Liver abscesses as a complication of appendicitis

Abstract

One of the program topics designated by our Society in the cycle of works on appendicitis is also the study of those complications in the internal organs, which develop during appendicular attacks or as a result of inflammation of the appendix. I was instructed to briefly speak about purulent pylephlebitis with liver abscesses, which fortunately are not frequent complications of appendicitis.

Full Text

Одной изъ програмныхъ темъ, намѣченныхъ нашимъ Обществомъ въ циклѣ работъ по аппендициту, является также изученіе тѣхъ осложненій во внутреннихъ органахъ, которыя развиваются во время аппендикулярныхъ приступовъ или вслѣдъ за воспаленіемъ червеобразнаго отростка. Мнѣ отмежевано мѣсто вкратцѣ разработать вопросъ о гнойномъ пилефлебитѣ съ абсцессами печени, являющихся къ счастью не частыми осложненіями аппендицитовъ.

Прежде чѣмъ перейти къ изложенію намѣченной темы, я позволю себѣ вкратцѣ остановиться на томъ заболѣваніи печени, которое съ давнихъ временъ интересовало хирурговъ и извѣстно подъ названіемъ гнойнаго воспаленія печени или абсцесса печени.

Нарывы печени большинствомъ авторовъ раздѣляются на острые и хроническіе, а по происхожденію на первичные и вторичные. Огромное большинство послѣднихъ причисляются къ піэмическимъ (по Юргенсону (1) піэмическія формы составляютъ ³/₄ всѣхъ встрѣченныхъ въ Европѣ случаевъ абсцессовъ печени), которые констатируются въ большинствѣ случаевъ на секціонномъ столѣ, а потому не представляютъ особаго интереса для хирурга. (Колчинъ (2). Сюда причисляются такъ назыв. метастатическіе нарывы гное-и гнилокровнаго происхожденія, развивающіеся вслѣдствіе заноса въ печень черезъ кровеносные сосуды заразныхъ эмболъ (при травмахъ, осложненныхъ переломахъ, поврежденіяхъ черепа, послѣродовой горячкѣ и т. п.).

Къ первичнымъ относится прежде всего такъ назыв. тропическій гнойникъ печени. Это заболѣваніе встрѣчается, какъ думали раньше, въ странахъ съ умѣреннымъ и холоднымъ климатомъ довольно рѣдко, но за то въ южныхъ широтахъ и особенно въ экваторіальныхъ странахъ оно является настоящей тропической болѣзнью, носящей эндемическій характеръ и поражающей главнымъ образомъ переселившихся туда европейцевъ (Индія, Цейлонъ, Китай и др ). Высокая заболѣваемость европейцевъ объясняется по мнѣнію почти всѣхъ авторовъ не расовыми особенностями, а тѣмъ гиперемическимъ состояніемъ печени, которое развивается подъ вліяніемъ тропическаго климата у людей, не свыкшихся съ нимъ, вслѣдствіе чего создаются благопріятныя условія для заболѣванія печени. Мужчины поражаются этой болѣзнью несравненно чаще женщинъ; по Rouis'y (3), въ Алжирѣ, соотношеніе это выражается въ цифрахъ 250:8. Waring (4) нашелъ на 300 смертныхъ случаевъ отъ этого заболѣванія въ Индіи 291 мужчину и лишь 9 женщинъ. Beyfuss (5) въ статьѣ, посвященной этіологіи такъ назыв. идіопатическихъ абсцессовъ печени, объясняетъ это явленіе тѣми соціальными условіями жизни, въ которыхъ находятся женщины т. е. болѣе легкимъ одѣяніемъ, работой въ прохладныхъ помѣщеніяхъ, опредѣленнымъ режимомъ, не подвергаюшихся той массѣ опасностей, какими полна жизнь мужскаго элемента подъ тропиками (охоты, походы, злоупотребленіе алкоголемъ, психическіе моменты, переутомленіе и т. п.).

Географическое распространеніе разбираемаго нами страданія прекрасно и подробно разобрано въ статьѣ Hirsch’a (44) (Handbuch der Historisch—Geographischen Pathologie III-te Abteiluug 1886 Krankheiten der Leber), гдѣ приводится безконечный рядъ наблюденій врачей всевозможныхъ странъ Свѣта и громадный статистическій матеріалъ. Изъ его работы видно, что главнымъ очагомъ этого заболѣванія является Индія, что удостовѣрено многими изслѣдователями: Annesley 1846 г (6); Balfour 1847 (7), Birch 1839 (8), Bontius 1718 (9), Chevers 1858 (10) Cornish 1869 (11) и многими другими (Цит. по Hirsch’y стр. 269 и 270).

По Fayrer’y (12) количество смертныхъ случаевъ вслѣдствіе абсцесса печени среди солдатъ — европейцевъ въ Индійскихъ арміяхъ (57742 человѣка) выражалось въ среднемъ въ 2,19°/_ОО за періодъ времени отъ 1850—1879 г.

По статистикѣ Chevers'a (13) число случаевъ „Hepatitis“ среди европейскихъ армій выражалось:

для Бенгаліи въ въ 2,9% всѣхъ заболѣваній,

для Бомбея въ 3,9%          » — » — »

для Мадраза въ 6,3%       „ — „ —

Эти данныя подтверждены и другими авторами (Johnson, Curtis, Nicoll, Monat, Cornish.; цит. по Hirsch’y 1. с.).

Среди туземнаго населенія, какъ статскаго такъ и военнаго, абсцессы печени встрѣчаются значительно рѣже.

Гнойникъ печени встрѣчается также часто на Цейлонѣ (5,5% всѣхъ заболѣваній), въ Бирмѣ и на Малаккскомъ полуостровѣ, рѣже въ Кохинхинѣ (отчеты французскихъ врачей), въ портовыхъ городахъ Китая и въ южныхъ субтропическихъ полосахъ Японскихъ острововъ (Сикокъ, Кіу-Сіу, Нагассаки). Острова Ява, Суматра и Борнео часто поражаются этимъ страданіемъ. Рѣже оно наблюдается въ Полинезіи, на Сандвичевыхъ островахъ и на Таити; въ Новой Каледоніи за послѣднее время отмѣчено увеличеніе числа случаевъ; наконецъ въ Персіи и Аравіи (по берегамъ Краснаго моря и Персидскаго залива) болѣзнь встрѣчается среди европейцевъ довольно часто.

Въ Африкѣ болѣзнь гнѣздится главнымъ образомъ на островахъ Св. Маврикія, Reunion, на Мадагаскарѣ; рѣже она встрѣчается въ Занзибарѣ Мозамбикѣ, Нубіи; Египетъ, особенно Верхній и Средній, а также Алжиръ, по донесеніямъ главнымъ образомъ французскихъ врачей, даютъ большой процентъ заболѣваемости. Въ Сенегамбіи по Thevenot, % смертности среди французскаго населенія составляетъ 33%.

Особенно часто встрѣчается гнойный гепатитъ въ береговой полосѣ Сѣвернаго Чили и въ центральныхъ частяхъ страны, а также въ Перу и Венецуэлѣ; сравнительно рѣдко въ Бразиліи, Гваяннѣ и Мексикѣ; часто оно наблюдается въ центральной Америкѣ (Костарикѣ, Гватемалѣ и Сальвадорѣ). Въ Сѣверной Америкѣ заболѣваніе совершенно теряетъ эндемическій характеръ и встрѣчается лишь спорадически.

Въ Европѣ, Средиземное море является какъ бы границей широкаго распространенія болѣзни. Въ Греціи, Турціи, южныхъ областяхъ Испаніи, въ особенности же въ Андалузіи, затѣмъ въ Италіи, абсцессы печени встрѣчаются еще сравнительно не рѣдко; но далѣе на Сѣверъ, напр. въ Средней и Верхней Италіи и въ южной Франціи заболѣваніе почти не встрѣчается.

По мнѣнію одного изъ самыхъ видныхъ хирурговъ проф. Albert’a (14), раздѣляемаго и Эаскз’омъ (15), нарывы печени въ Сѣверной и Средней Европѣ встрѣчаются такъ рѣдко, что даже опытные клиницисты ни разу не видали ихъ. Этотъ взглядъ слѣдуетъ считать въ настоящее время устарѣвшимъ, ибо въ послѣднее десятилѣтіе, когда клиническіе симптомы заболѣванія выработались болѣе опредѣленно и точно, какъ въ заграничной, такъ и русской литературѣ накопилось довольно большое количество случаевъ нарывовъ печени, такъ что теперь не приходится ихъ считать исключительной принадлежностью жаркихъ странъ. Какъ у насъ, такъ и въ иностранной печати опубликованы случаи абсцессовъ печени у людей, болѣвшихъ ранѣе тропической лихорадкой или дизентеріей, переселившихся затѣмъ въ Европу и погибшихъ здѣсь отъ гнойнаго воспаленія печени.

