K etiology of appendicitis

Abstract

The ethiology of appendicitis is considered by many authors to be fully developed and well-known enough to be able to talk about it. Others find the ethiology dark.

Full Text

Изъ факультетской хирургической клиники Казанскаго Университета.
(Директоръ проф. Н. А. Геркенъ).

Къ этіологіи аппендицита.

А. И. Перекропова.

Этіологія аппендицита считается многими авторами вполнѣ разработанной и достаточно извѣстной, чтобы было можно о ней говорить. Другіе находятъ этіологію темной.

Старые авторы видѣли причину воспаленія червеобразнаго отростка въ застаиваніи каловыхъ массъ и инородныхъ тѣлахъ, попавшихъ въ отростокъ.

При дальнѣйшемъ изученіи причинъ и условій, при которыхъ развивается воспаленіе червеобразнаго отростка стали отводить много мѣста анатомическимъ особенностямъ отростка и его анормальнымъ положеніямъ.

Дѣйствительно, даже въ нормальномъ червеобразномъ отросткѣ есть много условій, благопріятствующихъ его заболѣванію; большія колебанія въ анатомическомъ строеніи могутъ или усилить эти явленія или даже способствовать имъ.

Червеобразный отростокъ, какъ слѣпой мѣшокъ, даетъ хорошія условія для застоя. Большая длина отростка, въ особенности его узкій просвѣтъ, слабость мускулатуры, еще больше усиливаютъ эти условія. Короткая брыжейка, могущая вызвать перегибъ отростка, и сильно развитая, въ нѣкоторыхъ случаяхъ, Герлахова заслонка являются по мнѣнію многихъ причиной застоя въ отросткѣ.

Отклоненія въ положеніи червеобразнаго отростка могутъ также обусловить застой содержимаго (Бобровъ, Черновъ, Siegel и др.).

Анормальнымъ положеніямъ отростка Sonnenburg придаетъ большое значеніе въ развитіи аппендицита.

 Застой раздражающихъ веществъ и бактерій въ черв, отросткѣ Reclus признаетъ главной причиной воспаленія и на этомъ построилъ свою теорію—теорію „застоя” или „слѣпого мѣшка”. Безъ застоя не бываетъ аппендицита (Honsen, Aschoff).

Червеобразный отростокъ скудно снабжается сосудами; питаніе въ немъ часто разстраивается (Vant Goff), и вслѣдствіе этого кровеобращеніе играетъ немалую роль въ патологіи аппендицита.

Богатство отростка железистой тканью способствуетъ развитію воспалительныхъ процессовъ. По богатству аденоидной ткани appendix сравнивается нѣкоторыми съ миндалевидными железами въ зѣвѣ, Sahli на этомъ сравненіи простой аппендицитъ называетъ ангиной червеобразнаго отростка.

Dieulafoy полагаетъ, что причиной воспаленія червеобразнаго отростка можетъ быть только образованіе замкнутой полости — саѵіte close. Послѣдняя можетъ образоваться отъ присутствія каловаго камня, инороднаго тѣла, отъ катарральной припухлости слизистой оболочки, отъ рубцоваго суженія канала и т. д.. Онъ сравниваетъ нормальный червеобразный отростокъ съ пробиркой для разводокъ бактерій, помѣщенной въ термостатъ при постоянной температурѣ въ 38°, и говоритъ, что „во всемъ тѣлѣ нѣтъ болѣе благопріятной среды для развитія болѣзнетворныхъ возбудителей, какъ червеобразный отростокъ” При закупоркѣ отростка вирулентность бактерій усиливается, токсины, вырабатываемые ими, дѣлаются сильнѣе.

Теорія Dieulafoy не получила полнаго признанія, такъ какъ не при всѣхъ воспалительныхъ процессахъ appendix является замкнутой полостью и есть случаи, гдѣ при замкнутой полости не было явленій аппендицита.

Бобровъ находитъ, что аппендицитъ есть самостоятельное катарральное воспаленіе слизистой оболочки отростка.

Червеобразный отростокъ, составляя непосредственное продолженіе желудочно-кишечнаго тракта, конечно, долженъ принимать участіе во многихъ воспалительныхъ процессахъ, развивающихся въ немъ. Случаи аппендицита при тифѣ, дизентеріи и другихъ заболѣваніяхъ описаны многими.

Всѣ причины, вызывающія воспалительный процессъ въ червеобразномъ отросткѣ, принято различать съ клинической точки зрѣнія на причины предрасполагающія и на причины, непосредственно вызывающія болѣзнь.

