A case of mental dysphagia

Abstract

Before proceeding with the description of the observed case, we will allow, in a few words, to touch upon the literature that treats pathological fear in general and the difficulty of swallowing caused by mental influences, in particular.

Full Text

Прежде чѣмъ приступить къ описанію наблюдаемаго случая, мы позволимъ ссбѣ въ немногихъ словахъ коснуться литературы, трактующей о патологическомъ страхѣ вообще и затрудненіи глотанія, обусловливаемомъ психическими воздѣйствіями, въ частности.

Первымъ, подробно описавшимъ картину патологическаго страха въ формѣ агорафобіи, былъ Westphal; онъ же предположилъ, что агорафобія пе самостоятельная болѣзнь, а есть лишь проявленіе одного общаго нейроза. По словамъ Fleming’a, агорафобія была описана еще въ 30-хъ годахъ, и затѣмъ въ 60-хъ—Вrück’омъ. Schüle полагаетъ, что это страданіе было хорошо извѣстно Griesinger’y. Такимъ образомъ мы видимъ, что знакомство съ явленіями патологическаго страха относится къ довольно отдаленнымъ временамъ. На природу патологическаго страха въ разныя времена смотрѣли различно: Westphal полагалъ, что агорафобія, напримѣръ, нейрозъ, имѣющій нѣкоторое соотношеніе съ эпилептическимъ головокруженіямъ. Jolly смотритъ на патологическій страхъ, какъ на одно изъ проявленій иппохондріи. Gardes считаетъ патологическій страхъ однимъ изъ проявленій тяжелой нейрастеніи; съ его мнѣніемъ соглашается Löwenfeld, при чемъ существованіе приступовъ страха и тоски онъ допускаетъ у одной четверти, и даже болѣе, всѣхъ случаевъ нейрастеніи. Hecker, въ своихъ работахъ по этому вопросу, указалъ, что рѣзко выраженныя явленія тоски и страха бываютъ у нейрастениковъ болѣе, чѣмъ въ половинѣ случаевъ. Kaan считаетъ чувство страха однимъ изъ „посто- янпѣйшихъ“ проявленій нейрастеніи. Изъ русскихъ авторовъ проф. Ковалевскій и Троицкій первыми высказались за то, что цатофобія служитъ проявленіемъ общаго невроза неврастеніи. Ковалевскій, допуская связь патофобіи съ истеріей и иппохондріей, первенствующее мѣсто отводитъ нейрастеніи. Съ этимъ возглядомъ согласны Tamburini, Krafft-Ebing и мн. друг. авторы. Д-ръ Андрей Поповъ, на основаніи литературныхъ данныхъ и своихъ собственныхъ наблюденій, приходитъ къ заключенію, что „связь дегенераціи и, конечно, наслѣдственной нейрастеніи съ развитіемъ патофобіи и навязчивыхъ идей несомнѣнна, но не безусловно необходима, такъ какъ у пейрастенниковъ эссенціальныхъ наблюдались признаки рѣзкой патофобіи и, мало того, послѣдняя очень рѣдко можетъ являться у людей, до того, повидимому, здоровыхъ“. Различные виды боязни, проявляясь въ самыхъ разнообразныхъ сочетаніяхъ, нерѣдко комбинируются съ другими болѣзненными проявленіями: случай проф. Ковалевскаго, гдѣ патофобія комбинировалась съ иппохондріей и насильственными представленіями; сочетаніе боязни сомнѣнія съ страхомъ прикосновенія въ случаѣ Raymond и Arnaud; случай комбинаціи навязчивыми идеями, описаный Яковлевымъ и Драгомановымъ, и мн. друг.

Въ виду разнообразія причинъ страха, было предложено не мало классификацій случаевъ патофобіи. Regis дѣлитъ всѣ случаи страха на пять фобій: 1) боязнь неодушевленныхъ предметовъ, 2) боязнь живыхъ существъ, 3) боязнь пространствъ, 4) страхъ передъ метереологическими явленіями и 5) боязнь болѣзни. На международномъ съѣздѣ врачей въ Москвѣ, Pitres и Regis въ своемъ докладѣ, оставляя прежнюю классификацію, еще раздѣляютъ фобіи на диффузныя и систематизированныя; въ первомъ случаѣ чувство страха носитъ общій характеръ, во-второмъ является болѣе или менѣе систематическимъ и локализированнымъ, причемъ систематизированныя фобіи могутъ быть конституціонными или случайными. Пытались виды страха дѣлить, руководствуясь субъективнымъ методомъ—по ощущеніямъ, воспріятіямъ, представленіямъ и т. д.