Отмѣчу здѣсь напр. случай Добротворскаго (16), наблюдавшаго больного въ клиникѣ проф. Боброва. Паціентъ 31 года, большую часть своей жизни проведшій на Востокѣ: Владивостокѣ, Юго-восточномъ Китаѣ, на о. Цейлонѣ, перенесъ въ 1901 и 1902 годахъ дизентерію и погибъ въ Москвѣ отъ нарыва печени, занимавшаго верхнюю часть правой доли ея.

Случай Дѣвицкаго (17), прапорщикъ запаса 31 года, долго жилъ въ Хань-Коу и въ Тянь-Дзинѣ, перенесъ два раза въ жизни дизентерію и погибъ отъ г бсцесса печени, развившагося въ правой долѣ.

Сюда можно причислить далѣе случаи Лукина (18), и Потѣенко (19). Послѣдній авторъ описываетъ множественные абсцессы печени, развившіеся на почвѣ тропической дизентеріи; случай наблюдался имъ на Имани, Приморской области во время эпидеміи кроваваго поноса.

Нѣмецкіе авторы отмѣчаютъ немалое количество случаевъ, когда болѣзнь поражала чиновниковъ, офицеровъ и коммерсантовъ, возвратившихся въ Европу для леченія упорной тропической лихорадки и умершихъ здѣсь отъ гнойнаго воспаленія печени.

Какъ было сказано уже выше, казуистика этого „тропическаго“ страданія, въ странахъ умѣреннаго пояса растетъ за послѣдніе годы весьма быстро.

Владиславлевъ (20) собралъ въ 1898 году болѣе 3,5 сотенъ случаевъ нарывовъ печени (263 стр. взяты изъ диссертаціи Волянскаго (21), найденныхъ при вскрытіяхъ въ Одесской Городской больницѣ, въ Маріинской и Обуховской больницахъ въ С.-Петербургѣ. Въ Одессѣ нарывы развились вслѣдствіе кроваваго поноса 187 разъ (92,61%) изъ 203 случаевъ; въ Петербургѣ на 60 нарывовъ кровавый поносъ приходился только три раза (5%). Здѣсь же я отмѣчу, что 8 разъ авторомъ отмѣчена связь заболѣванія съ пораженіемъ червеобразнаго отростка. Шенгелидзе (22) собралъ 93 случая нарывовъ печени (Зеревинъ—19 случ.; Шапошниковъ—8 сл.; Маргуліесъ—33 случ.; проф. Черновъ—3 сл; Лукинъ—3 сл, Гагенъ—Торнъ—1 сл; Тенчинскій— 1 сл; Сабаяѣевъ— 2 случ. (Мед. Обозр. 1889 № 21); Сорокинъ—1 сл; Сарычевъ—2 сл; Розенблатъ—1 сл.; Блюменау—2 сл; Савастьяновъ—1 сл; Крав- ковъ—1 сл; Казанли—1 сл; Уразовъ—4 сл; Кіевскій—1 сл; Замуравкинъ—1 сл; Никольскій—1 сл; Краснобаевъ—1 сл; Зубковскій—1 сл; Посажный—2 сл; (27) Цейдлеръ—1 сл. (28) Быстровъ— 1 сл. (29), Хольцовъ—1 сл. (30) *].

Сюда же относятся случаи Ваннаха (23), Владиславлева (24); у Уохелеса (26), далѣе Румянцева (31), который описываетъ нарывъ печени у ребенка 14 лѣтъ, развившійся безъ всякихъ видимыхъ причинъ, затѣмъ случай А. Troczewski’aгo (32) и т. д.

Что касается первичныхъ нарывовъ печени, то многіе авторы какъ напр. Thierfelder (З3), Segond (34), Harley (35), Маргуліесъ (36), еще до сихъ поръ отрицаютъ ихъ существованіе въ нашихъ широтахъ и допускаютъ возможность развитія ихъ только послѣ травмы, проникающихъ ранъ, вслѣдствіе попаданія инородныхъ тѣлъ (желчные камни) и т. д.

Однако не подлежитъ сомнѣнію, что первичные нарывы встрѣчаются и у насъ, доказательствомъ чего служатъ нѣсколько опубликованныхъ случаевъ подобнаго рода. Сюда относятся случаи: Гагенъ-Торна (37) (63-хъ лѣтній старикъ; нарывъ печени; исключены дизентерія, эхинококкъ, піэмія); случаи Батманова (2 сл. (38); Троицкаго (39);—Кравкова (40); (имѣлись психическія вліянія); Бакитько (41) [2 сл.: 1 съ воспаленіемъ желчнаго протока, какъ этіологическій моментъ]; Блюменоу (42); (альвеолярный нарывъ печени на почвѣ angiocholitis suppurativa); Лазарева (43); множественый нарывъ печени съ ненагноившимся эхинококкомъ.

Что касается этіологіи разбираемаго нами страданія, то мнѣнія авторовъ по этому вопросу крайне расходятся. Гнойный гепатитъ причисляется одними вмѣстѣ съ маляріей и кровавымъ поносомъ къ тріадѣ тропическихъ заболѣваній. Однако, тропическій климатъ на основаніи вышеизложеннаго не можетъ считаться рѣшающимъ моментомъ въ патогенезѣ заболѣванія, ибо распространеніе болѣзни не идетъ параллельно климатическимъ условіямъ. Здѣсь же интересно отмѣтить, что наибольшая частота заболѣванія падаетъ не на жаркое время года, а наоборотъ на холодное или на дождливое (см. Hirsch (44) 1. с.) и на области съ наисильнѣйшими ежедневными колебаніями температуры (холодныя ночи и жаркіе дни). Взглядъ этотъ раздѣляется многими авторами (Johanson, Morehead, Vauvray, Uidaillet, Murillo, Boyle и др. цит. no Hirsch‘y).

Fayrer (45) различаетъ піэмическіе нарывы, постдизентерійные, и нарывы, встрѣчающіеся одновременно съ гепатитомъ, маляріей и дизентеріей безъ того однако, чтобы можно было признать ту или другую форму за первичную.

Ughetti (46) видитъ въ травмѣ самую рѣдкую причину абсцессовъ печени; дизентерія ведетъ чаще къ этому заболѣванію. Развивающіеся вслѣдствіе внѣдренія изъ кишечнаго тракта очень вирулентныхъ микробовъ въ желчные пути, гнойные ангіохолиты также падаютъ поводъ къ абсцессамъ печени.

Далѣе идетъ цѣлый рядъ изслѣдователей въ главѣ съ Haspel‘емъ: (47), Annesley (48), Dutroulou (49), Foiret (50), Olmeta (51) Роіlissier (52) и др.; цит. Hirsch’y), которые разсматриваютъ гнойный гепатитъ какъ особую форму малярійной инфекціи. Если допустить, что гнойное воспаленіе и развивается нерѣдко у субъектовъ съ хронической маляріей, являющейся такимъ образомъ предрасполагающимъ моментомъ, то все таки приведенная теорія не выдерживаетъ критики, т. к. данная болѣзнь встрѣчается часто въ областяхъ либо мало пораженныхъ маляріей (Египетъ), либо свободныхъ отъ нея (Чили). Гепатитъ нерѣдко наблюдается въ сухихъ, песчаныхъ, совершенно свободныхъ отъ маляріи тропическихъ областяхъ; съ другой стороны, въ пораженныхъ маляріей странахъ умѣреннаго и субтропическаго поясовъ (Франція, Калабрійское побережье, низовья Дуная) гнойное воспаленіе наблюдается крайне рѣдко.

Большинство авторовъ видитъ этіологическую причину абсцессовъ печени въ слишкомъ обильной, раздражающей пищѣ (рисовый столъ съ обиліемъ пряностей (Beyfuss), въ злоупотребленіи алкоголемъ, климатическихъ вліяніяхъ, однимъ словомъ въ тѣхъ моментахъ, которые вызываютъ гиперэмію печени. Sachs (52) по этому поводу говоритъ слѣдующее:

„Ту роль, которую играетъ алкоголь въ умѣренныхъ странахъ въ этіологіи воспалительныхъ процессовъ печени, ту же роль онъ по всей вѣроятности беретъ на себя въ тропическихъ странахъ въ развитіи гнойнаго гепатита. Алкоголь является по его мнѣнію самой частой причиной абсцессовъ печени“.

