Appendicular abscesses

Abstract

Abscesses in the right iliac fossa are believed to have been known to physicians from ancient times. In the 18th and 19th centuries, there were stories of illness, drawing a picture of pustules, of appendicular origin, and some observers of that time call these boils peritonitis mascularis or psoitis, while others describe them as "posterior processes or uterine abscesses".

Full Text

Нарывы въ правой подвздошной ямѣ, нужно полагать, были извѣстны врачамъ древняго времени. Въ XVIII и XIX столѣтіяхъ появляются исторіи болѣзни, вполнѣ рисующія картину гнойниковъ, аппендикулярнаго происхожденія, причемъ одни изъ наблюдателей того времени называютъ эти нарывы peritonitis mascularis или psoitis, а другіе описываютъ ихъ подъ видомъ „послѣродовыхъ процессовъ или маточныхъ нарывовъ“.

Въ 20-ыхъ годахъ XIX столѣтія появляется „Теорія нагноенія въ правой подвздошной ямѣ“ Dupuytren’a (Abscessus iliacus verus, sivi Dupuytrenis). Въ это время въ Германіи Puchelt вводитъ новый терминъ для воспаленія клѣтчатки вокругъ слѣпой кишки а именно „Perityphlitis“. Oppolzer предлагаетъ называть скопленіе гноя въ забрюшинной клѣтчаткѣ Paratyphlitis.

До 30-ыхъ годовъ 19-го столѣтія большинство наблюдателей, оставаясь ярыми поклонниками теоріи Dupuytren’a, не могли установить истинной причины нарывовъ въ правой подвздошной ямѣ, ставя ихъ съ связь то съ воспаленіемъ слѣпой кишки, то съ каловымъ застоемъ въ послѣдней.

Въ 1839 году въ Англіи противъ теоріи Dupuytren’a возсталъ Burne. Послѣдній, путемъ патолаго-анатомическихъ вскрытій, установилъ, что язвенные воспалительные процессы на слѣпой кишкѣ встрѣчаются часто безъ появленія перицекальныхъ нарывовъ. Далѣе, онъ высказалъ предположеніе, что нарывы _J въ правой подвздошной ямѣ находятся въ зависимости отъ изъязвленія червеобразнаго отростка.

Другіе англійскіе авторы своими наблюденіями еще больше цодтвердили значеніе appendix’a въ образованіи перитифлитиче- скихъ гнойниковъ. Въ 1842 году немѣцкій паталого-анатомъ Rokitansky указалъ, что гнойные воспалительные процессы въ правой подвздошной ямѣ находятся главнымъ образомъ въ зависимости отъ страданія appendix'a.

Съ этого времени Дюшоитреновская теорія отходитъ въ область преданій. Въ настоящее время установлено, что воспалительный процессъ, начавшись подъ вліяніемъ тѣхъ или другихъ патогенныхъ микроорганизмовъ, рѣдко ограничивается только слизистой оболочкой червеобразнаго отростка, но распространяется и на подлежащіе слои послѣдняго, захватываетъ серозный покровъ его и брюшину сосѣднихъ органовъ. Если процессъ не утихаетъ, а наоборотъ прогрессируетъ, то на серозномъ покровѣ appendix'a и сосѣднихъ органовъ образуется серозно-фибринозный эксудатъ. При дальнѣйшемъ развитіи процесса наступаютъ деструктивныя измѣненія въ червеобразномъ отросткѣ и его содержимое, изливаясь вмѣстѣ съ микроорганизмами въ брюшную полость, можетъ вызватъ гнойный ограниченный перитонитъ, при условіи, если вокругъ воспалительнаго фокуса успѣли образоваться крѣпкія, множественныя соединительно-тканныя перемычки; при отсутствіи же послѣднихъ появляется разлитой перитонитъ. Въ рѣдкихъ случаяхъ перитифлитическій нарывъ можетъ образоваться безъ нарушенія цѣлости appendix'a, и бактеріи проникаютъ въ брюшную полость, какъ при ущимленной грыжѣ, черезъ стѣнки больного червеобразнаго отростка.