Д-ръ Андрей Поповъ въ своей статьѣ „нейрастенія и патофобія“ предлагаетъ слѣдующее дѣленіе: 1) панфобія—импульсъ къ страху не обрисовался, и страхъ носитъ характеръ неопредѣленности; 2) абортивныя формы - (asthma psychica), голодъ, бесонница и т. п.; 3) monophobia— импульсъ къ страху вполнѣ опредѣленъ (агорафобія, клаустрофобія и пр.); 4) пантофобія—тяжелая форма страха; здѣсь страхъ возникаетъ по поводу всевозможныхъ объектовъ окружающаго міра и фантазіи и 5)—гдѣ наряду съ фобіей есть навязчивыя идеи и сомнѣнія.

Meynert всѣ виды навязчивыхъ идей дѣлитъ на три категоріи: къ І-ой онъ относитъ случаи, гдѣ въ основѣ лежитъ страхъ передъ вліяніемъ внѣшняго міра (боязнь пространствъ, высотъ и т. п.); ко второй категоріи относятся случаи, гдѣ человѣкъ боится самого себя, своихъ поступковъ и, наконецъ, третья группа состоитъ въ разстройствѣ формальной стороны мышленія съ одновременнымъ существованіемъ отсутствія представленія цѣли.

За послѣдніе годы описывается особый видъ патологическаго страха, импульсъ къ которому возникаетъ въ моментъ глотанія. Мы говоримъ о своеобразномъ разстройствѣ глотанія —психической дисфагіи.

Подъ именемъ дисфагіи вообще понимаютъ обширный рядъ разстройствъ, возникающихъ при актѣ формированія и проведенія пищевого комка. Такимъ образомъ, всѣ заболѣванія полости рта, языка, зѣва и пищевода могутъ вызвать дисфагію. Rosenbach этіологическіе моменты дисфагіи подводитъ подъ слѣдующіе три категоріи: 1) боли, возникающія при актѣ глотанія, 2) функціональныя разстройства принимающей участіе въ актѣ глотанія мускулатуры и 3) механическія препятствія. Въ первую категорію онъ относитъ острыя болѣзненныя формы, сопровождающіяся воспаленіемъ и изъязвленіемъ слизистой оболочки, причемъ, подъ вліяніемъ болей, прохожденіе пищи прекращается произвольно, или же въ силу рефлекторнаго вліянія. Ко второй группѣ относятся тѣ случаи, когда имѣются на лицо формы спазматическаго и паралитическаго состоянія мышцъ, участвующихъ въ процессѣ глотанія. Причины паралитическаго состоянія глотательныхъ мышцъ могутъ быть мѣстнаго и центральнаго происхожденія; къ первымъ относятся: воспалительныя состоянія мышцъ языка, дифтеритъ зѣва, заболѣванія нервныхъ стволовъ; ко вторымъ—тяжелыя апоплексіи, бульбарныя параженія, заболѣванія Вароліева моста и т. д. Спазмы въ области глотательныхъ мышцъ обусловливаются или мѣстными причинами и имѣютъ рефлекторный характеръ, или же представляютъ частичныя явленіи общихъ заболѣваній—истеріи, столбняка, водобоязни и пр.

Къ третьей категоріи относятся ненормальныя сообщенія пищеварительнаго канала съ носомъ или носоглоточнымъ пространствомъ, параличи мягкаго неба и различнаго рода дефекты; сюда же примыкаютъ всякаго рода суженія пищевого пути, заболѣванія самого канала или прилегающихъ къ нему органовъ—опухоли средостѣнія, заболѣваніе аорты, струмы, заднеглоточные нарывы и up., а также заболѣванія самого пищевода—рубцы, стенозы—послѣдствія ѣдкихъ средствъ и ожогъ, дивертикулы, эктазіи; къ этой же группѣ механическихъ разстройствъ относятся, между прочимъ, и аномаліи слюноотдѣленія.

Описываемое за послѣднее время разстройство глотанія не укладывается ни въ одну изъ упомянутыхъ группъ; это чисто функціональное разстройство, вызываемое не болью, не органическими пораженіями, не механическими препятствіями, а исключительно психическимъ импульсомъ-—непреодолимымъ страхомъ за благополучный исходъ глотательнаго акта, боязнью подавиться.

