A case of transvesical prostatectomy

Abstract

Today I will have the honor to demonstrate to you a patient who was operated on at the faculty surgical clinic for his previous prostate hypertrophy

Full Text

Сегодня я буду имѣть честь демонстрировать Вамъ больного, оперированнаго въ факультетской хирургической клиникѣ по поводу бывшей у него гипертрофіи предстательной железы.

Какъ Вы знаете, гипертрофія предстательной железы является весьма частымъ заболѣваніемъ. По статистическимъ даннымъ Thompson’a и Guyon’a, 34°/₀ стариковъ свыше 60 лѣтъ имѣютъ гипертрофированную простату и, хотя болѣзненные симптомы встрѣчаются только, приблизительно, у половины изъ нихъ, все же цифра простатиковъ, нуждающихся во врачебной помоши, весьма почтенна. При радикальномъ удаленіи гипертрофированной предстательной железы въ настоящее время достигнуты поистинѣ блестящіе результаты. Тѣмъ болѣе страннымъ можетъ показаться то обстоятельство, что нашъ случай радикальной простатэктоміи является, насколько мнѣ извѣстно, первымъ въ Казани, и факультетская хирургическая клиника тщетно старалась почти въ продолженіи двухъ лѣтъ получить случай для производства этой операціи', хотя въ одной Казани, примѣняя данныя Thompson’a, должно быть около двухсотъ простатиковъ и, разумѣется, извѣстная часть ихъ, для которыхъ, по современному состоянію науки, вполнѣ показана радикальная помощь, получаютъ помощь палліативную, ввидѣ катетеризаціи, бужированія и прочихъ способовъ консервативнаго леченія, способовъ весьма тягостныхъ для болыныхъ, часто безполезныхъ и нерѣдко дающихъ такія непріятныя осложненія, какъ ложные ходы, циститъ, піэлонефритъ и пр.

Вопросъ объ этіологіи гипертрофіи предстательной железы можетъ считаться однимъ изъ самыхъ интересныхъ вопросовъ, но, къ сожалѣнію онъ до сихъ поръ не выясненъ.

По теоріи Guyon’a (Launois), гипертророфія предстательной железы обусловливается артеріосклерозомъ мочевыхъ путей и болѣзненные симптомы бываютъ не отъ увеличенія простаты, а отъ артеріосклероза мочевого пузыря.

Velpeau видѣлъ въ гипертрофіи предстательной железы образованіе фиброміомъ.

Обѣ эти теоріи въ настоящее время отвергнуты почти всѣми, какъ совершенно невѣрныя.

Albarran Motz и другіе думав тъ, что при гипертрофіи предстательной железы имѣется новообразованіе железистыхъ альвеолъ и образованіе аіеномъ.

Veszpremi на основаніи микроскопической картины гипертрофированныхъ железъ, утверждаетъ, что измѣненія въ нихъ обусловлены воспалительнымъ процессомъ.

Rovsing думаетъ, что гипертрофія предстательной железы вызывается рефлекторной попыткой организма уравновѣсить ухудшеніе простатическаго секрета увеличеніемъ его количества, слѣдствіемъ чего и является разростаніе железистыхъ элдментовъ.

Герценъ, предполагая при гипертрофіи простаты воспатитель- ноподобный процессъ и справедливо отвергая предположеніе Cziechanowsk’aro, видящаго въ основѣ этого заболѣванія гонорой- ный простатитъ *), предлагаетъ свою теорію. Онъ указываетъ на то, что секретъ предстательной железы выбрасывается при совокупленіи и въ старости получается несоотвѣтствіе между отдѣленіемъ простатическаго секрета съ одной стороны и изверженіемъ сѣмени съ другой. Словомъ, получается застой простатическаго секрета, а послѣдній (главнымъ образомъ, сооержащійся въ немъ лецитинъ), дѣйствуя хемотактически на лейкоцитовъ, (Posner), вызываетъ воспалительноподобныя измѣненія въ эпийтеліи и стромѣ железы. Измѣненія эти начинаются раньше въ эпителіи.

Всѣ гипертрофированныя предстательной железы, по ихъ микроскопической картинѣ, Veszpremi дѣлитъ на двѣ группы;

Къ первой, болѣе многочисленной, относятся большія мягкія железы, состоящія изъ массы железистыхъ альвеолъ, отграниченныхъ другъ отъ друга тонкими прослойками соединительной ткани съ примѣсь гладкихъ мышечныхъ волоконъ. Нѣкоторыя изъ альвеолъ сильно растянуты, образуя кисты, иногда видимыя невооруженнымъ глазомъ. Какъ и въ нормальныхъ железахъ, въ просвѣтъ альвеолъ вдаются ворсинки, состоящія изъ нѣжной соединительной ткани, покрытыя, какъ и стѣнки альвеолъ, однослойнымъ цилиндрическимъ эпителіемъ. Эпителій кистъ—большей частью кубическій, изрѣдка—однослойный плоскій.

