ егинтянъ и этрусковъ были найдены пломбированные зубы. Татуировка, прокалываніе ушей, губъ, носовыхъ перегородокъ, обрѣзаніе—вотъ бытовые источники косметической хирургіи. Сюда же надо отнести оскопленіе, часто практиковавшееся раньше на востокѣ, особенно на рабахъ, евнухахъ, и у насъ въ Россіи въ религіозныхъ цѣляхъ.

Технически болѣе высокую форму косметической хирургіи представляла пластика носа, высоко развитая въ Индіи; но индійская ринопластика все же народная бытовая хирургія, выполняющаяся сочленами цеха „горшечниковъ“. Впервые косметическая хирургія, какъ выраженіе обдуманной дѣятельности врача, встрѣчается у Цельза. Въ XXV главѣ своей хирургіи онъ даетъ тщательно разработанную технику операціи, носящей названіе „recutitio“, т. е. пластическое возстановленіе praeputii,—операціи, тогда довольно распространной. Послѣ Цельза пластическая хирургія замерла и снова воскресла только въ XV столѣтіи, въ рукахъ спеціалистовъ-хирурговх, и у одного изъ нихь, именно Tagliacozzi, достигла громаднаго совершенства; съ тѣхъ поръ она такъ разрослась, что охватить ее въ одной статьѣ невозможно.

Сегодня я займусь однимъ частнымъ вопросомъ: корректированіемъ и частичной пластикой деформированнаго носа, оставляя въ сторонѣ тотальную пластику вполнѣ утраченнаго носа.

Возстановленіе носа издревле составляетъ центральную задачу пластической хирургіи и это вполнѣ понятно. Носъ представляетъ наиболѣе выдающуюся, наиболѣе бросающуюся въ глаза часть лица и даже частичное его обезображйваніе сильнѣе уродуетъ, чѣмъ болѣе значительные недостатки другихъ частей лица. Римская пословица—uasuin nullum habere— показываетъ всю физіологическую важность носа. Въ этомъ отношеніи въ высшей степени характерно выраженіе одного крестьянина, обратившаяся ко мнѣ за помощью по поводу дефоршаціи носа: „докторъ, сдѣлай мнѣ личность“ И, дѣйствительно, носъ всего болѣе характеризуем лицо.

Прежде всего остановимся на западеніяхъ носа. Принято различать 3 вида частичныхъ деформацій, именно: 1) курносый носъ, когда разрушена отвѣсная пластинка рѣшетч. кости, и носъ западаетъ въ области корня, 2) плоскій носъ, когда разрушенъ сошникъ, и носъ, втягиваясь внутрь, дѣлается короткимъ и плоскимъ и 3) сѣдловидный носъ, когда разрушаются хрящевыя части носовой перегородки и на снинкѣ носа образуется углубленіе въ видѣ сѣдла. Совершенно отдѣльно стоятъ тѣ случаи, гдѣ разрушенъ весь носовой скелетъ,—гдѣ носовые покровы in toto втягиваются внутрь, крылья носа обыкновенно перегнуты пополаыъ и между ними виденъ, въ видѣ пуговки, кончикъ носа.

Задача лѣченія всѣхъ частичныхъ западеній носа тепрьанолнѣ разрѣшена съ помощью метода Corning’a—Gersuny, предо ложеннаго 11 лѣгъ тому назадъ. До этого періода эти носы не подлежали пластикѣ именно потому, что при нихъ деформація невелика. Всѣ же ирежніе методы не примѣнимы къ мало изуродованнымъ носамъ, ибо они давали результаты очень неутѣшительные—они еще болѣе портили носъ. Курносые, плоскіе, сѣдлообразные носы въ настоящее время легко излѣчиваются съ помощью парафинопластики, если, конечно, нѣтъ рубцевыхъ измѣненій или дефектовъ покрововъ.