Первымъ, описавшимъ болѣе или менѣе подробно это состояніе, былъ д-ръ Ewald Hecker. Онъ приводитъ два случая, въ которыхъ затрудненіе глотанія было рѣзко и характерно выражено. Недавно, почти одна за другой, появились двѣ оригинальныя статьи: одна—д-ра Россолимо (dysphagia amyotactica), другая—акад. B. М. Бехтерева (Dysphagia psychica). Д-ръ Россолимо описываетъ 8 случаевъ разстройства глотанія, зависящаго исключительно отъ функціопальнаго пораженія высшихъ аппаратовъ, навѣдывающихъ глотаніемъ; состояніе это онъ разсматриваетъ, какъ совокупность признаковъ, подобно заиканію, писчей судорогѣ и др. тикамъ высшаго порядка. На основаніи своихъ наблюденій, авторъ приходитъ къ заключенію, что описываемое имъ разстройство бываетъ обыкновенно у лицъ средняго возраста, чаще у женщинъ, преимущественно у образованныхъ, на почвѣ наслѣдственности; одновременно существуютъ и рѣзкія сосудистыя разстройства; иногда при этомъ бываютъ истерическія явленія, навязчивыя идеи; часты всевозможныя разстройства чувствительности. Предрасполагающія причины: условія, поддерживающія повышенное состояніе чувствующей области—всего чаще состояніе тревожнаго ожиданія, острыя огорченія, неправильности половой жизни. Описываемые случаи аміотактической дисфагіи авторъ раздѣляетъ, по преобладанію того или другого момента въ механизмѣ происхожденія и въ проявленіи разстройствъ глотанія, на три главные типа:

1) Dysphagia amyotactica sensoria, въ основѣ которой лежатъ всевозможныя парэстезіи.

2) Dysphagia amyotactica motoria, зависящая отъ ослабленія глотательнаго прибора, вслѣдствіе усиленной работы.

3) Dysphagia amyotactica psychica, вызываемая особымъ страхомъ, связанымъ съ глотаніемъ или навязчивой идеей.

Акад. B. М. Бехтеревъ, сдѣлавшій первыя наблюденія надъ психическимъ разстройствомъ глотанія, по его словамъ, лѣтъ 12—15 тому назадъ, выдѣляетъ это страданіе въ особую категорію изъ всѣхъ остальныхъ разстройствъ глотанія. По его мнѣнію, боязнь подавиться выражается, какъ и всѣ виды болѣзненнаго страха, въ видѣ безотчетнаго страха, безъ существованія какой либо навязчивой идеи; въ другихъ же случаяхъ, страху предшествуетъ навязчивая идея о возможности подавиться, а одсюда возникаетъ страхъ за правильное выполненіе глотательнаго акта. Чаще, по мнѣнію Бехтерева, дѣло идетъ только о безотчетномъ страхѣ безъ какихъ либо навязчивыхъ идей.

Затрудненіе глотанія, по наблюденіямъ д-ра Россолимо, про исходитъ въ однихъ случаяхъ при прохожденіи твердой нищи; иногда одинаково трудно проходитъ и твердая и жидкая пища, въ иныхъ же—жидкая пища проходитъ труднѣе твердой.

Въ случаяхъ, наблюдаемыхъ акад. B. М. Бехтеревымъ, дѣло шло о субъектахъ-наслѣдственникахъ. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ затрудненіе глотанія являлось почти единственнымъ симптомомъ болѣзненнаго состоянія; чаще обнаруживались одновременно явленія истеріи и нейрастеніи. Самое болѣзненное явленіе развивалось вслѣдъ за случайнымъ происшествіемъ съ глотаніемъ, напр., поперхиваніемъ, игравшимъ роль психическаго шока; съ этихъ поръ актъ глотанія постоянно приковывалъ вниманіе больного, благодаря чему, въ концѣ концовъ, развивался страхъ при всякомъ вообще глотаніи, и глотательный актъ, не смотря на то, что пи въ полости рта, ни въ полости глотки, ни въ пищеводѣ не наблюдалось никакихъ органическихъ измѣненій и не имѣлось параличныхъ явленій со стороны глотанія, становился невыполнимымъ.