Содержимое альвеолъ и кистъ представляесъ зернистую массу, иногда заключающую въ себѣ сограга amylacea и гіалиновую субстанцію.

Въ нѣкоторыхъ препаратахъ, особенно вокругъ сосудовъ, имѣется круглоклѣточковая инфильтрація.

Ко второй группѣ относятся железы, состоящія почти сплошь изъ соединительной ткани. Железистыя альвеолы въ этихъ простатахъ представляются сжатыми и атрофированными. Число ихъ весьма ничтожно. Онѣ часто содержатъ corpora amylacea, при чемъ послѣднія иногда могутъ лежать свободно среди соединительной ткани.

Между представителями этихъ двухъ группъ существуетъ, конечно, много переходныхъ формъ.

Въ нашемъ случаѣ, въ предстательной железѣ есть участки, состоящіе сплошь изъ железистыхъ альвеолъ и есть участки, состоящіе изъ соединительной ткани съ очень небольшимъ количествомъ железъ.

Прежде чѣмъ приступить къ исторіи болѣзни нашего больного, я позволю себѣ затруднить Ваше вниманіе возможно краткимъ изложеніемъ тѣхъ способовъ радикальнаго изсѣченія предстательной железы, каковыми пользуется современная хирургія.

О методахъ консервативнаго леченія и объ операціи Bottini, какъ не радикальной и дающей часто сомнительные результаты, я говорить не буду.

Въ настоящее время, если такъ можно выразиться, конкур- рируютъ двѣ операціи: чрезпузырная простатэктомія, произведенная къ 1900-мъ году англійскимъ хирургомъ Кгеуег’омъ и промежностная простатэктомія, предложенная еще въ 90 хъ годахъ прошлаго столѣтія французскими хирургами съ АІЪаггап’омъ во главѣ.

По послѣднему способу, къ предстательной железѣ подходятъ со стороны промежности. Произведя овальный кожный разрѣзъ отъ одного сѣдалищнаго бугра къ другому, разсѣкаютъ ткани между прямой кишкой и уретрой. Дойдя до железы, вскрываютъ ея капсулу по средней линіи и возможно болѣе освобождаютъ ее съ боковъ и сзади; затѣмъ железу разрѣзаютъ по средней же линіи, вмѣстѣ съ простатической частью уретры, вводятъ въ пузырь палецъ и, руководствуясь имъ, изсѣкаютъ одну, а потомъ другую долю железы; послѣ этого низводится средняя доля. На уретру иногда накладываютъ швы и вставляютъ дренажъ.

Надо замѣтить, что удаленіе боковыхъ долей простаты является задачей нелегко выполнимой, если задаться цѣлью удалить ихъ цѣликомъ.

Обыкновенно оперирующій принужденъ бываетъ железу ку- сковать, что, конечно, отражается на результатѣ операціи. Смертность при ней въ общемъ равна 9°/₀. Въ рукахъ Albarran’a она не выше 4°/₀, а Junng въ 1908-мъ году опубликовалъ 231 случай со смертностью въ 2,9°/₀.

Несмотря на то, что смертность при этой операціи вообщемъ меньше приблизительно на 3°/₀—4°/₀, чѣмъ при черезпузырной простатэктоміи, послѣдняя въ настоящее время завоевываетъ больше сторонниковъ, благодаря получающемуся при ней лучшему функціональному результату.

Главными ея достоинствами являются радикальность, отсутствіе прямокишечныхъ свищей, бывающихъ, по нѣкоторымъ авторамъ, въ 2°/₀—5°/₀ при промежностной простатэктоміи и цѣлость сѣмявыбрасывающихъ протоковъ, при условіи правильнаго производства этой операціи.

Такъ какъ сѣмявыбрасывающіе протоки при промежностной простатэктоміи неизбѣжно ранятся, то, желая избѣгнуть этого, Rydygier и Joung предложили свой способъ удаленія предстательной железы, по которому боковыя доли вырѣзываются черезъ два параллельныхъ разрѣза на ^х/₂—1 сант. по бокамъ мочевода. При этой операціи сѣмявыбрасывающіе протоки дѣйствительно остаются неповрежденными, „но наша цѣль", какъ справедливо замѣчаетъ Герценъ, „должна быть не въ томъ, чтобы отъ полной простатэктоміи возвратиться къ частичной а, наоборотъ,—въ томъ, чтобы радикально избавить больного отъ увеличеннаго органа, дающаго такіе угрожающіе симптомы, какъ циститъ, піэлонефритъ, интоксикація мочей и такъ часто поражающагося ракомъ".

