A brief report on 4 cases of appendicitis with demonstration of remote organs

Abstract

Gentlemen, esteemed fellows, when on January 31 I made a statement to our secretary about my report, I meant to demonstrate in the Society two then just removed by an operative way of the appendix; But since that time, over the past week, we have performed 2 more such operations in the hospital, and as a result of this, today I can already demonstrate to you 4 drugs. As for the patients, from whom the drugs were received, the patients are still in bed. The patient's earliest surgery is only 2 weeks old tomorrow, and she can leave bed only 4-5 days after this period.

Full Text

Краткое сообщеніе о 4 случаяхъ аппендицита съ демонстраціей удаленныхъ органовъ ¹)

Господа многоуважаемые сочлены, когда 31 января я дѣлалъ заявленіе нашему секретарю о своемъ докладѣ, я имѣлъ въ виду демонстрировать въ Обществѣ два тогда только что удаленныхъ оперативнымъ путемъ червеобразныхъ отростка; но съ того времени за послѣднюю недѣлю мы произвели въ больницѣ еще 2 такихъ операціи, и вслѣдствіе этого сегодня я могу демонстрировать Вамъ уже 4 препарата. Что касается больныхъ, отъ которыхъ получены препараты, то больные еще лежатъ въ постеляхъ. Самой первой по времени опери рованія больной лишь послѣ завтра исполнится 2 недѣли, и она можетъ оставить постель лишь черезъ 4—5 дней послѣ этого срока.

Всѣ случаи, о которыхъ будетъ идти рѣчь, за исключеніемъ развѣ послѣдняго, съ клинической стороны не представляютъ собою ничего выдающагося, —принадлежатъ къ обычной больничной практикѣ; равнымъ образомъ и наши оперативные пріемы, примѣненные въ этихъ «случаяхъ, —способы погруженія культи червеобразнаго отростка, лигатура сосудовъ, этажное зашиваніе раны—это наши обычные пріемы, выработавшіеся въ послѣдніе годы; они не всегда однообразны, какъ видно изъ приведеннаго краткаго описанія случаевъ, —въ зависимости отъ клиническаго теченія аппендицита мы примѣняемъ по крайней мѣрѣ 4 различныхъ типическихъ разрѣза, но тѣмъ не менѣе и съ •оперативной стороны 4 случая эти не представляютъ ничего особеннаго.

Цѣль моего доклада такимъ образомъ не та, чтобы сосредоточить вниманіе г. г. членовъ на демонстрируемыхъ препаратахъ, а та чтобы по поводу демонстраціи сдѣлать предложеніе г. г. членамъ Общества: не признаютъ-ли они желательнымъ и возможнымъ поставить вопросъ о леченіи аппендицита такъ сказать програмнымъ на текущій годъ, и не согласятся-ли г. г. члены Общества общими силами и совмѣстнымъ трудомъ разработать вопросъ объ аппендицитѣ такъ, чтобы придти къ возможному согласію во взглядахъ на болѣзнь и на необходимость при ней того или другого раціональнаго леченія. Съ этой точки зрѣнія извинительна и краткость описанія слѣдующихъ 4-хъ случаевъ аппендицита.

Случай первый относится къ молодой дѣвицѣ Г. 16 лѣтъ, воспитанницѣ Нижегородскаго Института. Первый разъ она заболѣла аппендицитомъ въ октябрѣ 1906 года и лечилась подъ наблюденіемъ институтскаго врача. Припадки болѣзни состояли въ боляхъ, запорѣ, лихорадкѣ, въ появленіи воспалительной опухоли въ правой подвздошной впадинѣ, при чемъ пользовавшій врачъ не колебался въ опредѣленіи болѣзни какъ воспаленія червеобразнаго отростка. Послѣ этого заболѣванія остались запоры, съ которыми приходилось бороться назначеніемъ слабительныхъ и клистировъ.