Ростовцевъ выдѣляетъ еще третью группу—-специфическихъ причинъ, а Sprengel—группу случайныхъ воздѣйствій.

Среди предрасполагающихъ причинъ отмѣчаютъ разстройства въ отправленіяхъ желудочно-кишочваго тракта и главнымъ образомъ запоры. Нѣкоторые авторы придаютъ большое значеніе въ развитіи воспалительнаго процесса въ отросткѣ травмѣ, простудѣ, погрѣшностямъ въ діэтѣ.

Разъ уже бывшее воспаленіе червеобразнаго отростка Deawer считаетъ самой важной предрасполагающей причиной.

Аппендицитъ бываетъ чаще всего въ молодомь возрастѣ и у обоихъ половъ почти одинаково, хотя нѣкоторые считаютъ, что у мужчинъ чаще.

Національность не имѣетъ значенія.

Наслѣдственность можетъ играть нѣкоторую роль въ развитіи аппендицита. При этомъ имѣются, по всей вѣроятности, отклоненія отъ нормальнаго строенія и положенія отростка.

Намъ пришлось наблюдать случай семейнаго аппендицита. У отца и двухъ сыновей въ продолженіе двухъ лѣтъ было нѣсколько приступовъ. Всѣ припадки были легкіе и развивались послѣ погрѣшности въ діэтѣ.

Въ развитіи воспалительнаго процесса въ черв, отросткѣ большую роль играютъ каловые камни и инородныя тѣла. Раньше даже защищалось мнѣніе, что они составляютъ единственную причину заболѣванія червеобразнаго отростка (Merling Melier и др.). Когда оперировали только гнойники, развившіеся въ правой подвздошной области, то камни и инородныя тѣла находили часто; при оперативномъ вмѣшательствѣ въ раннихъ стадіяхъ воспаленія червеобразнаго отростка ихъ стали встрѣчать рѣже.

По статистикѣ Sprengel’a, собравшаго около 200 случаевъ операцій аппендицита, каловые камни встрѣчаются приблизительно въ 50%. У нѣкоторыхъ авторовъ они встрѣчались нѣсколько чаще, а у другихъ рѣже. Aschoff нашелъ каловые камни въ 6%, Deawer—16,6%, Ростовцевъ—38,8%, Mitchel—45%, Talamon въ 60%; у Турнера отростокъ не отмѣченъ пустымъ ни разу и т. д. Я не буду приводить отдѣльныхъ цифръ различныхъ авторовъ, которые находили каловые камни при оперативномъ удаленіи appendix’a, но могу сказать, что они встрѣчаются приблизительно въ 20—40%.

Значеніе каловаго камня не вполнѣ еще выяснено въ этіологіи аппендицита. Нѣкоторые считаютъ ихъ причиной воспаленія червеобразнаго отростка (Talamon и др.), а другіе—слѣдствіемъ (Sonnenburg). Одни думаютъ, что воспаленіе червеобразнаго отростка вызываетъ образованіе камня, а послѣдній своимъ присутствіемъ обусловливаетъ дальнѣйшее развитіе воспалительныхъ явленій. По выраженію Ростовцева каловые камни представляютъ собой какой то circulus vitiosus. Talamon считаетъ каловые камни главной причиной аппендицита и на ихъ присутствіи при воспаленіи построилъ свою теорію—замкнутой полости, разработанную впослѣдствіи Dieulafoy. По послѣднимъ изслѣдованіямъ они являются слѣдствіемъ воспалительнаго процесса, который всегда наблюдается въ червеобразномъ отросткѣ, содержащемъ каловые камни (Sonnenburg). Образуются они въ самомъ отросткѣ. За это говоритъ ихъ слоистое строеніе, сферическая форма и то обстоятельство, что поперечникъ камня во многихъ случаяхъ превышаетъ величину просвѣта отростка. Образованіе ихъ совершается медленно. Частицы кала, попадая изъ слѣпой кишки въ червеобразный отростокъ, уплотняются, служатъ ядромъ. Въ другихъ случаяхъ ядромъ бываютъ инородныя тѣла, яйца глистъ и т. д.. Вокругъ ядра потомъ отлагаются слои слизи, смѣшанной съ массой гнойныхъ тѣлецъ, всевозможнаго вида бактерій, снова калъ и т. д. Dieulafoy процессъ образованія камней въ отросткѣ предложилъ назвать lithiasis appendicularis.

Каловые камни бываютъ различной величины, формы (чаще продолговатой), консистенціи и цвѣта.