Алкогольную, если можно такъ выразиться, теорію гнойника печени раздѣляетъ цѣлый рядъ авторовъ (см. Hirsch. 1. с.).

Среди этіологическихъ моментовъ, въ развитіи гнойнаго воспаленія печени, особенно въ нашихъ странахъ, выдающуюся роль играютъ язвенные, разрушительные процессы на слизистой оболочкѣ кишечника не дизентерійнаго происхожденія) напр. язвенный тифлитъ (случай Лукина), далѣе на слизистой желудка (случаи Аudral‘я, Louis, Murchison’a и др.), затѣмъ язвенное воспаленіе червеобразнаго отростка (случай Netter'a) и наконецъ кровавый поносъ, особенно въ тропическихъ странахъ.

Budd (53) утверждаетъ, что нѣтъ, абсцессовъ печени безъ, дизентеріи.

Kelsch и Kiener (54) нашли, что изъ 314 абсцессовъ печени, 268 были дизентерійнаго происхожденія т. е. 85,35%. По богатому статистическому матеріалу, собранному Hirsch’eмъ (1. с.) на 2377 смертельно протекшихъ дизентерій встрѣтились 457 абсцессовъ печени т. е. 19,2%.

Kartulis (55) въ статьѣ о тропическихъ абсцессахъ печени подробно разбираетъ взаимоотношеніе гнойнаго гепатита и дизентеріи и приходитъ къ выводу, что, если тропическій абсцессъ не всегда является результатомъ кроваваго поноса, то во всякомъ случаѣ послѣдній часто подаетъ поводъ къ развитію гнойнаго гепатита. Авторъ обслѣдовалъ 500 случаевъ абсцессовъ печени, изъ коихъ 55—60% были дизентерійнаго происхожденія. Вездѣ въ гною абсцессовъ онъ нашелъ патогенную для египетской или тропической дизентеріи амёбу, описанную имъ уже раньше (56).

Это обстоятельство заставило автора видѣть въ амебахъ истинныхъ возбудителей какъ кроваваго поноса, такъ и нарывовъ печени, развивающихся такъ часто вслѣдъ за ней.

Его весьма тщательныя изслѣдованія были подтверждены Коch’омъ, Нlаѵа (57) при кровавомъ поносѣ, а также Lösch'емъ (58) Osler’oмъ, Nasse, Kruse (послѣдніе три автора цит. по Bergmmann Bruns-Mikulicz'y. Изд. 1902. Стр. 504), Ogata, Pasquale’eмъ Quinque, Реnzold‘омъ (эти 4 автора цит. по статьѣ Потѣенко— Мед. Обозр. 1899 Мартъ Стр. 531), проф. Наrris’омъ (Реф. Врачa 1898 Стр. 534, 535) и др. По Harris’y на 78 случаевъ амебнаго кроваваго поноса наблюдалось 15 случ. нарывовъ печени.

Противъ теоріи Kartulis'a раздались голоса со стороны многихъ авторовъ. Baly (59) напр., наблюдавшій много сотъ случаевъ дизентерій, ни разу не нашелъ нарывовъ печени. Лукинъ (60) на своемъ большомъ матеріалѣ (за 11 лѣтъ) встрѣтилъ только одинъ разъ абсцессъ печени послѣ дизентеріи. Morehead (61) сдѣлалъ 50 вскрытій людей, умершихъ отъ кроваваго поноса—и не нашелъ ни одного нарыва печени. Въ случаяхъ проф. Григорьева (63) [7 случ.] ни разу не было нарыва печени. Beyfuss (1. с.) также не можетъ согласиться съ дизентерійной теоріей, и приходитъ къ выводу, что ни дизентерійные, ни идіопатическіе абсцессы печени нельзя разсматривать какъ заболѣванія sui generis. Онъ часто могъ констатировать отсутствіе амёбъ, а также ему не удалось найти специфическаго микроорганизма, дѣйствующаго, подобно другимъ гнойнымъ зародышамъ, расплавляющимъ образомъ на печеночную ткань.

Идіопатическіе нарывы печени вызываются по его мнѣнію вслѣдствіе попаданія микробовъ черезъ лимфатическіе, кровеносные и желчные пути; предрасполагающими моментами являются злоупотребленіе алкоголемъ, погрѣшности въ діэтѣ, психическіе стимулы и т. д. Онъ предлагаетъ называть эти абсцессы не идіопатическими, а Abscessus hepatis tropicus.

Въ виду того, что дизентеріей поражаются въ тропическихъ странахъ женщины также часто какъ и мужчины, абсцессы же печени наблюдаются у послѣднихъ крайне рѣдко, что въ странахъ умѣреннаго пояса дизентерійныя эндеміи встрѣчаются довольно часто, гнойники же печени составляютъ рѣдкость, Hirsch не можетъ согласиться съ выводами Kartulis'a и полагаетъ, что абсцессы печени являются сравнительно частымъ осложненіемъ кроваваго поноса, находятся иногда въ причинной связи съ послѣдней, однако никоимъ образомъ нельзя разсматривать дизентерію какъ непосредственную причину эндемическаго распространенія гнойнаго воспаленія въ тропическихъ странахъ.

Въ противоположность этому, рядъ авторовъ (Маргуліезъ 1. с., Строгановъ (63), Pantaloni (64), Кириковъ (65), Berger (66)) находятъ возможнымъ ставить нарывы печени въ связь съ кровавымъ поносомъ, перенесеннымъ даже за нѣсколько лѣтъ до ихъ образованія.

Что касается патолого-анатомической картины даннаго заболѣванія, то обыкновенно встрѣчаются множественные абсцессы, рѣже одиночные. Zancarol (67) среди 211 случ. нашелъ въ 84 (37,8%) множественные гнойники; Jimenez (68) на 297 случ.— шесть множеств. нарывовъ. Большинство гнойниковъ развивается въ правой доли, на выпуклой сторонѣ печени. Одиночные занимаютъ обыкновенно центральныя части органа и располагаются также на выпуклой сторонѣ. Въ Спигеліевой долѣ абсцессы до сихъ поръ не наблюдались ни разу. Небольшія гнойныя полости, а также некротическіе очажки лежатъ обыкновенно ближе къ поверхности. Величина гнойниковъ колеблется въ широкихъ предѣлахъ; въ рѣдкихъ случаяхъ почти вся печень превращена въ гнойную полость.

Въ гною тропическихъ абсцессовъ находятъ либо амёбъ, либо другихъ микробовъ, хотя рѣдко. Въ сосудахъ печеночной ткани, окружающей абсцессы, также нерѣдко встрѣчаются бактеріи или амёбы. Membrana pyogenica обыкновенно раздѣляется на три слоя:

1) зона, состоящая изъ детрита 2) таковая же изъ клѣтокъ и 3) наконецъ пограничный съ здоровой тканью поясъ.

Въ первой находятъ неправильной формы зерна, фибринъ, а также желчный пигментъ; гнойныхъ тѣлецъ здѣсь мало.

Клѣточный поясъ состоитъ преимущественно изъ молодыхъ клѣтокъ, хорошо воспринимающихъ окраску. Тутъ же залегаютъ разрушэнныя печеночныя клѣтки, либо столбики ихъ, а также обрывки капилляровъ.

Наконецъ, послѣдній поясъ состоитъ изъ сплющенныхъ здоровыхъ печеночныхъ клѣтокъ, а также изъ молодыхъ сосудовъ. Вокругъ нихъ замѣчаются скопленія лейкоцитовъ, молодыя соединительно-тканныя клѣтки и вновь образованные желчные ходы. Мѣстами здѣсь замѣчается превращеніе клѣтокъ въ веретенообразныя. Вновь образованные желчные ходы представляются широкими, удлиненными, овальными или извилистыми. Просвѣтъ ихъ всегда пустъ. Въ концѣ концовъ образуется соединительная ткань. Процессъ этотъ идетъ изнутри, при чемъ въ конечномъ результатѣ образуется стойкая соединительно-тканная капсула, отдѣляющая гнойную полость отъ неповрежденной части печени.

Относительно распознаванія, дифференціальнаго діагноза, прогноза этого страданія рѣчь будетъ ниже въ связѣ съ дальнѣйшимъ развитіемъ намѣченной нами темы, къ которой мы теперь и перейдемъ.

