Case of pneumatosis custodies intestinorum hominis

Abstract

As a special painful form of pneumatosis cystica intestinorum for the first time in 1825. was described by Mauer, who was able to observe the formation of numerous, gas-containing brush on the serous membrane of the intestines of pigs. A number of further reports (Cloquet, Roth, Krummacher, Motz, Schmutzer, Heydemann, Kitt, Ostertag, Jaeger, etc.), it was found that such a pathological change in the intestines of pigs is not particularly rare and veterinary doctors often have to run into it in slaughterhouses ... Of other animals, this suffering is very rare (2 cases of Johne), even in sheep.

Full Text

Какъ особая болѣзненная форма pneumatosis cystica intestinorum впервые въ 1825г. была описана Мауеr‘oмъ, которому удалось наблюдать образованіе многочисленныхъ, содержащихъ газъ кисть на серозной оболочкѣкишекъ свиней. Рядомъ дальнѣйшихъ сообщений (Cloquet, Roth, Krummacher, Motz, Schmutzer, Heydemann, Kitt, Ostertag, Jaeger и дp.) было выяснено, что подобное патологическое измѣненіе въ кишкахъ у свиней непредставляетъ особой рѣдкости и ветиринарнымъ врачамъ на него часто приходится наталкиваться на бойняхъ. Изъ другихъ животныхъ это страданіе очень рѣдко (2 случ. Johne) встречается еще у овецъ.

Обычно pneumatosis наблюдается у вполнѣ здоровыхъ животныхъ и поражаетъ исключительно только тонкія кишки (jéjunum), ихъ брыжжейку и мезентеріальныя лимфатическія железы. Онъ представляется въ видѣ пузырчатыхъ образованій (кисть) заполненныхъ газомъ съ тонкими, просвѣчиваюшими, блѣдными стѣнками. Пузырьки эти, величиною отъ едва замѣтныхъ до размѣровъ лѣсного орѣха, въ обильномъ количествѣ бываютъ разсѣяны по серозной оболочкѣ кишекъ и брыжжейкѣ, располагаясь то въ видѣ густыхъ, тѣсно примыкающихъ другъ къ другу скопленій, то одиночно, или же, наконецъ, на длинныхъ тонкихъ ножкахъ.

Кромѣ упомянутаго названія, этотъ процессъ извѣстенъ еще подъ именемъ emphysema bullosum mesenteriale et intestinale (Kitt), Luftblasengekröse, эмфизема кишекъ (Darmemphysem, Intestinalem-Iqdsem), многокамерныя воздушныя кисты (multilokuläre Luftcysten (Motz), воздухоносныя s. газовыя кисты кишечника.

Аналогичная или во всякомъ случаѣ близкая форма болѣзни наблюдается и у человѣка, хотя далеко не такъ часто, какъ у животныхъ: по крайней мѣрѣ въ общедоступной литературѣ имѣется указаніе только 19-ти случаевъ.

Первый случай pneumatosis cystica intestinorum hominis²) быдъ описанъ въ 1876 г. Bang’омъ и наблюдался имъ привскрытіи 57-ми л. женщины, умершей отъ заворота fl. sigmoideae. Болѣе подробныхъ клиническихъ данныхъ не имѣется.

Стѣнки нижняго отрѣзка подвздошной кишки на протяженіи 2-хъ футовъ были значительно утолщены и пронизаны массою содержащихъ газъ пузырьковъ, представлявшихся въ видѣ полыхъ пространствъ величиною отъ горошины до боба, съ гладкою внутреннею поверхностью. Сероза кишекъ была покрыта пластомъ вновь образованной ткани, заключавшей въ себѣ громадное количество тонкостѣнныхъ, заполненныхъ газомъ полостей, такой же величины какъ и въ стѣнкѣ кишки.