Д-ръ Россолимо обращаетъ вниманіе на то, что въ тѣхъ случаяхъ, когда затрудненіе глотанія является въ видѣ самостоятельнаго болѣзненнаго явленія, оно обыкновенно бываетъ стойкимъ и очень упорнымъ, и дѣло можетъ доходить до негроходимости пищевыхъ путей зондомъ.

Перехожу къ описанію нашего случая.

Больная Ж., русская, дворянка, 47 лѣтъ, жена врача, интеллигентная, овдовѣла 19 лѣтъ тому назадъ.

Родители умерли въ преклонномъ возрастѣ, обладали хорошимъ здоровьемъ, спиртными напитками не злоупотребляли. Указаніи на патологическую наслѣдственность не имѣется. Какими либо серьезными болѣзнями не страдала. Замужемъ была 11 лѣтъ; имѣла 6 человѣкъ дѣтей, изъ которыхъ трое умерли; оставшіеся дѣти, за исключеніемъ одной дочери, страдающей истеріей, совершенно здоровы, развиты правильно. Всѣ роды были правильны; выкидышей не было. Мѣсячныя начались съ 12 лѣтъ, протекали правильно. Жизнь вела спокойную, вполнѣ обезпеченную. Отношенія супруговъ были примѣрныя. Такъ дѣло шло до начала болѣзни мужа больной, смерть котораго была событіемъ, сильно потрясшимъ ее; съ этого времени выступаетъ на сцену рядъ заботъ, треволненій, матеріальныхъ лишеній; является необходимость ограниченія своихъ привычныхъ потребностей.

Года за 2 до сего времени, Ж. стала чувствовать себя не хорошо: она начала испытывать сильное утомленіе, одновременно съ этимъ у нея появились сильныя головныя боли, упорная безсонница, а немного спустя, больную начинаютъ мучить всевозможные страхи. О своемъ состояніи въ то время опа разсказываетъ сама такимъ образомъ.

„Годъ тому назадъ, какъ началось это ужасное состояніе. Находясь въ полной памяти, прекрасно сознавая все окружющее. я начала испытывать разные страхи, несообразность которыхъ я прекрасно понимала, а отрѣшиться отъ нихъ не могла. Боязнь эта была не за себя, а за окружающихъ меня близкихъ и даже знакомыхъ. Когда я предлагала другимъ что либо скушать, мнѣ казалось все вреднымъ и отравленнымъ, хотя въ тоже время я пре- краспо знала, что все это самое свѣжее и доброкачественное: меня смущали неодушевленные предметы, потому что я видѣла въ нихъ заразу“. Ж. приводитъ при этомъ цѣлый рядъ примѣровъ.» Однажды я пришла къ нотаріусу для подписи дѣловой бумаги. Вхожу въ контору, сажусь за столъ; мнѣ дали бумагу, я, какъ была въ перчаткахъ, взяла перо, обмакнула въ чернильницу, и, въ этотъ самый моментъ, меня, какъ молніей, пронизала мысль: „а что, если это перо заражено сифилитикомъ“!? Но другого пера нѣтъ, и приходится писать имѣющимся у меня въ рукахъ. И вотъ, я снимаю перчатку—мнѣ это кажется лучшимъ,—беру перо, затѣмъ снова бросаю его, снова надѣваю перчатку, снова беру перо, опять бросаю и такъ до тѣхъ поръ, пока не замѣчаю недоумѣвающіе взгляды присутствующихъ; тогда я съ отчаяніемъ хватаю перо, наскоро пишу, наскоро оканчиваю всѣ дѣла и въ страшной тревогѣ и смятеніи спѣшу домой. И долго послѣ этого, я не рѣшалась ни къ чему притронуться.“

Лѣтъ десять тому назадъ Ж. заказала корзину; мастеръ ей хорошо извѣстенъ. Корзина до послѣдняго времени не возбуждала у больной никакихъ подозрѣній. Однажды вспомнила про мастера, уже нѣсколько лѣтъ умершаго, вспомнила, что у него была на которой то щекѣ ссадина; этого было вполнѣ достаточно, чтобы возникъ непреодолимый страхъ передъ корзиной: „мастеръ былъ сифилитикъ и, дѣлая корзину, оставилъ на ней ядъ.... всѣ заразятся... выбросить на дворъ нельзя—могутъ заразиться прохожіе.... надо сжечь карзину“!... Корзина сжигается, и больная успокаивается.