Какъ всякое инфекціонное заболѣваніе, такъ и аппендицитъ можетъ осложняться вторичными заболѣваніями, которыя, въ отличіе отъ перитонита, какъ ограниченнаго, такъ и общаго, развивающихся путемъ непосредственнаго распространенія процесса, образуются исключительно вслѣдствіе занесенія зародышей лимфатическими или кровеносными путями. Само собою разумѣется, что послѣдній способъ развитія осложненій встрѣчается значительно рѣже, чѣмъ первый (перитонитъ); въ особенности это касается лимфатическихъ путей, которыя рѣдко поражаются при аппендицитѣ. Воспаленіе съ послѣдующимъ нагноеніемъ мезентеріальныхъ железъ при аппендицитѣ наблюдалось какъ рѣдкое явленіе Ricard‘омъ (1900) и Michaut, а также Riedel‘емъ и Sprengel‘емъ (69). [Авторы цит. по Sprengel'ю стр. 306].

До сихъ поръ съ точностью еще не выяснено, играетъ ли лимфатическій аппаратъ выдающуюся роль въ перенесеніи инфекціоннаго матеріала въ смежные органы. Въ литературѣ описаны случаи напр., плевритовъ, гдѣ причиной болѣзни по всей вѣроятности былъ скрытый аппендицитъ, при чемъ вирулентное начало распространилось повидимому черезъ лимфатическіе сосуды, лежащіе ретроперитонеально вдоль colon ascendens до діафрагмы (Lenzmann цит. по Sprengel'ю с. 307). Подобный взглядъ на роль лимфатическихъ путей высказалъ Croisât въ 1892 году. Съ точки зрѣнія анатомической дѣйствительно ничто не препятствуетъ попаданію септическихъ зародышей черезъ cysterna chyli и diictus thoracicus въ кровеносную систему (Piard).

Ростовцевъ (70) дѣлитъ осложненія, развивающіеся при перитифлитахъ на 3 группы:

1) „Осложненія, представляющія собой распространеніе того же самого инфекціоннаго процесса въ другихъ органахъ, какъ, смежныхъ, такъ и отдаленныхъ отъ червеобразнаго отростка.

2) Осложненія, вызываемыя механическими условіями, создаваемыми перитифлитическимъ процессомъ и

3) Осложненія, не находящіеся въ связи съ перитифлитомъ и т. д.

Къ I) Воспаленіе, имѣющее мѣсто въ червеобразномъ отросткѣ, можетъ перейти на сопредѣльную съ нимъ часть брюшины,, а также можетъ распространиться и дальше, а именно:

а) непосредственнымъ путемъ или б) черезъ лимфатическіе сосуды или в) черезъ кровеносную систему въ самые отдаленные органы.

а)   Къ осложненіямъ, развивающимся непосредственнымъ путемъ, относятся перитифлитическіе гнойники (Sonnenburg) при наличности прободенія отростка, нагноительный процессъ правой fossae ileo-coecalis, влекущій за собой либо общій перитонитъ, либо отдѣльные затеки въ различныхъ направленіяхъ, либо наконецъ, процессъ, развившись внѣбрюшинно или же разрушивъ ее и перейдя въ забрюшинную клѣтчатку, распространяется въ различныхъ формахъ по послѣдней (подкожная флегмона, поддіафрагмальный нарывъ, прободеніе діафрагмы и попаданіе гноя въ полость плевры—руо или pyopneumothorax, въ легкое, въ бронхи и оттуда съ мокротой наружу, далѣе предпузырные гнойники и т. д.

б) Распространеніе инфекціи по лимфатическимъ и млечнымъ сосудамъ, по мнѣнію Ростовцева, наблюдается довольно часто, но ведетъ къ „зараженію лишь близлежащихъ внѣбрюшинныхъ и внутрибрюшинныхъ участковъ, ограничиваясь ими и являясь такимъ образомъ однимъ изъ способовъ развитія перитифлитическихъ гнойниковъ.

Развитіе плевритовъ, бывающихъ въ такихъ случаяхъ обыкновенно правосторонними, встрѣчается приблизительно также часто, какъ и абсцессы печени и идетъ отъ очага воспаленія (отростка) по лимфатическимъ путямъ пристѣночнаго листка брюшины до діафрагмы, а оттуда передается благодаря многочисленнымъ анастомозамъ лимфатической системы плевральной полости“.

в) Самыя разнообразныя и наиболѣе частыя осложненія аппендицитовъ совершаются кровеносными сосудами, и въ частности при помощи венъ.

Это и вполнѣ понятно, если вспомнить, какъ богата окружность червеобразнаго отростка и слѣпой кишки венозной сѣтью, а также если принять во вниманіе, что кровь черезъ вену іісо- соііса и mesenterica superior течетъ въ воротную вену, вслѣдствіе чего облечается заносъ септическихъ зародышей, попавшихъ въ вену, въ печень. Анатомическая картина при этомъ можетъ быть крайне разнообразной; либо вены въ самомъ началѣ ихъ затромбированы пробками, причемъ удается шагъ за шагомъ прослѣдить тромбы вплоь до воротной вены (Dielafoy (71), Berstelin (72) либо вблизи червеобразнаго отростка находятъ тромбъ и септическій пилефлебитъ съ послѣдующими явленіями въ печени; вены же, лежащія между затромбированными участками и V. portae являются непораженными.

Такимъ образомъ, если кусочки тромбовъ попадаютъ въ кругъ кровообращенія черезъ брыжжеечную и воротную вены, то они вызываютъ одно изъ самыхъ тяжелыхъ осложненій перитифлитовъ— пелифлебитъ съ абсцессами печени, или какъ предложимъ Dieulafoy (73) въ 1898 году—аппендикулярную печенъ (Le foie appendiculaire), при чемъ въ его случаѣ въ венахъ была найдена кишечная палочка. Имъ самимъ и его школой за послѣднее время описаны самыя разнообразныя осложненія аппендицитовъ какъ напр: гнойный плевритъ, суб діафрагмальный абсцессъ, гангрена легкаго (Dieulafoy), тромбозъ ѵ. іlіасае съ послѣдующей эмболіей легкаго (Einhorn (74), Roux (75), ложная опухоль (Pseudotumor) слѣпой кишки, развившаяся вслѣдъ за старымъ аппендицитомъ (Richard (76), Burci (77), перфорація а. ilacae (Povell (78) и др.

Pilephlebitis suppurativa является менѣе частымъ осложненіемъ аппендицита, за то тѣмъ тяжелѣе оно протекаетъ и тѣмъ труднѣе его распознаваніе. Кромѣ того вопросъ этотъ въ настоящее время еще мало разработанъ. Больше всего описано случаевъ гнойнаго пилефлебита съ абсцессами печени въ сѣверно-американской литературѣ; также богата ими въ настоящее время какъ германская, такъ и французская печать; въ итальянской описаны до 1904 годъ всего два случая (Pellegrini). Русская литература также насчитываетъ цѣлый рядъ случаевъ, о которыхъ рѣчь будетъ ниже.

Бросая ретроспективный взглядъ на историческій обзоръ литературы поданному вопросу, слѣдуетъ отмѣтить, что уже въ концѣ 1846 года Valier (79) описалъ случай развитія гнойнаго воспаленія V. portae и абсцессы печени вслѣдъ за аппендицитомъ. (По Loison‘y (80).

Изъ статистики, собранной Berthelin видно, что одинъ случай описанъ въ 1849 году Hillairet (81), другой Вuhl'емъ (82) въ 1854 г.

Berthelin (83) въ очень тщательной монографіи, опубликованной имъ въ 1894 году, собралъ 29 случаевъ осложненій перитифлита въ видѣ заболѣванія печени, при чемъ въ большинствѣ случаевъ процессъ развивался путемъ V. portae. Сюда относятся случаи: Sonnenfeld'a (84) въ 1885 году, гдѣ имѣлся аппендицитъ съ. гнойнымъ гепатитомъ; въ мезентеріальныхъ венахъ гной, въ V. portae грязно-сѣраго цвѣта гнойная жидкость; въ случаѣ Thoinot (85) въ 1884 году, наблюдался аппендицитъ съ воспаленіемъ и тромбозамъ мезентеріальной вены, выполнявшимъ ее на протяженіи отъ червеобразнаго отростка вплоть до hilus’a печени; случай Munk’a (Traube) [86]; appendicitis gangraenosa съ тромбозомъ ѵ. ileo-colicae до ея соединенія съ ѵ. mesenterica; тромбъ въ ѵ. portae; гной въ ея развѣтвленіяхъ въ печени; разсѣянные гнойники въ печени.

Church (87) въ 1883 году описалъ случай аппендицита, вызваннаго попавшей въ отростокъ иглой. Въ печени нѣсколько абсцессовъ; гной въ ѵ. portae; мезентеріальныя вены свободны, но инъецированы и тусклы.

