About subphrenic abscess

Abstract

The issue of subphrenic abscess was of equal interest to both therapists and surgeons, and since the time of Bamberger's research, it has caused a large literature, which has been collected in Tillmans' (1882) works since the old days. Especially familiarity with this issue has moved forward a lot, thanks to the works of Leyden (1880) and especially Maudl, who collected a sick casuistic material in his monograph (1894). Great material was also collected by Grüneisen from the department of prof. Kërte (1902) Sachs from the clinic of prof. Kocher (1895) and Weber from the department of prof. Sonnenburg.

Full Text

Вопросъ о поддіафрагмальномъ нарывѣ интересовалъ одинаково, какъ терапевтовъ, такъ и хирурговъ и со времени изслѣдованій Bamberger'a вызвалъ большую литературу, каторая со старыхъ временъ собрана въ работѣ Tillmans’a (1882). Особенно же знакомство съ этимъ вопросомъ сильно подвинулось впередъ, благодаря работамъ Leyden'a (1880) и особенно Мауdl’я, собравшаго въ своей монографіи больной казуистическій матеріалъ (1894). Большой матеріалъ собранъ также Grüneisen’oмъ изъ отдѣленія проф. Kërte (1902) Sachs'омъ изъ клиники проф. Kocher’a (1895) и Weber’омъ изъ отдѣленіе проф. Sonnenburg’a.

Поддіафрагмальнымъ нарывомъ называютъ гнойное скопище, помѣщающееся въ куполѣ діафрагмы и представляющее собою обособленное локализированное воспаленіе отдѣла брюшины.

Причины этого воспаленіе могутъ быть очень различны; оно можетъ развиться, какъ остатокъ общаго серозпаго воспаленія брюшины, принявъ здѣсь гнойвый характеръ, можетъ бытъ вызвано прободеніемъ желудка и кишокъ, развиться вслѣдствіе гнойниковъ печени и селезенки, распространиться съ плевры, почекъ и особенно часто изъ области слѣпой кишки при воспаленіи червеобразнаго отростка. Отъ послѣдней причины развивается около 60% всѣхъ поддіафрагмальныхъ нарывовъ.

Въ тѣхъ случаяхъ, когда червеобразный отростокъ лежитъ высоко, что наблюдается нерѣдко, или длинная брыжжейка слѣпой кишки позволяетъ ей смѣщаться вверхъ, образовавшійся гной почти прилежитъ печени и такимъ образомъ быстро переходитъ по заднему краю на верхъ ея, и здѣсь легко развивается поддіафрагмалъный нарывъ. Когда же отростокъ лежитъ на своемъ обычномъ мѣстѣ, нагноеніе распростаняется обыкновенно между восходящей толстой кишкой и брюшиной, и этимъ путемъ доходитъ до задняго края печени, послѣ чего проникаетъ выше. Очень рѣдко гной позади пузыря проникаетъ подъ лѣвую половину діафрагмы.

Въ тѣхъ же случаяхъ, когда червеобразный отростокъ плотно сростается съ задней брюшной стѣнкой, гнойникъ развивается позади брюшины и такимъ же путемъ проникаетъ выше; дойдя до задняго края печени, отъ, повидимому, часто распространяется вь ширину по нижнему краю печени, и лишь потомъ проникаетъ на верхнюю поверхность ея, образуя поддіафрагмальный нарывъ. Эти случаи отличаются олѣе медленнымъ теченіемъ, угрожающіе симптомы здѣсь наступаютъ значительно позже, чѣмъ при распространеніи нагноеніи внутри брюшной полости.

Въ настоящее время большинство клиницистовъ склоняются къ тому, что въ громадномъ большинствѣ случаевъ процессъ распространяется внутри брюшинно, внѣбрюшинный ходъ сзади является лишь въ видѣ исключенія. Это подтверждается какъ многими точными обслѣдованіями при аутопсіяхъ, такъ и опытами со впрыскиваніемъ жидкостей въ забрюшинное пространство, причемъ жидкости не проникали дальше задняго тупаго края печени.

Обыкновенно гнойникъ подъ діафрагмой образуется тогда, когда уже ослабѣли приступы періаппендицита, на 2-ой н 3-й недѣлѣ и даже значительно позже; есть наблюденія, гдѣ нарывъ развился спустя 6 мѣсяцевъ послѣ аппендицита (Weber).

