Regeneration of the prostate urethra in addition to the experimental study of the aftermath of prostatectomy

Abstract

The question of the experimental study of the aftermath of prostatectomy meets, according to the authors, who work with him, almost insurmountable difficulties. Here it is about the absolute impossibility of performing a complete prostatectomy without renewing the corresponding section of the urethra

Full Text

Вопросъ экспериментальнаго изученія послѣдствій простатектоміи встрѣчаетъ по признанію авторовъ, работающихъ съ нимъ почти непреодолимыя затрудненія. Здѣсь дѣло касается абсолютной невозможности произвести полную простатектомію безъ поввежденія соотвѣтственнаго отдѣла уретры. Между тѣмъ какъ добиться возстановленія этого отдѣла уретры у животныхъ (собакъ-въ частности, которыя выбираются охотнѣе всего для даннаго экспе римента по болѣе сходнымъ съ человѣкомъ анатомо-физіологическимъ условіямъ) является дѣломъ невозможнымъ: ни постоянный катетеръ, ни швы соединяющіе уретру съ пузыремъ, не приводятъ здѣсь къ цѣли (Haberern и Макаі). Такимъ образовъ въ то время какъ экспериментальная разработка вопроса о регенёпа щи различныхъ отдѣловъ уретры имѣетъ уже достаточную литературу (Nogues, Ingiani, Шестопалъ, Pasteau et Iselin и дп) во просъ о регенераціи простатическаго отдѣла мочеиспускательнаго канала, насколько мнѣ извѣстно, не затрагивался въ томъ видѣ какъ это будетъ мной изложено ниже. Всѣ работы, сдѣ данныя въ направленіи изученія послѣдствій проетатектоміи касаются нр абсолютно полнаго, а болѣе или менѣе полнаго удаленія этого органа, т. е., когда простатическая часть уретры оставляется неповрежденной, а ткань железы возможно тщательно убирается съ нея. Здѣсь никода не исключается возможность оставленія въ томъ иди иномъ количествѣ паренхимы железы или наконецъ отдѣльныхъ группъ железистыхъ клѣтокъ, а потому подобная ме тодика не можетъ удовлетворять строгаго и добросовѣстнаго' наблюдателя, желающаго знать, что дѣлается съ организмомъ при полномъ отсутствіи даннаго органа.

Во второмъ своемъ докладѣ *), сдѣланномъ по вопросу о физіологіи и патологіи простаты на XVI международномъ медицинскомъ конгрессѣ въ Будапештѣ, J. Р. Haberern и А. Макаі заявляютъ, что они, работающіе въ этомъ направленіи долго и упорно, пришли къ заключенію предъ удаленіемъ железы накладывать надлобковый свищъ. Однако при этомъ пузырь неизбѣжно инфецируется снаружи и животное обычно гибнетъ въ теченіе 1—2 мѣсяцевъ при явленіяхъ восходящаго піело-нефрита.

„Wer,wie wir, говорятъ они дальше, alle diese Schwierigkeiten zu eigenem Schaden kennen lernte, wem, wie uns, die nach dem Verlust von 20—30 Tieren mit vieler Mlihe und Pflege am Leben erhaltenen 8—10 Hunde plozlich an einer infektiosen Erkrankung zugrunde gingen, wer die nach lahrzeit, Gattung und Individualilat verschiedenen Brunstverhaltnisse der Tiere kennt, wird jene Kampfe, welche zur Erhaltung auch bloss eines gelungenen Failes erforderlich sind, zu wiirdigen wissen. Er wird mit Staunen jene Publikationen lesen, in welchen liber die Geschlechtsfunktion mehrerer vollstandig prostatektomierten Hunde berichtet wird, ohne dass beschrieben wiirde, auf welchem Wege die Fokundation gelang, da ja die Einmiindungsstelle des vas deferens mitsamt der Prostata entfernt worden sein musste. Wir, die bloss nach mlihevoller Arbeit eines Jahres im stande waren, einen Schritt vorwarts zu kommen, kennen die Wichtigkeit dieser Fragen sehr gut“

Приведенныя строки въ особенности побуждаютъ меня опубликовать нѣкоторыя свои наблюденія и тотъ небольшой опытъ, какіе я имѣю въ этомъ направленіи.

