Review of works on diagnostics, particular pathology and therapy of circulatory system diseases for 1901

Abstract

I. Аіkmаn. (21) draws attention to the weakening of the respiratory movements of the 2nd and 3rd left intercostal space with pericarditis, when there are still no usual signs of inflammation, such as dullness and noises. These symptoms can appear only after a few days (after 2 - 4) after the beginning of changes in respiratory movements. During recovery, the weakening disappears — with the return of pericarditis, it appears again.

Full Text

1. Методы изслѣдованія.
2. Сердце.

Осмотръ области сердца.

I. Аіkmаn. (21) обращаетъ вниманіе на ослабленіе дыхательныхъ движеній 2-го и 3-ьяго лѣваго межреберья при перикардитѣ, когда еще нѣтъ обычныхъ признаковъ воспаленія, какъ то притупленія и шумовъ тренія. Эти симптомы могутъ появиться лишь черезъ нѣсколько дней (черезъ 2 — 4) послѣ начала измѣненія дыхательныхъ движеній. Во время выздоровленія ослабленіе исчезаетъ—при возвратахъ перикардита появляется снова.

Меньшая его выраженность наблюдается при эндокардитѣ: при остромъ—болѣе или менѣе короткій срокъ, при хроническомъ—замѣчается какъ постоянное явленіе.

Продолжительность и мѣсто сердечнаго толчка. Извѣстно, что Martius считаетъ сердечный толчекъ выраженіемъ высокаго давленія въ желудочкѣ и продолжительность его—указаніемъ на 'время напряженія» (Verschlusszeit)—на промежутокъ, проходящій между 1-мъ тономъ и открытіемъ аорты.

Rudolf Schmidt (322) считаетъ такого рода взглядъ невѣрнымъ: еслибы это было такъ, то напр. въ случаяхъ недостаточности митральнаго клапана не должно было бы быть сердечнаго толчка. Въ одномъ случаѣ недостаточности аортальныхъ клапановъ, инсуфиціенціи трехстворки и митральнаго клапана сердечный толчекъ былъ очень силенъ и распространенъ, чего бы не было, если бы Mortius былъ правъ.

По Schmidt’y начало напряженія дѣйствительно выражается началомъ толчка верхушки, но конецъ—артеріальной пульсовой волной. Увеличеніе времени напряженія наблюдается при органической недостаточности митральнаго клапана и характеризуется удлиненіемъ времени, проходящимъ между сердечнымъ толчкомъ и пульсомъ. Этимъ опаздываніемъ пульса можно воспользоваться для дифференціальной діагностики между органической недостаточностью митральнаго и анемической инсѵфиціенціей двустворки.

У одной, только что родившейся, дѣвочки Kalph Hanson (150) замѣтилъ, что сердечный толчекъ находился на правой сторонѣ груди. Дыханіе было поверхностно, кожа блѣдна. Смерть наступила черезъ часа. При вскрытіи груди сердце оказалось въ правой половинѣ ея, тотчасъ у края грудины съ основаніемъ подъ правымъ соскомъ. Правое легкое было нормальнаго вида, но нѣсколько меньше обыкновеннаго; лѣвое было чуть замѣтно, мѣсто же его занимала кишка-слѣпая у самой ключицы.

Lohsse (224) описываетъ чрезвычайно сильное перемѣщеніе сердца вправо, вслѣдствіе сморщиванія праваго легкаго и эмфиземы лѣваго.

Пульсаціи видны въ двухъ точкахъ: въ 4-мъ межреберьи почти на передней правой аксилярной линіи и въ другой—въ 5-мъ межреберьи—на парастернальной.

Въ послѣднемъ мѣстѣ лежитъ верхушка сердца, а около подмышковой линіи—основаніе сердца. Такимъ образомъ, все сердце перемѣшено вправо; сильнѣе основаніе; сердце стало болѣе горизонтальнымъ.

Walbaum (373) описалъ случай пріобрѣтенной декстрокардіи у одной 25 л. дѣвушки, у которой сердечный толчекъ былъ въ 4-мъ правомъ межреберьи на два пальца отъ края грудины. Больная жаловалась на головокруженія, одышку, боли въ верхней части живота, отсутствіе аппетита, отекъ ногъ. Кашля и мокроты не было. При леченіи указанныя нарушенія компенсаціи пропали.

М. Д. Цирульскій (392) демонстрировалъ случай опущенія печени и сердца. У больного 27 л. въ прошломъ ревматизмъ (дважды), паденіе, кашель, одышка, серцебіеніе, отекъ ногъ, грудная клѣтка бочкообразна, правая сторона ея при дыханіи отстаетъ отъ лѣвой, синюха губъ. Въ подложечной области твердое, бьющееся тѣло, біеніе котораго совпадаютъ по времени съ пульсомъ лучевой артеріи. Справа спереди, начиная съ 4-го ребра, тупость отъ кровянистаго плейритическаго выпота.

Сердечный толчекъ въ 6-мъ межреберьи; правое сердце ниже верхушки сердца. Недостаточность двустворчатой заслонки.

Е. Б. Блюменау (56) демонстрировалъ сходный случай. Больная 53 л. При осмотрѣ въ области лѣваго подреберья замѣчается бьющееся выпячиваніе, конически заостренной формы, выступающее пальца на 2—3 изъ подъ края реберъ; біеніе совпадаетъ съ пульсовыми ударами. Нижняя граница праваго легкаго на уровнѣ 7-го ребра переходитъ въ печеночную тупость, которая опущена; нижній край послѣдней на уровнѣ пупка. Во 2-мъ правомъ межреберьи—систолическій и діастолическій шумы, здѣсь же біеніе и ощущеніе frémissement. Распознаваніе: аневризма аорты, осложненная опущеніемъ сердца и печени.

По мнѣнію В. М. Кернига, во 2-мъ случаѣ не можетъ быть рѣчи о самостоятельномъ опушеніи сердца, такъ какъ въ лѣвой половинѣ грудной клѣтки ясно опредѣляется аневризма. У 1-го больного кровянистый характеръ выпота заставляетъ заподозрить новообразованіе и потому говорить о самостоятельномъ опушеніи сердца съ полною ѵвѣреннстью нельзя.

О кардіоптозѣ (morbus Rummo) сдѣлалъ интересныя сообщенія Deluca (225), снабдивъ свою работу снимками.

Ludwid Braun (60) на основаніи своихъ наблюденій убѣжденъ что такъ называемое «подвижное сердце» при неувеличеннссти органа принадлежитъ къ исключительнымъ и далеко не частымъ явленіямъ. Крайне рѣдко приходится констатировать перемѣщеніе границъ при различнаго рода положеніяхъ больныхъ. Нѣсколько чаще наблюдаются случаи, когда сердечный толчекъ перемѣщается при боковыхъ положеніяхъ на 3—6 сант. и болѣе при положеніяхъ на лѣвомъ боку, и на 2—4 сант. при положеніи на правомъ. Но если сердце гипертрофировано и увеличено, то оно дѣйствительно способно перемѣщаться подобно маятнику, какъ около неподвижной точки, лежащей при устьѣ большихъ сосудовъ. У дѣтей и молодыхъ субъектовъ легко наблюдать эти передвиженія. То же должно сказать про случаи аневризмъ аорты.

Нарушенія при подвижномъ сердцѣ, описанныя разными авторами, зависятъ по мнѣнію Braun’a, не отъ подвижности сердца, а отъ измѣненій, какъ то! отъ гипертрофій, которыя вызываютъ подвижность. Тоже должно сказать о тахикардіи. По мнѣнію автора, частые удары зависятъ не отъ подвижности, а отъ инсуфиціенціи сердца.

Вообще, по мнѣнію Braun’a, немного остается доказаннаго въ ученіи о подвижномъ сердцѣ.

Рентгеноскопія, рентгенограммы.

Выдающійся интересъ преставляетъ атласъ рентгенограммъ Н. Ziemssen’a и Rieder’a (19). Изъ заболѣваній сердца и сосудовъ изображены: і) эксѵдативный перикардитъ, 2) хлорозъ, 3) хлорозъ, расширеніе сердца съ его гипертрофіей, 4) стенозъ митральнаго клапана, 5) атероматозъ лучевой и локтевой артеріи, 6) врожденная декстрокардія, 7) эксѵдативный перикардитъ, 8) аневризма дуги аорты, 9) недостаточность и стенозъ митральнаго клапана, іо) врожденный порокъ сердца, 11) аневризма восходящей и дуги аорты и 12) гнойные медіастинитъ, перикардитъ и лѣвосторонній плевритъ.

G. Holzknecht (12) въ своемъ руководствѣ описываетъ тѣнь здороваго сердца при различномъ направленіи лучей и отношеніе ея къ окружающимъ частямъ, измѣреніе величины сердца.

Въ патологіи сердца описываются временныя и стойкая перемѣщенія сердца, ненормальныя движенія тѣни сердца, измѣненіе величины и формы изображенія сердца.

Затѣмъ описываются: аорта, ея смѣщенія, аневризмы грудной ея части, эктазіи art. anonymae, ѵ. cavae descendentis и опухоли средостѣнія.

Въ небольшой брошюрѣ (63 стр ) о рентгеноскопіи Hеіnrісh’a Kraft’a (14) описываются нормальныя картины спереди грудной клѣтки, сзади, а также при косомъ освѣщеніи—при помѣщеніи лампы между позвоночникомъ и задней лѣвой аксиллярной линіей, на высотѣ 8 грудного позвонка и при помѣщеніи экрана спереди на правой половинѣ груди и наоборотъ.

Далѣе описываются дѣятельность сердца въ нормальномъ и патологическомъ состояніи, какъ она видна на экранѣ, средостѣніе и большіе сосуды, грудобрюшная преграда и заболѣванія легкихъ.

Къ книгѣ приложены 4 фототипическихъ изображенія грудной клѣтки на 2-хъ таблицахъ. Albers-Sсhоnbеrg (22) дѣлаетъ обзоръ всѣхъ успѣховъ примѣненія X—лучей за шестилѣтіе, протекшее со времени ихъ открытія.