Первымъ признакомъ начинающагося нарыва является сильное наполненіе правой люмбальной области, правостороннее дыханіе дѣлается затрудненнымъ, иногда замѣчается выпячиваніе нижнихъ реберъ съ правой стороны. При дальнѣйшемъ теченіи развивается удрученное состояніе при сравнительно неясныхъ объективныхъ признакахъ. Увеличивается чувство давленіе въ подреберьѣ, мѣстныя боли усиливаются и распространяются на плечо и спину. Нерѣдко яабюдается отекъ клѣтчатки въ области нижнихъ реберъ или же въ правой люмбальной области, что указываетъ на внѣбрюшинное распространенія нагноенія (Weber).

Если гною ни будетъ данъ своевременно выходъ, то онъ прорывается въ грудную полость или въ бронхи, а иногда и въ брюшную полость. Больные б. ч. погибаютъ отъ осложненій или гнойнаго пораженія.

Главнѣйшими осложненіями при поддіаф. нарывахъ являются пораженіе плевры сообразованіемъ сращеній, пораженія перикардія. Перфорація діафрагмы бываетъ при внутрибрюшинномъ распространеніи въ куполѣ діафрагмы, а при внѣбрюшинномъ—между ножками ея, откуда гной проникаетъ въ полость плевры, перикардія и бронхи. При проникновеніи въ брюшную полость быстро распространяется общій перитонитъ, обыкновенно ведущій къ летальному исходу.

Распознаваніе поддіафр. нарывовъ въ началѣ довольно трудно, оно значительно легче при нахожденіи въ нарывѣ газовъ, которые перемѣщаются при измѣненіи положенія тѣла; при этой формѣ нарыва и былъ впервые точно установленъ діагнозъ этого страданія Лейденомъ въ 1882 г.

Главный признакъ по Мауdl’ю: эксудатъ въ нижней части грудной клѣтки безъ пораженія плевры, причемъ органы оттѣсняются въ стороны и вверхъ. Печень при малыхъ эксудатахъ не смѣщена, при большихъ—смѣщается значительно внизъ; ребра иногда оттѣснены въ стороны. При перкуссіи—рѣзко граница вверху при нормальномъ легкомъ, если нѣтъ осложненій со стороны легкаго и плевры, что наблюдается нерѣдко. Рѣзко опредѣляется граница при газообразномъ содержимомъ, что набюдается въ ¹/₅ всѣхъ случаевъ. Въ случаяхъ осложненія эмпіэмой діагнозъ не возможенъ.

При просвѣчиваніи по и Röntgyn’y верхняя граница представляетъ выпуклую форму, тогда такъ при плевратѣ они имѣли прямую линію. Проколъ даетъ также очень цѣнныя и точныя указанія. Онъ долженъ быть произведенъ въ подходящемъ положеніи, чтобы не попасть въ мѣсто, гдѣ содержатся газы. Мѣсто прокола опредѣляется осмотромъ и перкуссіей: иногда его лучше дѣлать въ подреберьѣ иногди—сзади, иногда въ межреберномъ промежуткѣ. Болѣе сильное истеченіе гноя при вдыханіи указываетъ на нахожденіе его подъ діафрагмой, эксудатъ же надъ діафрагмой вытекаетъ сильнѣе при выдыханіи. Если кромѣ нарыва находится еще серозный эксудатъ въ плеврѣ, то при проколѣ сначала появляется серозная жидкость, при болѣе глубокомъ проколѣ— гной. Ошибка возможна при эмпіэмѣ, или болѣе рѣдко наблюдаемыхъ нарывахъ печени. Въ гною находится стафилококки, стрептококки и bact. coli.

Предсказаніе очень серьезно и зависитъ отъ состоянія большаго и причины образованіе нарыва. Изъ неоперированныхъ случаевъ почти всѣ окончились летально, и операція по обширной статистикѣ Мауdl’я даетъ 47% смертности. Особенно тяжело протекаютъ случаи, развивающіеся послѣ прободенія желудка и кишекъ, сравнительно лучше случаи послѣ аппендицита, послѣдніе у Sonenburg’a дали 42% смертности, тогда какъ не оперированные умерли всѣ.