Въ октябрѣ 1907 года болѣзнь повторилась; на этотъ разъ боли были особенно жестоки, t° въ теченіи двухъ недѣль держалась окало 40° съ десятыми, также появилась воспалительная опухоль въ правой повздошной впадинѣ, и послѣ выписки Г. изъ лазарета въ ¹/₂ декабря (въ больницѣ она пролежала 2 мѣсяца) врачъ потребовалъ чтобы Г. подверглась, во избѣжаніе дальнѣйшихъ случайностей, оперативному удаленію червеобразнаго отроска.

Въ концѣ декабря Г. обратилась ко мнѣ, и я могъ констатировать остатки экссудата и болѣзненность правой подвздошной области, сильные запоры.

Цѣлый мѣсяцъ больная оставалась у меня подъ наблюденіемъ, при чемъ была регулирована дѣятельность кишечника и проводилась строгая діэта—исключалась возможность переполненія кишечника каломъ.

26 января Г. поступила въ лечебницу д-ра Клячкина, а 28 подъ хлороформнымъ наркозомъ сдѣлано удаленіе червеобразнаго отростка. Брюшная полость вскрыта черезъ влагалище правой прямой мышцы. Слѣпая кишка была вытянута въ рану; червеобразный отростокъ представлялъ плотное и тѣсное срощеніе со стѣнкой кишки, располагаясь кнаружи отъ нея. Срощенія на видъ представляютъ собою совершенно организованную соединительную ткань; такими-же вновь образованными соединительно-тканными пластами покрытъ и серозный покровъ слѣпой кишки. Послѣ раздѣленія срощеній, перевязки сосудовъ брыжжейки и отжиганія червеобразнаго отростка, культя его закрыта упомянутыми соединительнно-тканными пленками посредствомъ укрѣпленія ихъ струнными швами.

Операціонная рана закрыта этажнымъ струннымъ швомъ. Теченіе послѣопераціонное совершенно гладкое, за исключеніемъ того, что на 5-ый день назначалось слабительное—горькая вода, но дѣйствія не было. Вчера 8 февраля сняты швы, и больной разрѣшено ворочаться въ постели, а встанетъ она еще не скоро. Надо сказать что наружный разрѣзъ кожи въ этомъ случаѣ былъ очень великъ—20 ctm.

Удаленный червеобразный отростокъ представлялъ слѣды бывшаго воспаленія въ видѣ фиксировавшихъ его соединительно-тканныхъ пленокъ. Внутри отростка въ двухъ мѣстахъ видны на свѣтъ темные конкременты, гдѣ очевидно начинается образованіе камней. Подъ микроскопомъ конкременты оказались состоящими изъ кристалловъ известковыхъ солей.

Случай второй—гимназистъ Р. 15 л. Припадки воспаленія въ правой подвздошной ямѣ и запоръ существуютъ уже 3 года. Тяжелый припадокъ былъ въ началѣ декабря 1907 года, я видѣлъ тогда больного, констатировалъ наличность воспалительной опухоли у червеобразнаго отростка и обѣщалъ оперировать черезъ нѣсколько недѣль, назначивъ строгій пищевой режимъ и систематическое употребленіе слабительныхъ.

Больной поступилъ 26 января въ городскую Александровскую больницу, а 30 января оперированъ подъ хлороформнымъ наркозомъ. Тотъ- же путь черезъ влагалище праваго прямого мускула живота. Культя отожженнаго червеобразнаго отростка закрыта складкой lig. ileo-colici. Этажный шовъ на брюшную рану. Послѣопераціонное теченіе гладкое. На 5-ый день назначена тамариндовая лепешка, послѣ чего больного хорошо прослабило.

Патолого-анатомическія измѣненія и въ этомъ случаѣ сводились къ присутствію вновь образованныхъ воспалительныхъ пленокъ, распространявшихся какъ по червеобразному отростку такъ и по слѣпой кишкѣ. Кромѣ того при рашепленіи червеобразнаго отростка периферическій конецъ его оказался рубцово-зарощеннымъ, а въ рубцовой ткани 2 небольшихъ грануляціонныхъ гнѣзда.