Большое значеніе пріобрѣтаетъ опредѣленіе посредствомъ х— лучей величины сердца и большихъ сосудовъ. Этому опредѣленію долго мѣшали движенія сердца и сосудовъ, но новѣйшія видоизмѣненія аппаратовъ Могіtz’емъ, Веhn’омъ и др. позволяютъ въ настоящее время очень точное снятіе всего силуэта сердца. Беѣ эти аппараты построены на примѣненіи только однихъ отвѣсныхъ X—лучей Въ точности этого способа можно убѣдиться на снимкахъ съ труповъ и металлическихъ предметовъ.

Для полученія снимка, человѣка кладутъ на спину, очертаніе сердца и сосудовъ наносится прямо на кожу груди карандашемъ при помощи аппарата Moritz’a, что можно сдѣлать въ систолѣ и діастолѣ и изъ сравненія чертежей измѣряются величины сердечныхъ экскурсій. Крайне важно изслѣдованіе у тучныхъ людей и эмфизематиковъ, гдѣ другіе методы не даютъ точныхъ результатовъ. Хорошъ этотъ методъ еще и тѣмъ, что онъ только одинъ даетъ точный снимокъ праваго предсердія, даже праваго желудочка при глубокомъ вдохѣ, а, главное, исключаетъ всякій субъективизмъ.

Проводя линію отъ яремной ямки до пупка, раздѣлимъ сердце на двѣ части. Слѣва этой линіи лежитъ лѣвый желудочекъ, справа правое предсердіе и желудочекъ. Величина лѣваго желудочка выражается поперечной линіей, проведенной отъ верхушки сердца до этой срединной линіи; величина праваго предсердія—также поперечной линіей отъ наиболѣе выпуклой части сердца до той же срединной линіи. Особенно цѣнны эти измѣренія, если они производятся повторно, нанося ихъ каждый разъ на бумагу и сравнивая рисунки накладываніемъ другъ на друга. Такой способъ очень важенъ для наблюденія за больными.

Изслѣдованія Karfunkel'я (191) надъ трупами показали съ очевидностью, что опредѣленіе лѣвой и правой границы сердца по методу Levy Dorn’a и Moritz’a даетъ совершенно точные результаты.

Вь одномъ случаѣ смѣщенія сердца вправо рентгеноскопія позволила Th. Struppler’у (347) съ совершенною точностью выяснить причиы этого.

Болѣзненныя измѣненія начались послѣ паденія съ высоты 13 метровъ. Послѣ принятія пищи, особенно жидкой, появлялся въ лѣвой половинѣ груди, которая была расширена, шумъ плеска и урчаніе.

При рентгеноскопіи оказалось свѣтлое гіяіно въ лѣвой половинѣ груди, а введенпый въ желудокъ зондъ (наполненный ртутью) замѣчался на экранѣ въ видѣ петли въ лѣвой половинѣ груди.

Этимъ былъ обезпеченъ діагнозъ грыжи діафрагмы и выяснена причина смѣщенія сердца.

Излагая успѣхи рентгеноскопіи за послѣднее шестилѣтіе Аlbers-Schönberg (22) замѣчаетъ относительно опредѣленія аневризмъ аорты, что вначалѣ часто за эктазію принимали пульсирующую дугу аорты. Въ настоящее время, благодаря работамъ Holzknecht’a, выяснены отличительныя черты расширенія аорты. Однако и теперь начальныя сталіи развитія аневризмы опредѣляются рѣдко.

Вообще, по мнѣнію Hildebrand’а (162), слѣдуетъ къ результатамъ рентгеноскопіи аорты относиться очень осторожно, чтобы избѣгать возможныхъ діагностическихъ ошибокъ. Причиною ихъ служитъ встрѣчающееся и у здоровыхъ людей уклоненіе въ расположеніи дуги аорты, именно, если аорта лежитъ нѣсколъко лѣвѣе, чѣмъ обычно, тѣнь ея становится больше и эту тѣнь можно по ошибкѣ счесть за аневризму. Другой поводъ къ ошибкамъ такого рода могутъ дать опухоли, развивающіяся въ средостѣніи.

По наблюденіямъ А. М Королько (508) изслѣдованія лучами Röntgen’a имѣетъ весьма важное зніченіе для распознаванія аневризмъ аорты и даетъ возмож ноетъ отличить эту болѣзнь отъ различныхъ пораженій средостѣнія, легкихъ и пищевода. Очень затрудняютъ дыхательныя движенія, которыя, какъ извѣстно, сообщаются и шеѣ, головѣ, позвоночнику, рукамъ и органамъ брюшной полости. Если заставить человѣка учащенно глубоко дышать, то этимъ можно пріостановить у него дыханіе на 1 минуту; такимъ вспомогательнымъ средствомъ и приходится пользоваться при изслѣдованіи лучами Röntgen’a. Чтобы лучше ѵловить оттѣнки на экранѣ слѣдуетъ передъ наблюденіемъ пробыть въ темнотѣ 10—15 минутъ, вслѣдствіе чего воспріимчивость сѣтчатки къ свѣту увеличивается почти во юо разъ. Докладчикъ показалъ больного, 54 л., который, считая себя совершенно здоровымъ, въ Іюнѣ вдругъ потерялъ голосъ. Нѣсколько мѣсяцевъ болѣзнь его оставалась не распознанной лечившими его врачами. Изслѣдованіе лучами Röntgen’a обнаружило ясно выраженную аневризму аорты.

По поводу этого доклада П. А. Яппа сдѣлалъ сообщеніе о больномъ съ значительными затрудненіями глотанія, при чемъ у него бывали промежутки, когда онь могъ относительно гораздо лучше глотать; за короткій сравнително срокъ его 6 разъ зондировали. Бугорчатковое пораженіе верхушки легкаго; сердце увеличено, дуга аорты не увеличена; пульсъ съ обѣихъ сторонъ одинаковъ. Вь виду сомнѣній въ распознаваніи суженія пищевода больной былъ подвергнутъ изслѣдованію лучами Röntgen’a, которое обнаружило цилиндрическую аневризму нисходящей аорты. Больному была назначена желатина, послѣ чего глотаніе и самочувствіе стали улучшаться. Черезъ полгода больной перенесъ волокнинное воспаленіе легкихъ и впослѣдствіе погибъ отъ бугорчатки легкихъ. Явленіями суженія пищевода не страдалъ.

Проф. В. А. Штанге отмѣтилъ трудность распознаванія аневризмъ аорты вообще, а особенно въ случаяхъ, дающихъ мало клиническихъ явленій, и важное именно здѣсь значеніе изслѣдованіе лучами Röntgen’a.

Относительно распознаванія заболѣваній артерій Kümmel (205) убѣжденъ, что рентгеноскопіей можно легко опредѣлить артеріосклерозъ и прослѣдить его въ тончайшихъ развѣтвленіяхъ сосуда. Даже это удается не только въ поверхностно лежащихъ артеріяхъ, но и во внутреннихъ органахъ.

Кардіографія.

А. Jaquet und R. Metzner (183) изслѣдовали больного съ врожденной щелью въ груди, уже передъ тѣмъ нѣсколько разъ разобраннаго другими изслѣдователями. Согласно съ мнѣніемъ Damsch’a, опубликовавшаго послѣднее изслѣдованіе больного, они признаютъ пульсирующее большое тѣло въ щели за conus arteriosus праваго желудочка. Начертаніе этой пульсаціи дало кривую, сходную съ кардіограммой.

Авторы воспользовались случаемъ, гдѣ можно было легко наблюдать движенія одной части сердца и рядомъ лежащей части начала артерій, для изученія продолжительности отдѣльныхъ фазъ сердечнаго сокращенія. Они подтверждаютъ данныя Hürthle’я, что первый тонъ совпадаетъ съ зубцомъ на поднимающемся колѣнѣ, а второй—съ началомъ опускающагося колѣна въ кардіогпаммѣ и что время напряженія (Anspannungszeit) съ начала систолы до вытеканія крови въ аорту продолжается около ³/₁₀₀ секунды. При положеніи больного на боку удавалось начертить черезъ щель и движенія праваго предсердія: для его систолы нужно около ¹⁵/₁₀₀ секунды.

Guido Bigi (410) дѣлаетъ нѣкоторыя замѣчанія относительно кардіограммъ. Время открытія клапановъ аорты не совпадаетъ съ верхушкою кардіограммы, а отдѣлено отъ нея на ¹/₁₀₀—³/₁₀₀ секунды. Средняя скорость систолическаго поднимающагося плеча колеблется между 0,055—0,01 сек.; продолжительность его 0,02 — 0,22 сек. Мѣсто 2-го тона не удается точно локализировать на кардіограммѣ.

Перкуссія.

W. Ebstein (10) горячо рекомендуетъ пальпаторную перкуссію, при чемъ границы органовъ опредѣляются не но разницѣ звуковъ, а по противодѣйствію, оказываемому палъпаторному пальцу со стороны изслѣдуемыхъ тканей. Пользуясь этимъ методомъ опредѣляется очень точно расширеніе вправо сердца, что для обыкновенной перкуссіи нерѣдко дѣло совершенно невозможное. Также въ превосходствѣ этого способа убѣдился I. Grober для опредѣленія границъ перикардіальныхъ выпотовъ. Особенно цѣнны для выясненія значенія этого способа перкуссіи сердца наблюденія Moritz’а (274). Онъ сравнилъ данныя пальпаторной перкуссіи (перкуссія пальцемъ по пальцу, при чемъ первымъ наносились не короткіе удары, а болѣе продолжительные—ощупывающіе удары) съ ортодіаграфическими изслѣдованіями (помошъю параллельныхъ X—лучей), котсрыя даютъ совершенно точную фигуру сердца.

Оказалось, что какъ правая, такъ и лѣвая границы сердца опредѣляются очень точно въ 68% случаевъ.

Правая граница сердца находилась обыкновенно нѣсколько справа праваго края грудины, а лѣвая—нѣсколько лѣвѣе сердечнаго толчка и при изгибѣ груди заходила еще болѣе кнаружи.

Для опредѣленія правой границы употреблялась сильная перкуссія, для лѣвой — слабая, а затѣмъ средней силы.