Камень можетъ повреждать стѣнки червеобразнаго отростка, закупоривая просвѣтъ его, вести къ образованію замкнутой полости. Происходитъ скопленіе отдѣленія слизистой оболочки; appendix растягивается; уменьшается жизненность органа. Скопившаяся жидкость служитъ хорошей питательной средой для микроорганизмовъ. Ростовцевъ говоритъ, что каловые камни способствуютъ развитію и размноженію бактерій и повышаютъ ихъ вирулентность.

Профессоръ Н. А. Геркенъ болѣе чѣмъ на 150 операцій удаленія червеобразнаго отростка имѣлъ каловые камни приблизительно въ 20°/_о. Камни встрѣчались различной величины, консистенціи и цвѣта. Нѣкоторые были маленькіе, другіе же достигали величины миндалины и болѣе. Бывали они то мягкіе, легко раздавливаемые между пальцами, то совершенно плотные, цвѣтомъ отъ свѣтло- желтаго и почти до чернаго. Въ большихъ камняхъ была замѣтна слоистость строенія; особенно рѣзко бросающаяся въ глаза слоистость была у камня величиной съ миндалину, удаленнаго у мальчика, перенесшаго нѣсколько приступовъ остраго аппендицита.

Инородныя тѣла встрѣчаются въ червеобразномъ отросткѣ рѣдко. Ribbert на 400 сл., кромѣ растительныхъ волоконъ и волосъ, не могъ найти ни одного инороднаго тѣла. Burchardt говоритъ, что среди тысячъ операцій никогда не встрѣчалъ инородныхъ тѣлъ за исключеніемъ яицъ паразитовъ и растительныхъ волоконъ. Тоже говоритъ и Sprengel. Mitchel на 1400 сл. аппендицита, собранныхъ изъ литературы, нашелъ указаніе на инородныя тѣла только въ 7 случаяхъ. Другіе авторы были счастливѣе. Langoldt находилъ ихъ въ 3,5%, Matterstok—6,2%, Ростовцевъ въ 10% и т. д.

Характеръ инородныхъ тѣлъ самый разнообразный. Все, что попадаетъ въ желудочно-кишечный трактъ, можетъ попасть и въ отростокъ. Въ немъ находили сѣмячки фруктовъ и ягодъ, зерна злаковъ, жечные камни, бусы, кости, булавки и т. д. Приводятъ случаи находки зуба, проглоченнаго при экстракціи 4 года тому назадъ, удильный крючекъ, ключь въ 3 сант. длиной и др. предметы. Большая казуистика приведена у Ростовцева.

Присутствіе инородныхъ тѣлъ въ червеобразномъ отросткѣ можетъ при жизни ничѣмъ не сказываться. Въ другихъ случаяхъ, попадая въ отростокъ, они могутъ травматизировать слизистую оболочку и стѣнки его и этимъ дать толчекъ къ развитію воспаленія. Далѣе они могутъ закрыть просвѣтъ отростка—образовать замкнутую полость и вообще вызвать бурныя явленія.

Въ Казанской Фак. Хир. Клиникѣ за время завѣдыванія ей проф. Н. А. Геркеномъ и вообще въ его практикѣ болѣе чѣмъ на 150 аппендикотомій встрѣтилось всего одинъ разъ инородное тѣло—чистая металлическая ртуть.

Случай этотъ слѣдующій.

Крестьянинъ, 44 лѣтъ, изъ Сыръ-Дарьинской области, поступилъ въ клинику 5/хii1909 года. Мужчина высокаго роста и атлетическаго сложенія. Заболѣлъ первый разъ въ 1904 году. Появилась сильная боль въ животѣ, рвота, жаръ. Черезъ нѣсколько дней боли стали слабѣе; появился поносъ. Лечился вначалѣ домашними средствами и по совѣту туземнаго знахаря принялъ около чайной ложки металлической ртути. Потомъ лежалъ въ Ташкентскомъ госпиталѣ два мѣсяца. Опредѣлили воспаленіе слѣпой кишки; на правую подвздошную область въ продолженіи 5 дней клали пузырь со льдомъ; было улучшеніе; предлагали операцію, но отказался. Въ 1905 г. были два приступа сильныхъ болей въ правой подвздошной области съ жаромъ, рвотой. Послѣ боли повторялись нѣсколько разъ, но слабѣе, безъ жара и рвоты. Въ 1909 г. появился сильный запоръ. Безъ слабительныхъ обходиться не могъ. Послѣ пріема пищи стало появляться вздутіе живота съ болями. Газы отходили съ сильнымъ шумомъ. Питался послѣднее время только бульономъ и рисовой кашей.