Случай тpeтiй—дѣвица 18 л. Н. 1¹/₂ года страдаетъ воспаленіемъ въ правой подвздошной ямѣ. За 1¹/₂ года было по крайней мѣрѣ 6 рѣзко выраженныхъ приступовъ, при чемъ больная по нѣсколько недѣль должна была лежать въ постелѣ. Половые органы патологическихъ измѣненій не представляютъ, 1 февраля Н. послѣ консультаціи въ гинекологической и терапевтической клиникахъ поступила въ женское отдѣленіе городской Александровской больницы.

Прощупываніемъ констатируется подвижный, нѣсколько болѣзненный червеобразный отростокъ. Операція произведена 3 февраля причемъ сдѣланъ разрѣзъ на 3 поперечныхъ пальца надъ Пупартовой связкой, и широкія мышицы живота раздѣлены послойно по направленію волоконъ.

Длинный червеобразный отростокъ съ ясными слѣдами бывшихъ воспаленій, какъ на немъ него брыжейкѣ такъ и на стѣнкѣ кишекъ, отожженъ Пакеленомъ, а культя закрыта посредствомъ Ламбертовыхъ швовъ изъ струнныхъ нитей. Послойное зашиваніе раны. Черезъ нѣсколько часовъ послѣ операцій упадокъ сердечной дѣятельности, потребовавшій впрыскиваній кофеина, но уже со слѣдующаго дня состояніе больной улучшилось и позволяетъ надѣяться на благопріятный исходъ операціи²). Удаленный отростокъ представляетъ воспалительныя измѣненія какъ со стороны серозной, такъ и слизистой с боло- чекъ. Длина его превышала 10 ctm.

Случай четвертый нѣсколько сложный. Больной В. молодой человѣкъ 22 л. еще въ октябрѣ мѣсяцѣ 1907 г. поступилъ въ терапевтическое отдѣленіе Александровской больницы съ діагнозомъ: Pleuritis exsudativa dextra, parotitis sinistra, appendicitis.

30 ноября В. переведенъ въ хирургическое отдѣленіе съ признаками большого гнойника въ брюшной полости, развившагося видимо изъ правой подвздошной области. Тупость распространяется на всю передне-нижнюю стѣнку живота, заходитъ влѣво за среднюю линію, и пробнымъ проколомъ на этомъ мѣстѣ полученъ гной. Ординаторъ В. И. Котеловъ сдѣлалъ 3 декабря 1907 г. разрѣзъ по средней линіи и выпустилъ около 4 литровъ гнойно-фибринознаго экссудата. Наблюдавшаяся у В. лихорадка прекратилась лишь на 2 дня, а съ 5-го декабря появилась съ новой силой, удерживая ясный гектическій типъ.

6 февраля 1908 г. т. е. 3 дня тому назадъ д-ръ Котеловъ при моемъ участіи повторилъ операцію, но на этотъ разъ былъ сдѣланъ разрѣзъ на 3 пальца надъ и параллельно Пупартовой связкѣ, при чемъ по разрѣзѣ брюшныхъ стѣнокъ оказалось, что паріетальная брюшина плотно cрошена съ петлями подлежащихъ кишекъ. Не безъ малыхъ усилій удалось отпрепаровать кистовидно-раздутый, плотно сросшійся съ кишечными петлями, червеобразный отростокъ, наложить лигатуры на сморщенную брыжжейку и отжечь его Пакеленомъ, за чѣмъ послѣдовало погруженіе культи инвагинирующими швами. Рана въ брюшной стѣнкѣ зашита этажнымъ швомъ, хотя и не на всемъ протяженіи; средняя часть раны, гдѣ временно вставленъ тампонъ, осталась незашитой.

Червеобразный отростокъ въ этомъ случаѣ представлялъ много своеобразнаго въ отношеніи своего положенія и состоянія стѣнокъ. Онъ былъ плотно срощенъ со слѣпой и тонкой кишками, вдвинувшись между ними такъ, что слѣпая кишка лежала вправо и кнаружи а тонкая влѣво и внутрь—къ средней линіи. Въ операціонномъ полѣ, на сколько оно было открыто, толстыя и тонкія кишки были срощены не только съ червеобразнымъ отросткомъ но также между собой и съ паріетальной брюшиной.