Однажды у больной была въ гостяхъ знакомая. Завтракали; знакомая оставляется обѣдать, но передъ самымъ обѣдомъ вспоминаетъ, что у нея дома не топлены печи и, не смотря на всѣ просьбы остаться, уѣзжаетъ къ себѣ. Часа черезъ 1¹/₂ Ж. начинаетъ испытывать страхъ; у нея является опасеніе за знакомую—„натопитъ печи и смертельно угоритъ“!!... Страхъ растетъ и растетъ, безъисходная тоска овладѣваетъ больной—въ вискахъ стучитъ, голова кружится, въ глазахъ зеленые круги, общая слабость; съ трудомъ одѣвается, садится па извозчика, ѣдетъ къ знакомой, и только тогда успокаивается, когда видитъ послѣднюю цѣлой и невредимой.

„Я боялась, говоритъ больная, всѣхъ острыхъ предметовъ— иглъ, булавокъ, ножей и проч.; мнѣ казалось, что можетъ отломиться конецъ ножа, иголки и вонзиться въ кого нибѵдь изъ близкихъ или знакомыхъ и причинить имъ громадный вредъ; поэтому я старалась не имѣть никакихъ острыхъ предметовъ; имѣющіеся же у меня по необходимости, внушали мнѣ постоянную тревогу и опасенія“.

„У меня не было ни одной свободной минутки, я всецѣло была порабощена страхами; чтобы успокоить себя я имѣла нѣсколько кусковъ мыла, нѣсколько полотенецъ; я только и знала, что мыла руки, терла ихъ, безъ копца вытирала, и, разумѣется, это ни на іоту не подвигало дѣла. Я забыла, какъ я жила раньше, какъ оріентировалась въ жизни, какъ справлялась сама съ собой. Сознаніе невозможности выпутаться изъ этого лабиринта вѣчныхъ страховъ было не выносимо, и я не разъ думала покончить съ собой“.

Съ момента возникновенія страха и до окончанія его, больная, по ея словалъ, испытываетъ безъисходную тоску.—„Я не нахожу мѣста, чувствую, что мнѣ нѣтъ выхода. Я ощущаю какъ бы что то тяжелое, давящее на сердце“. Съ самаго начала заболѣванія, Ж. страдаетъ безсонницей и, по ея словамъ, очень упорной; если она и спитъ, то ея безпокоятъ тяжелыя сновидѣнія. Больная много лечилась и не получила нималѣйшаго облегченія.

Въ Казанскую Окружную Лечебницу поступила 12 мая 1901 года.

Физическое изслѣдованіе и наблюденіе надъ больной обнаружили слѣдующее: Ж. высокаго роста, слабаго тѣлосложенія, значительно истощена; подкожный жирный слой развитъ слабо. Слизистыя оболочки блѣдны; кожная чувствительность во всѣхъ ея видахъ содержится въ предѣлахъ нормы. Пателлярные рефлексы нѣсколько оживлены, прочіе сухожильные рефлексы въ предѣлахъ нормы, глоточный—не представляетъ никакихъ уклоненій. Жалуется на различнаго рода парэстезіи—онѣменіе кожи головы, ощущеніе покалыванія, ползаніе мурашей. Зрачки равномѣрны, значительно расширены, на свѣтъ, боль и аккомодацію реагируютъ живо. Острота зрѣнія нормальна, поле зрѣнія не сужено. Со стороны обонянія, вкуса и слуха—никакихъ уклоненій. Въ рукахъ мелкій tremor.

Со стороны внутреннихъ органовъ имѣется: продолженный выдохъ въ верхушкахъ, глухіе сердечные тоны и неясный первый тонъ аорты. Наблюдаются приливы крови къ головѣ—лицо часто и быстро краснѣетъ. Жалуется на тяжесть въ головѣ, шумъ, го- ловокружепіе; высказываетъ жалобы па непріятныя ощущенія со стороны сердца: сердцебіеніе, замираніе сердца, стѣсненіе въ груди. Часты жалобы на боли въ области позвоночника.

Настроеніе депрессивное; оно остается таковымъ за все время пребыванія въ лѣчебницѣ, временами нѣсколько ослабѣвая, временами усиливаясь; больная вяла, держится понуро. Сознаніе совершенно ясное. Соображеніе и память нѣсколько ослаблены. На вопросъ—давно ли у нея такое состояніе, сообщаетъ. „Я не всегда была такой — прежде я была энергичной; я поставила своихъ дѣтей на ноги одна, однѣми своими силами; во послѣдніе 2 года, я—не человѣкъ! Кромѣ нелѣпыхъ страховъ, у меня нѣтъ никакихъ чувствъ, присущихъ человѣку отъ рожденія: я не могу ни плакать, ни смѣяться, ни радоваться, ни горевать; все это я понимаю только разсудкомъ. Лобъ у меня точно деревянный; во всемъ тѣлѣ неопредѣленное, непріятное ощущеніе, которое не даетъ мнѣ сидѣть, лежать и ходить спокойно“.

