On the question of Cryptorchidism

Abstract

Among the numerous anomalies encountered in various organs and systems of the human body, a large number of them fall on the genitourinary system, in view of the extreme complexity of its occurrence and development.
If all anomalies are extended to progressive, regressive and to anomalies caused by a delay or stop in the development process, then the last ones are most often encountered here. At one of them, I want to stop the attention of the respected listeners.

Full Text

Изъ Анатомическаго Института проф. В. Н. Тонкова въ Император- сномъ Казанскомъ Университетѣ.

Къ вопросу О Крипторхизме.

Д-ръ мед. К. М. Яхонтовъ.

(Сообщено въ засѣданіи Общества врачей при И. К. У. 17 апрѣля 1914 года).

Среди многочисленныхъ аномалій, встрѣчающихся въ различныхъ органахъ и системахъ человѣческаго тѣла, большое количество ихъ падаетъ на мочеполовую систему, въ виду крайней сложности ея возникновенія и развитія.

Если всѣ аномаліи дѣлить на прогрессивныя, регрессивныя и на аномаліи, вызванныя задержкой или остановкой въ процессѣ развитія, то здѣсь чаще всего встрѣчаются именно послѣднія. На одной изъ нихъ я и хочу остановить вниманіе уважаемыхъ слушателей.

Извѣстно, что половыя железы, первоначально лежащія въ брюшной полости по обѣимъ сторонамъ первыхъ двухъ позвонковъ и противъ нижняго полюса постоянныхъ почекъ (Metanephros), потомъ спускаются внизъ—въ полость малаго таза, а затѣмъ—- чрезъ паховый каналъ въ мошонку. Этотъ процессъ опусканія половыхъ железъ (въ данномъ случаѣ—яичекъ) извѣстенъ подъ названіемъ Descensus testiculorum.

Сообразно ходу процесса, мы различаемъ въ немъ три періода ¹⁾. Во время перваго періода (2-й и 3-й мѣсяцъ) яичко изъ брюшной полости спускается въ большой тазъ къ внутреннему отверстію паховаго канала.

Во второй періодъ (4— 6-й мѣсяцъ) яичко находится около внутренняго отверстія паховаго канала, и только въ концѣ 4-го мѣсяца временно опять поднимается въ брюшную полость. Въ третій періодъ (съ 7-го мѣсяца до родовъ) яичко проходитъ чрезъ паховый каналъ и помѣщается въ мошонкѣ, чѣмъ процессъ опусканія яичка и заканчивается. При нормальныхъ условіяхъ у новорожденнаго оба яичка должны лежать уже въ мошонкѣ.

Такъ происходитъ нормально, но если на какой либо изъ стадій опусканія яичко задержится въ брюшной полости и не попадетъ, такимъ образомъ, въ мошонку, то получится аномалія, извѣстная подъ общимъ именемъ крипторхизма (въ буквальномъ переводѣ—тайное, скрытое яичко).

Сообразно тремъ періодамъ въ процессѣ опусканія и въ крипторхизмѣ различаются также три вида задержки, или остановки яичка: Retentio abdominalis, когда яичко останавливается въ брюшной полости—въ области большого таза; Retentio і 1 і а с а, когда оно остается лежать у внутренняго отверстія паховаго канала; и Retentio inguinalis (т. н. „паховое" яичко), когда яичко задерживается въ самомъ паховомъ каналѣ.

Такъ какъ относительно крипторхизма и другихъ аномалій яичка до сихъ поръ нѣтъ единства въ терминологіи, то приходится предварительно оговариваться, что нужно понимать подъ тѣмъ или другимъ названіемъ. Можетъ быть, съ практической точки зрѣнія точное разграниченіе понятій и не имѣетъ большого значенія, но для цѣлей научной анатомической систематики это безусловно необходимо.

Подъ именемъ анорхизма (anorchismus) нужно разумѣть врожденное отсутствіе обоихъ яичекъ, подъ именемъ м о н о р- хизма—отсутствіе одного изъ нихъ. Названіе крипторхизмъ означаетъ задержку обоихъ яичекъ, монокрипторхизмъ—задержку только одного яичка (monokryptorchismus dexter et sinister). Иначе, задержку обоихъ яичекъ обозначаютъ, какъ kryptor- chismus bilateralis; задержку одного,—какъ kryptorchismus unila- teralis.

Очень близко къ крипторхизму стоитъ другая аномалія, т. н. эктопія яичка (ektopia testis). При этой аномаліи, въ отличіе отъ первой, яичко проходитъ чрезъ паховый каналъ, но въ мошонку также не попадаетъ, а помѣщается или подъ кожей брюшной стѣнки (Е. abdominalis), или спускается, минуя мошонку, въ переднюю область бедра (Е. femoralis), или, наконецъ, въ область промежности (Е. perinealis). Въ исключительныхъ случаяхъ яичко можетъ пройти даже чрезъ бедренный каналъ (Е. canalis femoralis), но такой случай будетъ, собственно говоря, уже бедренной грыжей. Эктопическое яичко, въ отличіе отъ крипторхическаго, всегда, конечно, легко прощупать. На практикѣ не дѣлается различія между монорхизмомъ и монокрипторхизмомъ (чаще употребляется первый терминъ), такъ какъ дифференціальный діагнозъ между тѣмъ и другимъ можно поставить только посмертно—на анатомическомъ столѣ.

Нѣкоторые авторы ¹) не дѣлаютъ различія между эктопіей и крипторхизмомъ, обозначая общимъ именемъ послѣдняго слѣдующіе виды эктопій: Ektopia intraabdominalis (lumbalis, iliaca), Ek- topia inguinalis (interna, interstitialis, externa), Ektopia extraabdo- minalis (E. pubica, genito-cruralis, cruro-scrotalis, perinealis).