Перитифлитическіе гнойники въ своей локализаціи слѣдуютъ расположенію червеобразнаго отросткя и слѣпой кишки. Изслѣдователи устанавливаютъ разнообразные типы гнойниковъ, смотря по ихъ расположенію. Такъ Sonnenburg классифицируетъ перитифлитическіе гнойники по отношенію къ слѣпой кишкѣ и устанавливаетъ 4 типа:

1) впередъ и внутрь слѣпой кишки,)

2) позади нея,

3) снутри,

4) въ маломъ тазу

и наконецъ какъ рѣдкая форма, въ грыжевомъ мѣшкѣ.

Sprengl, соединивъ типы Talamon’a, Gerster’а, Sonnenburg’a и другихъ, устанавливаетъ слѣдующія формы интраперитонеальныхъ нарывовъ аппендикулярнаго произхожденія: интраперитоніальный нарывъ или прилегаетъ къ брюшной стѣнкѣ или лежитъ медіально среди кишекъ, откуда два типа нарывовъ: parietal typus n mesocoeliacus typus.

Самая частая и самая типичная форма паріетальнаго типа— это ileo—inguinalis typus, при которой опухоль располагается надъ lig. inguinalis sivi Pupartii, ближе къ spina ossis ilei ant. sup., причемъ иногда заходитъ за нее, а иногда—нѣтъ; опухоль лежитъ параллельно пупартовой связкѣ; край этой опухоли, обращенный въ полость живота,—выпуклый.

Въ рѣдкихъ случаяхъ нарывъ можетъ локализироваться въ трехъ направленіяхъ:

1) назадъ и вверхъ lumbal или postero-parietal typus

2) впередъ и вверхъ antero-parietal typus

3) внизъ rectal или pelvical typus.

Выше перечисленные гнойники, располагаясь внутри-бкюшин- но, могутъ, по выраженію Poux „экстраперитонизироваться“— стать забрюшинными, въ томъ случаѣ, когда гной разрушитъ перитонеальный листокъ и проложитъ путь въ ретро-перитонеальную клѣтчатку; по своему происхожденію это будетъ вторичные забрюшинные нарывы.

Первичные забрюшинные нарывы образуются при цѣлости брюшины, когда инфекція при воспаленіи червеобразнаго отростка проникаетъ въ ретроперитонеальную клѣтчатку по лимфатическимъ путямъ, или же когда appendix располагается внѣ брюшины, но въ этомъ положеніи онъ бываетъ крайне рѣдко въ 1—2%. Забрюшинные нарывы могутъ подниматься вверхъ до нижней поверхности діафрагмальнаго мускула, предварительно окутавъ почку; или спускается внизъ подъ fascia iliaca. Первые носятъ названіе— субсерозныхъ абсцессовъ, а вторые—субфасціальныхъ.

Субфасціальные нарывы могутъ прокладывать путь подъ lig. iuguinalis, проходя черезъ lacuna vasorum, появляться на передней поверхности праваго бедра.

Нарывы могутъ быть одиночными и множественными; послѣдніе или отдѣлены другъ отъ друга перегородками изъ соединительной ткани, или сообщаются между собой узкими или широкими ходами. Величина нарывовъ бываетъ крайне разнообразная: отъ лѣсного орѣха—до объема, вмѣстимостью въ нѣсколько литровъ.

Гной аппендикулярныхъ абсцессовъ представляетъ изъ себя сѣроватую или желтоватую жидкость со свертками фибрина, съ каловымъ непріятнымъ запахомъ.

Клиническія картины интраперитонеальныхъ абсцессовъ.

Болѣзнь начинается внезапно и характеризуется симптомами, свойственными аппендициту. Въ животѣ появляется боль, которая вначалѣ безъ опредѣленной локализаціи, а потомъ она сосредотачивается въ правой подвздошной ямѣ. Языкъ обложенъ, рвота, запоръ или поносъ. Выраженіе лица полное страха и боли (Facias abdominalis). Дыханіе учащено, типъ его реберный.