Работая по вопросу о послѣдствіяхъ простатектоміи въ лабораторіи проф. И. И. Мечникова въ Парижѣ, я рѣшилъ въ одномъ изъ своихъ многочисленныхъ опытовъ удалить железу, перерѣзавъ поперекъ уретру выше и ниже предстательной железы. Оставивъ на произволъ судьбы въ глубокой промежностной ранѣ пузырный и периферическій концы уретры, я расчитывалъ наблюдать животное съ промежностнымъ свищемъ. Такъ и было на самомъ дѣлѣ въ первое время послѣ операціи приблизительно недѣль пять.

Затѣмъ однажды, совершенно неожиданно для себя, я замѣтилъ, что животное (собака) мочится нормально, безъ замѣтнаго жиленія чрезъ естественные пути. Продолжая въ дальнѣйшемъ слѣдить за нимъ въ теченіе нѣсколькихъ мѣсяцевъ, я могъ констатировать постоянно вполнѣ нормальное мочеиспусканіе при полномъ закрытіи свища промежности.

Заинтересовавшись этимъ обстоятельствомъ, я прооперировалъ еще шесть собакъ въ томъ же смыслѣ; изъ нихъ двѣ выжили, остальныя погибали обычно въ первые дни послѣ операціи— трудно сказать отъ чего: можетъ быть, отъ загрязненія промежностной раны и вслѣдъ за нимъ общаго септическаго зараженія, а, можетъ быть, и отъ послѣдствій полнаго удаленія железы.

Привожу въ немногихъ словахъ протоколы трехъ указанныхъ экспериментовъ.

1. Собака среднихъ размѣровъ, подъ смѣшаннымъ (морфійхлороформъ) наркозомъ подвергается простатектоміи чрезъ преректальный разрѣзъ.

Предстательная железа удалена вмѣстѣ съ соотвѣтственной частью уретры; послѣдняя была перерѣзана поперекъ соотвѣтственно верхнему и нижнему концамъ железы. Образовавшійся промежностный свищъ въ концѣ 6-ой недѣли закрылся и животное стало мочиться нормально чрезъ уретру, хорошей полной струей, безъ замѣтнаго жиленія.

Въ срединѣ 5-го мѣсяца животное убито. При вскрытіи въ паренхиматозныхъ органахъ ничего особеннаго не обнаружено, кромѣ двухъ кистъ съ серознымъ содержимымъ величиной съ булавочную головку, расположенныхъ подъ фиброзной капсулой правой почки въ корковомъ слоѣ ея. Стѣнки мочевого пузыря на ощупь является сильно утолщенными. По ходу мочеиспускательнаго канала на мѣстѣ изсѣченной железы имѣется рубцовая ткань, соединяющая периферическій конецъ уретры съ пузыремъ въ видѣ правильно-организованной трубки, являющейся прямымъ продолженіемъ нормальнаго канала. Сѣмявыносящіе протоки въ своемъ ампуллярномъ отдѣлѣ припаяны къ задней стѣнкѣ пузыря, нижнимъ своимъ концомъ незамѣтно погружаясь въ рубецъ новообразованной уретры. Перерѣзавъ мочеточники и сѣмявыносящіе протоки нѣсколько выше ихъ впаденія, уретру—въ границахъ нормальной ея ткани и выдѣливъ пузырь изъ остальныхъ его соединеній, можно окончательно убѣдиться, что новообразованная уретра не представляетъ изъ себя безобразнаго рубца, а является въ видѣ правильно сформированной трубки, рѣзко отличающейся отъ нормальныхъ отдѣловъ мочеиспускательнаго канала своимъ бѣловатымъ, слегка просвѣчивающимъ видомъ. Жидкость, впрыснутая въ перерѣзанные концы сѣмявыносящихъ протоковъ, свободно проходитъ чрезъ уретру. Вскрывъ послѣднюю продольнымъ разрѣзомъ чрезъ пузырь, отмѣчаемъ, что просвѣтъ новообразованной уретры шире просвѣта уретры нормальнаго отдѣла. Данная

Разница относится на счетъ болѣе тонкой стѣнки новообразованной уретры, которая снутри по отношенію къ нормальной стѣнкѣ представляется какъ бы слегка запавшей.