Относительно причинъ крипторхизма до сихъ поръ точныхъ данныхъ не имѣется, такъ какъ не выяснены даже ближайшія причины, вызывающія опусканіе сѣменной железы у млекопитающихъ.

Благодаря изслѣдованіямъ Bramаnn’а и Frankl’я ²⁾, а также Кlааtsсh’a ³⁾ выяснено, что въ процессѣ опусканія яичка играютъ главную роль два образованія—lig. genito-inguinale и processus vaginalis peritonei, при чемъ первая играетъ активную роль въ низведеніи яичка, второй является образованіемъ пассивнымъ.

Подъ названіемъ Lig. genito-inguinale (Wа1dеуег’а или Lig. genito-inguinale К1ааtsсh’a, или Gubernaculum Нuntегі) описываютъ тяжъ, который краніально начинается отъ нижняго полюса яичка и его припадка, а кавдально оканчивается въ области позднѣйшаго наружнаго отверстія паховаго канала. Этотъ тяжъ или связка вступаетъ въ тѣсную связь съ влагалищнымъ отросткомъ брюшины (Pr. vaginalis peritonei) и сообразно съ этимъ въ связкѣ различаютъ (Fгаnk1) три части: верхняя (Pars abdominalis) простирается отъ яичка до брюшного отверстія влагалищнаго отростка, средняя (Р. vaginalis)— отъ этого отверстія до кавдальнаго конца отростка, и нижняя (Р. infravaginalis) —до наружнаго отверстія паховаго канала. Связка эта въ верхнихъ двухъ частяхъ состоитъ изъ соединительной ткани съ примѣсью гладкихъ мышечныхъ волоконъ, а въ нижней части содержитъ и поперечнополосатыя мускульныя волокона, получаемыя отъ m. transversus и ш. obliquus internus.

Для уясненія роли этой связки въ процессѣ опусканія яичка, кромѣ содержанія въ ней поперечно-полосатыхъ мышцъ, важно еще отмѣтить, что въ теченіе эмбріональной жизни она постепенно укорачивается. Такъ, въ началѣ 7-го мѣсяца связка достигаетъ въ длину 12 mm, въ концѣ этого мѣсяца она имѣетъ въ длину уже только 6 mm., а къ концу Descensus отъ нея остается только короткій тяжъ—до 3¹/₂ mm. длиной, дистальный конецъ котораго теряется въ верхней части зачатка scroti.

Насколько укорачивается связка, настолько же, пропорціонально укороченію, удлиняется и влагалищный отростокъ. Processus vaginalis peritonei (Bursa inguinalis, Conus inguinalis) возникаетъ (въ концѣ 2-го мѣсяца) на мѣстѣ позднѣйшаго внутренняго отверстія паховаго канала у нижняго конца gubernaculi въ видѣ плоскаго сначала выроста брюшины внизъ. Его возникновеніе, вѣроятно, обусловливается сильнымъ развитіемъ нижней части выше описанной связки, съ которой онъ тѣсно соединяется. Влагалищный отростокъ, постепенно углубляясь, выпячиваетъ предъ собой мускульно—фасціальные слои брюшной стѣнки, на счетъ которыхъ потомъ образуются оболочки яичка. Въ дальнѣйшемъ развитіи pr. vaginalis увеличивается въ длину и приближается къ зачаткамъ мошонки. Въ концѣ 5-го мѣсяца онъ имѣетъ въ длину не болѣе 1 mm, на 6-мъ мѣсяцѣ онъ удлиняется на 3—3^l/₂ mm, а на 7-мъ мѣсяцѣ достигаетъ длины уже въ 6 mm. и ширины въ 4 mm. По мѣрѣ приближенія къ родамъ, верхній его конецъ (Р. funicularis) облитерируется, а дистальный конецъ, вмѣстѣ съ яичкомъ, опускается въ мошонку и здѣсь образуетъ tunica vaginalis propria для яичка.

Послѣдняя стадія Descensns сводится къ образованію паховаго канала и оболочекъ яичка. Мѣсто вхожденія влагалищнаго отростка въ переднюю брюшную стѣнку получаетъ названіе внутренняго паховаго кольца; пронизываемое отросткомъ пространство брюшной стѣнки становится паховымъ каналомъ, а мѣсто выхода отростка изъ брюшной стѣнки—наружнымъ отверстіемъ этого канала (Annulns inguinalis externus).

Входя теперь въ ближайшее разсмотрѣніе причинъ Descensus, нужно отмѣтить, прежде всего, что уже содержаніе мускулатуры въ gubernaculum и, вслѣдствіе этого, его способность активно сокращаться должны оказывать вліяніе на опущеніе яичка: будучи прикрѣплена своимъ дистальнымъ концомъ неподвижно, связка, сокращаясь, должна тянуть яичко внизъ. Этотъ факторъ имѣетъ особенное значеніе для нѣкоторыхъ животныхъ (грызуновъ), у которыхъ совершается періодическое втягиваніе и опущеніе сѣменныхъ железъ до и во время течки.

Другимъ факторомъ, вліяющимъ на Descensus, должно служить постепенное, какъ мы отмѣтили выше, укороченіе или смар- щиваніе gubernaculi, которое также должно приближать яичко въ паховому каналу (Meckel).

Указываютъ также (В г а шапп, Frank!), что давленіе на яичко со стороны внутренностей брюшной полости также можетъ служить вспомогательнымъ моментомъ для Descensus: увеличивающіяся въ ростѣ брюшныя внутренности какъ бы вытѣсняютъ яичко изъ брюшной полости. Давленіемъ, между прочимъ, со стороны растущей flexurae sigmoideae на лѣвое яичко В г а m а n п объясняетъ тотъ фактъ, что крипторхизмъ слѣва встрѣчается рѣже, чѣмъ на правой сторонѣ.