Для обыкновенной перкуссіи А. Гросгликъ рекомендуетъ „перкуторъ“. Онъ состоитъ изъ 3 частей: молоточка, плессиметра и ручки. Первый представляетъ стержень внизу съ резиною» который, благодаря пружинѣ, можетъ съ большей или меньшей силой (смотря по большему или меньшему поднятію) ударять по узкому плессиметру, прикрѣпленному къ ручкѣ. Такимъ способомъ постукиваніе на различныхъ мѣстахъ будетъ совершаться всегда съ одною опредѣленною силою и на очень ограниченномъ пространствѣ. Такой маленькій плессиметръ удержать руками безъ ручки нельзя. Помощью этого прибора автору удавалось открывать самыя незначительныя отклоненія въ звукѣ и опредѣлять очень точно границы органовъ. На послѣднемъ съѣздѣ польскихъ естествоиспытателей и врачей въ Краковѣ перкуторъ награжденъ золотою медалью.

D. М. Converse (83) совѣтуетъ при перкуссіи сердца пользоваться методомъ Potain’a, состоящемъ въ темъ, что слабое постукиваніе производится по перпендикулярно опущеннымъ къ границамъ сердца линіямъ, по такъ наз. концентрическому методу. Вообще никогда не слѣдуетъ перкутировать по самому сердцу, а вокругъ его. Но и при этомъ способѣ никогда перкуторныя границы не совпадаютъ совершенно точно съ анатомическими.

Аускультативная перкуссія. На то мѣсто, къ которому прикасается изслѣдуемый органъ, по предложенію Runeberg’a ¹) ставится стетоскопъ, а вокругъ него, все болѣе и болѣе удаляясь, производятъ очень слабую перкуссію или поглаживаютъ кенчикомъ пальца. Пока это происходитъ надъ органомъ, звукъ, появляющійся при этомъ, совершенно ясенъ, и, кажется, какъ будто онъ происходитъ непосредственно передъ ухомъ; но, какъ только граница органа будетъ переступлена, звукъ пропадаетъ или уничтожается его свойство кажущагося близкаго его образованія. Очень легко совершается разграниченіе двухъ органовъ, содержащихъ газъ, которые при обыкновенной перкуссіи даютъ одинаковый но высотѣ ясный звукъ. Всего удобнѣе употреблять мягкій стетоскопъ, при чемъ легко слѣдить, гдѣ лежитъ граница органа и очертить ее самому выслушивающему.

М. Buch (67) пользуется для аускультативной перкуссіи исключительно стетоскопомъ (безъ верхняго расширенія), снабженнымъ резиновою трубкою и ушною оливою. При легкой перкуссіи органа, надъ которымъ стоитъ стетоскопъ, слышится барабанный звукъ съ металическимъ оттѣнкомъ (въ особенности при перкуссіи органовъ, содержащихъ газъ); за предѣлами органа звукъ становится глухимъ. При этомъ способѣ изслѣдованія очень легко опредѣляются границы легкихъ и сердца. Способъ этотъ хвалитъ Ed. Reichmann (294). Звуковыя разницы, получаемыя при этомъ между тѣмъ органомъ, надъ которымъ поставленъ стетоскопъ, и внѣ этого органа, значительно рѣзче, чѣмъ при обыкновенной перкуссіи. Но получаются особенно хорошіе результаты, если вмѣсто легкой перкуссіи употреблять вертикально поставленую реберчатую палочку (7 стм. длины и 1 ширины), потирать по ней и выслушивать получаемые при этомъ звуки. Часто слѣдуетъ вдавливать палочку въ изслѣдуемыя части: этимъ устраняется вліяніе напряженія кожи и звуки будутъ передаваться только черезъ тотъ органъ, который изслѣдуетъ.

Звуки, получаемые при перкуссіи, I. Hoffmann (172) выслушиваетъ посредствомъ фонэндоскопа Bianchi и Smith’a.

Аускультативную перкуссію всего удобнѣе производить въ лежачемъ положеніи субъекта.

При выстукиваніи внѣ границъ сердца слышенъ довольно ясный звукъ. Какъ только перкуторный ударъ попадаетъ въ область сердечнаго притупленія, сейчасъ же характеръ звука мѣняется тѣмъ, что къ нему присоединяется новый оттѣнокъ, такимъ образомъ слышатся какъ будто слоги Teck—Tock, если только вообще можно описать словами слуховыя ощѵшенія. Всего сильнѣе этотъ оттѣнокъ въ нижнихъ частяхъ сердца и слабѣе—въ верхнихъ.

Единственное, но незначительное затрудненіе при опредѣленіи границъ сердца посредствомъ аускультативной перкуссіи состоитъ въ усиленіи звука на грудинѣ, что можно принять за измѣненіе его характера. Но при небольшомъ навыкѣ это не можетъ вести за собой какой либо ошибки.

Выслушиваніе.

Cybulski (90) сдѣлалъ наблюденія надъ примѣненіемъ фонэндоскопа для аускультаціи сердца. Тоны слышатся сильнѣе, чѣмъ при выслушиваніи чрезъ стетоскопъ, слабые шумы слышатся насколько слабѣе, а рѣзкіе—безъ измѣненія. Фонэндоскопъ не измѣняетъ ни свойства, ни тэмбра звуковыхъ явленій сердца.

Въ итогѣ своихъ наблюденій авторъ приходитъ къ выводу, что если фонэндоскопъ и обладаетъ нѣкоторыми недостатками, однако вполнѣ пригоденъ для аускультаціи.

Тоны сердца фотографировалъ Ant. Holowinski (175). Аппаратъ, съ которымъ онъ работалъ, состоялъ изъ четырехъ частей: 1) изъ микрофона или кардіофона, 2) изъ оптическаго телефона, діафрагма котораго давала ньютоновскія кольца, 3) изъ освѣщающаго приспособленія для этихъ колецъ, состоящаго изъ керосиновой лампы и магнезіальной лампы для ихъ фотографированія и 4) изъ вращающагося барабана, на которомъ наклеена была чувствительная къ свѣту бумага для снятія Ньютоновскихъ колецъ. Если данныя этого аппарата будутъ сравнены съ сфигмограммами сонной и лучевой артеріи, возможно опредѣленіе времени напряженія (Spannungszeit), начинающагося съ первымъ тономъ и оканчивающагося съ открытіемъ аорты, а также опредѣленіе времени ризслабленія желудочка (со времени 2-го тона до времени открытія митральнаго отверстія).

Время напряженія опредѣлено у 8 субъектовъ: оно оказалось равнымъ 0,05—0,15 сек. У трехъ здоровыхъ людей при артеріальномъ давленіи въ ібо милл. ртути оно оказалось около 0,06 сек-; при томъ же давленіи оно было равно 0,11—0,15 сек. у двухъ худыхъ и анемическихъ субъектовъ. У одной анемической больной (при 130 давленія) найдено было 0,006; у 3-хъ худыхъ субъектовъ при высокомъ давленіи (200 милл.) оказалось между 0,09 и 0,13 сек.

Господствовавшая до сихъ поръ теорія Bamberg’а о возникновеніи 6 тоновъ сердца была поколеблена работой R. Geigel’я, доказавшаго, что оба первыхъ тона, у верхушки и основанія, возникаютъ одновременно и потому первые тоны сосудовъ не могутъ происходить отъ напряженія ихъ стѣнокъ, такъ какъ оно наступаетъ значительно позже появленія тона въ верхушкѣ сердца. Такимъ образомъ, первые тоны возникаютъ отъ внезапной перемѣны состоянія стѣнокъ желудочковъ и движенія венозныхъ клапановъ. Для доказательства вѣрности этого ученія L. Braun (60) приводитъ одно клиническое наблюденіе, относящееся къ 56 лѣтней женщинѣ, страдавшей перикардитомъ и артеріосклерозомъ. У больной перемежающійся неправильный пульсъ. При экстрасистолѣ большею частію не было пульса ни въ аортѣ, ни въ сонной и лучевой артеріяхь, но, не смотря на это, слышались совершенно ясно тоны, какъ у верхушки, такъ и у основанія сердца. Понятно, что о систолическомъ напряженіи аорты въ данномъ случаѣ не могло быть и рѣчи.

Раздвоеніе вторыхъ тоновъ, по наблюденіямъ С. С. Gibbes’a (143), происходитъ при измѣненіи въ относительной высотѣ кровяного давленія въ аортѣ и легочной артеріи. Закрытіе клапановъ появляется раньше на сторонѣ увеличеннаго давленія и это, по мнѣнію автора, этіологическое условіе для возникновенія удвоенія 2-го тона. Авторъ указываетъ въ своей работѣ только на случаи съ увеличеннымъ давленіемъ въ art. pulmonalis и основываетъ свою теорію на анализѣ обѣихъ звуковыхъ явленій, входящихъ въ составъ двойного тона, разбирая 1) мѣстность, въ которой слышенъ этотъ тонъ, 2) относительную громкость той и другой части тона, 3) мѣсто въ которомъ слышна ніиболѣе сильно первая или вторая часть тона и 4) отношеніе двойного тона къ діастолическимъ шумамъ аорты и митральнаго клапана.

Шумы сердца. М. Prince (288) признаетъ, что митральное отверстіе окружено мускульнымъ кольнемъ, а не элластическими волокнами, кань устье аорты.—Кольце это представляетъ продолженіе мышечнаго слоя, образуетъ сфинктеръ, который дѣйствуетъ только при опредѣленныхъ условіяхъ.

Изслѣдуя 75 субъектовъ во время ихъ волненій и вообще при неспокойномъ состояніи ихъ духа, авторъ въ 25 случаяхъ наблюдалъ появленіе систолическаго шума. При вторичномъ изслѣдованіи этихъ субъектовъ, когда не было причины имъ волноваться, шума не оказывалось.

Авторъ такого рода фактъ объясняетъ тѣмъ, что вслѣдствіе нервнаго возбужденія, наступаетъ сильное сокращеніе кругового слоя мышцъ сердца, при чемъ поднимается настолько сильно кровяное давленіе, что сфинктеръ растягивается или не можетъ достаточно сократиться. Въ подобныхъ случаяхъ авторъ находилъ иногда сердечное притупленіе увеличеннымъ.

Такіе же неорганическіе шумы митральнаго клапана могутъ возникнуть при здоровомъ сердцѣ при значительномъ повышеніи кровяного давленія въ сосудахъ, напр. цри нефритѣ или при уменьшенной работоспособности сердца при нормальномъ давленіи въ артеріяхъ, напр. при міокардитѣ, при инфекціонныхъ заболѣваніяхъ, особенно при дифтеритѣ.

Такимъ образомъ, возможенъ переходъ отъ физіологической недостаточности двустворки къ патологической.