Т° поднимается до 38,5—39. Пульсъ учащается впараллель съ поднятіемъ t°. Количесто мочи доходитъ до 400—600 куб. сант. Моча насыщеннаго цвѣта, высокаго удѣльнаго вѣса, часто щелочной реакціи, съ большимъ осадкомъ мочекислыхъ солей. Иногда въ мочѣ находится бѣлокъ, желчные пигменты, клѣтки этителія, гіалиновые цилиндры, бѣлыя и красныя кровяныя тѣльца.

При изслѣдованіи живота замѣчается вначалѣ напряженіе мышцъ брюшного пресса, которое въ скоромъ времени смѣняется разслабленіемъ, и животъ, вслѣдствіе пареза кишекъ п задержки газовъ, становится вздутымъ. При пальпаціи, вначалѣ ощущается болѣзненность по всему животу, а потомъ больной относитъ боль къ правой подвздошной ямѣ. Эти острые припадки, обусловленные реакціей со сророны брюшины, держатся 2,3 дня, послѣ чего процессъ успокаивается и остается напряженность брюшныхъ стѣнокъ и слабыя боли въ правой подвздошной ямѣ. Функціи кишечно-желудочнаго тракта нарушены поносъ или запоръ. Т° падаетъ до 38, 37; соотвѣтственно рѣже становится и пульсъ. Въ это время пальпаціей въ одномъ рядѣ случаевъ можно установить присутствіе опухоли въ правой половинѣ живота; въ другихъ же случаяхъ пальпація даетъ только резистентность, или это изслѣдованіе бываетъ безрезультатно. По Sprengel'ю для опредѣленія глубокой перитифлитической опухоли надо производить пальпацію отдѣльными короткими нажатіями пальцевъ. Изслѣдованіе пальцемъ per rectum, per vagin am, изслѣдованіе пальпаціей въ правой поясничной области могутъ дать цѣнныя указанія на присутствіе перитифлитп- ческой опухоли. По мнѣнію Poux перкуссія имѣетъ большое значеніе, тогда какъ Sprengel совѣтуетъ пользоваться для діагностической цѣли въ опредѣленіи перитифлитической опухоли исклютельно пальпаціей.

Когда установлена наличность перитифлитической опухоли, нужно и важно опредѣлить ея природу, есть ли это фиброзно-серозный эксудатъ или же имѣется гнойникъ. Т°, ростъ опухоли, общее состояніе больного, изслѣдованіе крови—могутъ рѣшить данный вопросъ. Если повышенная t° у больного держится впродолженіп нѣсколькихъ дней, или, тѣмъ болѣе, если она поднимается, то это можетъ служить указаніемъ на нагноительный процессъ, увеличеніе опухоли, общее состояніе подтверждаютъ діагнозъ. t° можетъ пастъ до нормы, даже ниже; новыя повышенія t° съ учащеніемъ пульса и съ измѣненіемъ общаго состоянія—тоже укажутъ на присутствіе нарыва. Бываютъ случаи, когда при нормальной, едва повышенной и даже пониженной t°, при общемъ хорошемъ состояніи— гнойники увеличиваются въ ростѣ. Изслѣдованіе крови является цѣннымъ доказательствомъ въ опредѣленіи природы перитифлитической опухоли. Увеличеніе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ и измѣненіе лейкоцитозной формулы, въ смыслѣ повышенія процентнаго содержанія нейтрофиловъ, укажутъ на нагноительный процессъ. Нѣкоторые авторы рекомендуютъ для опредѣленія гноя—пробную пункцію, болыпенство же изслѣдователей послѣдняго времени, кайъ Ростовцевъ Sprengel, Quervain, отвергаютъ пункцію не только какъ безполезный, но даже опасный способъ изслѣдованія. Локализацій опухоли опредѣляется, какъ мы указали, пальпаціей, перкуссіей и изслѣдованіемъ per rectum и per vaginam.