Мы не будеыъ излагать исторіи парафинопластики, считая этотъ способъ вполнѣ привившимся въ Россіи. Осложненія: некрасивый припухлости въ сосѣднихъ частяхъ и болѣе тяжелыя—случаи ослѣпленія, отека легкихъ и даже моментальной смерти—вполнѣ могутъ быть избѣгнуты. Я уважу на 2 правила, которыхъ всегда придерживаюсь въ своей практикѣ для избѣжанія осложнена: 1) никогда не надо выполнять дефектъ (если, конечно, онъ сколько нибудь выраженъ) въ одинъ пріемъ, а всегда въ вѣсколько послѣдовательныхъ сеансовъ, черезъ 5—7 дней. Этимъ избѣгается, во 1-хъ, возможность обширныхъ затековъ, во 2-хъ, измѣяеніе покрововъ; если вливать сразу значительное количество горячаго парафина, то очень часто развивается расширеніе капилляровъ и мелкихъ артерій, покровы краснѣютъ, что, конечно, ухудшаетъ результаты операціи. Второе правило состоитъ въ томъ, чтобы точно и тщательно прижимать покровы вокругъ дефекта, пользуясь для этого руками нонимающаго свою задачу помощника.

Демонстрирую снимки двухъ подвергшихся парафинонластикѣ. Все же парафинопластика умѣстна только въ случаяхъ небольшихъ западеній носа; тамъ же, гдѣ имѣется рѣзко выраженный курносый или сѣдловидный носъ или, въ особенности, запавшій,— приходится прибѣгать къ другимъ методамъ. Это тѣ случай, на которые еще такъ недавно хирурги смотрѣли пессимистически. Такъ Тіllauх говоритъ: „къ какому бы оперативному методу ни прибѣгали, если костный остовъ носа разрушенъ, то операція никогда не даетъ утѣшительнаго результата; обыкновенно, вмѣсто носа, получается родъ мясистой, безформениой, дряблой массы, безъ всякой подпорки, которая впослѣдствіи атрофируется и сокращается“. ¹⁾ Küster въ 93 г. на съѣздѣ нѣмецкихъ хирурговъ сказалъ: еслибы мы собрали послѣдующія свѣдѣнія о такихъ больныхъ, то мы нашли бы много случаевъ безформенныхъ носовъ съ заросшими носовыми отверстіями, покрытыхъ рубцами и пришли бы въ ужасъ отъ того, что надѣлали“. Тоже самое говорятъ Шимановскій², Микуличъ³.

Въ прежнее время въ такихъ случаяхъ прибѣгали къ двумъ методамъ: или къ методу Студентскаго-Красина—приподнятіе носа съ помощью золотыхъ стропилъ, или къ методу Кенига-Дьяконова. Но способъ, разработанный Красинымъ, страдаетъ тѣмъ громаднымъ недостаткомъ, что стропилка имѣетъ склонность прорѣзываться. Вопросъ о выносливости организма къ стропилкамъ, дебатировавшійся въ Русск. Хирург. Обществѣ, рѣшенъ въ отрицательномъ смыслѣ. Затѣмъ форма носа, лежащаго на стропилахъ, не отличается изяществомъ. Способъ Дьяконова состоитъ въ томъ, что подъ отдѣленный носъ подводится, въ видѣ подкладки, надкостнокожный лоскутъ со лба; методъ одинъ изъ лучшихъ для недавняго прошлаго. Онъ обладаетъ несомнѣнными достоинствами и очень несложенъ: въ клиникѣ проф. Дьяконова его примѣняли амбулаторно, чему я былъ свидѣтелемъ. Ёъ недостаткамъ его надо отнести рубцы, остающіеся послѣ него на лбу и щекахъ.