Подъ микроскопомъ оказалось, что кисты глубокихъ слоевъ кишки располагались главнымъ образомъ среди поперечнаго слоя muscularis, меньшая же часть изъ нихъ между этимъ слоемъ и предольнымъ и въ субмукозѣ. Отъ мускулатуры полости отдѣлялись тонкимъ пластомъ волокнистой соединительной ткани и совнутри были выстланы эндотеліемъ, среди клѣтокъ котораго часто попадались очень большіе, иногда громадные элементы съ массою (30—40 и болѣе) ядеръ. Кисты вновь образованной ткани серозной оболочки имѣли такое же строеніе, какъ и въ другихъ слояхъ кишки.

Самая же ткань состояла изъ волокнистой соединительной ткани съ болыпимъ числомъ клѣточныхъ элементовъ различной величины и формы и съ сильно расширенными многочисленными кровеносными сосудами. Кромѣ того, эта ткань изобиловала сѣтью маленькихъ каналовъ, разсматриваемыхъ Bang^,oмъ за лимфатическіе сосуды. Автору нигдѣ неудалось найти связи между лимфатическими сосудами и кистами. По мнѣнію Bang’a, онъ имѣлъ дѣло съ истиннымъ новообразованіемъ.

Второй случай описываемаго нами страданія былъ сообщенъ Eisenlohr’омъ (1888 гф Въ этотъ разъ авторъ наблюдалъ одновременное существованіе „интерстиціальной эмфиземы влагалища и кишекъ“. Eisenlohr считалъ это заболѣваніе „паразитарнымъ пинфекціоннымъ страданіемъ“, вызваннымъ присутствіемъ особыхъ, образующихъ газъ бактерій. Послѣднихъ ему удалось не только видѣть въ срѣзахъ изъ стѣнки кишки и влагалища, но даже выкультивировать изъ другого, наблюдавшагося имъ случая „эмфиземы мочевого пузыря“, который съ точки зрѣнія этіологіи онъ разсматривалъ какъ вполнѣ аналогичный pneumatosis’y кишекъ.

49-ти л. женщина поступила въ Цюрихскую клинику съ явленіями рѣзко выраженнаго отека тѣла, существовавшаго уже 2 года, какъ результата слабости сердца. Изъ всѣхъ клиническихъ данныхъ только известно, что послѣднія 4-ре неіѣли до принятія въ клинику она страдала поносами и сильно жаждою.

При вскрытіи найдено расширеніе и перерожденіе сердца, пораженіе клапановъ аорты и съуженіе ея, водянка брюшной полости и отекъ всего тѣла. Баугиніева заслонка значительно утолщена. Кишечная .стѣнка около этого мѣста была пронизана огромнымъ количествомъ шаровидныхъ пузырьковъ, содержавшихъ газъ. Влагалищная стѣнка и шейка матки были покрыты массою кистовидныхъ пузырьковъ, величиною отъ просяного зерна до болѣе значительныхъ размѣровъ.

Микроскопическое изслѣдованіе. Кисты кишечной стѣнки располагались въ submucosa, muscularis int. и serosa.Онѣ имѣли тонкія стѣнки и мѣстами сливались другъ съ другомъ. Въ нѣкоторыхъ участкахъ число ихъ было настолько велико, что вся ткань кишечной стѣнки представлялась въ видѣ тонкой сѣти. Въ нѣкоторыхъ мѣстахъ кисты находились въ непосредственной связи съ лимфатическими пространствами и сосудами и были такъ же, какъ и тѣ выстланы эндотеліемъ и многоядерными гигантскими клѣтками. Въ кистахъ значительныхъ размѣровъ эндотелія обычно не было. Кровеносные и лимфатическіе сосуды были сильно расширены. Межуточная ткань была густо пронизана мелкоклѣточковой инфильтраціей.

Кисты влагалища главнымъ образомъ располагались на мѣстѣ ѵсосочковаго слоя, а также и въ болѣе глубокихъ частяхъ вагинальной стѣнки. Часто внутри кистъ и въ лимфатическихъ сосудахъ влагалища и кишки находились группы бактерій.

Дальнѣйшее наблюдете случая pneumatosis’a принадлежитъ Camargo (1891 г.), который, равно какъ и Eisenlohr, впдѣлъ причину болѣзни въ микроорганизмахъ.