Наконецъ, какъ на одну изъ главныхъ причинъ смѣщенія яичка, указываютъ на несоотвѣтствіе въ ростѣ выше и ниже яичка лежащихъ частей организма: лежащая въ поясничной области часть скелета и мускулатуры быстро растетъ, тогда какъ guber- naculum, наоборотъ, укорачивается и потому пассивно увлекаетъ за собою яичко. Neuhauser ¹) принимаетъ во вниманіе также и ростъ таза для Descensus. Этотъ ростъ и удлиненіе os ilium вызываетъ смѣщеніе acetabulum внизъ, вмѣстѣ съ прилегающими къ ней мягкими частями, въ томъ числѣ и proc, vaginalis и gu- bernaculum.

Увеличеніе яичка въ вѣсѣ также нужно имѣть въ виду при его опущеніи.

Разъ указывается нѣсколько причинъ для объясненія какого либо явленія, то истина оказывается обычно только въ комбинаціи всѣхъ причинъ, вызывающихъ данное явленіе. Такъ и здѣсь: каждый отдѣльно взятый факторъ (активное сокращеніе gubernaculi, ея укороченіе, несоразмѣрность въ ростѣ, смѣщеніе acetabuli, увеличеніе железы) не въ состояніи обусловить Dascensus, но комбинированное ихъ дѣйствіе можетъ быть вполнѣ удовлетворительной для объясненія причиной низведенія яичка.

Если соотношеніе между названными факторами, въ силу какихъ либо условій, нарушается, если яичко гдѣ либо задержится и остановится на своемъ пути, то происходитъ та аномалія, которая и извѣстна подъ названіемъ крипторхизма.

Но какія ближайшія условія препятствуютъ яичку продѣлать процессъ Descensus до конца, что, слѣдовательно, служитъ поводомъ для остановки, до сихъ поръ неизвѣстно, и отдѣльные авторы высказываютъ только различныя соображенія.

Такъ, Schonholzer ²) указываетъ на важную роль при этомъ Lig. genitoinguinale: она можетъ быть слабо развита или слабо прикрѣплена. Дальнѣйшимъ препятствіемъ для Descensus могутъ служить эмбріональные перитонитическіе воспалит, процессы, которые вызываютъ срастаніе яичка съ брюшными внутренностями (напр., съ сальникомъ). Неправильное направленіе паховаго канала въ различныхъ его частяхъ можетъ также служить причиной задержки, равно какъ и вообще его плохое развитіе, вмѣстѣ съ слабо выраженнымъ наружнымъ паховымъ кольцомъ. Кромѣ того, и другіе этіологическіе моменты могутъ имѣть значеніе при Retentio, напр. незакрытіе (Offenbleiben) рг. vaginalis, атрофія яичка и его неправильное положеніе, отношенія между яичкомъ и придаткомъ, состояніе сѣменного канатика, слабое развитіе наружныхъ гениталій и т. д., что въ отдѣльныхъ случаяхъ крипторхизма авторомъ и было находимо.

Тотъ же авторъ приводитъ данныя и относительно частоты этой аномаліи, такъ Lanz (цит. не приводится) изъ 750 рекрутовъ встрѣтилъ 5 случаевъ крипторхизма (3 справа и 2 слѣва). Schoppler¹) изъ 2652 рекрутовъ нашелъ только 2 случая монокрипторхизма, а R а n n е s (цит. по Schoppler’y) изъ 3000 рекрутовъ нашелъ 6 крипторхистовъ. Marshal ²) у 10.800 новобранцевъ нашелъ 5 разъ правосторонній, 6 разъ лѣвосторонній и 1 разъ двусторонній крипторхизмъ. Wгіsbегg у 102 доношенныхъ новорожденныхъ мальчиковъ нашелъ 11 разъ правостороній, 7 разъ—лѣвосторонній и 12 разъ—двусторонній крипторхизмъ.

Если сложить эти цифры, то въ среднемъ выходитъ, что крипторхизмъ встрѣчается приблизительно въ 2,5 pro mille. Большое количество случаевъ крипторхизма у новорожденныхъ объясняется тѣмъ, что очень часто Descensus testiculorum ко времени родовъ еще не заканчивается.

Сравнительно часто встрѣчается комбинація крипторхизма съ паховой грыжей. Такъ, по Schonholzer’у за 20 лѣтъ въ клиникѣ Kronlein’a наблюдалось 42 случая крипторхизма, осложенныхъ грыжей: 17 разъ—справа, 20—слѣва, 4—на обѣихъ сторонахъ. Всѣ грыжи были врожденныя, 39 грыжъ были на сторонѣ ретинированнаго яичка.

Ravoth въ 1650 паховыхъ грыжахъ 51 разъ нашелъ крипторхизмъ. Fіnоttі ³) изъ 380 оперированныхъ паховыхъ грыжъ нашелъ комбинацію грыжи съ паховымъ яичкомъ 14 разъ. Такое частое совпаденіе грыжи съ крипторхизмомъ позволяетъ задать вопросъ, не можетъ ли и паховая врожденная грыжа служить од* нимъ изъ этіологическихъ моментовъ, вызывающимъ задержку яичка.