При изслѣдованіи въ правой подвздошной области прощупывается тонкій валикъ, довольно свободно перекатывающійся между пальцами. При надавливаніи ощущалась боль.

Операція 1/ хii 1909 г. подъ хлороформнымъ наркозомъ (докт. В. Л. Боголюбовъ). Разрѣзъ брюшной стѣнки по способу Mac Burney—Gosset. Червеобразнаго отростка на обычномъ мѣстѣ не оказалось. Толстая и петли тонкихъ кишекъ въ этомъ мѣстѣ были сращены. Разрѣзъ брюшной стѣнки продолженъ въ косвенномъ направленіи почти до лобка. Кишки и дальше были сращены между собой, въ особенности внизу живота, гдѣ они образовали какъ бы клубокъ. Въ сращенія былъ вовлеченъ и мочевой пузырь. Слѣпая кишка помѣщалась внизу живота, почти въ маломъ тазу, вблизи средней линіи. Нѣкоторыя сращенія, частью тупымъ путемъ, частью при помощи ножа и ножницъ были разъединены. Прежде всего былъ освобожденъ мочевой пузырь. Во время отдѣленія сращеній внизу живота въ одномъ мѣстѣ въ нихъ оказался гноевидный распадъ и небольшое количество металлической ртути, выдѣлившейся по каплямъ въ брюшную полость. Разъединить всѣ сращенія вполнѣ не удалось и appendix не былъ найденъ. Можно было предполагать, что онъ находился на мѣстѣ распада; давно омертвѣлъ. Явленія вздутія живота съ сильными болями, появлявшіяся у больного послѣ пріема пищи, можно было объяснить сращеніями кишекъ и рубцовыми перетяжками. Брюшной разрѣзъ зашитъ не наглухо. Вставлено два тампона: одинъ въ нижній уголъ раны въ полость малаго таза, а другой въ верхнюю часть разрѣза Брюшина, мышцы стянуты узловатымъ кэтгутовымъ швомъ. На кожу Fil de Florens. Повязка.

Послѣопераціонное теченіе—оъ осложненіями.

14/хii Первая перевязка. Верхній тампонъ разрыхленъ; нижній изъ полости малаго таза удаленъ; при этомъ выдѣлилось значительное количество густой темно-бурой жидкости, но безъ каловаго запаха. t° все время въ предѣлахъ 36,5 утромъ и 37,5 вечеромъ. Болей нѣтъ.

16[хii Тампоны смѣнены; отдѣленіе въ обильномъ количествѣ зеленовато-бураго цвѣта.

17/xii Тампоны замѣнены дренажами.

18/xii Повязка обильно промокла; отдѣленіе носитъ ясно выраженный запахъ мочи. Мочиться самостоятельно не можетъ. Катетеромъ выпущено 480,0 граммъ мочи. Раньше мочился самостоятельно; мочи были отъ 1000.0 до 1500,0 куб. сайт, въ сутки. Катетеръ а demeure. t° въ предѣлахъ 37°.

19/хii Мочи за сутки 1400,0 куб. сайт. На повязкѣ запаха мочи не замѣтно. Черезъ дренажи обильно выдѣляется гной. Полость промыта физіологическимъ растворомъ соли.

26/хii Перевязки черезъ день. Отдѣленія меньше. Дренажи укорачиваются.

27/хii Катетеръ а demeure удаленъ. Мочи выдѣляется за это время 2000,0—2500,0 куб. сант. въ сутки.

Дальнѣйшее теченіе нормально. Заживленіе полное.

ІЗ/іi 1910 г. больной выписанъ въ хорошемъ состояніи. Боли въ животѣ прошли. Изрѣдка прибѣгаетъ къ слабительнымъ.

Была ли ртуть въ данномъ случаѣ причиной воспаленія червеобразнаго отростка или больной принялъ ее, когда уже были на лицо всѣ явленія аппендицита, сказать довольно трудно; изъ анамнеза это выяснить съ точностью не удалось. Нужно думать, что ртуть своимъ присутствіемъ усилила воспалительный процессъ въ отросткѣ; при дальнѣйшемъ теченіи воспалительнаго процесса отростокъ омертвѣлъ, образовались сильныя сращенія въ области слѣпой кишки.