Southey (88) въ 1879 году: Periappendicitis, гнойный гепатитъ. Отъ стѣнки нериаппендикулярнаго абсцесса отходитъ вена, затромбированная и вливающаяся въ гнойникъ, который въ свою очередь сообщался съ началомъ ѵ. mesentericae; ѵ. portae выполнена гнойными массами.

Къ случаямъ, опубликованнымъ сравнительно давно, надо отнести случаи: Aufrecht’a (89) въ 1869 г; Axel Rey и Malmsten’a въ 1869 (90); Brissog'a (91); Kartulis’a (92) и др.

Далѣе слѣдуютъ случаи: Ashby въ 1879 г. (93), Gendron 1385 г. (94), R. Fitz’a 1886 г. (95), Reinhold’a (1887) (96), Dalton’a въ 1889 (97), Meuzzer’a 1888 (98) Maurin 1890 г. (99), Langheld’a 1890 (100), Furbringer’a 1891 (101), Зубковскаго 1891 (102), Einhorn’a 1891 (103), Körte 1892 г. (104), Ewald’a 1892 (105), Dudley 1892 (106), Schede 1892 (107), Bielsckowsky’aгo 1893 (108), Савостьянова 1893 (109), Цейдлера 1893 (110), Посажнаго 1893 (111), Achart’a 1894 (112), Moritz’a 1894 (113), Scheen’a 1896 (114), Herzog'a 1897 (115), Sonnenburg’a 1897 (116), Borchardfa 1897 (117), Dieulafoy 1898 (118), Бѣляева 1898 (119), Bryant’a 1900 (120), Loison’a 1910 (121), Мышъ 1900 (122), Rothfeld’a 1901 (123), Kobley 1901 (124), Ростовцева 1902 (125), Munro (126)—1902; 20 случ. Nothnagel'я (127), Gerster’a 1903 (128), Pellegrini 1904 (129), Роlуа 1905 (130), Sprengel‘я (131) и т. д.

Относительно частоты заболѣванія печени и воротной вены какъ осложненій перитифлитовъ, большинство авторовъ сходятся во взглядахъ, считая ихъ не частыми явленіями. Thompson (132) однако отстаиваемъ мнѣніе, что заболѣваніе печени встрѣчалось и встрѣчается при аппендицитѣ чаще, чѣмъ это предполагается. На богатомъ матеріалѣ Бостонскаго City Haspital, онъ встрѣтилъ 8 случаевъ гнойнаго пилефлебита, развившагося во время аппендицита, изъ которыхъ одинъ случай заслуживаетъ особаго вниманія, такъ какъ здѣсь не имѣлось абсцессовъ печени, а былъ налицо лишь гнойный пилефлебитъ.

Изъ нижеприведенныхъ статистическихъ данныхъ видно, насколько часто абсцессы печени являются осложненіемъ аппендицита.

Matterstock (133) въ 1880 году приводитъ на 146 случаевъ перитифлита 11 абсцессовъ печени.

Maurin (134) въ 1890, на 136 случаевъ аппендицита встрѣтилъ одинъ разъ пилефлебитъ.

Einhorn (135) въ 1891 г. на 100 случаевъ аппендицита нашелъ шесть разъ гнойный пилефлебитъ.

Langlield (136) наблюдалъ 112 случ. аппендицита, при чемъ 4 раза развился пилефлебитъ и 2 раза абсцессъ печени.

R. Fitz (137) изъ 257 случ. аппендицита нашелъ 11 разъ пилефлебитъ.

Sonnenburg (1897) на 209 случаевъ аппендицита встрѣтилъ одинъ разъ гнойный тромбозъ ѵ. portae.

Baerensprung (138) констатировалъ на 7326 вскрытій 108 разъ печеночные абсцессы (1,48%), изъ которыхъ 8 развились вслѣдствіе пораженія слѣпой кишки и аппендицита.

Dudly (139) въ 1892 году, среди 28034 больныхъ, принятыхъ въ Цюриховскую клинику проф. Эйхгорста за 21 годъ (1870— 1891) нашелъ абсцессы печени только 12 разъ, изъ которыхъ два имѣли своей первоначальной причиной тифлитъ.

Koller (140) на 17204 вскрытій встрѣтилъ 79 абсцессовъ печени, при чемъ въ трехъ случаяхъ непосредственной причиной ихъ былъ аппендицитъ.

По Borhardt’y (141) на 389 случаевъ перитифлита абсцессы печени найдены только 5 разъ; у Meusser’a (142) на 59 случаевъ только одинъ разъ; у Herzog’a на 316 случаевъ три раза.

По отчетамъ Московской Маріинской больницы (см. Статью Савостьянова 1893 годъ) за 6 лѣтъ было произведено 1324 вскрытія, при чемъ перитифлитъ найденъ въ 10 случаяхъ и ни разу послѣдній не повелъ за собой ни пилефлебита, ни абсцессовъ печени.

Изъ диссертаціи Ростовцева (1902) видно, что изъ матеріала, насчитывающаго 163 случая перитифлитовъ, абсцессы печени наблюдались лишь два раза.

Pellegrini (1904) нашелъ на 46 случ. аппендицита два раза гнойный пилефлебитъ.

Мнѣ думается, что приведенныя данныя достаточны для того, чтобы заключить, что разбираемое нами страданіе должно быть причислено къ рѣдкимъ осложненіямъ перитифлитовъ. По Ростовцеву абсцессы печени въ общемъ встрѣчаются какъ осложненіе аппендицита приблизительно въ 1%; по Polya въ 5%.

Считаемъ не лишнимъ отмѣтить здѣсь, что у дѣтей (не считая новорожденныхъ), данное осложненіе встрѣчается какъ исключительная рѣдкость; примѣромъ могутъ служить случаи Löschner’a (143) и Савостьянова (109).

Не имѣя возможности остановиться, хотя бы вкратцѣ на случаяхъ, опубликованныхъ въ литературѣ, я позволю себѣ in extenso разобрать случаи изъ нашей отечественной печати, которые представляютъ интересъ какъ въ клиническомъ, такъ и въ патологоанатомическомъ отношеніяхъ. Исторіи болѣзней, просмотрѣнныхъ много въ имѣвшейся въ моемъ распоряженіи литературѣ, въ общемъ повторяютъ почти одну и туже картину, какъ клиническую, такъ и патолого - анатомическую; приводимые мною ниже in extenso исторіи болѣзней русскихъ авторовъ могутъ служить какъ бы образцами той сложной картины, которую представляетъ разбираемое нами осложненіе аппендицита. Въ нихъ мы познакомимся со всѣми характерными особенностями, присущими этому страданію.

Особеннаго вниманія заслуживаетъ случай Савостьянова *), касающійся мальчика 11 лѣть, принятаго въ Февралѣ 1893 въ Терапевтическое отдѣленіе Московской Маріинской больницы съ жалобами на боль въ правой половинѣ живота, знобъ и жаръ. При пріемѣ констатирована острая боль въ правой сторонпѣ живота, усиливающаюся при перемѣнѣ положенія. Передній край печени прощупывается; онъ плотенъ и подвиженъ. t° при поступленіи 40,2°; ни тошноты, ни рвоты. Діагнозъ; Perityphlitis puruleuta. Притупленія въ правой fossa ileo coecalis не замѣчается. Температура въ дальнѣйшемъ носила перемежающій типъ. При изслѣдованіи въ глубинѣ правой fossae ileo-coecalis прощупывается плотная опухоль незначительной величины, идущая вверхъ и кнаружи по линіи, проведенной перпендикулярно къ серединѣ Lig. Pupartii; при давленіи она болѣзненна; зыбленія нѣтъ. Селезенка увеличена. Проколъ опухоли оказался безрезультатнымъ. Т° колеблется отъ 38° утромъ до 39,6° вечеромъ.

Съ 1 марта отмѣчается слѣдующее: печеночная тупость отодвигается кверху и достигаетъ уровня соска. Печень книзу увеличена пальца на два и занимаетъ всю область epigastrii, тупость слѣва переходитъ въ таковую же сердца; послѣднее поднято кверху до 2-го ребра лѣвой стороны. Печень болѣзненна; знобы и поты. Вновь безрезультатные проколы. Испражненія жидки, желтаго цвѣта. Проколы 14 Марта въ подложечную область по краю реберныхъ хрящей дали небольшое количество гноя.

Операція. Резекція 6-го ребернаго хряща. Черезъ отверстіе вытекло около стакана гноя съ сильнымъ каловымъ запахомъ; черезъ 2 часа послѣ операціи exitus letalis при явленіяхъ упадка силъ, плеврита и перитонита. Вскрытіе.