W. I. Penfold (273), изслѣдуя сердце у трехъ субъектовъ, наблюдалъ нечистый систолическій шумъ въ верхушкѣ сердца, но при вскрытіи не нашлось недостаточности митральнаго, а оказалась инсуфиціенція трехстворчатаго клапана (см. ниже о недостаточности трехстворки) и думаетъ, что шумы, наблюдаемые въ верхушкѣ сердца, не должны быть относимы всегда къ митральному клапану, но часто и къ трехстворчатому.

Пресистолическій шумъ въ верхушкѣ сердца происходитъ, по наблюденіямъ G. Gibbes’а (143), не только при стенозѣ лѣваго венознаго кольца. Уже Flint указалъ, что такой шумъ можетъ наблюдаться при недостаточности аортальныхъ клапановъ.

Gibbes признаетъ происхожденіе пресистолическаго шума при слѣдующихъ обстоятельствахъ:

1) При срощеніи створокъ митральнаго клапана, а также при тромбахъ, ростущихъ изъ предсердія и входящихъ въ венозное кольце.

2) При расширеніи венознаго кольца, при здоровомъ и нормальномъ по величинѣ митральномъ клапанѣ.

3) При нормальной величинѣ венознаго кольца, но при шероховатостяхъ на митральномъ клапанѣ.

4) При недостаточности аортальныхъ клапановъ, какъ при совершенно нормальномъ венозномъ кольцѣ и его клапанѣ, такъ точно при расширенномъ кольцѣ, какъ при здоровомъ клапанѣ, такъ и при утолщеніи его створокъ.

5) Пресисголическій шумъ появляется, когда обратная волна можетъ ударить въ переднюю митральную створку или въ перегородку, если при этомъ существуетъ гипертрофія или расширеніе сердца.

Вообще при отсутствіи суженія венознхго кольца пресистолическій шумъ появляется при двухъ условіяхъ, крайне важныхъ, а именно: при гипертрофій лѣваго желудочка, когда мышечные звуки усиливаются, и при нарушеніи компенсаціи, при чемъ появляется частичный асинхрэнизмъ и образованіе звуковъ во время діастолы.

Что пресистолическій шумъ при стенозѣ венознаго кольца происходить дѣйствительно во время сокращенія предсердія Н. Waisham (374) убѣдился при разсматриваніи движеній сердца на свѣтящемся экранѣ. Оказалось, что начало шума совпадало съ движеніемъ лѣвой границы сердца влѣво. А это происходитъ при сокращеніи предсердія.

Діастолическій шумъ аорты принято выслушивать во 2-мъ правомъ межреберьи. H. W. Syers (249) разсказываетъ, что шумъ этотъ слышится громче въ этомъ мѣстѣ только въ 5% случаевъ, не больше, а во всѣхъ остальныхъ онъ наблюдается яснѣе всего на срединѣ грудной кости, надъ мечевиднымъ отросткомъ и еще во 2-мъ межреберьи слѣва, непосредственно у грудины. Нерѣдко этотъ шумъ бываетъ очень нѣженъ и пропускается, если только ищутъ его во второмъ межреберьи справа.

Діастолическій шумъ въ аортѣ наблюдалъ W. I. Penfold (273) у 23 субъектовъ, а недостаточность аортальныхъ клапановъ нашлась при вскрытіи лишь у троихъ.

Flint (1862 г.) указалъ, что при недостаточности аортальныхъ клапановъ можетъ, какъ выраженіе этого страданія, наблюдаться пресистолическій шумъ въ верхушкѣ сердца. Will. Sіdn. Thауler (358) обратилъ вниманіе на этотъ Flint’oвскій шумъ и убѣдился, что онъ встрѣчается значительно чаще, чѣмъ объ этомъ думаютъ. Въ 74 случ. недостаточности аортальныхъ клапановъ авторъ наблюдалъ въ 4) (въ 60, 8% діастолическій шумъ въ сердечной верхушкѣ, не отличающійся отъ шума при стенозѣ лѣваго венознаго кольца. Шумъ этотъ въ большинствѣ случаевъ быль пресистолическимъ, оканчивался 1-мъ тономъ или переходилъ въ систолическій шумъ. Въ 12 случаяхъ (26,6%) при вскрытіи нашли дѣйствительно стенозъ лѣваго венознаго кольца при существующей недостаточности аортальныхъ клапановъ, въ 33-хъ же случаяхъ (73,3%) митральное отверстіе было нормально. Такимъ образомъ, въ очень многихъ случаяхъ недостаточности аорты былъ найденъ пресистолическій шумъ.

Отличить Flint’овскій шумъ отъ пресистолическаго шума иногда не возможно; нужно помнить, что первый оканчивается чаще продолжительнымъ тономъ и пульсъ оказывается высокимъ, скачущимъ.

Въ трехъ случаяхъ недостаточности аортальныхъ клапановъ Drаsche (107) наблюдалъ музыкальные шумы. Въ одномъ— шумъ былъ двойнымъ. Онъ происходилъ, какъ показало вскрытіе, вѣроятно, отъ колебанія оторваннаго кусочка клапана, свободно двигавшагося въ просвѣтѣ устья аорты. Въ другомъ случаѣ, также недостаточности аорты, шумъ, просуществовавшій извѣстное время, пропалъ. Можетъ быть, это произошло отъ приращенія подобнаго же оторваннаго кусочка клапана. Въ 3-мъ случаѣ музыкальный характеръ шума былъ объясненъ напряженіемъ сухожильныхъ нитей. Но при вскрытіи они не были найдены.

Ercole Galvagni (139) сообщаетъ о музыкальныхъ шумахъ и приводитъ цѣлый рядъ относящихся сюда случаевъ.

По мнѣнію H. D. Arnold’а (28), наблюденіе за шумами сердца при порокахъ сердца можетъ дать важныя точки опоры для сужденія о состояніи мускулатуры сердца. Сила шума не есть указатель тяжести заболѣванія. Если при расширенномъ сердцѣ появляется неслышимый прежде шумъ, или если слабый шумъ становится громкимъ, то это представляетъ очень благопріятный признакъ, указывающій на улучшеніе компенсаціи. Если пропадаетъ существовавшій шумъ, то это можетъ зависѣть какъ отъ улучшенія порока, такъ точно и отъ наступающей сердечной слабости. Всего болѣе подвержены измѣненіямъ шумы, происходящіе въ лѣвомъ венозномъ отверстіи.

При его стенозѣ часто н ктъ никакого щума вслѣдствіе того, что сила лѣваго предсердія недостаточна. Значеніе шума при недостаточности двустворки невсегда можно установить. Онъ можетъ зависѣть отъ неизлечимыхъ заболѣваній клапановъ или отъ проходящихъ заболѣваній мускулатуры. Митральный клапанъ отличается отъ аортальныхъ двумя важными особенностями, а именно: 1) вокругъ его нѣтъ того сильнаго развитія фиброзной ткани на мѣстѣ прикрѣпленія и величина этого кольца зависитъ отъ большаго или меньшаго растяженія мускульной стѣнки; 2) парусы двустворки сами по себѣ не представляютъ какого либо препятствія для обратнаго теченія крови, между тѣмъ какъ аортальные—значительное. Препятствіе первой возникаетъ отъ chordae tendineae и папиллярныхъ мышцъ. Своимъ сокращеніемъ они вліяютъ на обратный токъ крови и, слѣдовательно, отъ силы ихъ напряженія зависитъ сила шума. Въ нормальномъ состояніи митральный клапанъ уже при систолѣ и шире при діастолѣ.

Систолическіе шумы при ревматизмѣ не всегда зависятъ отъ эндокардита, но они всегда указываютъ на недостаточность двустворки, которая можетъ произойти при здоровомъ клапанѣ. Въ этомъ послѣднемъ случаѣ шумы должны считаться анемическими—зависящими отъ расширенія отверстія; если же при этомъ имѣется жировое перерожденіе міокарда, то шумы, разумѣется, органическіе. Въ другихъ случаяхъ расширеніе мускула сердца зависитъ отъ подорваннаго питанія. Въ большинствѣ случаевъ анемическіе шумы слышатся и въ легочной артеріи.

Перикардіальные шумы. Въ одномъ случаѣ срощенія перикардія съ верхушкою сердца короткими перемычками, у 8о л. субъекта, страдавшаго маразмомъ, Drаsche (107) наблюдалъ въ мѣстности сердечнаго толчка систолическій свистящій звукъ, похожій на тонъ колебанія скрипичной струны. Онъ усиливался при усиленіи сердечной дѣятельности и не измѣнялся отъ придавливанія стетоскопомъ выслушиваемаго мѣста и при разныхъ положеніяхъ субъекта. Въ мѣстности сердечнаго же толчка, кромѣ указаннаго шума, слышалась вибрапія. Притупленіе сердечное не было увеличено, 2-й тонъ легочной артеріи не былъ акцентуированъ. Ближайшими причинами шума были, по мнѣнію автора, колебанія натягивающихся при систолѣ перемычекъ.

При выслушиваніи груди одного субъекта Віnеttі (52) наблюдалъ выдыхательный шумъ, синхроничный съ сокращеніями сердца. Этотъ шумъ настолько тяготилъ больного, что онъ изъ за него только обратился къ врачу. Въ данномъ случаѣ, дѣло шло о застарѣломъ плевритическомъ эксудатѣ туберкулезнаго происхожденія съ утолщеніемъ плевры, пролифераціей интралобулярной и перибронхіальной соединительной ткани, облитераціей многихъ легочныхъ альвеолъ и съ бронхіэктазіями. Кромѣ этого, имѣлась гипертрофія праваго желудочка, плевроперикардическія сращенія и облитерація многихъ легочныхъ капилляровъ. Эти измѣненія вызывали описываемый сердечно-легочный шумъ.

Выдыхательное движеніе воздуха во время систолы наблюдается и при нормальныхъ условіяхъ, но тогда оно бываетъ такъ ничтожно, что можетъ быть замѣчено только кардіопневмографомъ Landois или посредствомъ пламени манометра.

При физіологическихъ обстоятельствахъ это явленіе объясняется тѣмъ, что при систолѣ лѣваго желудочка артеріальная кровь еще не успѣла выйти изъ грудной клѣтки, тогда какъ венозная кровь и кровь праваго желудочка пошла въ малый кругъ. Такимъ образомъ, абсолютный объемъ массы крови, находящейся въ моментъ систолы въ груди, увеличивается, что вызываетъ выталкиваніе воздуха изъ легкихъ.