Микроскопическая картина поперечнаго срѣза, сдѣланнаго чрезъ новообразованную уретру, показываетъ: въ соединительнотканной основѣ, содержащей довольно порядочное количество клѣтокъ—поперекъ перерѣзанныя разнообразной величины (отъ едва замѣтной подъ _ѵ слабымъ увеличеніемъ, до различаемыхъ простымъ глазомъ) полости выстланныя многослойнымъ эпителіемъ, сплошь инфильтрированнымъ круглыми клѣтками. Въ различныхъ мѣстахъ срѣза имѣются разсѣянные очаги мелкоклѣточковой инфильтраціи. По направленію къ просвѣту самаго канала (новообразованнаго) имѣемъ эпителіальную полосу также нѣсколько инфильтрированную мелкими, круглыми клѣтками. Подъ сильнымъ увеличеніемъ можно разобрать, что эпителій выстилающій просвѣтъ канала — многослойный, чаще всего съ характеромъ переходнаго, иногда же поверхностныя клѣтки оказываются скорѣе кубической формы, а нѣкоторыя отдѣльныя клѣтки даже нѣсколько сплюснуты.

Срѣзы взятые изъ болѣе низкихъ по отношенію къ пузырю отдѣловъ кусочка показываютъ постоянное уменьшеніе просвѣта прибавочныхъ полостей (каналовъ), сходя до едва различимыхъ, но выполненныхъ эпителіемъ (два ряда кубическихъ клѣтокъ) круглыхъ просвѣтовъ. Ниже эти просвѣты уменьшаются въ числѣ и наконецъ кончаются совершенно (слѣпые концы каналовъ). На срѣзахъ изъ отдѣловъ ближайшихъ къ пузырю мы имѣемъ кнаружи отъ главнаго просвѣта уретры серію щелевидныхъ полостей довольно крупныхъ размѣровъ, окаймленныхъ совнутри полоской, состоящей сплошь изъ клѣточныхъ элементовъ. При сильномъ увеличеніи удается разобрать, что эпителій абсолютно инфильтрированъ лейкоцитами.

2. Собака крупныхъ размѣровъ подверглась той же операціи. Убита спустя 7 недѣль; 8 дней мочится нормально, но съ нѣкоторымъ жиленіемъ.

При вскрытіи: сильное растяженіе лоханокъ, въ почкахъ— разсѣянные мелкіе фокусы съ гнойнымъ содержимымъ (піелонефритъ). Стѣнки мочевого пузыря сильно гепертрофированы. На мѣстѣ удаленной железы—рубецъ безъ какихъ бы то ни было опредѣленныхъ очертаній.

Выдѣливъ мочевой пузырь съ упомянутымъ рубцомъ и кускомъ нормальной уретры и очистивъ нѣсколько рубецъ отъ сосѣднихъ рыхлыхъ тканей, мы констатируемъ, что конецъ нормальной уретры облитерированъ и тѣсно срощенъ съ остальными частями упомянутаго рубца. По вскрытіи мочевого пузыря, можно замѣтить, что онъ своимъ выходнымъ отверстіемъ открывается въ каналъ, заложенный въ толщѣ рубца. Вскрывъ послѣдній по введенному изъ пузыря зонду, мы видимъ, что каналъ въ рубцѣ тянется на протяженіи нѣсколькихъ сантиметровъ. Зондъ, введенный по направленію къ концу новообразованнаго канала, проходитъ въ рядомъ лежащій нормальный каналъ. Такимъ образомъ мы здѣсь имѣемъ два параллельно лежащихъ канала: нормальный, облитерированый соотвѣтственно верхнему своему концу, и вновь образованный,нсообщающійся съ нимъ гдѣ то ниже въ мѣстѣ сохранившагося просвѣта нормальнаго канала.