Въ литературѣ мнѣ удалось найти только одинъ случай, гдѣ металлическая ртуть обнаружена въ отросткѣ при операціи. Это случай Friis. Дама 36 лѣтъ, имѣвшая въ теченіе послѣднихъ 6 лѣтъ нѣсколько приступовъ остраго аппендицита, пила по совѣту знахарки ртуть. При операціи червеобразный отростокъ оказался сильно сращеннымъ; внутри обнаружены различной величины шарики ртути, а въ стенозированномъ концѣ отростка лежало большое количество ея.

Friis полагаетъ, что ртуть находилась въ отросткѣ не менѣе 5—6 недѣль.

Кромѣ этого случая во „Врачебной Газетѣ" за 1904 г. докт. Петрасевичъ описалъ случай, гдѣ ртуть была причиной воспаленія червеобразнаго отростка. Операціи не было. Кр. 23 лѣтъ съ типичными явленіями папулезнаго сифилиса принялъ внутрь по совѣту знахаря ртуть изъ двухъ комнатныхъ термометровъ. На другой день появилась небольшая боль въ правой подвздошной области, а еще черезъ день развились всѣ явленія типичнаго аппендицита—сильная боль, икота, рвота, жаръ. Далѣе въ правой подвздошной области образовалась припухлость величиною въ кулакъ. Предполагался осумкованный абсцессъ. Больной потерянъ изъ виду, и дальнѣйшія судьба его не извѣстна.

Причиной воспаленія червеобразнаго отростка могутъ быть кишечные паразиты. Первый, кто обратилъ на это серьезное вниманіе, былъ проф. И. И. Мечниковъ. Въ своемъ докладѣ Парижской Медицинской Академіи въ 1901 году и въ послѣдующихъ работахъ онъ доказывалъ, что глисты, главнымъ образомъ струнцы и власоглавы, играютъ большую роль въ происхожденіи аппендицита. Мечниковъ говоритъ, что глисты, какъ инородныя тѣла, травматизируя стѣнки отростка, являются проводниками болѣзнетворныхъ микроорганизмовъ. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ они могутъ вліять на отростокъ и непосредственно.

Кишечные паразиты были находимы въ червеобразномъ отросткѣ и раньше, но имъ не придавали значенія и считали случайной находкой. Чаще всего ихъ встрѣчали при вскрытіяхъ и предполагали, что они попали туда post mortem.

Послѣ сообщенія Мечникова появился цѣлый рядъ наблюденій другихъ авторовъ, которые видѣли связь заболѣваній червеобразнаго отростка съ кишечными паразитами. Одни изъ пихъ находили глистъ въ оперативно удаленномъ отросткѣ, другіе встрѣчали кишечныхъ паразитовъ и ихъ яйца въ испражненіяхъ людей, страдающихъ воспаленіемъ червеобразнаго отростка, и приводили наблюденія, гдѣ всѣ явленія аппендицита проходили послѣ глистогоннаго лѣченія (Грегори, Савельевъ и др).

Роль кишечныхъ паразитовъ въ этіологіи аппендицита не вполнѣ еще выяснена. Въ литературѣ существуютъ два діаметрально противоположныхъ взгляда: одни совершенно отрицаютъ ихъ значеніе и считаютъ находку глистъ случайнымъ явленіемъ (Ростовцевъ, Sonnenburg и др.), другіе во главѣ съ Мечниковымъ придаютъ большое значеніе кишечнымъ паразитамъ въ происхожденіи воспаленія отростка и приписываютъ имъ роль основной причины заболѣванія. Нѣкоторые защитники этого взгляда дѣлаютъ даже попытку нарисовать клиническую картину глистнаго аппендицита.

Въ кишечномъ каналѣ человѣка паразитируютъ до 12 видовъ ленточныхъ и круглыхъ глистъ. Въ червеобразномъ отросткѣ патологоанатомы и хирурги находили только четыре вида круглыхъ глистъ и ихъ яйца: ascaris lumbricoides, trichocephalus dispar, anchylostomum duodenale и чаще всего oxyuris vermicularis; изъ ленточныхъ встрѣчали—и то рѣдко—членики taeniae solium и medio- canellatae.

Патологоанатомическія измѣненія и клиническія явленія, вызываемыя кишечными паразитами у человѣка могутъ быть самыя разнообразныя и часто довольно сложныя, въ особенности у дѣтей. Кромѣ механическаго вліянія глисты могутъ дѣйствовать и токсинами, вырабатываемыми ими. Такъ наир, у botriocephalus latus имѣются: 1) протеолитическій ферментъ, 2) агглютининъ, вліяющій на кр. кр. тѣльца и 3) гемолизинъ (Tallqvist).