Давши краткій очеркъ о сущности крипторхизма, я теперь перехожу къ своимъ собственнымъ изслѣдованіямъ. Въ засѣданіи Общества врачей при И. К. У. 15-го ноября 1912 года я демонстрировалъ одинъ случай крипторхизма на трупѣ мужчины 27 лѣтъ, у котораго при вскрытіи найдено было крипторхическое яичко съ правой стороны, въ стадіи retentio iliaca dextra. Яичко лежало у самаго входа во внутреннее отверстіе пахового канала, немного свѣсившись, въ силу тяжести, въ полость малаго таза. Внутреннее отверстіе паховаго канала имѣло видъ воронки, образованной брюшиной, которая, суживаясь, уходила въ паховый каналъ. Выйдя изъ наружнаго отверстія канала, воронка снова расширялась, превращаясь въ мѣшокъ, по величинѣ и формѣ очень похожій на желчный пузырь. Мѣшокъ этотъ былъ наполненъ жидкостью, чрезъ воронку изъ брюшной полости его можно было свободно наполнять. Интересно то, что мѣшокъ не спускался внизъ въ область мошонки, а, заворотившись вправо, легъ сейчасъ же подъ Пупартовой связкой и параллельно ей. Самый паховый каналъ не расширенъ; слѣд., нѣтъ основаній думать, что этотъ выростъ брюшины есть какое либо вторичное образованіе вслѣдствіе надавливанія внутренностей (грыжевой мѣшокъ), а есть ничто иное, какъ pr. vaginalis peritonei, ненормально расширенный и принявшій неправильное положеніе. При цѣлости этого мѣшка, въ стѣнкѣ его прощупывались два плотныхъ тяжа, которые, начинаясь отъ яичка, тянулись до дна мѣшка. Когда мѣшокъ былъ вскрытъ и подлежащая область была отпрепарована, то оказалось, что эти два тяжа представляютъ изъ себя петлю vas deferens, который, подойдя къ яичку, неожиданно заворачивался внизъ, проходилъ чрезъ паховый каналъ, прикрѣпляясь ко дну мѣшка при помощи короткаго (въ 1 см.) тяжа, а затѣмъ опять поднимался вверхъ, входя нормально въ придатокъ. Vasa spermatica такой экскурсіи не дѣлали, а подходили къ яичку нормально. Чѣмъ образовано такое удлиненіе и смѣщеніе канатика (т. н. torsio funiculi spermatici), я объяснить затрудняюсь: можетъ быть, это результатъ давленія прежде бывшей грыжи, никакихъ намековъ на которую, однако, въ данное время не было. Задержанное яичко было по размѣрамъ меньше лѣваго, которое было нормально и признаковъ гипертрофіи не представляло.

Благодаря отмѣченнымъ особенностямъ случая, онъ и былъ демонстрированъ въ засѣданіи Общества.

Тогда же поднимался вопросъ и о функціональной способности крипторхпческаго яичка; но микроскопически изслѣдовать его я не могъ изъ за несвѣжести матеріала. Теперь, благодаря любезности проф. Ф. Я. Чистовича, доставившаго мнѣ необходимый матеріалъ, я получилъ возможность познакомиться съ микроскопическимъ строеніемъ крипторхпческаго яичка и вывести тѣ или другія заключенія относительно его строенія и его функціи.

Въ этомъ отношеніи мною изслѣдовано 5 случаевъ крипторхизма, 1 случай врожденной грыжи (съ нормальнымъ положеніемъ яичка). Кромѣ того, для контроля взяты были яички для изслѣдованія у 5 мужчинъ, не имѣвшихъ крипторхизма, и, наконецъ, для изученія подробностей сперматогенеза и для сопоставленія, благодаря любезности Прозектора Анат. Ветерин. Инет. С. Я. Кириллова, я изслѣдовалъ нормальное яичко лошади, а также и крипторхическое—отъ лошади же.

Краткіе протоколы микроскопическаго изслѣдованія таковы:

Случай 1. Мужчина 20 лѣтъ. Врожденная грыжа. Кастрація. Фиксація: Ценкеръ-формолъ-осмій, Ценкеръ-формолъ, сулема-формолъ. Объектъ доставленъ мнѣ уже разрѣзаннымъ на кусочки, залитые въ параффинъ.

Микроскопическая картина:

Tunica albuginea очень утолщена, плотна, содержитъ много эластическихъ волоконъ. Т. vasculosa выражена не ясно, сосудовъ въ ней мало, замѣтныхъ измѣненій въ ихъ стѣнкахъ не наблюдается.

Между сѣменными канальцами (tubuli contorti) сильно разрослась соединительная ткань, такъ что канальцы какъ бы раздвинуты другъ отъ друга, и потому въ полѣ зрѣнія ихъ очень мало, по сравненію съ количествомъ ихъ въ нормальномъ яичкѣ, гдѣ они тѣсно примыкаютъ другъ къ другу, раздѣляясь лишь тонкими прослойками соединительной ткани.

Въ соединитѳльной ткани между канальцами лежатъ по одиночкѣ и кучками въ очень большомъ количествѣ кругловатыя или многоугольныя клѣтки— т. н. ..межуточныя” клѣтки (Leydig), съ круглымъ пузырьковиднымъ ядромъ, содержащимъ ядрышко. Протоплазма клѣтокъ мелкозерниста, въ ней встрѣчаются желтоватобурыя глыбки пигмента и жировыя капельки (при фиксаціи съ осміемъ ¹).

У большинства артерій, проходящихъ въ соединительной ткани, стѣнки сосудовъ утолщены и гіалинизироваиы.

Стѣнки сѣменныхъ канальцевъ чрезвычайно утолщены и также гіалпни- зированы, благодаря чему канальцы рѣзко (особенно при окраскѣ по van-Gieson’y) выдѣляются изъ окружающей соединительной ткани.