Паталого - анатомическій діагнозъ (in extenso): Appendicitis ehr. fibrinosa et purulenta Periappendicitis chronica adhaesiva, Pylephlebitis purulenta. Hepatitis purulenta. Peritonitis seroso-purulenta incipiens. Здѣсь имѣлось гнойное воспаленіе ѵ. ileocoecalis (въ брыжжейкѣ отростка), распространившееся на стволъ ѵ portae. Печень блѣдно-охрянаго цвѣта, увеличена, вся пронизана каналами, наполненными гноемъ. Нѣсколько поверхностныхъ гнойниковъ вскрылось на верхней поверхности органа, гдѣ имѣется скопленіе фибринозно-гнойной жидкости, ограниченное срощеніями, образовавшимися между печенью и діафрагмой.

Въ желчномъ пузырѣ довольно много оранжевожелтой желчи. Такимъ образомъ исторія данной болѣзни распадается на двѣ части; въ началѣ гнойный перитифлитъ, распознанный тутъ же; затѣмъ присоединяется воспаленіе брюшины и заболѣваніе печени (Perihepatitis purulenta) съ увеличеніемъ органа. По замѣчанію автора, діагнозъ колебался здѣсь между нагноеніемъ забрюшинной клѣтчатки, гнойнымъ пилефлебитомъ, абсцессомъ печени и субдіафрагмальнымъ нарывомъ. Авторъ совершенно справедливо указываетъ на трудность, а иногда и на полную невозможность дифференцировать послѣднія два страданія. Отмѣтимъ здѣсь, что цѣлый рядъ пробныхъ проколовъ остался безрезультатнымъ.

Случай Цейдлера *), сообщенный въ общемъ врачебномъ совѣщаніи врачей. Петербургской Обуховской больницы въ 1892 году (протоколъ № 10).

Больной 28 лѣтъ, поступилъ въ больницу съ t° въ 39,1° и явленіями аппендицита. Ознобъ; легкій icterus. Подъ наркозомъ удается прощупать въ области слѣпой кишки ясный инфильтратъ. Операція пиритифлита, при чемъ удаленъ отростокъ, нѣсколько спаянный своей верхушкой со слѣпой кишкой (бывшая перфорація). Около верхушки отростка, между листками mesenterioli залегаетъ громадный абсцессъ; такой же абсцессъ у основанія отростка. Область желчнаго пузыря—нормальна. Слизистая оболочка червеобразнаго отростка воспалена, но не изъязвлена. Въ дальнѣйшемъ теченіи ясно вырисовалась картина пораженія печени: боли въ области scrobiculi cordis, повышенная t°, потрясающіе знобы; перитонитъ отсутствовалъ. Животъ умѣренно вздутъ; ни тошноты, ни рвоты; все время легкій icterus.

И въ этомъ случаѣ діагнозъ колебался между нарывомъ печени и субдіафрагмальнымъ абсцессомт Пробная лапоротомія, при чемъ печень обслѣдована самымъ тщательнымъ образомъ, но ничего патологическаго не найдено.

Въ дальнѣйшемъ теченіи опять знобы; t° ясно піэмическая. Теперь поставленъ діагнозъ въ окончательной формѣ: абсцессъ въ самой паренхимѣ печени. Пробный протолъ остался однако безрезультатнымъ. Развивается картина септикопіэміи и на 55-ый день отъ начала болѣзни —exitus letalis. Вскрытіе.

Патолого-анатомическій діагнозъ: гнойникъ въ передней части лѣвой доли, разрушенной имъ, при чемъ брюшная стѣнка надъ scrobiculum cordis срощена съ colon transversum и составляетъ переднюю стѣнку гнойника. Послѣдній открывается нѣсколькими небольшими отверстіями въ полость малаго сальника. Въ полости брюшины небольшое количество гноя. Печень значительно увеличена; паренхима ея дрябла, легко рвется. V. portae расширена, содержитъ густой гной, какъ у мѣста входа въ печень, такъ и выше, но только въ крупныхъ вѣтвяхъ. Гнойникъ въ лѣвой долѣ печени, которая въ свою очередь пропитана множественными маленькими абсцессиками, сообщается съ венознымъ стволомъ, содержащимъ гной.

Итакъ: Peritonitis acuta purulenta, abscessus hepatis, pylephlebitis suppurativa, resectio processus vermiformis.

Такимъ образомъ здѣсь имѣлъ мѣсто старый аппендицитъ т. е. воспаленіе и изъязвленіе отростка, давшаго два абсцесса въ собственную брыжжейку; послѣдніе же въ свою очередь дали метастазы черезъ V. portae въ печень. Отмѣтимъ и здѣсь трудность,, постановки діагноза и безрезультатность пробныхъ проколовъ; даже пробная лапоротомія осталась въ смыслѣ распознаванія безуспѣшной,—до такой степени скрытно можетъ протекать данное осложненіе.

Случай Бѣляева *), сообщенный въ совѣщаніи врачей С.-Петербургской Маріинской больницы для бѣдныхъ 29 ноября 1897 года.

Больной, 44 лѣтъ, поступилъ въ больницу съ жалобами на головную боль и общую слабость; легкій ieterus; печень и селезенка не увеличены; животъ нѣсколько вздутъ, ровномѣрно болѣзненный. Предположенъ брюшной тифъ.

Въ дальнѣйшемъ теченіи потрясающіе знобы, t° періодически повышалась между 8—12 ч. утра и около 12 ч. ночи.

Малярія исключена (отсутствіе плазмодій въ крови и безрезультатность леченія хининомъ). Предположенъ теперь какой-нибудь септическій процессъ. На 3-ей недѣлѣ пребыванія больного въ больницѣ удалось прощупать край печени и измѣненіе конфигураціи ея. Пробный проколъ по lin. axill. dextra указалъ на гнойный распадъ. Затѣмъ слѣдуетъ рѣзкое ухудшеніе съ явленіями перитонита: рвота всю ночь, рѣзь въ животѣ, лицо осунулось. Лапоратомія. — Вскрыта гнойная полость въ печени. Сращенія между печенью, брюшной стѣнкой и кишками. На 4-ый день post operationem—exitus letalis. Вскрытіе.

ІІатолого - анатомическій діагнозъ: Appendicitis suppurativa. Periparatyphlitis suppurativa. Peritonitis suppurativa. Trombophle- bitis suppurativa venae mesentericae superioriset v. portae. Abscessus multipliées hepatis.

Снутри книзу около слѣпой кишки полость, величиною съ дѣтскій кулакъ, выполненная густымъ гноемъ. Просвѣтъ proc, vermiformis съуженъ, пустъ; стѣнки утолщены; верхушка изъязвлена. V. mesenter. sup., недалеко отъ мѣста перехода въ ѵ. portae содержитъ пристѣночный тромбъ грязно-сѣраго цвѣта и выполнена гноемъ. Гной въ ѵ. portae, а также пристѣночные тромбы. По ходу развѣтвленій ѵ. portae въ печени—разсѣянные гнойники. V. mesent. inf. et v. lienalis безъ измѣненій. Гнойныя скопленія между петлями кишекъ. Желчный пузырь безъ измѣненій.

Такимъ образомъ и здѣсь процессъ исходилъ изъ червеобразнаго отростка и, распространившись по венозной системѣ (v. mesent. sup.—V. portae—печень), вызвалъ въ концѣ концовъ множественные нарывы печени. И въ данномъ случаѣ діагнозъ былъ не легокъ. Сперва предполагали тифъ, затѣмъ малярію, наконецъ, какой-то септическій процессъ и только пробный проколъ далъ вѣрный отвѣтъ.

Въ обоихъ случаяхъ Ростовцева *), абсцессы печени не были распознаны при жизни. Первый случай касался больной 23 лѣтъ, беременной на 8-омъ мѣсяцѣ и заболѣвшей внезапно рвотой, рѣзью въ животѣ и поносами. Принята въ больницу съ рѣзкой болѣзненностью въ области печени и t° въ 39,8°; ознобы и поносъ. Роды. Въ дальнѣйшемъ присоединяется болѣзненность живота въ области слѣпой кишки. Животъ вздутъ, очень болѣзненъ. Полубезсознательное состояніе и exitus letalis на 10-й день по вступленіи въ больницу.