У 60-ти л. старика, ѵмершаго отъ туберкулеза легкихъ, на вскрытіи случайно было обнаружено, что coecum и colon ascend. на длину 30-ти сайт, были значительно утолщены и покрыты многочисленными, тѣсно соприкасавшимися пузырьками, содержащими газъ.

Подъ микроскопомъ пузырьки представляли изъ себя кистовидныя полости, располагавшіяся по преимуществу въ submucosa, которая вслѣдствіе этого была значительно утолщена. Внутренняя поверхность кистъ была выстлана плоскими эндотеліальными клетками, среди которыхъ встречались и гигантскія, Связи между лимфатическими сосудами и кистами автору не удалось найти. Въ стѣнкахъ кистъ и внутри ихъ Camargo констатировалъ бактерій, которыхъ онъ считалъ аналогичными найденнымъ Eisenlohr’ омъ.

Наблюденіе Кускова (1891 г.) является первымъ, гдѣ имѣлись указанія на клиническое теченіе болѣзни. Благодаря некоторому отличію въ гисто-анатомическомъ отношеніи (значительная величина отдѣльныхъ кистъ, присутствіе пигмента въ клѣткахъ, выстилающихъ полости) отъ обычно наблюдаемой при pneumatosis’e картины, этотъ случай прошелъ не замѣченнымъ въ литературѣ. Однако на основаніи дальнѣйшаго изученія вопроса случай Кускова, безъ сомнѣнія, нужно причислить къ группѣ разбираемаго нами страданія, при чемъ указанный отступленія въ строеніи съ успѣхомъ могутъ быть объяснены долгимъ существованіемъ процесса.

Отставной солдатъ 57 л. былъ принять въ С.П.Б. Маріинскую Бол. съ жалобами на давнія боли подъ ложечкою. Рвота, въ нѣкоторыхъ случаяхъ черными массами, существовала уже несколько летъ, обыкновенно часа чрезъ 2—3 после пріема пищи. За последній годъ къ рвоте изредка примешивалась кровь. Около года больной испытывалъ затрудненіе при глотаніи, страдалъ запорами. Во время пре. быванія въ больнице частые припадки рвоты жидкостью, похожей иногда на кофейную гущу. Ext. let. отъ истощенія.

При вскрытіи въ полости живота найдены две опухоли кишекъ,изъ которыхъ бблыпая располагалась на противоположныхъ прикрѣп' ленію брыжжейки поверхностяхъ 3-хъ петель тонкой кишки, срощенныхъ между собою. Длина опухоли ю ст, шир. 5 ст. и толщина 3—4 ст. Поверхность опухоли везде просвечивала, по блеску и по двѣту не отличаясь отъ серозы кишекъ. При ощупываніи ея получалось ощущеніе упругой, плотной, довольно сильно напряженной перепонки. Последняя оказалась наружной стенкой несколькихъ отдельныхъ кистовидныхъ полостей различной величины и формы. Величина наибольшей равнялась б-ти ст. въ длинномъ размѣрѣ. Форма же полостей зависила отъ выдающихся въ краяхъ и днѣ ихъ шарообразныхъ верхушекъ нижележащихъ полостей. Размеры полостей были тѣмъ меньше, чѣмъ ближе послѣднія находились къ стѣнкамъ кишекъ. Каждая изъ полостей была совершенно изолированна отъ сосѣдней. Содержимое кистъ—газъ. Вторая опухоль въ 4-ре раза была меньше первой и сидѣла на 2-хъ петляхъ кишекъ изъ тѣхъ же 3-хъ спаянныхъ петель. Сращенныя посредствомъ опухолей, тонкія кишки находились въ чрезвычайно запутанныхъ отношеніяхъ между собой. Близь слѣпой кишки тонкая кишка была значительно съужена. Изъ измѣненій въ дрѵгихъ органахъ авторъ указалъ только на атрофическое состояніе сердца, печени, селезенки и почекъ.