 Изнутри канальцы выстланы нѣсколькими слоями круглыхъ индифферентныхъ клѣтокъ: ядро ихъ бѣдно хроматиномь, содержитъ маленькое интенсивно красящееся ядрышко, нѣкоторыя ядра красятся диффузно. Фигуръ дѣленія нигдѣ не найдено. Эти клѣтки или сплошь заполняютъ канальцы, или въ нѣкоторыхъ оставляютъ просвѣтъ. Наконецъ, стѣнки нѣкоторыхъ канальцевъ такъ сильно гіа- линизированы, что клѣточныхъ элементовъ внутри нихъ почти нѣтъ, и весь каналецъ представляетъ какъ бы сплошной гіалиновый тромбъ. Сертоліевыхъ клѣтокъ не замѣтно.

Прослѣдить измѣненія въ tubuli recti, въ ductus epididymis и въ vas deferens мнѣ не удалось, за отсутствіемъ соотвѣтствующихъ препаратовъ.

Случай 2. У паціента въ хирургической клиникѣ 15/III 1912 г. произведена кастрація.

Фиксація: Muller-формолъ.

О размѣрахъ яичка судить не могъ, такъ какъ оно было представлено мнѣ въ кусочкахъ, задѣланныхъ въ целлоидинъ и параффинъ.

Микроскопическая картина:

Т. albuginea утолщена, плотна, отъ t. vasculosa отграничена не ясно. Въ толщѣ обѣихъ оболочекъ проходитъ большое количество крупныхъ артерій и венъ.

Между сѣменными канальцами прослойки соединительной ткани очень толсты, по не вездѣ: въ частяхъ препарата, болѣе удаленныхъ отъ оболочекъ, соединительной ткани между канальцами становится меньше и она гораздо рыхлѣе. Межуточныхъ клѣтокъ сравнительно очень немного. Кристалловъ Reinke въ нихъ не найдено.

Стѣнки канальцевъ утолщены и гіалинизированы. Изнутри канальцы выстланы въ одинъ или нѣсколько слоевъ индифферентными (типа сперматогопі -въ) клѣтками. Митозовъ въ нихъ нигдѣ не найдено.

Сертоліевы клѣтки не замѣтны.

Tubuli recti, ductus epididymis и vas deferens въ своемъ строеніи замѣтныхъ уклоненій отъ нормы не представляютъ.

Случай 3. Мальчикъ 14 лѣтъ. При вскрытіи найдено крипторхическое яичко съ правой стороны въ стадіи Retentio iliaca.

Фиксація: Цепкеръ-формолъ.

Макроскопическихъ измѣреній не произведено: препаратъ доставленъ въ кусочкахъ, залитыхъ въ параффинъ.

Микроскопическая картина:

Т. albuginea не утолщена, только кажется болѣе плотной, чѣмъ у нормальнаго яичка. Т. vasculosa выражена замѣтно. Соединительная ткань между сѣменными канальцами в нормальномъ количествѣ.

Количество межуточныхъ клѣтокъ увеличено, при чемъ онѣ лежатъ преимущественно кучками. Границы между отдѣльными клѣтками выражены не ясно. Кристалловъ Reinke не найдено.

Стѣнки канальцевъ утолщены и гіалинизированы. Изнутри канальцы выстланы клѣтками, которыя какъ будто уже выходятъ изъ индифферентной стадіи развитія: ядра становятся еще прозрачнѣе и больше, ядрышко пропадаетъ, хроматинъ въ ядрѣ расположенъ въ видѣ мелкихъ зернышекъ, у нѣкоторыхъ клѣтокъ ядра, наоборотъ, малы, красятся диффузно и имѣютъ пирамидальную форму. Но фигуръ дѣленія нигдѣ еще не замѣтно.

Въ нѣкоторыхъ канальцахъ удается видѣть клѣтки Сертоли.

Въ остальномъ—vas deferens представляется нѣсколько растянутымъ, такъ что просвѣтъ его имѣетъ овальную, а не звѣздообразную форму.

Случай 4. Мужчина 30 лѣтъ. Вскрытъ 8/I 1914. При вскрытіи обнаруженъ cryptorchismus sinister (въ стадіи Retentio iliaca), осложненный сальниковой грыжей. Яичко сильно атрофировано (меньше нормальнаго яичка приблизительно на половину).

Фиксація: Ценкеръ-формолъ.

Т. albuginea сильно утолщена и отъ t. vasculosa отдѣляется не рѣзко. Но между сѣменными канальцами соединительная ткань разрослась несильно.

Много межуточныхъ клѣтокъ, расположенныхъ кучками.

Стѣнки канальцевъ рѣзко утолщены и гіалиново перерождены, у нѣкоторыхъ вплоть до полнаго закрытія просвѣта, Изнутри канальцы выстланы однородными (типа сперматогоніевъ) клѣтками, съ пузырьковиднымъ ядромъ и рѣзко выраженнымъ ядрышкомъ.

Митозовъ нигдѣ не найдено

Случай 5. Мужчина 50 лѣтъ. При вскрытіи найденъ правосторонній крипторхизмъ въ стадіи Retentio inguinalis.

Величина и вѣсъ, какъ праваго, такъ и лѣваго (нормальнаго) яичка, одинаковы. Вѣсъ каждаго— 16,5 gr.

Фиксація: Ценкеръ.

Микроскопическая картина:

Т. albuginea утолщена, содержитъ много эластическихъ волоконъ. Т. vasculosa не замѣтна. Соединительной ткани между канальцами немного, только она не такъ рыхла, какъ въ нормальномъ яичкѣ.

Межуточныхъ клѣтокъ немного.