Каждый кишечный паразитъ имѣетъ свое опредѣленное мѣстопребываніе въ желудочно-кишечномъ трактѣ и его придаткахъ у человѣка.

1) Oxyuris vermicularis, острица, живетъ въ кишечномъ каналѣ человѣка на всемъ протяженіи. Молодыя острицы и самцы преимущественно находятся въ тонкихъ кишкахъ, а оплодотворенныя и зрѣлыя самки въ слѣпой и толстой. Heller считаетъ слѣпую кишку настоящимъ притономъ для острицъ. Въ червеобразномъ отросткѣ острицы встрѣчаются очень часто—чаше всѣхъ другихъ глистъ. Въ литературѣ описано болѣе 30 случаевъ, гдѣ острицъ находили при аппендикотоміи. Ихъ находили въ различномъ количествѣ; въ нѣкоторыхъ случаяхъ встрѣчали по 30—50 острицъ, а Stille при вскрытіи нашелъ въ отросткѣ ихъ 111. По изслѣдованіямъ Аносова и нѣкоторыхъ другихъ отростокъ можетъ служить для острицъ мѣстомъ кладки яицъ и вывода молодыхъ поколѣній. Яйца острицъ и сами глисты могутъ служить ядромъ для образованія каловаго камня (Орре).

2) Ascaris lumbricoides (струнецъ) живетъ въ тонкихъ кишкахъ; въ толстыхъ его находятъ чаще мертвымъ на пути къ выходу наружу. Струнцы обладаютъ склонностью странствовать и заползать во всѣ узкія отверстія (ихъ находили напр. въ про- глоченыхъ бусахъ). Они попадаютъ въ желудокъ, пищеводъ, желчные пути; проникаютъ въ свободную брюшную полость; ихъ находили въ гортани и верхнихъ дыхательныхъ путяхъ и т. д. Въ червеобразномъ отросткѣ струнцовъ при операціи находили Hassler, Brunn, Mayer, Долгополовъ и др,; часто ихъ встрѣчали въ гнойникахъ, развившихся въ ііеосоесаі’ной области (Bloodgod, Schiller, Pag, Іоффе и др.).

3) Trichocephalus dispar, власоглавъ, хлыстовикъ, живетъ въ слѣпой кишкѣ въ небольшомъ количествѣ. Въ отросткѣ его находили при операціи Guinard, Pechmandt, Girard и др.

4) Anchilostomum duodenale, кривоголовка, свайникъ, живетъ въ нижнемъ отдѣлѣ 12 перстной кишки и въ червеобразномъ отросткѣ встрѣчается чрезвычайно рѣдко.

Случаи присутствія ленточныхъ глистъ въ червеобразномъ отросткѣ очень рѣдки. Въ доступной мнѣ литературѣ я нашелъ всего 9 случаевъ, гдѣ въ оперативно удаленномъ отросткѣ были найдены проглоттиды.

1) Deavis обнаружилъ въ удаленномъ червеобразномъ отросткѣ у больной, перенесшей два приступа аппендицита, два членика бычьяго солитера.

2) Martin—два членика ленточной глисты и три острицы.

3) Jsrael—два живыхъ членика бычьяго солитера.

4) Sprengel указываетъ на присутствіе ленточной глисты въ отросткѣ.

5) Rammstedt нашелъ при операціи ленточную глисту въ отросткѣ.

6) Кіясовъ описалъ случай, гдѣ у больной, перенесшей два приступа аппендицита, въ отросткѣ обнаруженъ одинъ членикъ бычьяго солитера.

7) Tiegel— у женщины, перенесшей нѣсколько приступовъ, членики t solium.

8) Gockel—у мущины членикъ t. solium.

9) Аносовъ—у женщины, перенесшей три приступа, дга членика бычьяго солитера.

Живые проглоттиды производятъ очень энергичныя движенія и, конечно, могутъ заползать въ черв, отростокъ. Намъ недавно пришлось наблюдать случай, гдѣ каловый свищъ изъ толстой кишки, едва пропускавшій головку зонда, свободно пропускалъ членики; при каждой смѣнѣ повязки на ней находили нѣсколько члениковъ, производившихъ оживленныя движенія.

Проф. Н. А. Геркенъ встрѣтилъ только два раза глистъ въ отросткѣ при оперативномъ его удаленіи. Въ одномъ случаѣ были острицы, а въ другомъ членики ленточной глисты.