Микроскопическому изслѣдованью подвергаются поперечные, срѣзы конца новообразованнаго канала и рядомъ лежащаго нормальнаго (въ одной плоскости перерѣзаны оба канала). Нормальный каналъ звѣздообразной формы, является сильно спавшимся, (подъ слаб. увел, онъ умѣщается свободно въ полѣ зрѣнія микроскопа).

Въ просвѣтѣ его кое гдѣ, въ частяхъ лежащихъ ближе къ выстилающему его эпителію, имѣются неправильныя кучки круглыхъ клѣтокъ. Многослойный цилиндрическій эпителій, дающій очертанія каналу, также инфильтрированъ мѣстами мелкими, круглыми клѣтками. Кнаружи отъ него въ соединительнотканной стромѣ канала имѣется также круглоклѣточковая инфильтрація,, но въ значительно болѣе слабой степени, чѣмъ въ отдѣлѣ ближайшемъ къ просвѣту (отдѣльныя разсѣянныя тутъ и тамъ клѣтки).

Здѣсь же отмѣчаемъ едва замѣтныя при слабомъ увеличеніи щелевидныя полости; при сильномъ увеличеніи щели оказываются выстланными эндотеліемъ (сдавленныя кавернозныя полости).

Въ области новообразованнаго канала, въ богатой клѣтками соединительной ткани—рядъ просвѣтовъ неправильной формы выстланныхъ многослойнымъ эпителіемъ. Въ нѣкоторыхъ изъ нихъ имѣются скопленія мелкихъ клѣтокъ въ видѣ компактныхъ кучъ (лейкоциты). Подъ сильнымъ увеличеніемъ эпителій рисуется, какъ многослойный цилиндрическій съ характеромъ переходнаго (поверхностныя клѣтки вытянуты).

3. Собака оперирована такимъ же образомъ, какъ и двѣ предъидущія. Мочится чрезъ небольшой промежностный свищъ. Убита въ срединѣ 5-ой недѣли. Pyelonephritis. Гипертрофія стѣнокъ мочевого пузыря. Облитерація конца нормальнаго канала. Поперечный разрѣзъ послѣдняго, невдалекѣ (ниже) отъ облитерированнаго конца, даетъ сохранившійся просвѣтъ нормальной уретры и рядомъ съ ней такой же просвѣта въ области рубца, заполнившаго рану промежности. Срѣзы сдѣланные въ этой области не даютъ картины двухъ первыхъ случаевъ: наряду съ просвѣтомъ нормальннаго канала, покрытымъ многослойнымъ цилиндрическимъ эпителіемъ, имѣется въ рубцѣ просвѣтъ вновь образующагося канала весьма слабо эпителизированнаго (кое-гдѣ отдѣльныя группы клѣтокъ). Рядомъ съ послѣднимъ не замѣчаемъ уже другихъ прибавочныхъ каналовъ.

Переходя къ разсмотрѣнію всѣхъ трехъ приведенныхъ случаевъ и сопоставляя ихъ между собой, я долженъ отмѣтить, что всѣ они представляютъ очень большой теоретическій интересъ по механизму регенераціи уретры безъ катетера а demeure. Здѣсь дѣло идетъ, повидимому, такимъ образомъ: промежностный свищъ, образующійся вслѣдъ за операціей, свободно функціонируетъ извѣстное время, въ достаточной степени обезпечивая опорожненіе пузыря. Затѣмъ, по мѣрѣ выполненія грануляціями глубокой промежностной раны, свищъ сдавливается ими. Моча, не имѣя теперь свободнаго стока, какъ раньше, подъ сильнымъ давленіемъ уже гипертрофированнаго пузыря, стремится найти себѣ выходъ по инымъ сравнительно податливымъ мѣстамъ подлежащихъ тканей, раздвигая ихъ, продѣлывая въ нихъ рядъ каналовъ въ различныхъ направленіяхъ до тѣхъ поръ пока какой нибудь изъ этихъ каналовъ не встрѣтитъ на своемъ пути просвѣта нормальной уретры. Чѣмъ ближе къ пузырю произойдетъ такое сообщеніе, тѣмъ быстрѣе, легче и совершеннѣе оно организуется въ правильную широкую соединительнотканную трубку, по которой свободно происходитъ поступленіе мочи въ нормальные отдѣлы мочеиспускательнаго канала. Если это сообщеніе происходитъ нѣсколько дальше отъ пузыря, то и тутъ послѣдній очевидно пользуется имъ, какъ болѣе короткимъ путемъ въ рубцѣ, чѣмъ весь ходъ свища до кожи промежности.