Стѣнки канальцевъ почти нормальны (немного утолщены). Почти во всѣхъ канальцахъ видны фигуры дѣленія въ сѣменномъ эпителіи, который въ нѣкоторыхъ мѣстахъ даетъ полную картину сперматогенеза.

Въ ductus epididymis много мелкозернистаго секрета.

Лѣвое контрольное яичко отличается отъ крипторхическаго только тѣмъ, что t. albuginea у него не такъ плотна и менѣе толста, чѣмъ у перваго. Стѣнки канальцевъ тоже немного утолщены.

Сѣменной эпителій даетъ типичную картину сперматогенеза.

Случай 6. Мальчикъ 9 лѣтъ. Retentio iliaca d^xtra.

Фиксація: К. bichromicum-формолъ.

Оболочки нормальны. Сѣменные канальцы плотно примыкаютъ другъ къ другу, отдѣляясь лишь тонкими прослойками соединительной ткани, въ которой изрѣдка встрѣчаются небольшія кучки межуточныхъ клѣтокъ. Просвѣтъ канальцевъ сплошь заполненъ однородными (типа сперматогоніевъ) клѣтками.

Кромѣ того, мною для провѣрки изслѣдованы некрипторхическія яички, взятыя отъ труповъ мужчинъ различнаго возраста (50, 43, 26, 24 и 22 лѣтъ), а также яичко 6-недѣльнаго ребенка. Для фиксаціи употреблялся формалинъ, Ценкеръ, Ценкеръ-формолъ, К. bich г.-формолъ, жидкость Regaud. Яички взрослыхъ мужчинъ давали обычную картину сперматогенеза, на различныхъ частяхъ препарата—различныя стадіи. Количество межуточныхъ клѣтокъ въ нормальномъ яичкѣ очень не велико. Па препаратахъ яичка ребенка видно, что извитые канальцы заполнены клѣтками типа сперматогоніѳвъ, но между ними по-одиночкѣ встрѣчаются и другія клѣтки—съ очень большимъ круглымъ пузырьковиднымъ ядромъ, содержащимъ мелкія зерна хроматина (первичныя половыя клѣтки)

Что касается сѣмеппиковъ, взятыхъ у лошади, то въ нормальномъ яичкѣ, помимо, конечно, ясной картины сперматогенеза, обращаютъ на себя вниманіе очень большія, кругловатой или кубической формы, межуточныя клѣтки, лежащія кучками въ прослойкахъ соединительной ткани между сѣменными канальцами. Ихъ протоплазма мелкозерниста, содержитъ кучки пигмента. Крипторхическое же яичко представляетъ слѣдующія особенности: соединительная ткань между канальцами разрослась болѣе обыкновеннаго. Количество межуточныхъ клѣтокъ, по сравненію съ нормальнымъ яичкомъ, не увеличено, лежатъ онѣ также кучками, только по размѣрамъ своимъ онѣ почему то гораздо мельче, чѣмъ на препаратахъ нормальнаго яичка. Картины полнаго сперматогенеза не наблюдается, хотя митозы встрѣчаются почти во всѣхъ канальцахъ. Однако, процессъ дѣленія до образованія сперматозоидовъ не доходитъ.

Приступая къ анализу данныхъ изслѣдованія, мы должны обратить вниманіе на слѣдующіе пункты: 1) на состояніе собственныхъ оболочекъ яичка (Т. albuginea и Т. vascnlosa), 2) на количество соединительной ткани между канальцами, 3) на количество межуточныхъ клѣтокъ, 4) на состояніе стѣнокъ сѣменныхъ канальцевъ и 5) на состояніе сѣменного эпителія.

Въ результатѣ анализа получается слѣдующее.

Т. albuginea во всѣхъ случаяхъ плотна, утолщена и содержитъ много эластическихъ волоковъ. Исключеніе представляетъ крипторхическое яичко 9 лѣтняго мальчика (случай 6), но его, благодаря возрасту, не приходится брать во вниманіе. Т. vascnlosa выражена не ясно.

Соединительная ткань между сѣменными канальцами во всѣхъ случаяхъ обнаруживаетъ наклонность къ разростанію.

Количество межуточныхъ клѣтокъ увеличено, при чемъ клѣтки, по б. ч., располагаются кучками, границы между отдѣльными клѣтками различимы не ясно, такъ что получается нѣкоторое подобіе синцитія. Исключеніе представляетъ случай 5-й, который вообще наводитъ меня на нѣкоторыя сомнѣнія: паціентъ былъ психически больной, ему было уже 50 лѣтъ, а между тѣмъ крипторхическое яичко у него и по вѣсу и по строенію почти ничѣмъ не отличается отъ нормальнаго; найдено оно не въ брюшной полости, а въ паховомъ каналѣ. Все это даетъ мнѣ поводъ предполагать, не есть ли данный случай крипторхизма—артефактъ, допустимый, по моему мнѣнію, въ положеніи больного.

Стѣнки сѣменныхъ канальцевъ утолщены и почти во всѣхъ случаяхъ гіалинизированы.

Сперматогенезъ, за исключеніемъ только что упомянутаго случая, вездѣ отсутствуетъ.

Такимъ образомъ, судя по моимъ изслѣдованіямъ, криптор- хическое яичко представляетъ цѣлый рядъ измѣненій, какъ со стороны стромы, такъ и со стороны паренхимы яичка.

Со стороны первой—мы находимъ разростаніе соединительной ткани и увеличеніе количества межуточныхъ клѣтокъ.

Со стороны паренхимы мы видимъ отсутствіе сперматогенеза, т. е. отсутствіе специфической дѣятельности въ яичкѣ.