Первый случай оперированъ въ Александровской больницѣ въ Казани 1909 году. Дѣвочка, лѣтъ 14, хорошо развитая физически, перенесла нѣсколько приступовъ остраго аппендицита. Приступы средніе. Указаній па глистъ въ анамнезѣ не было.

Операція подъ хлороформнымъ наркозомъ произведена типически съ отжиганіемъ отростка. Послѣопераціонное теченіе нормально.

Удаленный отростокъ, длин, около 9 сайт, и толщиною нѣсколько тоньше карандаша, былъ по наружному виду нормаленъ. Въ просвѣтѣ отростка находилась острица —самка. При микроскопическомъ изслѣдованіи отростка, произвед. проф. Ф. Я. Чистови- чемъ, которому приношу искреннюю благодарность за предоставленіе препаратовъ, кромѣ небольшихъ явленій остраго катарраль- наго воспаленія ничего не найдено. Яицъ глистъ въ отросткѣ не обнаружено.

Второй случай оперированъ въ Факульт. Хир. Клин. Ученица гимназіи, 13 лѣтъ, поступила въ клинику для операціи 14/хii 1911 г. Хорошо развитая физически и здоровая на видъ дѣвочка. Заболѣла первый разъ въ началѣ ноября 1910 г. Появилась сразу сильная боль въ правой подвздошной области. Боли схватками, держались минуты по 2, по 3 и отдавали въ ногу. Трудно было двигаться, сгибаться и разгибаться. Боли держались съ мѣсяцъ; прошли постепенно. Лежала; дѣлали спиртовые компрессы. Рвоты, тошноты не было; t° не повышалась. Передъ приступами болей и во время ихъ были запоры; слабило дней черезъ 5—7 и то послѣ слабительныхъ (касторовое масло) или клизмы.

Въ декабрѣ боли возобновились, были постоянныя, держались съ недѣлю. Лежала въ Хир. клиникѣ 3 дня (16/хті—- 18/хп 1910 г.) t° въ это время была нормальная и другихъ явленій, кромѣ небольшой боли при надавливаніи въ правой подвздошной области, не было. Отъ операціи воздержались. Въ іюнѣ 1911 года снова приступъ болей, державшійся съ недѣлю. Запоровъ въ это время не было, но была отрыжка и тошнота. Въ ноябрѣ 1911 г. такой же приступъ, какъ и первый разъ: сильныя схваткообразныя боли въ правой подвздошной области, отдающія въ ногу. Боли держались съ недѣлю; лежала. Передъ приступомъ появился запоръ, который держится и до поступленія въ клинику. Слабило дня черезъ 3—4; часто приходилось прибѣгать къ клизмамъ. Рвоты, тошноты въ это время не было; t° не повышалась. Запорами раньше не страдала. Въ дѣтствѣ перенесла: корь, скарлатину (4 лѣтъ), вѣтряную оспу; изрѣдка страдала лихорадкой. Съ лѣта настоящаго года появились мѣсячныя; бываютъ они правильно черезъ мѣсяцъ, безъ болей, по три дня, средніе. Послѣ операціи больная разсказала, что у маленькой были круглыя глисты, но послѣ леченія сантониномъ пропали. Передъ приступомъ въ іюнѣ 1911 г. замѣтила у себя при испражненіи членики ленточной глисты, но не обратила на это вниманія. При изслѣдованіи отростокъ прощупать ясно не удается; при надавливаніи въ правой подвздошной области тупая боль, отдающая изрѣдка въ ногу. Грудные органы нормальны. Моча нормальна. Операція 19/хii 1911 г. подъ хлороформнымъ наркозомъ (проф. Н. А. Геркенъ). Разрѣзъ брюшной стѣнки по Lennander’y. Отростокъ имѣлъ заднее положеніе, былъ свернутъ въ видѣ червя, длинный, съ короткой брыжейкой, равномѣрной толщины (съ карандашъ), по ви іу нормальный. На брыжейку наложена одна кэтгутовая лигатура. У основанія отростокъ былъ сначала перетянутъ кэтгутовой лигатурой и отожженъ паке- леномъ, но въ виду слабаго наложенія лигатура была снята, и наложено два ряда кэтгутовыхъ швовъ по Lembert’y. Брюшной разрѣзъ зашитъ кэтгутомъ. Кожа стянута 3 флорентійскими нитями и наложено 12 скобокъ Мишеля. Повязка. На 3 день послѣ операціи t° повысилась до 38,2°, появились мѣсячныя, хотя они кончились только за 2 дня до операціи. Дальнѣйшее теченіе гладкое. t° была нормальна. Мѣсячныя держались 2 дня. На 5 день слабительное, на 6 день сняты скобки, на 11 —флорентійскія нити. Заживленіе per primam. З1/хii 1911 г. больная выписана. 15/хii 1912 г. больная показывалась, чувствуетъ себя хорошо; продѣлала глистогонное леченіе.