Червеобразный отростокъ отходилъ отъ передне - внутренняго конца слѣпой кишки, направлялся первоначально внутрь и вглубину, и на разстояніи нѣсколькихъ сантиметровъ дѣлалъ крутой изгибъ подъ острымъ угломъ и измѣнялъ направленіе изъ глубины, при положеніи больного на операціонномъ столѣ, кверху—къ брюшной стѣнкѣ. Эта болѣе длинная часть отростка была расширена до діаметра мизинца, видимо вслѣдствіе скопленія въ его полости жидкости и одновременнаго утолщенія стѣнокъ. На мѣстѣ перегиба отростокъ былъ почти неподвижно фиксированъ рубцово-перерожденной брыжжейкой и проходившими здѣсь, хотя и не замѣтными въ рубцахъ, сосудами отростка. Послѣ перевязки сосудовъ на этомъ трудномъ для оперированія мѣстѣ, послѣ перевязки остальной части брыжжейки, прикрѣпленіе послѣдней было отрѣзано и легко уже было отжечь отростокъ и зашить рану.

Червеобразный отростокъ представляется длиннымъ—болѣе 10 ctm. и къ периферическому концу сильно расширеннымъ, въ то время какъ начальная его часть нормальной толщины. Граница узкой и разсширенной частей соотвѣтствуетъ мѣсту бывшаго перегиба; и судя по невозможности продавить жидкость изъ периферическаго расширеннаго отдѣла въ центральный, на мѣстѣ бывшаго перегиба слѣдуетъ признать облитерацію просвѣта. Мало того, на этомъ мѣстѣ на нижней, обращенной къ брыжжейкѣ, поверхности отростка ясно видны слѣды бывшаго прободенія по присутствію рубцовой ткани и по растяженію ея при нажиманіи на расширенный периферическій конецъ. Въ этомъ мѣстѣ бывшаго прободенія стѣнка очень тонка и по вскрытіи ея изъ периферическаго отдела отростка выдѣлилась густая, мутная бѣловатаго цвѣта слизь въ количествѣ около ¹/₂ чайной ложки.

Не менѣе замѣчательно въ этомъ случаѣ послѣопераціонное теченіе. Не смотря на то что при операціи не было вскрыто какое-либо новое гнойное скопленіе, t° тѣла у больного послѣ операціи рѣзко понизилась и продолжаетъ оставаться и до сего дня въ предѣлахъ ниже нормы. Изъ сравненія температурныхъ кривыхъ за послѣднія недѣли особенно бросается въ глаза разница между гектической лихорадкой за январь мѣсяцъ и отчасти субнормальной температурой въ дни послѣдующіе за операціей.

Если-бы четверо нашихъ больныхъ консультировались въ нашемъ Обществѣ, то смѣю думать, Общество почти единогласно признало-бы законность и раціональность примѣненной оперативной терапіи, но взгляды отдѣльныхъ врачей не были бы въ такой мѣрѣ согласны, если-бы консультацію вести вдвоемъ у постели больного, и причина этому была-бы малая популярность хирургической терапіи при аппендицитѣ вообще и малая, не всегда полная освѣдомленность врачей терапевтовъ по этому вопросу. Недавно оставившій каѳедру клинической терапіи въ Казанскомъ университетѣ терапевтъ считалъ умѣстнымъ хирургическое леченіе аппендицита лишь въ тѣхъ случаяхъ, когда развивались припадки септическаго перитонита, и въ этихъ условіяхъ, когда больному оставалось жить лишь нѣсколько часовъ, имѣлъ обыкновеніе говорить окружающимъ, что терапевтическія средства исчерпаны и надо обратиться за помощью къ хирургу. Я, вызванный однажды къ больной, находившейся въ такомъ состояніи, и консультируя съ этимъ терапевтомъ, соглашался оперировать больную на другой день, если у нея обнаружатся хотя какія нибудь реактивныя явленія, позволяющія надѣяться на благопріятный исходъ операціи, но конечно на другой день больную не оперировалъ, потому что ночью она умерла.