Реакція со стороны соединительной ткани есть, конечно, явленіе обычное, для всѣхъ органовъ, когда паренхиматозные элементы ихъ отъ чего либо страдаютъ, или отъ различныхъ патологическихъ условій, или отъ потери ими возможности производить присущую имъ работу, какъ это и наблюдается при крипторхизмѣ. Отсутствіе сперматогенеза еще не указываетъ на атрофію железистыхъ элементовъ, а здѣсь мы видимъ также какъ бы остановку въ развитіи, именно остановку въ дифференцированіи сѣменного эпителія: сѣменныя клѣтки въ данномъ случаѣ остановились на стадіи сперматогоніевъ и дальше этого не идутъ. Но если крип- торхическое яичко, какъ свидѣтельствуютъ объ этомъ клиническія наблюденія (Sсhоnho1zеr, Fіnоttі), поставить въ нормальныя условія, если оперативнымъ путемъ низвести яичко въ мошонку, то оно вновь получаетъ способность функціонировать, т. е. вырабатывать сперму. Специфическая энергія въ крипторхи- ческомъ яичкѣ, слѣдовательно, in potentia сохраняется еще долгое время, пока дегенерація не зашла уже такъ далеко, что начинаютъ атрофироваться и железистые элементы. Почему крипторхиче- ское яичко само по себѣ не способно къ сперматогенезу—на это видимыхъ причинъ, по крайней мѣрѣ чисто анатомическаго характера, съ опредѣленностью указать нельзя: сосуды къ криптор- хическому яичку подходятъ такъ же, какъ и къ нормальному, vas deferens идетъ также нормально, яичко въ брюшной полости механически ничѣмъ не сдавливается. Если обратимся къ филогеніи, то увидимъ, что у многихъ животныхъ (Monotremata, Edentata, Cetacea, у сиреновыхъ, слоновъ и носороговъ) сѣменныя железы на всю жизнь остаются въ брюшной полости. Констатированы случаи крипторхизма, при которыхъ яички функціонировали (Веіgel ¹). Въ случаѣ Finotti ²) паціентъ съ обоюдостороннимъ крипторхизмомъ 37 лѣтъ имѣлъ поллюціи и coitus совершалъ вполнѣ нормально.

Но при крипторхизмѣ мы имѣемъ еще другое и очень важное явленіе, именно увеличеніе количества т. к. „межуточныхъ^” клѣтокъ. Это явленіе (равно какъ и всѣ другія особенности крип- торхическаго яичка) отмѣчено и мною и цѣлымъ рядомъ авторовъ, изслѣдовавшихъ случаи крипторхизма. Такъ, Finotti, изслѣдовавшій 16 случаевъ крипторхизма, пришелъ къ выводу, что въ каждомъ крипторхическомъ яичкѣ происходитъ размноженіе межуточныхъ клѣтокъ, которыя, благодаря ихъ пропорціональному росту, могутъ атрофическому яичку придать величину нормальнаго (5.155). Тоже самое констатировали Felizet и Branca¹), которые собрали и подробно изслѣдовали 51 случай „эктопическихъ“ яичекъ различнаго возраста.

Межуточныя клѣтки впервые описаны были Lеуdіg’oмъ въ 1850 году, почему онѣ и называются его именемъ. Waldeyer считалъ ихъ „плазматическими” клѣтками. Finotti разсматриваетъ ихъ, какъ рудиментарное образованіе, оставшееся отъ эмбріональной жизни, которое никакого отношенія къ сперматогенезу не имѣетъ. Наконецъ, Anсе1 и Bouin ²) въ цѣломъ радѣ работъ, эмбріологическихъ и экспериментальныхъ изслѣдованій точно выяснили происхожденіе, морфологію и физіологическое значеніе этихъ „интерстиціальныхъ" клѣтокъ. Изучая процессъ ихъ возникновенія и развитія на свиныхъ заро дышахъ (у 30 mm. embryo онѣ уже хорошо выражены), авторы показати, что интерстиціальныя клѣтки развиваются изъ тѣхъ отростковъ мезенхимы, которые врастаютъ въ эпителій половыхъ железъ. Несмотря, однако, на свое мезодермальное происхожденіе, онѣ и по формѣ и строенію ядра и протоплазмы, и по продуктамъ секрета (пигментъ, кристаллоиды) имѣютъ ясно железистый характеръ. Ихъ железистый характеръ доказывается также и тѣмъ, что онѣ стремятся занять положеніе по соседству съ сосудами. Свои свойства онѣ сохраняютъ и при крипторхизмѣ. Ихъ предполагаемая функція состоитъ въ томъ, что именно онѣ своимъ присутствіемъ опредѣляютъ вторичные половые признаки у мужского индивидуума; кромѣ того, именно онѣ даютъ импульсъ къ возбужденію полового влеченія (Geschlechtstrieb). Такимъ образомъ, эти клѣтки занимаютъ особенное и совершенно самостоятельное положеніе въ сѣменной железѣ; онѣ, какъ островки Лангерганса въ поджелудочной железѣ, есть какъ бы железа въ железѣ, обладая своей „внутренней секреціей”. Въ виду этого Anzel и Bouin и обозначали ихъ, какъ „Glande interstitielle du testicule“. Недоразвитіе наружныхъ гениталій и слабо выраженные вторичные половые признаки т. н. „скопческіе” признаки (ожирѣніе, слабый ростъ волосъ па бородѣ и усахъ, дѣтская гортань и тазъ) при ранней кастраціи (а иногда и при двустороннемъ крипторхизмѣ) объясняются именно отсутствіемъ этихъ железъ ¹).