„Такое состояніе, говоритъ Ж., трудно описать и еще труднѣе попять человѣку здоровому“. По ея словамъ, съ самаго начала болѣзни, у нея исчезъ сонъ и пропалъ аппетитъ. „Вотъ уже 1% года, какъ я не знаю, что такое освѣжающій сонъ!“ Одновременно съ этимъ, по словамъ Ж., у нея явилась сильная тошнота, которая мучила ее въ продолженіи болѣе чѣмъ 3-хъ мѣсяцевъ. „Вслѣдствіе безсонницы, говоритъ больная у меня стянуло голову какимъ то кольцомъ; лобъ, затылокъ, кожа—все, словно, стянуто“.

Каждый день больная высказываетъ однѣ и тѣ же жалобы на потерю „чувствъ“, на упорную безсонницу, хотя тщательное наблюденіе врачебнаго персонала съ самаго начала установило достаточный сонъ.

Что касается жалобъ на потерю чувствъ, то онѣ являются значительно преувеличенными: стоитъ, напр., внезапно позвать больную въ кабинетъ для бесѣды, какъ опа быстро краснѣетъ и видимо волнуется; разсказывая о своихъ страданіяхъ, отчаиваясь въ своемъ выздоровленіи, Ж. говоритъ обо всемъ этотъ дрожащимъ голосомъ, на глазахъ ея показываются слезы, руки дрожатъ; пе разъ приходилось заставать больную въ слезахъ, когда, напр., она читала письма отъ дочери; при чемъ во всѣхъ этихъ и подобныхъ случаяхъ замѣчалось явное желаніе скрыть свои настоящія душевныя движенія.

До сихъ поръ мы обходили молчаніемъ наблюдающійся у больной страхъ за правильность и безопасность глотательнаго акта. По ея словамъ, года 1/₂ тому назадъ, она случайно поперхнулась; остановившійся кусочекъ при соотвѣтствующихъ мѣрахъ со стороны больной—она сдѣлала нѣсколько легкихъ поглаживаній по передней поверхности шеи—благополучно прошелъ. На сей разъ этимъ дѣло и кончилось. Спустя нѣкоторое время, послѣ этого маленькаго инцидента, когда Ж. случилось какъ то принимать пищу, она при первомъ же твердомъ кускѣ, положенномъ въ ротъ, почувствовала какую-то связывающую неловкость въ нижней челюсти и незначительный спазмъ горла; одновременно съ этимъ у нея возникъ непреодолимый страхъ подавиться; пища была немедленно выплюнута, ощущеніе же сжатія горла и одервенѣлости нижней челюсти продолжало оставаться нѣкоторое время и послѣ.

Такія состоянія бываютъ у больной довольно часто, причемъ къ невозможности глотанія твердой пищи иногда присоединяется, хотя и не въ такой степени, затрудненіе въ проведеніи пищи жидкой; иногда дѣло ограничивается лишь спазмомъ жевательныхъ мышцъ, глотательныя же движенія свершаются безпрепятственно и, такимъ образомъ, дѣло сводится лишь къ затрудненію жеванія; въ иныхъ случаяхъ, одновременно существуетъ и спазмъ глотки, иногда же имѣется на лицо только послѣднее явленіе. Болѣзненный страхъ подавиться возникаетъ у больной не всегда одинаково. Иногда стоитъ ей только положить въ ротъ пищу, какъ является ощущеніе одервенѣнія нижней челюсти и сжатіе горла, а отсюда невозможность жевательнаго п глотательнаго актовъ; иногда же больная кладетъ въ ротъ пищу, пережевываетъ ее и вдругъ у нея начинаетъ сводить нижнюю челюсть, она становится тяжелой, сжимается горло, и затѣмъ уже возникаетъ непреодолимый страхъ за возможность благополучнаго проведенія пищи, страхъ подавиться. ІІри этомъ Ж. испытываетъ сильную тоску, у нея выступаетъ холодный потъ, сжимается сердце. Это мучительное состояніе временами ослабѣваетъ настолько, что затрудненіе глотанія становится едва замѣтнымъ и сводится лишь къ легкому безпокойству за правильность жевательнаго и глотательнаго актовъ, иногда же достигаетъ такой рѣзкой степени, что приходится оставлять ѣду и дожидаться другого раза. Иной разъ случайно проскользнувшій кусокъ, во время полной невозможности глотать, служилъ къ тому, что страхъ моментально пропадалъ, исчезало чувство сжатія и послѣдующія жевательныя и глотательныя движенія совершались безпрепятственно.