Техника черезпузырной простатэктоміи заключается въ слѣдующемъ: вскрываютъ пузырь, какъ при высокомъ камнесѣченіи, вводятъ въ него палецъ, надрываютъ близъ orificii interni слизистую и вылущаютъ железу съ капсулой изъ простатическаго ложа *). Никогда не надо удалять железу сразу, а по возможности щадя верхнюю стѣнку мочевода; боковыя и нижнюю удалять только тогда, когда обѣ доли будутъ отдѣлены сзади и спереди отъ простатическаго ложа и отъ фибрознаго язычка у мочеполового треугольника, содержащаго въ своей толщѣ сѣмявыбрасовающіе протоки. Рану иногда тампонируютъ и въ пузырь вставляютъ дренажъ. Въ сильно инфецированныхъ случаяхъ Fuller совѣтуетъ проводить дренажъ со стороны промежности.

Смертность при этой операціи въ общемъ равна 13°/₀, при чемъ нужно принять во вниманіе, что значительная доля смертей во всѣхъ статистикахъ падаетъ на періодъ разработки техники этой операціи. Freyer въ 600 стучаяхъ имѣлъ 6°/₀ смертности, а въ послѣднихъ 212 опубликованныхъ случаяхъ—4,5°/₀; Fuller— 5°/₀; Israel въ 40 случаяхъ—15°/₀ смертности. Kiimmel съ 1902 г.— 1906 г.—40°/_о, а съ 1906—1910—15°/₀. Функціональный результатъ при этой операціи прекрасенъ: Thomas въ 583 случаяхъ имѣлъ 95,6°/₀ полнаго выздоровленія.

Что-же касается того, какіе случаи гипертрофіи предстательной железы не подлежитъ радикальному лѣченію, то, по мнѣнію Kayser’a, сюда относятся I—всѣ случаи въ первой стадіи болѣзни, т. е. тогда, когда нѣтъ остаточной мочи; (эти случаи подлежитъ консервативному леченію). II—Сильная общая слабость, III—сильно выраженный артеріосклерозъ, IV—піэлонефритъ; V— старческое слабоуміе, VI—сильный бронхитъ и VII недостаточная дѣятельность почекъ—операцію противопоказуютъ. Циститъ не служитъ препятствіемъ для производства операціи. Въ томъ случаѣ, когда пузырь черезмѣрно растянутъ и сильно инфе- цированъ, можно оперировать въ два пріема: сперва произвести высокое сѣченіе, дать пузырю отдохнуть, а затѣмъ, спустя нѣсколько недѣль удалить железу.

Больной К. Е. С—овъ*), 64 лѣтъ, поступилъ 26 января 1911 года въ факультетскую хирургическую клинику съ жалобой на внезапную задержку мочи, случившуюся съ нимъ 20-го января, Больной передъ этимъ былъ на свадьбѣ, гдѣ нѣсколько злоупотребилъ спиртными напитками. Вернувшись домой, онъ почувствовалъ сильный позывъ къ мочеиспусканію и сильнѣйшую боль въ мочевомъ пузырѣ съ иррадіаціей въ головку члена. Несмотря на всѣ усилія, моча у него не выдѣлялась, вслѣдствіе чего онъ принужденъ былъ пригласить врача, который и выпустилъ мочу катетеромъ. Задержка продолжалась пять дней. Два года назадъ больной имѣлъ такую же самую задержку мочи и при такихъ же обстоятельствахъ, продолжавшуюся около четырехъ дней.

Считаетъ себя больнымъ уже 5 лѣтъ. Сперва онъ замѣтилъ, что началъ чаще мочиться, особенно ночью. Спустя нѣкоторое время, позывъ еще участился, моча перестала выдѣляться сильной струей и для того, чтобы вызвать мочеиспусканіе, больной долженъ былъ сильно жилиться, надавливать на головку члена и т. и.

Въ настоящее время онъ мочится 20—25 разъ въ сутки. Моча у него течетъ по каплямъ или очень слабой струей. Венерическихъ болѣзней больной не имѣлъ. Къ совокупленію неспособенъ уже четыре года. Въ остальномъ считаетъ себя здоровымъ.