Такой взглядъ на предѣлы хирургическаго вмѣшательства при аппендицитѣ, какъ только что приведенный, весьма прискорбенъ и граничитъ съ тою крайностью, какъ если-бы кто требовалъ исключительно одной оперативной терапіи для всѣхъ случаевъ аппендицита, не справляясь ни съ временемъ ни съ формой заболѣванія въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ. Выяснить истину, спокойнымъ разсужденіемъ установить границы и необходимость оперативнаго леченія, установить принципы и примѣнимость выжидательнаго и діэтетическаго леченія, указать наконецъ на лѣкарственныя средства, хотя бы и китайскаго происхожденія, которыя могутъ купировать и предупредить возвраты аппендицита, если такія средства есть, вотъ по моему мнѣнію благодарная задача, которую взяло-бы на себя наше Общество врачей, согласившись въ рядѣ засѣданій всесторонне обсудить вопросъ объ аппендицитѣ.

Оставляя въ сторонѣ детали того, какъ могла-бы быть выполнена эта задача, я считалъ-бы необходимымъ указать во 1) на значительный запасъ наблюденій, касающихся аппендицита, которыя могутъ представить отдѣльные члены Общества, и во 2) на возможность поручить отдѣльнымъ лицамъ приготовить сводные рефераты по отдѣльнымъ пунктамъ вопроса объ аппендицитѣ; чтеніемъ сводныхъ рефератовъ начиналось-бы обсужденіе вопроса въ нашемъ Обществѣ, а самые рефераты освѣшались-бы нашими наблюденіями, сдѣланными здѣсь въ Казани и доложеными лично членами Общества врачей. Результатомъ совмѣстнаго обсужденія вопроса явится большая согласованность во взглядахъ терапевтовъ и хирурговъ у постели больного, и въ широкихъ слояхъ мѣстнаго общества распространятся болѣе правильныя представленія объ этой болѣзни.

Я не предрѣшаю вопроса о преимуществахъ хирургическаго и лѣкарственнаго леченія аппендицита. По моему личному мнѣнію, основанному на наблюденіи десятковъ случаевъ аппендицита, оба способа примѣнимы и законны въ извѣстныхъ предѣлахъ и при извѣстныхъ условіяхъ; но есть рядъ случаевъ, гдѣ оперативное леченіе становится неизбѣжно показаннымъ и заслоняетъ по своей раціональности всякую лѣкарственную и діэтетическую терапію.

Выяснить эти условія, очертить границы неизбѣжно показаннаго оперативнаго вмѣшательства и было-бы задачей Общества, если оно согласится принять къ обсужденію поднимаемый мною вопросъ; я также просилъ-бы г. г. членовъ высказаться относительно наиболѣе полезнаго и желательнаго по ихъ мнѣнію плана работы Общества, если послѣдуетъ согласіе Общества на разработку этого вопроса совмѣстными силами.

Недѣлю тому назадъ ³), предлагая Обществу заняться разработкой вопроса объ аппендицитѣ, я докладывалъ о 4 оперированныхъ мною вь послѣднее время больныхъ. Сегодня я могу демонстрировать препаратъ еще одного, пятаго случая очень интереснаго, оперированнаго мною въ прошедшій понедѣльникъ т. е. 5 дней тому назадъ. Это былъ случай такъ называемой ранней операціи, и вотъ какова краткая исторія всей болѣзни, закончившейся, не смотря на операцію, смертельнымъ исходомъ.