Вскрытіе. „Въ полости живота большое количество гноевидной сѣрой жидкости. Печень значительно увеличена и пронизана многочисленными гнойниками величиною отъ горошины до куринаго яйца. V. portae закрыта полуобезцвѣченнымъ тромбомъ, въ центрѣ гноевидно-размягченнымъ. Въ окружности слѣпой кишки (срощенной съ тонкими и съ правой широкой связкой волокнистыми, рыхлыми перемычками) полость, величиною съ кулакъ, наполненная сѣро-грязной гнойною жидкостью. Proc, vermif. проходимъ; въ верхней половинѣ стѣнка его снаружи изъязвлена, покрыта аспиднаго цвѣта язвами, мѣстами до исчезанія muscularis. Слизистая его блѣдна, содержитъ звѣздчатые рубцы съ аспидными краями; прободенія стѣнокъ не найдено. Матка и т. д. Діагнозъ (in extenso): Hyperplasia acuta lienis; Abscessus multiplices hepatis. Trombosis v. portae; Peritonitis puruleuta acuta diffusa; Appendicitis chronica ulcerosa. Perityphlitis purulenta. Uterus post partum“.

Такимъ образомъ, діагнозъ въ данномъ случаѣ былъ въ высшей степени труденъ, такъ какъ здѣсь имѣлось осложненіе беременностью, затѣмъ послѣродовымъ періодомъ и общимъ перитонитомъ, что склоняло къ мысли о пуэрперальной инфекціи, хотя за время болѣзни и имѣлись указанія на воспаленіе отростка и пораженіе печени.

Второй случай касался больной 39 лѣтъ, принятой въ больницу съ t° въ 39,° и опухолью въ правой подвздошной области, соотвѣтственно двумъ наружнымъ третямъ пупартовой связки, болѣзненною при давленіи. Операція перитифлита. Слѣпая кишка оказалась приращенной къ стѣнкѣ живота; по отдѣленіи ея излился вонючій жидкій гной съ газами. Операцію удаленія червеобразнаго отростка не удалось произвести.

Черезъ недѣлю сильныя боли въ животѣ; t° высокая (38°). Сдѣлано противоотверстіе въ поясничной области; t° достигаетъ 40,3°. Exitus letalis на 37-ой день заболѣванія.

Вскрытіе. „Селезенка увеличена, мягка, темно-краснаго цвѣта. Печень мало увеличена; нижняя ея поверхность довольно плотно спаяна съ colon ascendens и transversum, при отдѣленіи которыхъ обнаруживается небольшое скопленіе гноя; вся печень усѣяна крупными и мелкими абсцессами. Желчный пузырь безъ измѣненій. За слѣпой кишкой находится гнойная полость, идущая вверхъ вплоть до нижней поверхности печени, срощенной съ толстой кишкой и передней брюшной стѣнкой. Червеобразный, отростокъ извилистъ, срощенъ; нижняя его половина изъязвлена и прободена. Отростокъ лежитъ на задней поверхности слѣпой кишки въ срощеніяхъ“.

Діагнозъ (in extenso): Hyperplasia lienis acuta; Abscessus multiplices hepatis. Appendicitis perforativa. Peritonitis adhaesiva circumscripta. Abscessus retroperitoneal is.

Этотъ случай интересенъ тѣмъ, что печенъ была не увеличена и гнойникъ не достигалъ большой величины; кромѣ того здѣсь развился большой забрюшинный гнойникъ.

Изъ иностранной литературы я укажу, напр., на два случая, описанные докторомъ Pellegrini *) и наблюдавшіеся имъ въ хирургической клиникѣ проф. Внгсі во Флоренціи. Случаи опубликованы имъ въ „La Riforma medica“ за 1904 годъ въ № 32 (стр. 869) и въ № 33 (стр. 906). Оба его наблюденія касаются гнойнаго пилефлебита какъ осложненія аппендицита и разобраны авторомъ весьма подробно какъ клинически, такъ и патолого-анатомически (микроскопически). Въ статьѣ собрана также обширная литература по данному вопросу; работа его довольно объемиста, а потому непригодна для краткаго реферата; интересующихся ею я отсылаю къ оригиналу.

Приведенные выше, хотя и in extenso, случаи, на нашъ взглядъ въ достаточной степени уясняютъ характерные особенности даннаго заболѣванія, а также позволяютъ освѣтить до нѣкоторой степени и его этіологію.

Что способствуетъ развитію гнойныхъ пилефлебитовъ и абсцессовъ печени, является по настоящее время еще невыясненнымъ. Большинство авторовъ сходятся во взглядахъ, что пиритифлитъ играетъ наиболѣе частую этіологическую роль въ происхожденіи этихъ заболѣваній (Jackson, Sclüppel, Thierfeldev, Pellegrini и др).

Нѣкоторые авторы приписываютъ процессамъ, разыгрывающимся на червеобразномъ отросткѣ исключительную роль, т. е., что всѣ пи.іефіебитическіе нарывы печени аппендикулярнаго происхожденія. Изложенныя въ первой части этой работы разнообразныя причины возникновенія абсцессовъ печени (дизентерія, постороннія тѣла и т. д.) съ достаточной наглядностью говорятъ противъ подобной теоріи.

Что касается гнойнаго пилефлебита, то онъ можетъ развиться либо на почвѣ воспалительныхъ процессоъ въ окружности ѵ. portae, либо, въ видѣ исключенія, на почвѣ патолого-анатомическихъ измѣненій печени. Въ послѣднемъ случаѣ болѣзнь начи-, нается съ интрагепатическихъ вѣтвей ѵ. portae; въ первомъ же случаѣ процессъ возникаетъ въ самыхъ корняхъ воротной вены и во всѣхъ тѣхъ органахъ, которые находятся вблизи развѣтвленій ея и ведетъ къ гнойному гепатиту (язвы желудка, 12-ти перстной кишки, colonis, воспаленія червеобразнаго отростка, слѣпой кишки, прямой; нарывы селезенки, мезентеріальныхъ железъ и т. п.);

Изъ пораженій червеобразнаго отростка, являющихся причиной пилефлебитическихъ абсцессовъ печени, деструктрующія формы аппендицитовъ играютъ несомнѣнно первую роль; однако отмѣченъ цѣлый рядъ случаевъ, гдѣ измѣненія отростка были незначительны. Инородныя тѣла, вызывающія сравнительно легкія измѣненія въ отросткѣ, подавали неоднократно поводъ къ септическому гепатиту. Во всякомъ случаѣ доказано, что разбираемое пораженіе печени часто развивается и при отсутствіи перфоративнаго аппендицита.

По мнѣнію Pellegrini, Harris'a и Munro не существуетъ параллелизма между тяжестью аппендикулярныхъ пораженій и послѣдующими септическими явленіями.

Развитіе гнойнаго пилефлебита можетъ идти двоякимъ путемъ:

1) Вслѣдствіе аппендицита, а также и на почвѣ воспалительныхъ процессовъ въ другихъ органахъ, можетъ образоваться септическій тромбофлебитъ маленькихъ венъ; одинъ изъ сформировавшихся тромбовъ можетъ далѣе распространиться въ центростремительномъ направленіи и въ концѣ концовъ закупорить ѵ. portae. Тромбы обыкновенно бываютъ пристѣночными и текущая мимо нихъ кровь, омывая ихъ поверхность, разволакиваетъ ихъ и переноситъ частички септическаго матеріала въ вышележащій отдѣлъ портальнаго круга и въ его интрагепатическія развѣтвленія.

2) Септическій тромбъ, образовавшійся въ какомъ нибудь отдѣлѣ червеобразнаго отростка, распадается либо путемъ разжиженія, либо механическимъ способомъ; вслѣдствіе этого образуются септическіе эмболы, которые заносятся воротной веной въ печенъ; нѣкоторые же эмболы проходятъ воротную вену свободно, не оставляя на ней никакого слѣда и застреваютъ въ печени, вызывая въ ней абсцессы.

Пилефлебиты съ абсцессами печени развиваются въ различныхъ стадіяхъ перитифлитовъ, начиная съ первыхъ дней (случай Aufrecht’a и Schede—на 2-ой день). Большинство авторовъ разсматриваетъ абсцессы печени, какъ позднее осложненіе перитифлитовъ. Ewald того мнѣнія, что гнойный пилефлебитъ развивается не тотчасъ послѣ аппендицита, а спустя долгій промежутокъ времени, какъ было въ одномъ его случаѣ. То же самое говоритъ и Munro, располагающій болѣе 20 случаевъ. Nothnagel (цит. по Sprengel'ю стр. 309) описываетъ случай, гдѣ у мужчины 35 лѣтъ, перенесшаго 4 годъ тому назадъ аппендицитъ средней тяжести, вдругъ развилась септическая лихорадка со смертельнымъ исходомъ. На вскрытіи найденъ флебитъ, исходившій изъ совершенно зажившаго, маленькаго перитифлитическаго гнойничка съ вторичными абсцессами печени и эмболіями въ легкихъ. Подобные случаи описываютъ Dupley и Hermes (144) Цит. по Ростовцеву стр. 388).