Леченіе можетъ быть лишь оперативное. Мѣсто операціи можетъ быть различно, смотря потому, какъ располагается гнойникъ. Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ гнойное скопище сзади, въ люмбальной области ясно виденъ отекъ клѣтчатки, никогда и флюктуація, дѣлается вертикальный разрѣзъ внизъ отъ послѣдняго ребра, разрѣзъ ведетъ въ полость, обыкновенно сообщающуюся съ гнойнымъ скопищемъ подъ діафрагмой. В тѣхъ случаяхъ, гдѣ выстоятъ боковыя части реберъ, здѣсь же появляется отекъ клѣтчатки, а печень оттѣснена книзу, дѣлается разрѣзъ непосредственно подъ послѣднемъ ребромъ пораллельно ему. Тамъ же, гной помѣщается въ куполѣ діафрагмы и снизу проникнуть къ нему трудно, проникаютъ чрезъ грудную полость. На соотвѣтственномъ мѣстѣ, на которое указываетъ проколъ, изсѣкаютъ 1—2 ребра на протяженіи 6—8 сантим.

Если сращенія нѣтъ, то реберная плевра пришивается къ діафрагмѣ въ видѣ круга, а затѣмъ послѣдняя разрѣзается. Во всѣхъ случаяхъ гнойная полость прополаскивается и въ нее вставляется обвернутый марлей дренажъ, который держится до постепеннаго заращенія полости. При гладкомъ теченіи выздоровленіе наступаетъ чрезъ 4—6 недѣлѣ послѣ операціи.

За послѣдніе 7 лѣтъ земской хирургической дѣятельности мнѣ пришлось наблюдать и оперировать 12 больныхъ съ поддіафрагмальными нарывами.

Причины ихъ были различны: 1: имѣетъ исходнымъ пунктомъ пораженіе плевры, 1—кишки, 1—селезенку, 2 развились вслѣдствіе нагноеніе эхинококковыхъ пузырей, 7 вслѣдъ за воспаленіемъ слѣпой кишки, такимъ образомъ на долю аппендицита приходится 58% всѣхъ случаевъ.

Поданнымъ послѣдней рубрики можно сдѣлать нѣкоторыя заключеніе о числѣ страдающихъ у насъ аппендицитомъ и о ничтожномъ количествѣ этихъ больныхъ, обращающихся къ хирургической помощи. По даннымъ Sonnenburg’a на 600 больныхъ аппендицитомъ онъ наблюдалъ 9 под діафрагмальныхъ нарывовъ, т. е. на 100 больныхъ приходится 1,5, такимъ образомъ при моихъ 7 случаяхъ долженъ былъ бы имѣть около 500 больныхъ аппендицитомъ; а между тѣмъ въ больницѣ, гдѣ я работалъ, было оперировано не болѣе 40 больныхъ, т. е. у насъ въ земской практикѣ да, повидимому, и въ городахъ, обращается къ хирургической помощи меньше чѣмъ десятая часть нуждающихся въ ней.

Всѣ больные явились въ томъ періодѣ страданіи, когдa діагнозъ установить было не особенно трудно. Крайне удрученное состояніе, а затѣмъ и объективные признаки: тупость въ нижней части грудной клѣтки, выстояніе нижнихъ реберъ, и, въ большинствѣ случаевъ мѣстной отекъ кожи, а иногда и флюктуація служили достаточнымъ указаніемъ на необходимость пробнаго прокола, который несомнѣнноуказывадъ на болѣзнь. Такое явленіе можно объяснить отношеніемъ нашихъ земскихъ больныхъ къ своимъ ₄ страданіямъ: они ждутъ окончанія острой болѣзни и терпятъ нѣкоторое время ея осложненія, обращаясь въ больницы лишь тогда, когда болѣзнь принимаетъ затяжное теченіе, и они теряютъ надежду излечиться дома. Такимъ образомъ всѣ больные обращались чрезъ 2—-3, а иногда и нѣсколько недѣль послѣ начала болѣзни.

Что касается локализаціи наблюдавшихся много нарывовъ, то въ двухъ случаяхъ они помѣщались въ лѣвой половинѣ діафрагмы, это были нарывы, имѣвшіе исходнымъ пунктомъ кишечникъ и селезенку. Остальные 10 помѣщались въ правой половинѣ. Изъ нихъ 7 имѣли исходной точкой слѣпую кишку. У 4-хъ больныхъ отекъ кожи и припухлость наблюдались въ люмбальной области, что указываетъ на распространеніе воспаленія внѣ брюшины. Эта форма нарыва, характеризуется, какъ извѣстно, болѣе медленнымъ теченіемъ.