Ростъ больного—2 арш. f>'l₂ верш. Тѣлосложеніе правильное. Вѣсъ 77 kgr. Окружность груди—100 сайт: окружность живота— 104 сант. Температура—нормальная. Пульсъ—70, ровный, хорошаго наполненія. Лимфатическія железы не увеличены. Сосуды слегка склерозированы. Со стороны нервной системы—уклоненій отъ нормы нѣтъ. Зубы—хорошіе (31). Органы грудной и брюшной полости уклоненій отъ нормы не представляютъ. Предстательная железа величиной съ небольшое яблоко, плотновата на ощупь и слегка бугриста, при чемъ лѣвая доля нѣсколько больше правой.

Моча-насыщеннаго желтаго цвѣта. Удѣльный вѣсъ—1022. Бѣлка, сахара, желчи и индикана не содержитъ Осадокъ: много слизи и небольшое количество лейкоцитовъ. Крови нѣтъ. Почки не увеличены. Мочеиспускательный каналъ 29 cm. Въ пузырѣ 120 с. с. остаточной мочи.

Больному дано слабительное.

Пузырь промытъ Ѵіооо растворомъ Arg. nitrici. Клизма.

Прозведена профессоромъ Геркеномъ операція подъ хлороформенныхъ наркозомъ, пузырь наполненъ чрезъ катетеръ теплымъ растворомъ борной кислоты. Сдѣлано надлобковое сѣченіе и во вскрытый пузырь введенъ палецъ правой руки, а въ прямую кишку—указательный палецъ лѣвой, которымъ преподнята кверху простатическая часть уретры. Слизистая пузыря надорвана блпзъ orif. inter, надъ правой долей железы. Затѣмъ послѣдовательно были вылущены правая, лѣвая и средняя доли. Пузырь промытъ нагрѣтымъ до 40° растворомъ борной кислоты и подшитъ тремя кетгутовыми швами къ передней брюшной стѣнкѣ. Вставленъ толстый дренажъ. Повязка. Рвоты послѣ операціи не было. Вечеромъ впрыснутъ морфій.

Перевязка. Перевязочный матеріалъ сильно пропитанъ кровянистой мочей.

Изъ уретры за ночь выдѣлилось около 3-хъ унцій крови. Въ дренажную трубку введенъ катетеръ и пузырь промытъ борнымъ растворомъ. При этомъ выдѣлилось довольно много сгустковъ крови. Самочувствіе удовлетворительноеі t°=37,4°;P=-84.

Пузырь промытъ растворомъ борной кислоты. Выдѣлилось нѣсколько сгустковъ крови. Самочувствіе хорошее.

Крови меньше. Много слизи. Получаетъ обычную пищу.

Пузырь промытъ чрезъ уретру.

Вынутъ дренажъ. Промывка. Самочувствіе хорошее.и.—

Сняты швы. Края раны немного разошлись. Пузырь промытъ чрезъ уретру.

Края раны инкрустировались мочевыми солями. Смазаны Argent, nitric, in subst.

Пузырь промывается черезъ уретру. Отдѣляется слизь.Пузырь промытъ ‘/loooo растворомъ Arg. nitric-

Моча идетъ частью чрезъ уретру, частью чрезъ рану. Рана гранулируетъ очень хорошо.

Пузырь промытъ чрезъ уретру Arg. nitric. Ѵіооо-

Повязка сухая.

Въ рану вставляется тампонъ, смоченный перувіан- скимъ бальзамомъ.

Мочится 6—7 разъ днемъ и раза 3—ночью безъ боли и совершенно свободно. Ходитъ.

Рана закрылась.

Результатъ операціи, по нашему мненію, вполнѣ удовлетворителенъ. Больной мочится 9—11 разъ въ сутки. Остаточной мочи нѣтъ. Никакихъ затрудненій при мочеиспусканіи не чувствуетъ. За послѣднее время по утрамъ у него появились сильныя и продолжительныя эрекціи. Послѣопераціонное теченіе болѣзни было безлихорадочное.

*) Доложено въ засѣданіи Общества врачей при Императорскомъ ’Казан», скомъ Университетѣ 31 марта 1911 года.

*) Kaskai изъ 38 больныхъ, имѣвшихъ гонорею, обнаружилъ только у двухъ гипертрофію предстательной железы, а изъ 139 неболѣвшихъ гонореей—у 21-го была гипертрофія

*) Такъ думаетъ Freier и многіе другіе. Tandler и Zuckerkandl утверждаютъ, что простатэктоміи заключается не въ удаленіи всей предстательной железы, а въ вылущеніи изъ массы ея гипертрофированныхъ частей, исходящихъ изъ средней доли

*) Больной присланъ довт. Неуступовымъ изъ с. Кукмаръ Мамадншскаго уѣзда