Въ литературѣ описаны весьма интересные случаи, гдѣ предшествовавшее заболѣваніе отростка протекало совершенно незамѣченнымъ и обнаружилось только на секціонномъ стонѣ (напр. случаи Reinhold’a, Мыша и др).

Что касается патолого-анатомическихъ измѣненіи при пилефлебитическихъ абсцессахъ печени, то они сводятся въ главныхъ чертахъ къ слѣдующему: Въ воротной венѣ находятъ обыкновенно либо гнойно распавшіеся тромбы, либо густой гной; тромбы въ большинствѣ случаевъ представляются облитерирующими, продолженными, и сидятъ либо вблизи печеночныхъ воротъ, либо въ интрагепатическихъ вѣтвяхъ ѵ. portae, что наблюдается значительно рѣже. Стѣнки ѵ. portae бываютъ обложены сгустками фибрина и часто представляются истонченными. Гнойный процессъ часто захватываетъ и мезентеріальныя вены.

Печень почти всегда увеличена въ объемѣ; по всему органу разбросаны обыкновенно маленькіе абсцессы, величиною съ горошину и больше, которые, увеличиваясь, могутъ конфлюировать и достигать довольно порядочной величины, хотя они рѣдко превышаютъ размѣръ большаго орѣха или мандарина. Они нерѣдко располагаются по вѣтвямъ ѵ. portae. Абсцессы встрѣчаются чаще въ правой долѣ. Описаны случаи, гдѣ имѣлись одинъ, два и даже три абсцесса необыкновенной величины, такъ что печень представлялась какъ бы губчатой (случаи Asbhy и Netter’a). (145).

Въ случаѣ Loison’a, ѵ. portae была неизмѣненной, въ печени же тѣмъ не менѣе находились разсѣянные абсцессы. Съ другой стороны можно указать на наблюденія Томпсона и Pellegrini, гдѣ въ печени не было абсцессовъ, ѵ. portae же была сплошь выполнена гноемъ. Въ литературѣ описаны также случаи одиночныхъ абсцессовъ, что встрѣчается сравнительно рѣдко, (случаи Scheen’a въ 1896 году и Körte въ 1891 г.).

Не всегда, однако удается макроскопически опредѣлить тѣ или другія измѣненія въ печени; ихъ можно констатировать въ подобныхъ случаяхъ только подъ микроскопомъ. Такъ напр. Веаиѵу и Chirié (146) въ 1905 году описали въ случаяхъ аппендицита, протекшихъ при явленіяхъ тяжелаго общаго заболѣванія, некротическія измѣненія печени, локализировавшихся главнымъ образомъ въ центральныхъ частяхъ долекъ и почти совершенно разрушившихъ ихъ.

Абсцессы печени, увеличиваясь per continuitatem, разрушаютъ печеночную ткань и, дойдя до капсулы, могутъ ее прорвать й вызвать общій перитонитъ. Чаще же они прорываются на верхней поверхности печени, которая обыкновенно представляется спаянной воспалительными переповками съ діафрагмой и могутъ, попадая въ плевральную полость, вызвать гнойные плевриты. (Terrilon (147)). Если діафрагма неспаяна съ печенью, то въ подобныхъ случаяхъ развивается субдіафрагмальный абсцессъ.

Обыкновенно печень задерживаетъ инфекціонное начало, попавшее въ нее и сама претерпѣваетъ глубокія измѣненія. Абсцессы, развившіеся въ ней, характеризуются большей частью сѣтчатой формой (forme aréolaire) и ограничиваются портальной системой; желчные же пути и артеріальная сѣть остаются обыкновенно не пораженными. Если же инфекція распространяется по артеріальной системѣ, то въ результатѣ происходитъ диссемипація микробовъ по всему организму съ развитіемъ метастазовъ въ легкихъ, селезенкѣ и т. д. Само собой разумѣется, что тяжелыя измѣненія печени, въ особенности, если они ведутъ къ полной закупоркѣ ѵ. portae, могутъ съ своей стороны вызвать серьезныя функціональныя разстройства въ корняхъ воротной вены, первично не бывшихъ пораженными. Такъ объясняются напр. такія явленія, какъ набуханіе селезенки, появленіе асцита и т. д.

Діагнозъ пилефлебитическихъ абсцессовъ печени въ общемъ весьма труденъ; въ литературѣ описано сравнительно очень небольшое количество случаевъ, гдѣ абсцессы были распознаны при жизни. По Rouis'y (1. с.) болѣзнь протекаетъ скрытно въ 33% случаевъ.

Присоединеніе нагноенія печени характеризуется въ началѣ потрясающимъ ознобомъ и высокой температурой. Brgaut, опубликовавшій наблюдавшіеся имъ самимъ 20 случаевъ, описываетъ клиническіе симптомы даннаго заболѣванія слѣдующимъ образомъ: „ознобъ, высокая температура, потъ, рвота, частный пульсъ, боль въ животѣ, чувство тяжести въ подчревной области, увеличеніе печени и чувствительность ея. Желтуха, крайнее безпокойство, увеличеніе селезенки, тифозный видъ больныхъ, поносы составляютъ остальные симптомы, встрѣчающіеся однако не такъ постоянно.

Несмотря на такой многочисленный симптомо - комплексъ, діагнозъ, какъ упомянуто уже выше, можетъ встрѣтить непреодолимыя трудности; по статистикѣ Bryant’а *) (1. с.) разпозваваніе этой болѣзни удается лишь въ 2% всѣхъ случаевъ.

Особенно запутаны и сложны въ смыслѣ діагноза тѣ случаи, гдѣ печень поражена множествомъ мелкихъ абсцессовъ или, если гной скопляется въ центрѣ печени. Нѣсколько легче представляется распознаваніе периферически лежащихъ гнойниковъ; діагнозъ становится несомнѣннымъ, если имѣется зыбленіе и остальные симптомы, указывающіе на основную болѣзнь.

Въ пробныхъ проколахъ и пробной лапоратоміи мы имѣемъ несомнѣнно два цѣнныхъ средства распознаванія болѣзни; но, какъ уже указывалось выше и они не всегда ведутъ къ желанной цѣли.

Разбираемое нами осложненіе аппендицитовъ можно смѣшать съ цѣлымъ рядомъ другихъ заболѣваній. Нарывы, развивающіеся, напримѣръ, въ выпуклости печени, выпячиваютъ кверху правую половину діафрагмы и могутъ подать поводъ къ смѣшенію ихъ съ поддіафрагмальнымъ абсцессомъ.

Далѣе, пилефлебитическіе абсцессы печени могутъ быть смѣшиваемы съ піэміей, развившейся внѣпортально, съ тифомъ, маляріей, съ ангіохолитомъ, съ злокачественнымъ эндокардитомъ, перитонитомъ, съ милліарнымъ туберкулезі мъ, эхинококкомъ печени и серозными кистами, кистами поджелудочной железы и т. д.

Изъ болѣе постоянныхъ признаковъ данной болѣзни надо отмѣтить: появленіе знобовъ, высокую температуру съ ремиттирующимъ или интермиттирующимъ характеромъ, рвоту, поносъ; боли по ходу ѵ. portae и въ правой подчревной области, увеличеніе и болѣзненность печени при давленіи, прогрессирующее похуданіе и желтуху. Нѣкоторые авторы (Basseth-Smith (148), Jackson (149) приписываютъ важное значевіе систематическому изслѣдованію крови по отношенію къ лейкоцитозу, полагая, что увеличеніе числа бѣлыхъ кровяныхъ шариковъ является постояннымъ и наиболѣе важнымъ признакомъ при распознаваніи глубоко сидящихъ нарывовъ печени.

Прогнозъ при данномъ заболѣваніи конечно долженъ считаться самымъ неблагопріятнымъ; почти всѣ описанные случаи кончились летально. Исключеніе составляютъ случаи Scheen’a (Абсцессъ печени очень большой величины, развившійся 2¹/₂ мѣсяца послѣ гнойнаго аппендицита) и случай Körte; оба больныхъ были оперированы съ полнымъ успѣхомъ.

*) Цит. По Владиславлеву. Газета Боткина 1898 № 5 стр. 182.

*) 1. с. (109).

*) 1. с. (119).

*) 1. с. (70).

*) 1. с. (129).

*) 1. с. (120).