Съ тѣхъ поръ, какъ въ 1898 г. Israel опубликовалъ свой методъ ринопластики съ помощью свободной пересадки кости, всѣ остальные способы должны отойти въ вѣчность, по крайней мѣрѣ, для всѣхъ тѣхъ случаевъ, гдѣ остовъ носа разрушенъ, но нѣтъ значительныхъ рубцевыхъ втянутостей. Этотъ методъ въ дѣлѣ ринопластики создалъ новую эру. Способъ Израэла состоитъ въ томъ, что на спинкѣ носа дѣлается поперечный разрѣзъ въ области корня, черезъ него вводятъ въ подкожную клѣтчатку тупоконечныя ножницы или Кохеровскій зондъ, которыми и образуютъ карманы кверху и книзу отъ разрѣза, въ направленіи будущей спинки носа. При образовали этихъ кармановъ надо строго слѣдить за тѣмъ, чтобы не прорвать слизистую или рубцевую ткань, смотрящую въ полость носа: при разрывѣ образовавшееся сообщеніе съ полостью носа нарушить, вт силу возможной инфекціи, процессъ дриживанія кости. Затѣмъ изъ гребня os. tibiae выпиливается кусокъ кости нужной толщины и длины, который и вставляется въ образованные карманы, на предметъ образованія спинки носа. Что касается судьбы пересаженной кости, то она не разсасывается. Такъ, въ прошломъ году, въ кіевскомъ хирург, обществѣ былъ демонстрированъ больной, которому кость была пересажена 6 лѣтъ тому наадъ: она прекрасно сохранилась ¹⁾.

Русскіе хирурги, въ особенности проф. Дьяконъовъ и его школа, много едѣлали для разработки этого метода. Д-ръ Павловъ-Сильванскій опубликовалъ въ своей диссертаціи болѣе 150 сл. пластики носа, произведенныхъ въ клиникѣ проф. Дьяконова.

По вышеуказанному методу я оперировалъ въ 5 случаяхъ и получилъ вполнѣ удовлетворительные результаты.

Первый случай. Больной Павелъ К. крестьянинъ Симбирской губ. Дѣло шло о курносомъ носѣ, получившемся послѣ перелома носовыхъ костей. Спинки носа совершенно не было, выставлялась только его вершинка. 30/III 12 г. пересаженъ кусокъ кости, выпиленный изъ гребня tibiae. Деформація исправлена, больной выписанъ черезъ 9 дней.

Второй случай. Крестъянинь Владимирской губ. Иванъ Куланинъ. 4 года тому назадъ ему была сдѣлана операдія по способу цроф. Студентскаго въ одной изъ казанскихъ клиникъ по поводу западенія носа на почвѣ гумм, lues’a. Въ настоящее время стропила прорѣзались и высунулись изъ нозрей, особенно сильно изъ правой. Носъ запалъ снова. 3|ѴІ 11 г. черезъ боковой разрѣзъ, идущій по правой сторонѣ носа, по старому рубцу, стропилка удалена. Послѣ заживленія раны, черезъ 11 дней, операція пересадки куска кости изъ os. tibiae. Заживленіе per primam. Результаты, въ смыслѣ корректированія носа блестящи. 22/VI больной выписанъ.

Эти два случая были сравнительно легки, такъ какъ запавшія части не были втянуты рубцами и, главное, ноздри не былидеформированы. Слѣдующій случай гораздо сложнѣе. Крестьянинъ Костромской губ. Иванъ Захаровъ поступилъ въ больницу 27/IX 12 г.; у него былъ запавшій носъ, внизу передъ самымъ кончикомъ носа лежала глубокая складка кожи, втянутая рубцами, также и обѣ нозри были втянуты рубцами въ полость носа. Въ такихъ случаяхъ нельзя приподнять кожу носа изъ раэрѣза, сдѣланнаго у его корня и поэтому нельзя исправить западенія нозрей. Пришлось прибѣгнуть еще къ вспомогательной операціи, такъ наз. декотриваціи, предложенной д-ромъ Rouge. Она состоитъ въ томъ, что изо рта дѣлается широкій разрѣзъ слизистой на границѣ десны и губы; черезъ этотъ разрѣзъ отдѣляется весь носъ въ области apertura pyriformis, всѣ рубцы, втягивающіе ноздри, разсѣкаются. Эта опсрація и была произведена. Уже затѣмъ носъ удержанъ въ исправленном положеніи съ помощью пересаженной кости.