Typus iuguinalis. При нарывѣ типа ингвинальнаго пальпаціей опредѣляется резистентность въ правой подвздошной ямѣ, въ верхней наружной части пупартовой связки; эта резистентной! поднимается выше spina ant. sup. Внутреннюю поверхность spina ant. sup. не удается ощупать пальцемъ, благодаря присутствію нарыва. Перкуссія въ правой подвздошной ямѣ дастъ тупой звукъ. Этотъ типъ перитифлитеческаго гнойника самый частный и въ діагностическомъ отношеніи не представляетъ трудности. Ошибки возможны въ томъ случаѣ, когда эксудатъ помѣщается позади слѣпой кишки и восходящей толстой, что бываетъ вслѣдствіе подвижности послѣднихъ.

Antero-parietal typus. Если резистентность занимаетъ срединную часть пупартовй связки, больше локализируется подъ мускуломъ rectus dectri, чѣмъ подъ правыми косыми мышцами живота, если дыхательныя движенія [покрововъ живота на мѣстѣ резистенціи ослаблены или уничтожены, или же если рефлекторныя мышечныя сокращенія брюшного пресса сильно выражены въ этомъ мѣстѣ,—то тогда можно, діагностировать антеропаріетальный нарывъ.

Meso-coeliacus typus. Производя пальпацію отдѣльными короткими нажатіями пальцевъ можно бываетъ иногда опредѣлить слабую резистентность, лежащую глубоко въ средней части живота; по этой резистентности можемъ мы предположить, что нарывъ лежитъ далеко отъ передней стѣнки живота ближе къ promontorium’у среди петель тонкихъ кишекъ. Это будетъ нарывъ мезоцеліакальнаго типа.

Мезоцеліакальные нарывы въ діагностическомъ отношеніи представляютъ большое затрудненіе. Изслѣдованіе per rectum не даетъ положительныхъ результатовъ, благодаря высокому положенію эксудата. Когда же стѣнки живота напряжены, то и пальпація ничего не дастъ. Sprengel совѣтуетъ производить повторныя изслѣдованія передъ операціей во время наркоза, когда подъ вліяніемъ эфира или хлороформа получается разслабленіе мышцъ живота. Иногда наблюдается дезистентность подъ мускуломъ rectus dixtri не только при antero-parietal’номъ типѣ нарывовъ аппендикулярнаго происхожденія, но также и при нарывахъ тазового типа.

Pelvic al typus. Тазовые нарывы могуты распологаться надъ входомъ въ малый тазъ или спускаться въ полость послѣдняго. При первомъ положеніи нарывъ прилегаетъ къ promontorium'y и тогда онъ походитъ на типъ мезрцеліакальный, или же, направляясь къ simphisis ossis pubis лежитъ около передней, брюшной стѣнки и въ этомъ случаѣ напоминаетъ antero-payietаl’ный типъ.

Нарывъ, спускаясь въ малый тазъ, располагается справа между rectum и мочевымъ пузыремъ у мужчинъ и между rectum ugenitalia у женщинъ. Главные симптомы тазового нарыва это раздраженія со стороны мочевого пузыря и прямой кишки: задержка мочи или частые позывы къ мочеиспусканію, тенезмы.

Тазовые нарывы протекаютъ подостро, съ невысокой t^°. Landander и Helferich указываютъ на большую разницу t° въ rectum и подъ мышкой при нарывахъ въ тазу. Но Schule эта разница достигаетъ 1,1°—1,4°. Нарывы можно бываетъ прощупать изслѣдованіемъ per rectum у мужчинъ и per vaginam у женщинъ. При большихъ нарывахъ, вслѣдствіе сдавленія прямой кишки, появляются признаки кишечной непроходимости: вздутіе живота, задержка газовъ, рвота.

Намъ остается разсмотрѣть еще одну форму нарывовъ аппендикулярнаго происхожденія „Lumbal или Poctero—parietal tyupus“ (по Sprengel’ю) или „Suppurations retro-coecales и retro-coliques“ (Vignard).