Если же существуетъ гипертрофія праваго желудочка, который съ силой гонитъ кровь въ легкія, уменьшенныя ателектазомъ, большую или ту же массу крови, какъ и раньше, при здоровомъ состояніи органа, то количество выталкиваемаго воздуха должно быть значительно больше. Подобный же случай описанъ Неrz’емъ (Wien. Klin. Wochenschr. 1901, № 11) подъ именемъ дыхательнаго пульса.

Приспособляемость и работоспособность сердечной мышцы.

Крайне важно было бы опредѣлять въ каждомъ данномъ случаѣ индивидуальныя особенности сердечной мышцы (Gräupner, 144). Они у различныхъ людей чрезвычайно различны. Нѣкоторые выдерживаютъ, напр. многолѣтнее злоупотребленіе алкоголемъ, табакомъ, а у другихъ сравнительно болѣе невинныя вліянія обусловливаютъ измѣненія въ сердцѣ. При кровати больныхъ можно убѣдиться, какъ у иныхъ скоро яды ревматизма и вообще различнаго рода инфекціонныхъ болѣзней поражаютъ сердце, а у другихъ—при многократныхъ заболѣваніяхъ сердце остается нетронутымъ.

Подъ вліяніемъ тяжелой работы развивается повышенное давленіе, которое дѣйствуетъ на сердце далеко неодинаковымъ образомъ, что зависитъ, какъ показалъ цѣлый рядъ наблюденій, не отъ анатомическихъ условій органа, а отъ тонуса его стѣнокъ. Сердце можетъ активно расширяться во время своей діастолы и увеличивать вмѣстимость своей полости, при чемъ двукратный, даже троекратный объемъ крови, находящейся въ ней, не вызываетъ сколько нибудь замѣтнаго повышенія кровяного давленія относительно нормы. Такого рода приспособляемость имѣетъ громадное значеніе при порокахъ сердца. Такъ, напр., при недостаточности аортальныхъ клапановъ діастолическое расширеніе лѣваго желудочка компенсируетъ первое время ненормальный притокъ крови изъ аорты и теченіе крови изъ лѣваго предсердія нисколько не затрудняется, почему и не образуется застоя въ маломъ кругѣ кровообращенія. Но какъ только наступитъ пассивное расширеніе или растяженіе лѣваго желудочка, которое всегда сопровождается ослабленіемъ его дѣятельности, какъ сейчасъ же кровообращеніе разстроится.

Способность сердца активно расширяться зависитъ отъ запасныхъ силъ въ сердцѣ, которыя колеблятся въ очень широкихъ предѣлахъ. Чтобы приблизиться къ опредѣленію этихъ силъ, можно воспользоваться тою быстротою, съ какой наступаетъ утомленіе сердца при какой нибудь опредѣленной работѣ. Но, несомнѣнно, способъ этотъ не приложимъ къ субъектамъ съ слабымъ сердцемъ: онъ можетъ вести за собою нежелательныя вредныя послѣдствія. Поэтому Smith (334) рекомендуетъ точно опредѣлять величину сердца и выяснять минимальные его размѣры. При посильной его работѣ оно расширяется, но очень не на долго, быстро приходитъ къ нормѣ. Быстрота возстановленія сердца можетъ служить мѣриломъ функціональной способности мышцы сердца. При потерѣ этой способности время возстановленія будетъ длиннымъ, не 10—15 минутъ, какъ при здоровомъ сердцѣ, а значительно долѣе или сердце даже не въ состояніи будетъ вернуться въ прежнее состояніе безъ терапевтическаго вмѣшательства.

Mendelsohn (238) мѣриломъ работоспособности сердца считаетъ способность его къ отдохновенію. Оно отдыхаетъ въ діастолѣ и чѣмъ рѣже систолы, тѣмъ отдыхъ сердца продолжительнѣе. Чѣмъ скорѣе учащенный пульсъ возвращается послѣ работы къ нормѣ, тѣмъ работоспособнѣе сердце.

При своихъ изслѣдованіяхъ авторъ убѣдился, что при здоровомъ сердцѣ, послѣ работы въ 100—200 килограммометровъ, учащенный пульсъ становится сейчасъ же нормальнымъ. При большей (200— 500 км.) остается недолго учащеннымъ, падаетъ ниже нормы и минуты черезъ 2—3 послѣ этого получаетъ нормальную частоту. Послѣ работы болѣе, чѣмъ въ 500 килм, пульсъ остается учащеннымъ на болѣе долгій срокъ.

Больное, малоработоспособное сердце послѣ работы въ 25 — 50 км. успокаивается очень нескоро.

Такимъ образомъ, опредѣленіе времени, въ теченіе котораго, послѣ опредѣленной работы, пульсъ возвращается къ нормальной частотѣ, будетъ мѣриломъ функціональной способности сердца.

2. Сосуды.

Частота пульса. Методы сосчитыванія.

R. Grünbäum (472) совѣтуетъ опредѣлять не количество ударовъ въ опредѣленное время, а опредѣлять время, необходимое для происхожденія 15 ударовъ по часамъ (Rennuhr), стрѣлка которыхъ показываетъ ¹/₅ часть секунды. Способъ этотъ точнѣе обыкновеннаго.

Вмѣстѣ съ Аmson’омъ авторъ (472) произвелъ наблюденія надъ колебаніемъ частоты пульса при механической работѣ. Учащеніе пульса наблюдается вмѣстѣ съ началомъ работы. Учащеніе рѣзче, если производится непривычная работа. Если послѣ кажущагося полнаго отдохновенія отъ тяжелой работы опять заняться ею, то пульсъ хотя не дѣлается чаще, чѣмъ въ 1-й разъ, но паденіе частоты послѣ окончанія работы происходитъ медленнѣе.

Urbantschisch (601) на себѣ лично изучалъ дѣйствіе давленія на разныя части тѣла на число пульсовыхъ ударовъ. Онъ нашелъ, что бинтованіе конечностей Эсмарховскимъ бинтомъ, также живота пятисантиметровымъ элластическимъ бинтомъ повышаетъ частоту пульса. У женшинъ и дѣтей корсетъ повидимому дѣйствуетъ подобнымъ же образомъ, такъ что не представляется не возможнымъ, что разница въ частотѣ цульса у женщинъ и мужчинъ отчасти зависитъ отъ нецѣлесообразной одежды.

У чахоточныхъ, по наблюденіямъ М. Fassan’а (123), частота пульса крайне неустойчива. Хотя и у здоровыхъ людей пульсъ ускоряется подъ вліяніемъ ѣды, душевныхъ волненій, тѣлесныхъ напряженій, однако ускореніе это едва замѣтно, а у чахоточныхъ достигаетъ значительной степени. Такъ, послѣ ѣды пульсъ можетъ ускоряться на іо ударовъ въ минуту, послѣ прогулки—на 30. Особенно характерно неустойчивое ускореніе пульса для такъ наз. эретической чахотки, сопровождающейся частыми кровохарканіями, приливами и т. д. Ближайшая причина этого лежитъ въ состояніи центровъ, отравляемыхъ токсинами чахотки, въ прижатіи блуждающаго нерва опухшими лимфатическими железами. Впрочемъ, въ нѣкоторыхъ случаяхъ при этомъ давленіи железъ можетъ наблюдаться и уменьшеніе частоты пульса.

Бугорчатый ядъ можетъ вызывать еще въ то время ускореніе пульса, когда нѣтъ видимыхъ проявленій чахотки. Такъ было у одного 30 л. мужчины. Пульсъ былъ постоянно болѣе 100. Исхуданіе было рѣзкое. И только черезъ годъ появились несомнѣнные признаки чахотки. По эгому авторъ считаетъ учащеніе пульса, сопровождающееся исхуданіемъ (если только оно не можетъ объясниться какими либо другими заболѣваніями), за важный признакъ скрытой бугорчатки.

М. Нeitler (484) замѣтилъ, что при поколачиваніи мѣстности сердечнаго толчка и печени пульсъ, бывшій до этого слабымъ, становился высокимъ и полнымъ и сердечное притупленіе уменьшалось. Но такого же рода измѣненія въ пульсѣ можно было получить при раздраженіи вообще кожи, костей, мускуловъ и т. д. Въ разные дни, у одного и того же субъекта и у разныхъ индивидуумовъ сила и выраженность явленія колебалась въ очень широкихъ границахъ. Первыя, раздраженія производятъ болѣе сильный эффектъ, чѣмъ послѣдующія.

Сфигмографы.

И. М. Левашевъ (523) устроилъ сфигмографъ, похожій на sphygmographe totalisateur Franc’a. Аппаратъ этотъ состоитъ изъ системы 2-хъ подвижныхъ въ отвѣсномъ направленіи рычаговъ, соединенныхъ между собой передачей; верхній рычагъ увеличиваетъ движенія нижняго; къ послѣднему на тоненькой оси прикрѣпленъ столбикъ, заканчивающійся круглой пластинкой, служащей для передачи свойственныхъ біеніямъ колебаній пальца; верхній рычагъ заканчивается пишущимъ перомъ. Fr. Franc устанавливалъ пластинку сверхъ 1-го сустава пальпа, тотчасъ послѣ сгиба. И. М. Левашевъ получалъ также хорошія кривыя, ставя ее прямо на ноготь, который служилъ естественной упругой подкладкой. Нижняя часть пальца покоится въ металческой формочкѣ, обтянутой резиной. Для правильности дѣйствія, пластинка, въ нѣкоторыхъ случаяхъ, нагружалась свинцевыми кружками различнаго вѣса. Рычаги на осяхъ прикрѣплены къ колонкамъ, для удобства установки прибора движущимся вверхъ, внизъ, впередъ и назадъ. Пишущее перо заканчивалось или тонкой заостреной пластинкой для записи на копченой бумагѣ или тонкой стеклянной трубочкой-капилляромъ для записи краскорй на движущейся лентѣ бумаги кимографа. Рука липа, у котораго желали снять кривую капиллярнаго пульса, должна г мѣть наиболѣе спокойное положеніе, слегка согнѵнутое предплечіе помѣщалось на штативѣ, прикрѣпленномъ къ столу, кисть укладывалась на какой-либо подкладкѣ, а указательный или средній палецъ помѣшались въ формочку прибора, на ноготь опускалась при помощи подвижныхъ колонокъ круглая пластинка, на которую накладывались по мѣрѣ надобности свинцовые грузы, которая передавала измѣненія объема конца пальца рычагамъ.