Такимъ образомъ, одновременно съ цѣлымъ рядомъ всевозможныхъ страховъ, почерпающихъ свой матеріалъ изъ окружающаго, у больной еще имѣется одинъ постоянный, немѣняюіційся и почти неисчезающій страхъ, тѣсно связанный съ глотательнымъ и жевательнымъ актами—непреоборимая боязнь подавиться.

Разстройство глотанія, наблюдаемое у больной, безъ сомнѣнія, не вызвано какими либо органическими пораженіями, периферическими раздраженіями, бульбарными разстройствами, или мѣстными анэстезіями—тщательное изслѣдованіе въ этомъ направленіи даегъ полную возможность исключенія,—а обусловливается, очевидно, психическимъ импульсомъ. Болѣзненное состояніе развилось подъ вліяніемъ поперхиванія, подѣйствовавшаго на больную въ качествѣ психическаго шока и положившаго, такъ сказать, начало къ развитію и усиленію страха въ этомъ направленіи. Что касается того, что непреодолимый страхъ подавиться у больной является болѣзненнымъ выраженіемъ общаго нервнаго состоянія, каковыми служатъ у нея и прочія навязчивыя идеи и страхи, это доказывается усиленіемъ затрудненія глотанія съ ухудшеніемъ состоянія Ж. и усиленіемъ всѣхъ симптомовъ ея страданія и—наоборотъ.

Общія явленія со стороны нервной системы выражаются у больной въ слѣдующемъ: настроеніе депрессивное; больная имѣетъ понурный видъ; мимическія движенія бѣдны своимъ разнообразіемъ; ходитъ медлепно, движенія вялы, медленны; высказываетъ постоянныя жалобы, какъ я упоминалъ выше, на утрату „человѣческихъ чувствъ“—она не можетъ радоваться, плакать, „сочувствовать горю ближнихъ“; больная думаетъ только о своихъ страхахъ, вѣчно занята своимъ здоровьемъ, которое, между прочимъ, она считаетъ на всегда утеряннымъ; ко всѣму, не имѣющему прямого соприкосновенія съ ея состояніемъ, опа относится болѣе чѣмъ равнодушно.

Сознаніе совершенно ясное, память настоящаго, вниманіе нѣсколько ослаблены. Обмановъ органовъ чувствъ за все время не наблюдалось и не наблюдается. Аппетитъ имѣетъ хорошій, спитъ достаточно, но сонъ_; по видимому, ее мало освѣжаетъ.

Испытываетъ часто головныя боли, чувство сжатія головы, тяжесть въ вѣкахъ, шумъ въ ушахъ и временами ослабленіе слуха. Тоскливое настроеніе, существующее у больной, временами производитъ впечатлѣніе поверхностнаго, нецѣльнаго чувства: когда, напримѣръ, на нее не обращаютъ вниманія, она довольно оживленно бесѣдуетъ съ прочими больными, выраженіе скуки и печали исчезаютъ съ ея лица; но стоитъ ей лишь издали замѣтить врача, какъ она старается перемѣнить выраженіе своего лица, старается показаться грустной, угнетенной; временами получается такое впечатлѣніе, какъ будто Ж. рисуется своимъ положеніемъ, рисуется тѣмъ, что она не можетъ, какъ сама выражается, чувствовать по человѣчески, любить ближнихъ, сочувствовать ихъ горю, радостямъ…..

Вмѣстѣ съ этимъ больная иногда бываетъ раздражительной, капризной. Одновременно съ этимъ у нашей больной отмѣчается нѣкоторая наклонность къ преувеличенію. Говоря, напримѣръ, о безсонницѣ, больная сообщаетъ, что за 2 почти года она, несмотря на всевозможныя средства, не заснула ни на одну минуту; что за 1¹/₂ года она ничего не ѣла, кромѣ яицъ; больная увѣряетъ, что за все время пребыванія въ лѣчебницѣ, она не спала ни одной ночи—„ни одной ночи не смыкала глазъ“!

