A case of quadruple laparotomy with enterostenosis, simulating biliary colic

Abstract

I allow myself to draw the favorable attention of fellow doctors to this patient. To him in hospital surgery, clinic, professor I.A.Praksin performed the 4th operation of laparotomy, on this connector, apparently, which gave lasting results.

Full Text

Позволяю себѣ обратить благосклонное вниманіе товарищей врачей на даннаго больного. Ему въ госпитальной хирургия, клиникѣ профессоромъ И. А. Праксинымъ была произведена 4-ая операція лапаротоміи, на этотъ разъ, повидимому, давшая прочные результаты.

Больной представляетъ интересъ во многихъ отношеніяхъ. Взять хотя бы то. По поводу какъ бы желчныхъ коликъ и въ цѣляхъ устраненія страданій, связанныхъ съ желчно-каменной болѣзнію—ему еще до поступленія въ госпитальную хирургическую клинику было произведено 3 чревосѣченія, и однако причина болѣзни этими операціями не была устранена.

Первая изъ этихъ операцій произведена была д-ромъ Сина- кевичемъ въ земскомъ хирургическомъ отдѣленіи Казанской губернской земской больницы.

Вторая д-ромъ Бибиковымъ въ Саратовѣ и 3-ья въ земской больницѣ въ Покровской слободѣ Самар, губ. д-ромъ Левковымъ.

На рубцы въ правомъ подреберьи, какъ на слѣды бывшихъ операцій, первоначально пришлось обратить вниманіе и намъ и отсюда повести нить своихъ размышленій, изслѣдованій и наблюденій съ тѣмъ, чтобы выяснить основное страданіе больного.

Прежде всего нужно было собрать полныя и точныя свѣдѣнія относительно всѣхъ предыдущихъ операцій.

О первой операціи, имѣвшей мѣсто 14 марта 1909-го года, отъ д-ра Книжникова, присутствовавшаго при ней, удалось узнать, что при операціи cholecystostomia камней во вскрытомъ желчномъ пузырѣ не оказалось, точно также ихъ не оказалось въ желчныхъ путяхъ при произведенномъ зондированіи; найдено лишь катар- ральное состояніе слизистой желчнаго пузыря. Рубецъ длиною въ 6 дюймовъ.

На наши запросы, обращенные къ д-рамъ Бибикову и Левкову, названные товарищи охотно отвѣтили.

Первый сообщилъ слѣдующее: имъ 11 марта 1910 года произведена была повторно больному операція чревосѣченія.

Послѣ разрѣза въ наружномъ углу рубца, шедшаго параллельно правому нижнему реберному краю, гдѣ до операціи было грыжевое выпячиваніе, былъ обнаруженъ фиксированный желчный пузырь.

Онъ не былъ измѣненъ, былъ проходимъ, какъ и остальные желчные пути. Спайки незначительныя въ области Pylori и 12-ти перстной кишки были, соустій никакихъ не было. Операторомъ по совѣту присутствовавшаго старшаго врача больницы и д-ра Спасолукоцкаго былъ удаленъ желчный пузырь.

Д-ръ Левковъ съ своей стороны сообшилъ, что по поводу сильнѣйшихъ болей въ области печени 29 августа 1910-го года онъ произвелъ больному Іонову операцію.

Предполагались желчные камни.

При лапаротоміи найдено, что къ передней брюшной стѣнкѣ, къ рубцу отъ прежнихъ операцій плотно приросъ клубокъ кишокъ.

Кишки въ клубкѣ между собой крѣпко спаяны. Клубокъ кишки изсѣченъ.

Операторъ находилъ поджелудочную железу увеличенной, хотя особенно на этомъ не настаивалъ. Боли онъ послѣ операціи былъ склоненъ объяснять относительной непроходимостью кишекъ.

Больной былъ принятъ въ нашу клинику 7 января 1911-го года, и въ первый же вечеръ у него наблюдался припадокъ жестокихъ болей въ областиправаго подреберья. Боли отчасти ирра- діировали въ средину и лѣвую сторону epigastrium’a. Связи съ какой-либо ясной причиной, напримѣръ со временемъ пріёма пищи, установить не удалось. Ни морфій, ни теплая ванна ослабить ея не могли. Продолжался припадокъ часовъ 5, а затѣмъ прошелъ. Температура у больного оказалась повышенной до 38.5°. Боли: crescendo усиливались, и если больной вначалѣ отвѣчалъ на вопросы, то къ концу сознаніе его затемнялось все болѣе и болѣе. Какъ бы желая уничтожить остроту и жгучесть болей, больной въ полубезпамятствѣ хватался за то мѣсто, гдѣ находились рубцы отъ трехъ первыхъ операцій, желая его какъ бы вырвать.