Имѣя вь виду чувствительность прибора Fr. Franc’a, простоту его устройства, удобство примѣненія на больномъ и возможность записывать кривыя на безконечной лентѣ кимографа, И. М. Левашевъ рѣшился видоизмѣнить его, чтобы записывать при помощи такой же системы рычаговъ пульсъ лучевой артеріи. Давленіе на артерію производилось помощью металлическаго цилиндра, заканчивающагося немного вогнутымъ пелотомъ, который какъ бы верхомъ садится на лучевую артерію. Въ цилиндръ для сжиманія артеріи наливалось извѣстное количество ртути, необходимое для полученія наиболѣе пра- вильыыхъ и высокихъ размаховъ пишущаго пера. Кривыя, полученныя этимъ приборомъ, совершенно тождественны съ получаемыми и другими сфигмографами, но имѣютъ то преимущество, что въ нихъ можно было судить о колебаніяхъ кровяного давленія.

Langendorf (716) сообщаетъ сравнительныя изслѣдованія сфигмографа Маrеу‘я и Dudgeon Jaquer’a, сдѣланныя по его порученію и подъ его руководствомъ кандидатомъ медицины Bätke. Оказалось, что при примѣненіи аппарата Магеу’я получались кривыя при всякой частотѣ (до 150 и болѣе) пульса, подобныя нормальнымъ, безъ примѣси постороннихъ зубцовъ, но аппаратъ Jaquet чертилъ правильно только кривыя пульса ниже средней частоты. Уже при незначительномъ повышеніи числа пульсовыхъ ударовъ замѣтны были неправильности отъ колебаній самаго пишущаго аппарата, при еще большемъ учащеніи пульса полѵчалась невѣроятная форма кривой. То же относится и къ аппаратамъ Dudgeon’а и еще больше къ дещевому сфигмографу Dudgeon-Richardson’a, въ которыхъ, къ сожалѣнію, пружина замѣнена подвижною тяжестью, что ведетъ къ возникновенію еще большихъ самородныхъ колебаній.

Н. О. Nicholson (261) оспариваетъ мнѣніе писателей, что будто бы пульсъ новорожденныхъ па сфигмограммѣ даетъ простой типъ кривой. По его наблюденіямъ, кривая представляетъ острую вершину, вторичная волна ясно замѣтна. Сфигмограмма не имѣетъ моно- кротическаго типа. Напротивъ, она скорѣе показываетъ свойства относительно-высокаго напряженія пульса. У совсѣмъ маленькихъ дѣтей форма кривой пульса можно сравнить съ кривой при стенозѣ аорты у взрослыхъ. Здѣсь тоже на лице всѣ признаки высокаго пульсового напряженія. Дикротизмъ вполнѣ выраженъ при рожденіи. Къ концу 1-го года жизни вершина пульсовой кривой дѣлается острѣе и вторичныя пульсовыя волны выраженнѣе, а пульсъ остается еще въ умѣреннно высокомъ напряженіи. У дѣтей моложе года повышенія температуры не влекутъ за собою усиленіе дикротизма или гипердикротизма пульса.

И. В. Троицкій [597) сдѣлалъ докладъ о сфигмографіи дѣтей. Изложивъ литературу вопроса и вкратцѣ коснувшись современнаго ученія о пульсѣ, докладчикъ передалъ итоги собственныхъ наблюденій. Данныя представлены въ рядѣ сфигмографическихъ таблицъ соотвѣтственно различнымъ ступенямъ дѣтскаго возраста. Изслѣдованія производились помощью сфигмографа Dudgeon Richardson’а (который докладчикъ считаетъ наиболѣе пригоднымъ) надъ дѣтьми, не болѣвшими ни одной изъ тѣхъ болѣзней, которыя могли бы такъ или иначе вліять на кровеносную систему. Данныя докладчика приводятъ къ заключенію, что строго-научно и точно обставленныя наблюденія патологическихъ случаевъ дадутъ въ распоряженіе врача рядъ важныхъ признаковъ для распознаванія и предсказанія, какъ при болѣзненныхъ процессахъ, такъ и при клинической картинѣ нарушенія основныхъ законовъ физическаго развитія.

Grünberg (474) пишетъ о діагностическомъ значеніи сфигмограммъ при порокахъ сердца и заболѣваніяхъ сосудовъ и представаяетъ цѣлый рядъ кривыхъ, снятыхъ аппаратомъ Dudgeon’a. Наименѣе характерныя сфигмограммы получаются при недостаточности митральнаго клапана; но нерѣдко этотъ недостатокъ характерности можетъ быть признакомъ для діагноза. При стенозѣ лѣваго венознаго кольца —сфигмограммы даютъ низкую волну, аритмію, которая можетъ наблюдаться еше въ то время, когда мышца лѣваго желудочка еще не измѣнена. Высокая волна, съ крутымъ падающимъ плечомъ, съ маленькими вторичными возвышеніями характерна для недостаточности аортальныхъ клапановъ. Сфигмограмма эта рѣзко измѣняется при артеріосклерозѣ, при чемъ характерныя черты инсуфиціенніи аорты пропадаютъ.

При стенозѣ аорты сфигмограммы обозначаются измѣненіями на поднимающемся плечѣ волны, которое идетъ далеко не такъ вертикально, какъ при всѣхъ другихъ порокахъ; закругляетя къ вершинѣ и оказывается анакротическимъ. То же можно наблюдать при атеромѣ сосудовъ. При обѣихъ страданіяхъ на первомъ планѣ стоитъ медленность пульса (очень пологое паденіе падающаго плеча сфигмограммы).

Аппараты для измѣренія кровяного давленія. Выше былъ описанъ аппаратъ, предложенный И. М. Левашевымъ (523). Кривыя, полученныя этимъ приборомъ, хотя тожественны съ получаемыми и другими сфигмографами, но имѣютъ, кромѣ того, тѣ преимущества, что вь нихъ можно судить о колебаніяхъ кровяного давленія не только по виду отдѣльныхъ пульсовыхъ волнъ, но и паденіямъ или повышеніямъ абсциссы.

Кромѣ этого аппарата имѣются и другіе. Большею распространенностью пользуются сфигмоманометръ Riva-Rocci, сфигмометръ Hill’я и Barnard’a, тонометръ Gärtner’a, приборъ Ваsсh’a.

Устройство этихъ приборовъ и способъ изслѣдованія будутъ понятны изъ слѣдующаго:

Сфигмоманометръ Riva-Rocci состоитъ изъ трехъ частей, соединенныхъ трубками вмѣстѣ: манометра, резиннаго рукава и двойного баллона для вдуванія воздуха. Рукавъ сдѣланъ изъ резиноваго мѣшка, длиною 40, и шириною около 4 сент. При измѣреніи давленія накладываютъ резиновый рукавъ вокругъ средины плеча и укрѣпляютъ его свободные концы посредствомъ зажима. Затѣмъ начинаютъ посредствомъ баллона нагнетать воздухъ въ рукавъ; стѣнки его шаровидно выпячиваются и сжимаютъ мягкія части плеча. При этомъ слѣдятъ за пульсомъ: какъ только онъ исчезнетъ, уменьшаютъ давленіе въ рукавѣ; какъ только пульсъ появится, отмѣчаютъ стояніе ртути въ манометрѣ. Цифра эта будетъ выражать высоту кровяного давленія.

Приборъ Hill’я и Barnard’a состоитъ изъ кожаннаго браслета, который надѣвается на плечо и внутри котораго прикрѣплена длинная резиновая подушечка. Когда браслетъ надѣтъ, эта подушечка почти охватываетъ плечо. Подушечка эта сообщается съ воздушнымъ насосомъ и съ металлическимъ манометромъ. При накачиваніи воздуха въ браслетъ стрѣлка манометра начинаетъ дѣлать пульсаторныя движенія и при ихъ шахішит’ѣ давленіе, показываемое манометромъ, будетъ соотвѣтствовать среднему давленію въ артеріяхъ. Повышая давленіе въ браслетѣ, увидимъ, что пульсаторныя движенія становятся слабѣе и, наконецъ, исчезнутъ совсѣмъ. Тогда уменьшаютъ давленіе до тѣхъ поръ, пока движенія стрѣлки опять достигнутъ maximum’a. Въ этотъ моментъ провѣряется полученная ранѣе цифра давленія.

Похожій на приборъ Riva-Rocci, Hill’я и Barnard’a устроилъ Н. ѵ. Recklinghausen (562). Резиновая муфта съ двойными стѣнками, внѣшняя сторона которой закрыта жестяной оболочкой, наполняется водою до тѣхъ поръ, пока на нижележащей части не пропадаетъ пульсъ артерій. Муфта одѣвается на плечо, предплечіе и т. д. Вода накачивается насосомъ. Подобная манжетка сообщается манометромъ или записывающимъ давленіе аппаратомъ посредствомъ трубки. Существеннымъ свойствомъ этой манжетки является ея ширина (около 15 сант.), такъ какъ главный недостатокъ прежнихъ заключался въ малой площади изслѣдованія, отчего происходили значительныя ошибки. Авторъ доказываетъ возможность быстро и точно такимъ способомъ измѣрять максимальное давленіе пульса въ большихъ артеріяхъ человѣка и пригодность аппарата какъ для клиническихъ, такъ и для физіологическихъ цѣлей.

Тонометръ Gärtner’а состоитъ изъ металлическаго кольца въ 1 сант. вышиною и 2,5 въ поперечникѣ, имѣющаго въ стѣнкѣ припаянную металлическую трубку; къ внутренней стѣнкѣ кольца прилегаетъ сплошная резиновая перепонка. При увеличеніи давленія эта перепонка вытягивается и если кольце будетъ надѣто на палецъ, то сдавливаетъ сосуды. Передъ надѣваніемъ кольца палецъ долженъ быть обезкровленъ, этого достигаютъ тѣмъ, что на палецъ накатывается узкое гуттаперчевое кольце, отрѣзанное отъ достаточно узкой гуттаперчевой трубки.