Эта форма встрѣчается рѣдко и чаще наблюдается въ дѣтскомъ возрастѣ. При этой формѣ аппендицита appendix лежитъ позади слѣпой кишки или даже восходящей толстой кишки и доходитъ иногда до печени. Изслѣдованіе живота пальпаціей даетъ очень неясные признаки: при глубокомъ надавливаніи пальцемъ— слабая боль въ правой подвздошной ямѣ; напряженность мышцъ брюшной стѣнки съ правой и съ лѣвой стороны живота, въ мѣстахъ расположенныхъ параллельно пупартовой связки и гребешку подвздошной кости,-—различна, съ правой больше чѣмъ съ лѣвой. Перкуссіей можно установить узкую подосу прикупленнаго звука около срединной части гребешка правой подвздошной кости. Въ этомъ же мѣстѣ имѣется болѣзненность при надавливаніи.

Вотъ объективные признаки нарыва, расположеннаго позади соесшр’а и позади соіоп’а; еслц₍ онъ приближается къ задней брюшной стѣнкѣ, принимая наружное положеніе. Нарывы postero-pariertal’ные могутъ направиться внутрь, отдѣлить общую брыжейку и такимъ образомъ пронікнуть въ забрюшинное пространство около позвоночника. Эта локализація гнойника не можетъ быть открыта при жизни ни какими изслѣдованіями. Гнойникъ можетъ подняться вверхъ до угла Colon ascendens и до нижней поверхности печени, и тогда онъ дастъ картину поддіафрагмальнаго нарыва. Въ этомъ случаѣ имѣетъ большое значеніе изслѣдованіе печени, изслѣдованіе мочи на присутствіе составныхъ частей желчи.

Наконецъ lumbal‘ные нарывы могутъ принимать нижнее положеніе, спускаться въ малый тазъ. Болѣзненныя движенія, какъ пассивныя, такъ и активныя въ тазобедренномъ суставѣ правой ноги укажутъ на прилежаніе нарыва къ fascia iliaca; изслѣдованіе per rectum или per vaginam констатируютъ нарывъ.

Повторяемъ, діагнозъ postero-parietal’ныхъ нарывовъ бываетъ подчасъ настолько труденъ, что ихъ можно только предполагать на основаніи общихъ симптомовъ аппендицита, по ходу t° и по ухудшенію общаго состоянія больного. Локализація такого нарыва выясняется во время операціи.

Аппендикулярные нарывы по большей части бываютъ одиночными, но приходится наблюдать и нѣсколько гнойниковъ, вполнѣ изолированныхъ другъ отъ друга. О появленіи другого гнойника можно подозрѣвать по ухудшенію общаго состоянія больного, по лихорадкѣ, по возобновленію боли въ животѣ, въ иныхъ случаяхъ по метеоризму, по симптомамъ ilius’a при сдавленіи гнойникомъ петелъ кишекъ; если имѣется операціонная рана, то при появленіи новаго гнойнаго очага—грануляція становится вялой, вслѣдствіе чего рана не заживаетъ.

Вполнѣ констатировать вторичный гнойникъ возможно только въ томъ случаѣ, если онъ появляется на мѣстѣ, доступномъ изслѣдованію пальпаціей и перкуссіей.

Аппендикулярный нарывъ можетъ располагаться въ грыжевомъ мѣшкѣ и дать явленія ущимленной грыжи. При операціи устанавливается, что грыжевой мѣшокъ наполненъ гнойной зловонной жидкостью и въ немъ находятся гангренистированный appendix.

Перитифлитическіе гнойники, оставаясь не вскрытыми, иногда прорываются въ брюшную полость и могутъ вызвать разлитой перитонитъ.

Гнойники могутъ проложить путь въ органы грудной и брюшной полости, въ забрюшинное пространство.

Правда, есть указанія на самоизлѣченіе гнойниковъ путемъ разсасыванія, вскрытія ихъ въ прямую или толстую кишку, но это бываетъ крайне рѣдко, въ исключительныхъ случаяхъ. По этому, если присутствіе гнойника констатировано, то не слѣдуетъ надѣятся на самоизлѣченіе; но надо вскрыть гйойникъ, создать хорошій выходъ для гноя и удалить повозможности весь appendix.