На слѣдующій день утромъ больной выглядѣлъ уже совсѣмъ хорошо и въ теченіе полныхъ слѣдующихъ сутокъ припадка не было. Черезъ день припадокъ повторился. А затѣмъ припадки вновь появлялись то черезъ день, то черезъ 2, въ различное время дня и ночи.

Температура держалась въ предѣлахъ 38—40° градусовъ.

Рвоты не было. Желтухи тоже. Моча не заключала въ себѣ ни сахара, ни бѣлка, ни крови. Стулъ былъ нормальный окраски, но съ массой непереваренныхъ частицъ пищи и между прочимъ непереваренныхъ мышечныхъ волоконецъ, очень вонючій, замазкообразный. Содержаніе жира въ немъ было нѣсколько повышено.

Имѣя подобный симптомокомплексъ при другихъ обстоятельствахъ, мы были бы, разумѣется, тоже склонны признать у больного желчнокаменную болѣзнь. Однако допустить это въ данномъ случаѣ мы уже не могли. У больного, мы знали, былъ резецированъ пузырь и слѣдовательно устранена почва для такой болѣзни.... Камни почекъ? Но и локализація процесса, и иррадіирующія по другому направленію боли, словомъ все говорило противъ. Въ виду хроническаго характера и отсутствія рвоты приходилось отвергнуть острую закупорку кишечника со всѣмъ многообразіемъ причинъ ея и подраздѣленій.

Приходилось и намъ остановиться на заболѣваніи pancreas съ одной стороны, на хронической неполной непроходимости кишечника съ другой.

Въ такомъ направленіи велись дальнѣйшія изслѣдованія и наблюденіе. Проба съ салоломъ и полуторохлористымъ желѣзомъ дала въ мочѣ замедленіе реакціи. Увеличеннаго содержанія индикана въ мочѣ не обнаружено.

Въ кровяной сывороткѣ повышенное содержаніе антитрипсина, однако и трипсинъ былъ полученъ изъ стула больного Вымытые изъ стула камешки по анализу оказались кишечнаго происхожденія.

Теперь сопоставимъ между собой результаты всѣхъ изслѣдованій.

Небольшая стеаторрея, умѣренная креаторрея, замедленіе реакціи съ салоломъ, антитрипсинъ въ крови,—все это съ равнымъ правомъ говорило за заболѣваніе панкреатической железы, какъ и за неполную непроходимость кишечника. Не скроемъ, мы до конца не могли отрѣшиться отъ мысли, что pancreas тутъ или вовлечена въ процессъ, или является самостоятельной причиной страданій больного.

Наряду съ этимъ обнаружились обстоятельства другого рода, скорѣе говорившія за энтеростенозъ Обнаружилось слѣдующее: во время припадковъ у больного весь животъ вообще умѣренно вздувался. Но подъ правымъ рёбернымъ краемъ въ мѣстѣ пересѣченія операціонныхъ рубцовъ и около нихъ, въ области, соотвѣтствующей правому отдѣлу colonis transversi вздутость была больше. Районъ вздутости занималъ площадь въ общемъ немного большую 4—5 квадратныхъ вершковъ, съ боковъ ограниченную сосковой и срединной линіями, снизу пупочной, сверху горизонтальной, пересѣкающей хрящъ 8-го ребра.

Въ этомъ районѣ во время приступа коликъ замѣчались три рельефа вздутой кишки, лежащіе параллельно реберному краю, съ болѣе низкимъ тимпаническимъ тономъ. Рельефы кишекъ во время припадковъ представлялись иногда расширенными, то суживались. Положеніе ихъ всегда было одно и то же.

На основаніи этихъ объективныхъ признаковъ у больного былъ поставленъ діагнозъ энтеростеноза вообще, безъ точнаго обозначенія его мѣстонахожденія по направленію кишечника.

Такъ больной разбирался профессоромъ И. А. Праксинымъ на лекціи предъ студентами 5-го курса еще до операціи.

Какой же видъ энтеростен,еза можно было скорѣе всего предполагать?

При рѣшеніи этого вопроса приходилось считаться съ однимъ случаемъ въ жизни больного, послѣ котораго, по его словамъ, началась болѣзнь. Больной сообщилъ, что 4 года тому назадъ онъ, еще будучи матросомъ, упалъ съ мачты военнаго судна въ море съ большой высоты. Послѣ паденія получились кровавыя испражненія. Они продолжались съ мѣсяцъ. Такимъ образомъ необходимо допустить, что у больного отъ паденія съ мачты получился неполный разрывъ кишечной стѣнки, который послѣ заживленія рубцомъ далъ стриктуру кишечника. Съ большимъ вѣроятіемъ локализацію процесса приходилось предполагать въ толстыхъ кишкахъ, въ мѣстѣ ограниченнаго метеоризма съ 3-мя рельефами кишекъ.