Въ указанной области находилось обыкновенно гнойное скопище, занимавшее полость величиною въ кулакъ, иногда эта полость распространялась въ ширину и доходила до позвоночника и передней аксилярной линіи. Отъ нея каналъ въ 1—2 non пальцевъ подъ діафрагму, гдѣ помѣщалась вторая полость такой же величины.

Лишь у одного больного наблюдалось сообщеніе поддіафр. нарыва съ грудной полостью. Ходъ шелъ между ножками діафрагмы, какъ это наблюдали и другіе авторы, занимавшіеся этимъ вопросомъ.

Всѣ наши больные были оперировавы. У 4-хъ больныхъ былъ сдѣланъ вертикальный разрѣзъ сзади съ промываніемъ и дренированіемъ полости подъ діафрагмой. У 3-хъ изъ нихъ наступило быстрое улучшеніе, такъ что чрезъ 3 недѣли они были почти здоровы. У одного же (№ 3) гной между ножками діафрагмы проникъ въ грудную полость и развился гнойный плевритъ. Улучшеніе послѣ операціи было незначительное, и больной, не пожелавъ подвергнуться повторной операціи, выбылъ въ очень тяжеломъ состояніи. У 3 хъ другихъ больныхъ нарывъ помѣщался въ куполѣ діафрагмы, отекъ кожи и выстояніе реберъ наблюдалось между аксилярной и мамилярной линіями. У этихъ больныхъ разрѣзъ былъ произведенъ параллельно послѣднему ребру. Такимъ образомъ сразу вскрыта полость подъ діафрагмой, которая затѣмъ промыта и дренирована. У всѣхъ этихъ больныхъ наступило быстрое выздоровленіе. У всѣхъ указанныхъ больныхъ нарывы развились послѣ аппендицита. Совершенно иное теченіе имѣли случаи 2-й группы различнаго происхожденія. Для операціи они представляли ее болѣе сложными и почти всѣ имѣли летальный исходъ.

Лишь въ одномъ случаѣ, гдѣ были указаніи на существовавшій раньше плевритъ, послѣ разрѣзовъ въ люмбальной области быстро наступило выздоровленіе.

Случаи же развившіеся послѣ прободеніе кишекъ и гнойниковъ селезенки, несмотря на операцію, быстро окончились летально, одинъ отъ истощенія, а другой—отъ общаго перитонита.

Также окончились поддіафр. гнойника, развившіеся отъ эхинококковъ. Въ обоихъ случаяхъ къ гнойникамъ пришлось проникнуть чрезъ плевру, что удалось сравнительно легко. Первичный результатъ операціи былъ повидимому удовлетворительный, но затѣмъ одна больная погибла отъ истошенія, и 2-й—-отъ асфиксіи вслѣдствіе большаго эхинококка легкаго. Такимъ образомъ при поддіафр. нарывахъ послѣ аппендицита дали лишь 15% смертности, тогда какъ при поддіафр. нарывахъ отъ другихъ причинъ процентъ смертности равнялся 80.

1) Федотъ Т, Крест. 25 л., мѣсяцъ назадъ лечился въ больницѣ отъ плеврита, настоящее страданіе развилось вскорѣ по выпискѣ.

Stat. р. Больной истощенъ и слабъ. Правое подреберье слегка выпячивается, выше почки притупленіе въ ладонь. 26/V Разрѣзъ въ люмбальной области внизъ отъ реберъ, вышло очень много жидкаго гноя, полость проникаетъ подъ плевру, дренажъ.

1/ѴІ Гноя меньше, общее состояніе улучшается. 5/VI Выбылъ въ удовлетворительномъ состояніи.

2) Софья Р, жена чиновника, 47 л., больна около 2 мѣсяцевъ. Stat. р. Тупость и отсутствіе дыханію во всей правой половинѣ груди, припухлость въ правомъ подреберьѣ и люмбальной области.