Четвертый случай. Анастасія 3., крестьянка Тобольской губ. При обще запавшемъ носѣ, на почвѣ наслѣдственнаго lues’a, у нея была разрушена перегородка носа и не хватало не только хряща, но и кожи на нижней ноловинѣ septum nasi. Для того, чтобы возстановить перегородку носа, я посадилъ сначала въ верхнюю губу въ области filtrum тоненькій кусочекъ кости, выпиленный изъ os. tibiae. Черезъ 2 недѣли послѣ пересадки во 2-ой сеансъ я вырѣзаль изъ губы полосу вмѣстѣ съ пересаженной костью, повернулъ ее иадлежаіцимъ образомъ и употребилъ на образованіе перегородки. Но косточка выдѣлилась внослѣдствіи; хотя перегородка и возстановилась изъ кожи губы, по была широка и мягка. Въ первый сеансъ операціи я возстановилъ вышеуказаннымъ способомъ, съ помощью свободной пластики, хребетъ носа. Но надо было что-либо предпринять для улучшенія перегородки. Въ этихъ видахъ въ 3-ій сеансъ я сдѣлалъ на перегородкѣ, въ ея вершинѣ поперечный разрѣзъ; изъ этого разрѣза сдѣланъ тупымъ путемъ карманъ въ перегородкѣ, куда и посадилъ тонкій кусочекъ хряща, вырѣзаннаго изъ ушной раковины (Демонстрація). Кожную рану зашилъ въ продольномъ паправленія. Спинка носа получилась внолнѣ удовлетворительная, перегородка же слегка толста.

Пятый случай. Дѣвица К.; врожденная деформация носа; операція 15/I. Выпиленъ кусокъ кости изъ os. tibiae и пересаженъ лодъ кожу носу. Результаты о. удовлетворительны.

Эти случаи наглядно доказывают всѣ превосходства метода Израэля въ ринопластикѣ.

Скажу нѣсколько словъ о частичной пластикѣ носа; частичная пластика принадлежит именно къ той деликатной области пластической хирургіи, къ которой хирурги приступают, скрѣпя сердце. При больших дефектах испортить трудно, наоборотъ, при небольших еще неизвѣстно, каковы будутъ результаты онераціи. Въ случаях недостачи вершинки носа самое правильное примѣнять итальянскій способъ: брать вожу съ плеча, чтобы избежать рубцовъ на лицѣ.

Моя больная, дѣвушка 14лѣтъ, Марія С. страдала lupus’омъ, который былъ излѣченъ въ Казанской кожно-венерической клиникѣ.

Но вершина носа была разрушена, и ноздри открывались не только внизъ, но и впереди-, страшно безобразя лицо больной. Я пересадилъ ей по итальянскому способу кусочекъ кожи съ плеча и, какъ видно изъ прилагаемой фотографіи, результаты были весьма утѣшительны.

Наконецъ, очень трудная задача возстановить ноздрю; здѣсь необходима дубликатура кожи, что, конечно, даетъ въ результатѣ безобразную, толстую складку кожи. Я думаю, что, въ цѣляхъ возстановленія ноздри, могъ-бы пригодиться способ г, предложенный мною для возстановленія нижняго вѣка и описанный мною, совмѣстно съ д-ромъ Кривоносовымъ, въ Рус. Врачѣ. Методъ этотъ состоитъ въ томъ, что изъ всей толщи ушной раковины вырѣзается лоскутъ нужной величины, на ножкѣ, образованной изъ кожи щеки, и пересаживается для образованія вѣка, въ данномъ случаѣ—ноздри.

1)Тillauх. Топограф, анатотія.

2)Шимановскій. Операціи на поверхности челов. тѣла.

3)Mikulicz, Arch. Langenbeck. BcU XXX. H.

 1) Рус. Вр. 1912 г. 46