Приведенное выше предположеніе, что каналы, при посредствѣ которыхъ происходитъ сообщеніе свища съ нормальной уретрой, появляются ко времени сдавленія грануляціями свища въ его периферическомъ отдѣлѣ, слѣдовательно—въ моментъ наступленія затрудненій мочеиспусканія, основано на томъ, что въ опытѣ третьемъ, гдѣ животное мочилось еще черезъ свищъ, мы не встрѣчаемъ прибавочныхъ каналовъ рядомъ съ единственнымъ функціонирующимъ свищемъ. Очевидно здѣсь моча еще свободно выводится черезъ послѣдній и ей нѣтъ надобности прокладывать себѣ пути въ иныхъ мѣстахъ.

Разъ организовавшись, новообразованный каналъ предстательнаго отдѣла, повидимому (опытъ первый), не имѣетъ наклонности къ зарубцеванію, что неоднократо наблюдалось изслѣдователями при экспериментахъ съ регенераціей другихъ отдѣловъ уретры.

Объясненіе этому лежитъ, по всѣмъ вѣроятіямъ, въ сосѣдствѣ новообразованнаго канала съ пузыремъ, какъ источникомъ давленія, гдѣ по законамъ гидродинамики (теченіе жидкостей по трубкамъ) боковое давленіе въ трубкѣ будетъ тѣмъ выше, чѣмъ ближе она къ сосуду давленія. Слѣдовательно новый каналъ, періодически подвергающійся растяженію въ силу естественныхъ условій, въ состояніи будетъ сохранять свой просвѣтъ.

Какова судьба остальныхъ каналовъ? Отвѣтъ на это мы имѣемъ въ микроскопической картинѣ срѣзовъ новообразованной уретры въ первомъ опытѣ, гдѣ такая сплошная инфильтрація эпителія, выстилающаго прибавочные каналы, сдавленные организовавшейся уретрой, ясно показываетъ, что они на пути къ облитераціи.

Такимъ обризомъ все вышеприведенное позволяетъ заключить, что по изсѣченіи предстательной части мочеиспускательнаго канала вмѣстѣ съ железой и оставленіи на произволъ судьбы концовъ его, послѣдній можетъ регенерироваться въ видѣ правильной соединительнотканной трубки съ достаточнымъ просвѣтомъ, выстланной эпителіемъ, безъ наклонности къ рубцовому съуженію и вполнѣ удовлетворительно функціонирующей.

Такая регенерація идетъ, быть можетъ, по опредѣленному закону природы, путемъ прониканія въ рубецъ отъ пузыря къ периферіи мельчайшихъ каналовъ, стремящихся открыться въ нормальные мочевые пути.