14/Х Разрѣзъ въ правой люмбальной области отъ реберъ въ вертикальномъ направленіи, вышло много гною, Широкій ходъ подъ діафрагму, а оттуда между ея ножками въ полость правой плевры. Торакотомія въ 10-мъ межреберномъ промежуткѣ, дренажъ.

Продолжительное нагноеніе, полость слѣдилась очень медленно.

7/XI Раны закрылись, легкое расправилось, дыханіе на правой сторонѣ очень слабое.

7/ХІ Выбыла въ удовлетворительномъ состояніи.

3) Григорій Р, кр. 35 л., боленъ нѣсколько мѣсяцевъ.

Stat. р. Общее истощеніе и слабость, припухлость праваго подреберья и правой люмбальной области, гдѣ ясно ощ. флюктуація. Въ нижней части клѣтки тупость и отсутствіе дыханія.

13/ІХ. Разрѣзъ ниже реберъ въ вертикальномъ направленіи. Гнойная полость подъ діафрагмой, а оттуда между ножками ея проникаетъ въ грудную полость, дренажъ.

1/Х. Полость уменьшается очень медленно, больной немного поправился.

12/Х Гною выдѣляется много, лихорадитъ, пожеланію выбылъ въ тяжеломъ состояніи.

4) Варвара А, 14 л., крест., больна около 6 мѣсяцевъ повидимому былъ аппендицитъ.

Stat. р. Удрученное состояніе, притупленіе соотвѣтственно послѣднимъ ребрамъ съ правой стороны. Припухлость праваго подреберья съ отечностью кожи, доходитъ до поясницы, неясная флюктуацій по иксилярной линіи подъ ребрами.

27 /IX. Разрѣзъ по аксилярной линіи параллельно послѣднему ребру, открыта большая гнойная полость подъ діафрагмой, дренажъ.

15/Х. Больная не лихорадитъ, полость быстро уменьшается. 30/Х Рана зажила, и больна выбыла.

5) Ефимъ; К; кр. 37 л., болѣлъ нѣсколько мѣсяцевъ.

Stat. р. Удрученное состояніе, слабость, припухлость, праваго подреберья, гдѣ по аксил. линіи ограниченно припухлость флюктуацій, опущена.

13/Ѵ. Разрѣзъ параллельно послѣднему ребру вышло много гноя изъ обширной полости въ правомъ подреберьѣ, полость затампонирована.

26/Х Полость уменьшается, гноя мало.

29/Х Остаетсянеболъшая рана, Самочувствіе хорошее, выбылъ.

6) Прасковья П, кр. 30 л., больна ок. 6 мѣс. въ началѣ были сильныя боли въ животѣ (аппендицитъ).

Stat. р. Удрученное состояніе, боли при вдыханіи съ правой стороны груди, гдѣ въ нижнемъ отдѣлѣ притупленіе звука. Подреберье слегка выстоитъ, особ. въ задней своей части, печень немного опущена.

3/III Проколъ подъ послѣднимъ ребромъ позади аксилярной линіи обнаружилъ присутствіе гноя. Небольшой разрѣзъ порал- лельно ребру—большое гнойное скопище подъ діафрагмой. Промывано и дренажъ.

13 Гноя мало, полость хорошо выполняется.

18 Выбыть въ въ хорошемъ состояніи.

7) Михаилъ М, кр. 23 л., болѣла около 8 мѣс. въ началѣ были боли въ животѣ (аппендицитъ).

Stat. р. Удрученное состояніе, исхуданіе вслѣдствіе продолжительной лихорадки. Боли въ правомъ подреберьѣ, гдѣ замѣчается припухлость въ кулакъ и флюктуація.

10/Ѵ Сзади отвѣсный разрѣзъ, начиная отъ послѣдняго ребра, много гноя, ходъ ведетъ въ обширную полость подъ діафрагмой, которая промыта и дренирована.

15 Лихорадка прошла, самочувствіе лучше.

25 Полость хорошо выполняется.

12/ѴІ Остается небольшая полость, съ которой больной выбылъ для амбулаторнаго теченія.

9) Иванъ И, кр. 40 л., боленъ нѣсколько мѣсяцевъ, повидимому, былъ аппендицитъ.

Stat. р. Удрученное состояніе, боли въ правомъ подреберьѣ, притупленіе въ прилегающій части грудной клѣтки. Нижнія ребра вметаетъ, а печень слегка опущена, сзади отечность кожи и неясная флюктуація.