Нагнетая воздухъ въ пространство между металлическимъ кольцомъ и гуттаперчевою перепонкою, разпѣзываютъ гуттаперчевое кольцо, которое было употреблено для обезкровливанія пальца, уменьшаютъ давленіе металлическаго кольца, выпуская изъ него воздухъ, замѣчаютъ, когда палецъ изъ блѣднаго и безкровнаго сдѣлается пурпуровокраснымъ. Въ это время отмѣчаютъ стояніе ртутнаго столба, которое будетъ соотвѣтствовать боковому кровяному давленію въ ладонной дугѣ.

Сравнительныя изслѣдованія посредствомъ этого аппарата и Basch’eвскагo были сдѣланы К. Ніrsch’емъ (491) и Sommerfeld’омъ (587). Между тѣмъ какъ первый предпочитаетъ мѣрить кровяное давленіе Ваsch’евскимъ аппаратомъ, второй—тонометромъ Gärtner’a.

Л. И. У сковъ (602) сдѣлалъ сравнительныя изслѣдованія всѣми указанными приборами. Что касается сфигмоманометра Riva- Rocci и сфигмометра Hill’я и Barnard’a, то они очень похожи другъ на дрѵга и отличаются лишь способомъ опредѣленія кровяного давленія. При изслѣдованіи сфигмоманометромъ Riva-Rocci отмѣчается стояніе ртути во время появленія пульса, при чемъ, такъ какъ это время легко уловить пальцемъ, все изслѣдованіе производится быстро и не имѣется времени для образованія венныхъ застоевъ. Совершенно обратное наблюдается при употребленіи сфигмометра Hill-Barnard’a: здѣсь, какъ извѣстно, кровяное давленіе опредѣляется по наибольшимъ пульсовымъ колебаніямъ стрѣлки; но, во 1-хъ, быстро сдѣлать этого нельзя, такъ какъ требуется прослѣдить цѣлый рядъ послѣдовательныхъ колебаній стрѣлки, прежде чѣмъ будетъ достигнуты наибольшія для данной величины кровяного давленія; во 2-хъ, при быстрыхъ и большихъ размахахъ (недостаточности заслонки аорты) совсѣмъ нельзя разобраться въ стояніи стрѣлки, а потому приходится уменьшать стягиваніе кольца, чтобы ослабить колебаніе стрѣлки (Яроцкій). Въ такомъ хлопотливомъ налаживаніи прибора проходитъ много времени и образуются венные застои, измѣняющіе величину давленія. При тонометрѣ Gärtner’a не только не можетъ быть рѣчи о венныхъ застояхъ, но появленіе красноты легко отмѣчается зрѣніемъ (Sommerfeld, Членовъ и др.), такъ что изслѣдованіе заканчивается очень быстро и субъективная ошибка совершенно исключается.

Мѣсто приложенія и способъ сдавленія артеріи въ первыхъ двухъ приборахъ одинаковъ. Въ сущности отъ нихъ мало отличается и тонометръ Gärtner’a: тотъ же рукавъ, замѣненный здѣсь пнейматиче- скимъ кольцомъ; разница лишь въ томъ, что послѣднимъ сдавливаются мелкія пальцевыя артеріи, тогда какъ первыми двумя плечевыя. Способъ сдавливанія артеріи, крайне хлопотливый при приборѣ ѵ. Basch’a, здѣсь доведенъ до крайней простоты. Особенно удачно устроенъ резиновый рукавъ Riva-Rocci, точно держащійся на одномъ опредѣлен- нотъ мѣстѣ, тогда какъ пнейматическое кольпе и, повидимому, металлическое кольце Hill-Barnard’a по окончаніи изслѣдованія могутъ мѣнять мѣсто; но все же, по сравненію съ ѵ. Ваsch’евскимъ пелотомъ, эти кольца находятся въ болѣе постоянныхъ соотношеніяхъ къ сдавливаемой артеріи и, удерживаясь чисто механически, не требуютъ никакихъ утомляющихъ вниманіе дѣйствій.

Передача пнейматическаго давленія на артеріи во всѣхъ приборахъ обусловливается яйцевиднымъ выпячиваніемъ резиновой перепонки; при чемъ требуется, чтобы не происходило растяженія резины или сдавленія мягкихъ частей, лежащихъ подъ нею, такъ какъ въ 1-мъ случаѣ получились бы высшія цифры давленія, а во 2-мъ нисшія. Эги условія въ совершенствѣ выполняются при изслѣдованіи сфигмоманометрами ѵ. Basch’a и Riva-Rocci, тогда какъ металлическія кольца Gärtner’a и Hill-Barnard’a не всегда можно вполнѣ точно приладить къ объему изслѣдуемой части, такъ какъ размѣры металлической оправы въ приборѣ Gärtner’a не мѣняются совсѣмъ, а въ приборѣ Hill-Barnard’a лишь до извѣстной степени. Во всякомъ случаѣ несоотвѣтствіе размѣровъ изслѣдуемой части съ кольнемъ вызываетъ или растяженіе резины или сдавленіе мягкихъ частей. Особенно много неудобствъ въ этомъ отношеніи представляетъ кольце Gärtner’a, такъ какъ объемъ пальцевъ колеблется въ большихъ размѣрахъ—этимъ, вѣроятно, и объясняются различныя цифры давленія, полученныя на отдѣльныхъ пальцахъ; такъ по Sommerfeld’у давленіе ні различныхъ пальцахъ колеблется отъ 108 до 122 млм. ртути, а по Hirsch’у разница въ давленіи доходитъ отъ 10 до 25 млм. ея. Во избѣжаніе этого Gärtner и Sommerfeld совѣтуютъ измѣрять давленіе всегда въ одномъ и томъ же пальцѣ, а Weiss предлагаетъ имѣть различной величины кольца. Но и резиновый рукавъ Riva-Rocci слѣдуетъ накладывать тщательно, чтобы не было ни слишкомъ сильнаго, ни слишкомъ слабаго стягиванія, въ противномъ случаѣ можетъ произойти ошибка, достигающая, по Gumprecht’y, до 20 mm. ртути.

Цѣлымъ рядомъ наблюденій Л. И. Усковъ убѣдился, что приборъ Riva-Rocci даетъ правильное представленіе о состояніи кровяного давленія. Тогда онь сталъ провѣрять тонометръ Gärtner’a; для этой цѣли онъ сдѣлалъ рядъ параллельныхъ наблюденій надъ этими приборами. Всего сдѣлано 100 измѣреній.

Въ большинствѣ случаетъ съ увеличеніемъ давленія въ лучевой артеріи возрастало давленіе и въ пальцевой и обратно. Только при рѣзкихъ уклоненіяхъ въ величинѣ периферическихъ сопротивленій и упадка сердечной дѣятельности этого соотвѣтствія не было. Объясняется это тѣмъ, что цифры давленія, получаемыя сфигмоманометромъ Riva-Rocci, измѣняются въ зависимости отъ силы сокращенія лѣваго желудочка, тогда какъ цифры давленія тонометра Gärtner’a, главнымъ образомъ, зависятъ отъ величины периферическихъ сопротивленій, именно, съ уменьшеніемъ послѣдней цифры давленія увеличиваются и наоборотъ. Это обстоятельство обусловливаетъ неодинаковую разницѵ въ показаніяхъ обоихъ приборовъ и служитъ важнымъ распознавательнымъ признакомъ при оцѣнкѣ работы сердца.

Въ виду такого большого значенія одновременнаго примѣненія обоихъ приборовъ, у Л. И. Ускова возникла мысль соединить ихъ въ одинъ; съ этою цѣлью посредствомъ Т—образной трубочки пней- магическое кольце Gärtner’a было включено въ систему трубокъ сфигмоманометра Riva-Rocci и измѣреніе производилось послѣднимъ. Вставленные между Т—образной трубкой и резиновымъ рукавомъ съ одной стороны, и пнейматическимъ кольцемь съ другой, два крана позволяли, по желанію, разобщать то 1-е, то 2-е приспособленіе для измѣренія давленія. Воздухъ нагнетался двойнымъ баллономъ, которымъ давленіе соразмѣряется лучше, чѣмъ однимъ баллономъ Gärtner’a.

На основаніи вышеизложеннаго Усковъ приходитъ къ тому заключенію, что сфигмоманометръ Riva-Rocci и тонометръ Gärtner’a принадлежатъ къ точнымъ приборамъ и вполнѣ пригодны для клиническихъ изслѣдованій, особенно при совмѣстномъ употребленіи. Однако посл ѣдній приборъ обладаетъ большими недостатками, чѣмъ первый. Главный же недостатокъ обоихъ этихъ приборовъ—ихъ малая портативность.

Условія, вліяющія на высоту кровяного давленія. И. М. Левашевъ (523) изслѣдовалъ, пользуясь своимъ сфигмографомъ, вліянія дыхательныхъ движеній. При этомъ онъ получалъ довольно разнорѣчивыя данныя, если не принималъ во вниманіе слѣдующихъ условій: спокойное (поверхностное) дыханіе, быстрый глубокій вдохъ и выдохъ, медленное глубокое вдыханіе съ остановкою въ концѣ и такое же выдыханіе и т. п. Все это различнымъ образомъ вліяетъ на кривую пульса. При покойномъ дыханіи во время вдоха линія кривой слегка приподымается, отдѣльныя пульсовыя волны увеличиваются, вторичныя волны бываютъ сильнѣе выражеьы и отодвинуты дальше отъ вершины; выдохъ, наоборотъ, понижаетъ кривую, уменьшаетъ самыя волны и придвигаетъ вторичную волну ближе къ вершинѣ. Такимъ образомъ, вдохъ при покойномъ дыханіи повышаетъ кровяное давленіе, выдохъ понижаетъ его.

Въ началѣ глубокаго вдоха вся линія пульсовой кривой остается на одной высотѣ или нѣсколько повышается, затѣмъ слѣдуетъ довольно большое паденіе. Отдѣльныя пульсовыя волны въ началѣ мало измѣняются, затѣмъ становятся то болѣе высокими, то болѣе низкими; нисходящая линія дѣлается болѣе пологой, восходящая на глубинѣ вдоха понижается; вторичная волна подвигается ближе кь вершинѣ. Такимъ образомъ, глубокій вдохъ понижаетъ кровяное давленіе и слѣд. нельзя отрицать того, что отрицательное колебаніе давленія при вдыханіи непосредственно затрудняетъ выступленіе крови изъ грудной полости. При выдохѣ кровяное давленіе постепенно повышается до нормы.