26-го февраля произведена операція. Разрѣзъ по правому краю праваго recti проведенъ былъ па */, сантиметра кнутри отъ вертикальнаго рубца—слѣда одной изъ прежнихъ операцій. Вскрыта брюшная полость въ нижней трети разрѣза. Затѣмъ введенными чрезъ полученное отверстіе пальцами произведена отслойка вну-і тренностей, прирощенныхъ вверху къ брюшной стѣнкѣ.

Теперь обнаружилось, что colon transversum въ правомъ отдѣлѣ имѣетъ петлевидный изгибъ въ видѣ латинскаго V. Сверху на очень большомъ протяженіи онъ покрытъ большимъ сальникомъ. Отъ того колѣна colonis transversi, которое занимало мѣсто справа и сверху, шли пластинчатыя перепончатыя фиброзныя спайки къ передней поверхности желудка, а также имѣлись обширныя спайки съ нижпей поверхностью правой стороны печени и особенно съ тѣмъ участкомъ, гдѣ долженъ находиться удаленный желчный пузырь. Кромѣ означенныхъ срощеній, связывающихъ между собой colon, печень и желудокъ, весъ петлеобразный изгибъ colonis былъ спереди окутанъ сальникомъ. Правый край сальника оказался прирощеннымъ къ брюшной стѣнкѣ, получалась туго натянутая перепонка, оказывавшая механическое давленіе на лежавшій подъ ней петлеобразный участокъ colonis transversi.

Срощеній въ области тонкихъ кишекъ не обнаружено. Pancreas найденъ не только не увеличеннымъ, но скорѣе рѣзко атрофированнымъ.

Всѣ ненормальныя спайки и срощенія были устранены.

Натянутая перепонка сальника вертикальнымъ разрѣзомъ разсѣчена, и культи разрѣзовъ послѣ тщательной остановки кровотеченія не были оставлены, а въ видѣ оторочки вшиты въ края раны.

Брюшная полость зашита наглухо.

Послѣдствіемъ операціи явилось полное освобожденіе больного отъ припадковъ. Высокая температура за 7 недѣль, протекшихъ со дня операціи, наблюдалась всего разъ и объяснялась инфлюэнцей.

Резюме такое. Ясно, что причиной бывшихъ у больного страданій служила неполная непроходимость кишечника, получавшаяся главнымъ образомъ отъ давленія на толстыя кишки спаекъ.

Въ научномедицинской литературѣ описано, дѣйствительно, не мало случаевъ, когда отъ кишечныхъ срощеній получались коликообразныя боли иногда съ тяжелымъ нарушеніемъ желудочно- кишечныхъ отправленій.

На эти сращенія, являвшіяся послѣдствіемъ слипчиваго или адгезивнаго воспаленія брюшины вблизи язвенныхъ заболѣваній желудочно-кишечнаго канала, было обращено вниманіе многими авторами, какъ на самостоятельную форму съ конца 80-ыхъ годовъ прошлаго столѣтія. Но болѣе детальной разработкѣ подвергся вопросъ объ адгезивномъ самородномъ перитонитѣ, т. е. развивающемся независимо отъ пораненій брюшной полости, въ 90-ыхъ годахъ въ работѣ Lauenstein’a Verwachsungen und Netzstrange im Leibe als Ursache schwerer Koliken и 4 ехъ работахъ Riedll’a.

Въ мою задачу не входитъ разборъ всего литературнаго матеріала по этому поводу.

Ограничусь лишь указаніемъ, что изъ соотечественниковъ Своехотовъ, Токаренко, проф. Праксинъ и Овчинниковъ занимались вопросомъ о самородномъ слипчивомъ перитонитѣ.

Находящійся предъ нами больной представляетъ интересъ не только въ клиническомъ отношеніи, но и патолого-анатомическомъ. Онъ даетъ случай ве самороднаго, а травматическаго слипчиваго перитонита, развившагося на почвѣ многократныхъ хирургическихъ раненій брюшной полости, особенно тѣхъ, которыя были соединены съ открытымъ леченіемъ. Примѣнявшаяся при этомъ тампонада брюшной полости, затѣмъ продолжительное въ теченіе 2-хъ мѣсяцевъ выдѣленіе желчи черезъ рану, несомнѣнно, были главными моментами въ развитіи соединительнотканныхъ срощеній, обусловившихъ хроническую неполную непроходимость кишечника и вызывавшихъ явленія длительныхъ, періодически наступавшихъ, коликъ.

*) Доложено въ засѣданіи Общества врачей при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ 21 апрѣля 1911 г