8/ІХ Отвѣсный разрѣзъ сзади, начиная отъ послѣдняго ребра, вышло много гноя съ кишечнымъ запахомъ, оказалась большая полость подъ діафрагмой, которая промыта и дренирована.

18 Гноя немного, полость уменьшается

Общее самочувствіе хорошее, выбылъ.

10) Яковъ К, кр. 38 л., боленъ около 3-хъ недѣль, болѣзнь началась сильными болями въ животѣ.

Stat. рг. Опухоль въ области лѣваго подреберья, кзади отъ ма- мплярной линіи, сильная отечность кожи. При перкуссіи въ области припухлости ясный высокій тонъ.

14/ІѴ. Разрѣзъ пораллельно послѣднему ребру открылъ большое гнойное скопище подъ діафрагмой, содержащее большое количество гноя съ кишечнымъ запахомъ и много газовъ; нижнюю границу нарыва составляютъ желудокъ и кишки, но одномъ мѣстѣ видно слѣдъ бывшаго прободенія. Полость затампонирована.

23 Гною выдѣляется мало, повидимому, онъ проникаетъ между петлями кишекъ, дренажъ.

26 Сильная боль въ животѣ, частая рвота.

27 Скончался при явленіяхъ перитонита.

Вскрытіе подтвердило бывшее прободеніе кишки.

11) Тимофей М, кр. 18 л., боленъ около года.

Stat. рг. Сильное истощеніе, постоянная лихорадка. Припухлость лѣваго подреберья, причемъ діафрагма сильно оттѣснена вверхъ, такъ что доходитъ до 7-го ребра.

20/ІХ Вскрытіе нарыва чрезъ разрѣзъ между 8 и 9 ребромъ, причемъ плевра оказалась плотно прилегающей къ діафрагмѣ, вышло очень много гноя, дренажъ, обвернуты марлей,

22 Нагноеніе и истощеніе продолжаются.

1/Х Скончался при явленіяхъ крайней слабости.

Вскрытіе обнаружило нѣсколько небольшихъ нарывовъ селезенки и разлитой перитонитъ.

12) Александра М, сестра милосердія, 20 л. больна около 2-хъ лѣтъ.

Stat. рг. Сильное истощеніе одышки, правая половина груди и правое подреберье сильно выдается, притупленіе, сильныя боли, лихорадки (39,0).

10/ХІІ Разрѣзъ подъ послѣднимъ правымъ ребромъ обнаружилъ нагноившійся эхинококкъ, вышло нѣсколько пузырей.

20 Еще два раза выдѣлялись пузыри, сильное нагноеніе, лихорадка.

1/I Выдѣляется много гноя съ желчью, лихорадк.

1/ІIІ Скончалось отъ истощеніи.

Вскрытіе обнаружило нѣсколько нагноившихся пузырей въ плеврѣ.

13) Дмитрій Б; кр. 48 л., боленъ больше года.

Status рг. Питаніе плохое, дыханіе слегка затруднено. Правая половина грудной клѣтки и подреберье выстаетъ кнаружи, печень занимаетъ все мѣсто отъ подреберья до пупка, скопленіе жидкости въ брюшной полости.

15/11 Лапаратомія съ разрѣзомъ отъ мочовиднаго отростка до пупка. На задней части печени высоко подъ діафрагмой ощуп. опухоль съ жидкимъ содержимымъ. Проколъ въ послѣднемъ межреб. промежутокъ далъ гноевидную жидкость. Резекція 11-го ребра, плевра пришита къ діафрагмѣ, разрѣзъ ввелъ въ большую полость подъ діафрагмой, откуда вышло оч. много гнойной ждкости и толстый эхинококковый пузырь. Полость промыта и дренирована, на брюш. рану—3-хъ эт. шевъ.

19 Самочувствіе хорошее; полость чиста, температура нор- мяльня.

30 Появилось затрудненіи дыханія отъ скопленія жидкости въ правой плеврѣ.

3/ІІІ Проколъ далъ 2¹/₂ л. темной жидкости.

20 Снова затрудненія дыханія, слабость.

26 Скончался внезапно при явленіяхъ асфиксіи.

Вскрытіе обнаружило пузырь праваго легкаго величиною въ дѣтскую голову.