Sommerfeld (587), работая съ тонометромъ, убѣдился, что кровяное давленіе колеблется у здороваго между юо и 130 mm. ртути. Болѣе высокія цифры попадались у нервныхъ, особенно у неврастениковъ.

Въ противуположность Zadek’y авторъ нашелъ увеличеніе давленія послѣ ѣды, при чемъ учашеніе пульса не обязательно, что происходитъ отъ поступленія пищевыхъ соковъ въ потокъ крови. Холодъ понижаетъ кровяное давленіе, такъ какъ сокрашеніе сосудовъ имѣетъ послѣдствіемъ увеличеніе препятствій въ кровообращеніи. То же происходитъ при обертываніяхъ послѣ купанія, вызывающихъ потъ, такъ какъ потъ, облегчаетъ сосудистую систему, вслѣдствіе потери жидкости, почему при систолѣ выбрасывается меньше крови. При небольшихъ мышечныхъ напряженіяхъ, когда еще пота нѣтъ, пульсъ учащается и кровяное давленіе повышается, благодаря болѣе энергичнымъ сокращеніямъ сердца.

Queirel и G. Reynaud (558) занимались вопросомъ объ артеріальномъ давленіи во время беременности, родовъ и послѣ нихъ, какъ въ нормальныхъ, такъ и въ патологическихъ случаяхъ. Изъ ихъ изслѣдованій видно, что давленіе это къ конпу беременности понижается, во время родовъ повышается, а по выходѣ плода быстро падаетъ; послѣ родовъ 4—5 дней держится высоко, затѣмъ, постепенно падая, доходитъ до обычныхъ 15 — 16 стм. ртути. Давленіе повышается при истеріи, эклямпсіи и содержащей бѣлокъ мочѣ; понижается—при выкидышѣ, кровотеченіи и многоводіи (Hydramnion).

По изслѣдованію О. Fеllnеr’а (124), сдѣланнымъ тонометромъ Gärtner’a, оказывается, что во время беременности кровяное давленіе стоитъ почти въ границахъ нормы, во время родовъ оно достигаетъ высшей степени во время схватки и понижается въ паузѣ. Съ разрывомъ пузыря давленіе нѣсколько падаетъ. Выше всего оно при прорѣзываніи головки. Непосредственно послѣ рожденія кровяное давленіе падаетъ далеко ниже нормы. Послѣ родовъ оно падаетъ при сокращеніяхъ матки и поднимается въ промежуткахъ между ними. Въ послѣродовомъ періодѣ оно поднимается до з-го дня, потомъ оно постоянно падаетъ.

При кормленіи грудью пульсъ и давленіе поднимаются и падаютъ тотчасъ послѣ него, а потомъ постепенно поднимаются опять.

У чахоточныхъ, по наблюденіямъ John’а (501), въ начальной стадіи развитія страданія кровяное давленіе не измѣняется. Паденіе наблюдается вмѣстѣ съ паденіемъ вѣса и съ уменьшеніемъ силъ больного. По этому авторъ считаетъ паденіе давленія за дурной прогностическій признакъ. Однако ниже 70 mm. авторъ не наблюдалъ ни разу. Причина паденія лежитъ въ сосудорасширяющемъ вліяніи бугорковаго яда, который начинаетъ дѣйствовать лишь тогда, когда онъ накопляется давно и въ большомъ количествѣ. Кромѣ этого, болѣе жидкая кровь чахоточныхъ не способна достаточно питать сердечную мышцу, почему оказывается уменьшеніе его способности къ работѣ.

Повышеніе кровяного давленія у чахоточныхъ John наблюдалъ только при осложненіи нефритомъ.

А. И. Яроцкій (617), работая съ аппаратомъ Ніll’я и Barnard’a, получилъ среднюю воличину кровяного давленія на плечевой артеріи у взрослаго человѣка въ сидячемъ положеніи 110—130 mm.

Среди цифръ автора самое низкое кровяное давленіе наблюдалось у молодого человѣка, 17 лѣтъ, съ крупозною пневмоніею—во время кризиса—60 mm. Давленіе въ 66 mm. наблюдалось у беременной женщины, 26 л., на 7-й день крупознаго воспаленія легкихъ. Въ случаѣ тяжелаго общаго перитонита, при слабомъ нитевидномъ пульсѣ, давленіе было 72 mm. Также 72 mm. было кровяное давленіе въ случаѣ тяжелаго и злокачественнаго малокровія (отъ широкаго лентеца: красныхъ кровяныхъ шариковъ 400000, гемоглобина 10% (¹).

Низкія цифры кровяного давленія наблюдались также въ третьемъ періодѣ туберкулеза легкихъ.

Наоборотъ, наиболѣе высокія цифры наблюдались при нефритѣ. Напримѣръ, у больной, 27 лѣтъ, съ увеличеннымъ, неправильно и ускоренно работавшимъ сердцемъ, съ отеками и съ з¹/₄% бѣлка по Эссбаху, кровяное давленіе было 160 mm.

Высокія пифры наблюдались въ двухъ случаяхъ выпотного плеврита. При этомъ страданіи, возникшемъ на почвѣ интерстиціальнаго воспаленія леікихъ, при температурѣ 39⁰ (безъ бѣлка въ мочѣ), 22 ноября кровяное давленіе было 130 mm., 23-го 160 mm. и 24 Ноября 154 mm.

Въ другомъ случаѣ очень большого выпотного плеврита, у очень крѣпкаго молодого субъекта, которому пришлось сдѣлать цѣлый рядъ высасываній, наблюдались такія цифры: 26 Ноября до пункціи у больного было 128 mm., 27 на другой день послѣ высасыванія 114 mm., 29-го Ноября—12O mm., 4 Декабря, послѣ новой пункціи—114 mm.

Сравнительно высокое кровяное давленіе наблюдалось въ случаѣ свинцовой колики. Такъ, у больного, 23 лѣтъ, кровяное давленіе было 120 mm.

При артеріосклерозѣ кровяное давленіе было въ 114—120 mm.

Въ случаяхъ крупозной пнеймоніи, осложненной инфлюенцей, кровяное давленіе колебалось у отдѣльныхъ больныхъ и во время отдѣльныхъ наблюденій отъ 78—114 mm.

При работѣ съ приборомъ Ніll’я и Barnard’а случаи съ очень слабымъ неправильнымъ пульсомъ не представляли затрудненій. Самыми трудными, наоборотъ, являлись случаи недостаточности полулунныхъ клапановъ аорты, когда стрѣлка на очень большомъ протяженіи циферблата производитъ большіе размахи и очень трудно рѣшить, гдѣ же приходится maximum.

Обыкновенно опредѣлить величину кровяного давленія удавалость съ точностью до 5 mm.; иногда казалось, что можно съ увѣренностью опредѣлить ее съ точностью до 2,5 mm. Вообще самымъ труднымъ въ этомъ способѣ является опредѣленіе того пункта, гдѣ стрѣлка совершаетъ maximum своихъ размаховъ, такъ какъ и вообще размахи стрѣлки сравнительно незначительные.

Здѣсь лежитъ источникъ извѣстнаго субъективизма въ опредѣленіи. Но, кажется, что источникъ ошибки при этомъ способѣ далеко не такъ вреденъ въ конечномъ результатѣ, чѣмъ, напр., при способѣ ѵ. Basch’a.

Schott (576) изслѣдовалъ кровяное давленіе у сердечныхъ больныхъ во время бальнео-гимнастическаго леченія. Оказывается что кровяное давленіе повышается—разъ существуетъ сердечное заболѣваніе, при которомъ показанъ этотъ методъ леченія. Совсѣмъ иные результаты получаются при такихъ заболѣваніяхъ сердца, гдѣ существуетъ высокая степень артеріосклероза или далеко зашедшій міокардитъ, при аневризмахъ сердца или аорты, служащихъ противопоказаніемъ, по автору, для этого метода леченія. При нихъ замѣчается пониженіе послѣ купанія и гимнастики. Если при анеміи, или Cheyne—Stokes’oвскомъ феноменѣ существуетъ ненормально высокое давленіе, то замѣчаютъ пониженіе тонометрическихъ чиселъ при бальнео-гимнастической терапіи.

И. М. Левашевъ (523) изслѣдовалъ вліяніе на кровяное давленіе подкожнаго впрыскиванія эфирной настойки валеріаны. Оказалось, что оно очень быстро повышается, при чемъ повышеніе это движется короткое время, затѣмъ давленіе постепенно возвращается къ нормѣ. Вѣроятно, средство это, какъ возбуждающее сердечную дѣятельность, дѣйствуетъ только эфиромъ и потому для болѣе длительнаго возбужденія ея едва ли примѣнимо.

Вены.

Arturo Lanzerini (517) наблюдалъ отрицательный пульсъ ѵ. saphenae internae у одного 59 л. субъекта, страдавшаго недостаточностью митральнаго и аортальныхъ клапановъ и суженіемъ аорты.

Vena saphena была видна подъ кожею въ видѣ шнурка, въ 8 mm. шириною, начиная съ того мѣста, гдѣ вена переходила черезъ среднюю приводящую мышцу, чтобы взойти въ Scarp’овскій треугольникъ, и оканчивалась утолщеніемъ нѣсколько ниже паховой складки. При горизонтальномъ положеніи больного вена пульсировала, при чемъ расширеніе вены предшествовало діастолѣ артеріи. При стояніи больного біенія не было. Вскрытіе показало, что vena saphena была 17 mm. въ окружности, вверху расширялась какъ груша; заслонки въ ней, относительно ея просвѣта, были очень невелики. Lanzerini думаетъ, что пульсъ вены являлся результатомъ отрицательнаго давленія въ бедряной венѣ. Появленію пульса благопріятствовало оплотнѣніе венъ конечностей (которое было найдено при аутопсіи). Порокъ же сердца, если и имѣлъ вліяніе на образованіе пульса, то только вторичное.

(Продолженіе слѣдуетъ).

¹) Zeitschr. f. Klin. Med. т. 42, стр. 81.

¹) Въ этихъ четырехъ случаяхъ кровяное давленіе опредѣлялось, вслѣдствіе слабости больныхъ, въ лежачемъ положеніи. Во всѣхъ же дальнѣйшихъ случаяхъ—въ сидячемъ.