Экстра-перитонеальные нарывы.

Экстраперитонеальные нарывы, являясь какъ слѣдствіе сильной инфекціи при воспаленіи червеобразнаго отростка, выражаются высокимъ повышеніемъ t° учащеніемъ пульса, ознобомъ, иногда бредомъ, но какъ правило, отсутствіемъ перитонеальныхъ явленій. Анамнезъ указываетъ на припадки аппендицита. При изслѣдованіи пальпаціей можно установить опухоль или резистентность въ правой поясничной области, если гнойникъ находится въ клѣтчаткѣ позади соеcum’а и соlon’а. Опухоль или резистентность располагается выше, чѣмъ при интраперитонеальныхъ нарывахъ. Перкуссія на передней стѣнкѣ живота даетъ тимпаническій звукъ. Важнымъ признакомъ является отекъ въ правой поясничной области, но это наблюдается въ послѣдней стадіи процесса и указываетъ на то, что гной стремится проложить себѣ путь черезъ кожу. Болѣзненность, на которую жалуются больные локализируется въ правомъ подреберій и въ правой поясничной области, но не въ правой подвздошной ямѣ.

Если нагноеніе распространяется вверхъ подъ діафрагму, тс мы имѣемъ картину поддіафрамальнаго нарыва.

Когда забрюшинный нарывъ, принимая нижнее положеніе, лежитъ подъ fascia iliaca, то важнымъ признакомъ, по Sprengel’ю будетъ приведеніе праваго бедра къ брюшной стѣнкѣ, хотя этотъ симптомъ не патогномониченъ. Могутъ появится боли, анестезія, парастезіи (въ формѣ ползанія мурашекъ) въ бедряномъ и сѣдалищномъ нервѣ. Roger указываетъ на боли при нажатіи на малый trochanter, какъ на признакъ распространенія нарыва по musc, psoas внутрь и назадъ. Под фасціальные нарывы могутъ пройти подъ пупартовой связкой черезъ lacuna vasorum на переднюю поверхность бедра. Тогда ихъ можно смѣшать съ затечными туберкулезными нарывами. Острое развитіе нарыва исключаетъ туберкулезъ, хотя нужно замѣтить, подфасціальные нарывы развиваются менѣе остро, чѣмъ другіе нарывы аппендикулярнаго происхожденія. Когда нарывъ прорывается наружу и образуется фистула, тогда очень трудно отличить его отъ туберкулезнаго. Только тщательные разспросы больного могутъ указать на природу даннаго нарыва *).

Экстраперитонеальные нарывы могутъ располагаться на внутренней поверхности правой подвздошной кости, въ томъ случаѣ, когда appendix лежитъ въ subcoecal’ной ямкѣ, что бываетъ очень рѣдко.

Трудность діагноза при экстраперитонеальныхъ нарывахъ, сила инфекціи, которой обусловливаются они, заставляютъ быть осторожными въ прогнозѣ. Смертность по статистикѣ Cavaillon’a и Chabanon’a при оперативномъ вмѣшательствѣ около 40%, безъ него 65%.

Изъ этого краткаго сообщенія видно насколько аппендикулярные нарывы разнообразны по формѣ, насколько они подчасъ трудны для діагностики и серьезны въ предсказаніи.

Вѣдъ эти нарывы являются какъ слѣдствіе хроническаго воспаленія appendix’a, часто констатируемаго врачемъ, по этому, если бы, говоря словами Sonnenburg’a „врачъ не пребывалъ въ блаженномъ заблужденіи, будто устраненіемъ приступа онъ излѣчиваетъ и самую болѣзнь“, то не приходилось бы встрѣчаться съ тѣми формами перитифлита, которыя мы сейчасъ изложили.

*) Примѣчаніе: установлено, что если субсерозные забрюшинные нарывы прорываются, то они имѣютъ фистулозный ходъ надъ пупартовой связкой, подфасціальные же нарывы подъ пупартовой связкой.