Онѣ, слѣдовательно, какъ железы съ внутренней секреціей, выдѣляя свои гормоны въ кровь, въ утробной жизни опредѣляютъ собою возникновеніе пола изъ индифферентныхъ вначалѣ половыхъ клѣтокъ, во внѣутробной—обусловливаютъ вторичные половые признаки, а также, какъ показали эксперименты и клиническія наблюденія названныхъ авторовъ, оказываютъ и общее дѣйствіе на организмъ, усиливая обмѣнъ веществъ и тонизируя нервно-мышечный аппаратъ организма.

По этому, при каждомъ изслѣдованіи крипторхизма, нужно обращать вниманіе не только на состояніе сѣменныхъ канальцевъ, но на состояніе (расположеніе и количество) и межуточныхъ клѣтокъ.

Разъ яичко несетъ на себѣ двоякую функцію—функцію специфической воспроизводительной железы и функцію железы съ внутренней секреціей, и если при остановкѣ первой вторая вполнѣ сохраняется, какъ то мы видимъ при крипторхизмѣ, то нужно’ по возможности щадить и беречь крипторхическое яичко. Отсюда практическій выводъ для хирурга—примѣнять консервативный методъ при устраненіи крипторхизма, т. е. примѣнять не кастрацію яичка, а орхидопексію, которая ставитъ яичко въ нормальныя условія его функціонированія, въ той или другой ея модификаціи (Перимовъ ²). Исключеніе, конечно, представляютъ тѣ случаи, когда крипторхическое яичко служитъ источникомъ злокачественныхъ новообразованій, гл. обр. саркомъ ³), но такіе случаи очень рѣдки. Интересно, что источникомъ такихъ опухолей являются тѣ же межуточныя клѣтки, которыя оказываютъ такое благодѣтельное вліяніе на организмъ, которыя обезпечиваютъ ему его половую индивидуальность.

Заканчивая свое сообщеніе, считаю своей пріятной обязанностью выразить признательность проф. Ф. Я. Чистовичуза любезно предоставленный имъ въ мое распоряженіе матеріалъ.

Апрѣль 1914.

¹⁾ Излагаю по монографіи Ebert h’a: „Die mannlichen Geschlechtsorgane“.

См. Handb. d. Anat. d. Mensch, h. v. К. Вardeleben. Lief. 12. 1904.

¹) См. Handbuch derpraktischen Chirurgie, h. v. Bruns, Garre u. Kiittner. 4 Auflage. Ill Band: Chirurgie des Bauches, s. 505.

²)Braman n F. Beitrag Zur Lehre von dem Descensus testiculorum. Arch. f. Anat. u. Physiol. 1884.

— Der Processus vaginalis und sein Verhalten bei Stornngen des Descensus testiculorum. Arch. f. klin. Chirurgie. Bd. 40. 1890.

— Frankl 0. (Цит. no Eberth’y). Beitrage zur Lehre vom Desc. testic.

³) KlaatschH. Uber den Descensus testiculorum. (Цитирую no Eberth’y, Gegenbaur’y (Vergleichende Anatomie) и Видерсгейму).

¹)Neuhauser Н. Beitrage zur Lehre ѵош Descensus der Keimdrusen. Zeitschr. f. Morphol. u. Anthropologic. 6 Bd. 1903. (Цит. no Eberth’y).

²) Schonholzer. Uber Kryptorchismus. Beitrage zur klinischen Chirurgie. 49 Bd. 1906.

¹) Schoppler И. Uber Cryptorchismns. Centralbl. f. allgem. Pathol, u. pa- thol Anat. Bd. 23. No 17. 1912.

²) Этого автора, а равно и поелѣд. я цит. по „Реальной энциклопедіи практик. мед “ Eulenburg’a Т. 10. 1912.

³)Fіnоttі E. Zur Pathologie und Therapie des Leistenhodens, nebst einigen Bemerkungen uber die grossen Zwischenzellen des Hodens. Arch. f. klin. Chirurgie Bb. 55. 1897.

¹) Кристалловъ Reinke²) въ нихъ не найдено.

²) Reinke F. Beitrage zur Histologie des Menschen. Archiv r. mikroskopische Anatomie Bd.47 1896.

¹)Beigel H. Ein Fall von doppelseitigem Kryptorchismus. Virchows Arehiv Bd. 38. 1867.

²) Finotti E. Zur Pathologic und Therapie des Leistenhoden, nebst einigen Bemerkungen fiber die grossen Zwischenzellen des Hoden. Arch. f. klinische Chirurgie Bd. 55. 1897.

¹) Fе1іzеt G. et. Branca А. Recherclies snr le testicule en ectopie. Journ. de 1’anat, et. phys. Anne 38. См. также рядъ статей въ С. R. Soc. Biol. T. 53 и 54.

²) Anze1 P. et Bouin P. Snr la glande interstitielle du testicule des Mammiferes. См. C. R. Soc. Biol. K 2 и 3. T. 56, № 32 и 37. T. 55, Je 12. T. 58.

¹) Интересныя подробности отн. функціи и значенія этихъ железъ излагаются въ книгѣ Віеdl’я: „Innere Sekretion“, бъ главѣ: ..Die innersekretorischen Gewebselemente der Keimdriisenⁱ‘. Bd. II. S. 296—312. Тамъ же соотвѣтствующіе рисунки.

²) Перимовъ В. А. Модификація хирургическаго вмѣшательства при крипторхизмѣ. Казан. Мед. Жур. Т 12. Вып. 5. 1912.

³) Maydl. Sarkom eines intraabdominalen Hodens. Wien. med. Presse. 1886. Abel. Ein Fall von Hermaphrcdismus mascnlinus mit sarkomatbser Kryptorchis sinistra. Virchows Arch. Bd. 126.