Ребенокъ 6 л. Михаилъ Л. По словамъ родителей впервые заболѣлъ въ субботу 9 февраля, въ 2 ч. дня. Еще утромъ ребенокъ игралъ и бѣгалъ по комнатамъ, завтракалъ въ 12-омъ часу и послѣ завтрака по обыкновенію легъ спать. Во второмъ часу онъ проснулся въ слезахъ съ жалобами на боли въ животѣ, имѣлъ рвоту и съ того времени лишился сна. Немедленно былъ приглашенъ фельдшеръ, назначившій слабительное, а въ воскресенье на слѣдующій день врачъ, подтвердившій назначеніе фельдшера и обнадежившій родителей благопріятнымъ исходомъ болѣзни. Вь ночь на понедѣльникъ ребенокъ ни минуты не спалъ, было послабленіе, рвота и сильныя боли въ животѣ припадками. Я былъ позванъ къ больному докторомъ А. Г. Побѣдимскимъ въ 10 ч. утра въ понедѣльникъ, и нашелъ очень хорошо упитаннаго ребенка въ положеніи на спинѣ съ осунувшимся и блѣднымъ лицомъ, t° тѣла 38, 3 пульсъ 132 въ минуту слабый; вздутый животъ; сильное напряженіе мускулатуры правой половины живота и болѣзненность при надавливаніи на довольно большомъ протяженіи надъ правой Пупартовой связкой. Остановившись на мысли, что здѣсь имѣлась вѣроятно прободная форма аппендицита, и имѣя въ виду, что со времени начала болѣзни не прошло еще 2-хъ сутокъ, считая положеніе больного очень опаснымъ, если не предпринять оперативнаго леченія, я предложилъ произвести операцію, для чего больной былъ на рукахъ доставленъ въ лечебницу д-ра Клячкина, и въ 2 часа дня въ понедѣльникъ операція была произведена подъ хлороформнымъ наркозомъ. Вотъ главнѣйшія особенности какъ операціи такъ и констатированныхъ при ней патологическихъ измѣненій въ брюшной полости. Разрѣзъ на 2 пальца надъ и параллельно Пупартовой связкѣ. Разрѣзъ мускуловъ въ этой-же линіи. Разрѣзъ нѣсколько утолщенной и гиперемированной напряженной брюшины; при этомъ вылилось ¹/₂ рюмки жидкаго, сѣраго цвѣта нѣсколько вонючаго экссудата; сильная воспалительная гиперемія какъ паріэтальной такъ и висцеральной брюшины; предлежала слѣпая кишка, на поверхности ея небольшое количество пленокъ; безъ труда вытянутъ въ рану червеобразный отростокъ, сильно опухшій, воспаленный, въ двухъ мѣстахъ, ближе къ свободному концу и при основаніи покрытый грязнымъ, похожимъ на дифтеритическій, налетомъ. При прощупываніи въ расширенной средней части отростка констатируется камень. Лигатуры на брыжжейку, лигатура на основаніе отростка, тампонада раны и ближайшей окружности брюшной полости, и наконецъ частичное зашиваніе раны.

Beчеромъ t° тѣла нѣсколько поднялась, а пульсъ спустился до 120, но ночью состояніе больного ухудшилось, и въ 9 ч. утра во вторникъ онъ умеръ при явленіяхъ слабости сердца.

Демонстрируемый препаратъ имѣетъ особую цѣнность какъ воспроизводящій патолого-анатомическую картину тяжелаго (деструктивнаго) аппендицита въ первые 48 часовъ. Самый случай указываетъ на возможность развитія разлитого воспаленія брюшины еще до истеченія 2-хъ сутокъ. Болѣе надежный результатъ можно было бы получить, оперируя въ этомъ случаѣ въ теченіе первыхъ сутокъ т. е. еще утромъ въ воскресенье.

При операціи у больного было взято 2 кубика крови изъ локтевой вены для изслѣдованія на содержаніе въ крови микробовъ, но взятая порція оказалась стерильной. Опредѣлить число лейкоцитовъ не удалось вслѣдствіе чисто случайныхъ причинъ.

¹ Доложено въ засѣданіи Общества врачей въ субботу 9 февраля 1908 г.

² Н. выписалась изъ больницы 21 февраля совершенно выздоровѣвъ.

³ Сообщеніе о пятомъ случаѣ аппендицита было сдѣлано въ засѣданіи Общества врачей въ субботу 16-го февраля 1908 г.