Настоящимъ своимъ сообщеніемъ я бы хотѣлъ обратить вниманіе на то, что мои, хотя немногочисленныя наблюденія показываютъ, что, работая съ той же настойчивостью, съ какой работаютъ въ этомъ направленіи такіе почтенные изслѣдователи, какъ НаЪегегп и Макаі, очевидно можно приготовить извѣстное количество животныхъ для цѣлей изученія послѣдствій простатектоміи и не прибѣгая къ такимъ чрезвычайнымъ мѣрамъ, какъ предварительное наложеніе надлобковаго свища, когда послѣдній по заявленію авторовъ является неизбѣжнымъ поводомъ развитія восходящей инфекціи мочевыхъ путей, отъ которой обычно животное и погибаетъ. По моему мнѣнію, разъ дѣло идетъ о невозможности получить возстановленіе мочеиспускательнаго канала въ предстательномъ отдѣлѣ, если можно такъ выразиться, — первично, то гораздо выгоднѣй—не подвергать животное лишней травмѣ, въ громадномъ большинствѣ случаевъ при неблагопріятныхъ условіяхъ уже существующей инфекціи пузыря и произвести операцію полнаго удаленія железы въ одинъ сеансъ, имѣя въ конечномъ результатѣ надежду на возстановленіе мочеиспускательнаго канала. Самое же главное, на что я особенное обращаю вниманіе, это то, что при удаленіи предстательной железы и регенераціи канала указаннымъ мною порядкомъ при извѣстныхъ условіяхъ можно, повидимому, разсчитывать съ теченіемъ времени на стиханіе явленій восходящей инфекціи мочевыхъ путей, а можетъ быть, даже при извѣстныхъ мѣрахъ съ нашей стороны и—на полное устраненіе ея у такого крѣпкаго, устойчиваго животнаго, какъ собака.

По крайній мѣрѣ, въ опытѣ 1-омъ, гдѣ я животное наблюдалъ нѣсколько мѣсяцевъ, при вскрытіи микроскопически я почти ничего не нашелъ, что бы указывало на пораженіе верхняго этажа мочевыхъ путей.

Само собой разумѣется только въ тѣхъ случаяхъ и можно бы было говорить о послѣдствіяхъ простатектоміи; иначе—при существующей выраженной инфекціи почекъ, лоханокъ и пузыря удобнѣе бы было скорѣе говорить объ этомъ болѣзненномъ комплексѣ, чѣмъ о результатахъ удаленія железы. Любопытно, когда и въ какой степени исчезаютъ эти явленія при надлобковомъ свищѣ?

Второй мой случай, гдѣ свищъ закрылся недавно и третій, гдѣ онъ еще существовалъ, даютъ картину выраженнаго піелонефрита.

Вполнѣ понятное недоумѣніе Haberern’a и Макаі о томъ, что имъ приходится постоянно читать о половыхъ функціяхъ многихъ простатектомированныхъ животныхъ безъ объясненія того, какимъ образомъ эти функціи удаются при удаленіи вмѣстѣ съ железой впаденій ѵ. deferens, конечно относятся къ тѣмъ опытамъ болѣе или менѣе радикальныхъ удаленій простаты, мож. б, безъ поврежденій ѵ. deferens, которыя идутъ въ печати, какъ опыты полной простатектоміи.

Однако я долженъ указать, что въ моемъ опытѣ 1-мъ, вполнѣ закончившейся регенераціи мочеиспускательнаго канала, я надежно и опредѣленно констатирую вростаніе въ новообразованную уретру vas deferens той и другой стороны и полную проходимость ихъ. Я полагаю, что явленіе это не есть исключительное, случайное, а наоборотъ—вполнѣ естественное и понятное.

Перерѣзанные вмѣстѣ съ удаленной железой концы ѵ. deferens остаются свободно смотрѣть своими вскрытыми просвѣтами въ раневую полость промежности. По мѣрѣ того, какъ она выполняется грануляціями ѵ. deferens въ силу имѣющихся, очевидно, выдѣленій изъ нихъ не облитерируется, а приспособляется въ пластическихъ процессахъ промежностной раны такимъ образомъ, чтобъ имѣть возможность постоянно отводить свои выдѣленія въ промежностный свищъ. Съ теченіемъ времени, когда послѣдній находитъ сообщеніе съ нормальной уретрой, они оказываются открывающимися въ просвѣтъ новообразованнаго канала.

При подобныхъ условіяхъ возможность половой функціи, быть можетъ, и не будетъ исключена.

*) Первый докладъ на 1-мъ Международномъ съѣздѣ урологовъ въ Парижѣ 30 сен  3 октября 1908 г