Далѣе больная любитъ, чтобы обращали вниманіе только на нее, интересовались только ею: она бываетъ не довольна, если врачъ, по ея мнѣнію, мало удѣлитъ ей времени, не выслушаетъ до конца ея безконечныя и все однѣ и тѣ же жалобы, а говорить она готова цѣлыми днями, не переставая и не замѣчая, что повторяется безконечное число разъ; бываетъ недовольна, если врачъ начнетъ бесѣду не съ ней первой, а съ какой нибудь другой больной и пр. въ этомъ родѣ ¹).

Что касается діагностики описываемаго нами случая—кажется, что здѣсь можно быть болѣе чѣмъ краткимъ.

Цѣлый рядъ навязчивыхъ идей вообще и преимущественно останавливающая на себѣ вниманіе идея о невозможности жеванія и глотанія, полная невозможность со стороны больной отдѣлаться отъ этихъ идей и въ тоже время вполнѣ критическое отношеніе къ ихъ нелѣпости—всѣ эти явленія съ достаточной ясностью свидѣтельствуетъ, что въ нашемъ случаѣ мы имѣемъ психозъ въ формѣ навязчивыхъ идей (psychosis ideo obsessiva), причемъ рядъ такихъ явленій, какъ отмѣчаемая временами поверхностность чувства тоски, нѣкоторая рисовка своимъ положеніемъ, замѣчаемое иногда стремленіе сосредоточить вниманіе окружающихъ преимущественно на своей особѣ, неискренность больной, наклонность къ преувеличенію—все это придаетъ своеобразную истерическую окраску страданію.

Позволимъ себѣ ненадолго остановиться на терапіи, примѣнявшейся къ нашей больной. Гидротерапія, бромиды, различныя to- піса—нужно сознаться—едвали принесли существенное облегченіе по отношенію къ общему тяжелому состоянію больной вообще и затрудненію глотанія въ частности. Больная также, какъ и въ первое время, испытываетъ временами ослабѣвающіе, временами усиливающіеся страхи; временами выступаютъ на сцену и рѣзкія разстройства глотанія. Гипнотерапія, по отношенію къ основному симптому страданія—разстройству глотанія, не оказала никакихъ результатовъ. Что касается общаго состоянія, то послѣднее, подъ вліяніемъ внушеній, улучшалось лишь на время—дня на 2, на 3; больная, по ея словамъ чувствовала себя бодрѣе, живѣе, сонъ становился болѣе освѣжающимъ; но послѣ этого короткаго періода улучшенія, снова выступали на сцену жалобы на тоску, утрату „чувствъ“ высказывались тѣже навязчивыя идеи, и передъ нами былъ тотъ же угнетенный, убитый видъ, тѣ же монотонныя и однообразныя жалобы на свое страданіе.

Мы взяли на себя смѣлость сообщить уважаемымъ товарищамъ о наблюдаемомъ случаѣ въ видахъ, съ одной стороны, практической важности подобныхъ заболѣваній, а она очевидна, очевидна во 1-хъ потому, что невозможность глотать, несомнѣнно, можетъ повести къ отказу отъ пищи и къ послѣдующему голоданію, и, во 2-хъ, такого рода больные, на что указываетъ д-ръ Токарскій, чаще всего отправляются къ хирургамъ, а послѣдніе, убѣдившись въ проходимости зондомъ, продолжаютъ употреблять его и въ дальнѣйшемъ, расчитывая на психическое воздѣйствіе, при чемъ достигаютъ совершенно обратныхъ результатовъ, внушая больнымъ мысль о существованіи у нихъ рака или какого нибудь другого серьезнаго страданія; съ другой стороны, насъ побудила къ этому и сравнительная рѣдкость описываемаго страданія,—даже при столь внушительномъ матеріалѣ, которымъ располагаетъ наша лѣчебница, тѣмъ болѣе, насколько извѣстно, и въ литературѣ до сихъ поръ описано очень мало случаевъ этого своеобразнаго разстройства.

¹) Считаю своимъ долгомъ прибавить, что скорбный листъ больной, кромѣ меня, вели товарищи-доктора: Г. В. Сороковиковъ, H. Н. Топорковъ и А. А. Цареградскій.