Отожженный отростокъ, длиной 15 ст.; былъ свернутъ въ колечко и долго производилъ червеобразныя движенія. При надавливаніи изъ него вышло сначала ¹/₂ членика (другая половина была отожжена и осталась въ слѣпой кишкѣ), а потомъ еще два членика ленточной глисты—бычьяго солитера.

При микроскопическомъ изслѣдованіи отростка мѣстами встрѣчались явленія остраго, а мѣстами не рѣзко выраженныя явленія хроническаго катарральнаго воспаленія. Въ складкахъ слизистой оболочки по всей длинѣ отростка обнаружена масса яицъ глисты. Мѣстами кучки яицъ окружены лимфоидной тканью.

Членики глисты въ этомъ случаѣ были несомнѣнно причиной воспаленія отростка. Подвижные членики глисты, заползшіе въ отростокъ, производя движенія, раздражили слизистую и вызвали воспалительное ея состояніе съ клиническими явленіями слабо выраженнаго аппендицита. Большая длина отростка, короткая его брыжейка, благодаря которой отростокъ былъ свернутъ въ кольцо, благопріятствовали застою содержимаго.

Вопросъ о томъ, какимъ образомъ кишечные паразиты становятся причиной воспаленія отростка, объясняется различно. Одни думаютъ, что, обладая активными движеніями, они могутъ дѣйствовать механически, раздражая и травматизируя стѣнки отростка и открывая этимъ доступъ для инфекціи. Другіе полагаютъ, что глисты могутъ закрыть просвѣтъ отростка и образовать замкнутую полость со всѣми ея послѣдствіями. По изслѣдованію Мечникова и другихъ одного присутствія глистъ въ отросткѣ недостаточно, а необходимо еще нарушеніе цѣлости слизистой оболочки, наличность болѣзнетворныхъ бактерій и благопріятныхъ условій для ихъ развитія; при отсутствіи этихъ условій явленій воспаленія отростка можетъ не наступить.

Аппендицитъ, вызванный кишечными паразитами, протекаетъ обыкновенно въ формѣ простого или хроническаго катарральнаго воспаленія. Въ рѣдкихъ случаяхъ болѣзнь принимаетъ другія формы. Клиническія явленія бываютъ не рѣзко выраженныя, скоропреходящія, часто рецидивируютъ, сопровождаются другими явленіями, указывающими на присутствіе паразитовъ въ кишечникѣ. Вообще аппендицитъ, вызванный глистами, протекаетъ легко. На основаніи клинической картины Зыковъ, Schiller и нѣкот. др. къ 5 группамъ восп. черв, отр , которыя установлены Sonnen- Ьurg’омъ (простой, прободной, гангренозный, бугорковый и актиномикотическій), присоединяютъ еще аппендицитъ вслѣдствіе глистъ—Wiirmerappendicitis.

Но мнѣ кажется, что выдѣлять особую группу аппендицита и вообще придавать большое значеніе глистамъ въ этіологіи восп. черв, отр., которое придаетъ имъ Мечниковъ и нѣкот. др., едва ли слѣдуетъ. Глистами страдаютъ очень много людей, въ отросткѣ же ихъ находятъ довольно рѣдко. Многіе, обладая большимъ матеріаломъ, напр. Schnitzler—2000 сл., не встрѣчали глистъ ни разу. Орре и Guinard были нѣсколько счастливѣе другихъ, найдя ихъ: первый въ 60 удаленныхъ отросткахъ 6 разъ, второй въ 200 удаленныхъ отросткахъ 18 разъ. Проф. Н. А. Геркенъ болѣе чѣмъ на 150 аппендикотомій встрѣтилъ глистъ всего 2 раза. Другіе авторы тоже описываютъ единичные случаи. Глисты, конечно, имѣютъ значеніе въ происхожденіи восп. черв, отр., какъ инородныя тѣла, обладающія еще при томъ активными движеніями; но, какъ этіологическій моментъ, они теряются въ массѣ другихъ причинъ.

^*) Доложено въ засѣданіи Общества врачей при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ. 1913 г.