Подъ микроскопомъ новообразованіе состояло изъ множества полостей различной величины. Крупный полости имѣли соединительнотканную оболочку, одѣтую снутри сплошнымъ слоемъ очень плоскихъ гигантскихъ клѣтокъ различной формы съ болѣе или менѣе сильно пигментированною протоплазмою, содержащею громадное число (юо и болѣе) ядеръ. По мѣрѣ уменыпенія величины полостей, гигантскія клѣтки не достигали уже болыпихъ размѣровъ щ становились болѣе пигментированными и значительно увеличивались въ вышину. Самыя маленькія кисты часто были набиты пигментированными клѣтками, либо 1—2-хъ ядерными, либо гигантскими. Въ окружности мѣста образованія гигантскихъ клѣтокъ всегда наблюдались многочисленные кровеносные сосуды. Полости, заключенные въ мышечной и подслизистой оболочкахъ, отличались по формѣ отъ внѣ кишки находящихся: онѣ всегда узки, даже щелевидны; гигантскія клетки, ихъ выстилающія, нигдѣ не образовывали сплошного слоя, а замѣчались только местами; по остальной поверхности были видны обычныя эндотеліальныя клѣтки.

По словамъ Кускова, онъ имѣлъ дѣло съ опухолью, вѣроятнѣе всего эмбріональною—„истинною новообразованною газовою кистою, развившеюся изъ фиксированныхъ клѣтокъ соединительной ткани“.

Въ случаѣ Winands-Marchand’a (1895 г.) 49-ти л. женщина нѣсколько разъ лежала въ Марбургской Клиникѣ съ явленіями хронической язвы желудка. За 8-мь лѣтъ до смерти больная впервые почувствовала боли въ желудкѣ, которыя постепенно прогрессировали и временами сопровождались рвотою съ выдѣленіемъ черныхъ массъ и такого же цвѣта испражненіями. Въ клиникѣ найдено растяженіе желудка. Испражненія задержаны и совершались большею частью съ помощью терапевтическихъ мѣръ. Длящійся годами метеоризмъ, одинъ разъ (за 5-ть лѣтъ до смерти) угрожавший даже жизни больной, вслѣдствіе чего потребовалась пунвція кишки съ цѣлью выпустить газъ. Ext. lei. при постепенно прогрессировавшихъ перечисленныхъ явленіяхъ. Клиническій діагнозъ: Ulcus ventriculi cum gastroectasia.

Результаты вскрытія. Tuberculosis pulmonum chr. Dilatatio ventriculi. Peritonitis chr. adhaesiva. Cystides aeriferae intestini tenuis et pseudomembranarum coli et ilei. Кисты располагались главнымъ образрмъ на серозной оболочкѣіlеі на выпуклой ея поверхности. Онѣ занимали нижнюю часть тонкихъ кишекъ длиною въ 3-ри метра.

Отдельные пузырьки достигали величины отъ горошины до вишни, хотя изрѣдка встречались и болѣе обширные пузырьки (дл. 8ст, шир. 2 ст.) Пузырьки были снабжены тонкими, гладкими станками и содержали газъ, который не имѣлъ запаха и не горѣлъ. На наружной поверхности colon ascen., кромѣ того, находились рыхлыя ложныя перепонки, пронизанныя содержащими газъ пузырьками. Местами эти пузырьки свѣшивались на длинной до 5 сайт, ножкѣ. Даже appendices epiploicae иногда были покрыты пузырьками.

Микроск. изелѣд. Серозная и слизистая оболочки въ мѣстахъ нахожденія газовыхъ кистъ утолщены. Кисты лежали какъ въ эдышечномъ слоѣ, такъ и внутри ложныхъ пленокъ, покрывающихъ серозу. Ткань въ окружности кистъ была богата сосудами и инфильтроваяа круглыми клѣтками. Внутренняя поверхность кистъ тонкой кишки покрыта сплошнымъ слоемъ плоскихъ эндотеліальныхъ клѣтокъ и гигантами съ 20—30 ядрами. Въ просвѣтахъ нѣкоторыхъ кистъ находились многочисленный отторгнутый клѣтки.

Хотя перехода кровеносныхъ и лимфатическихъ сосудовъ въгазовыя кисты нигдѣ не обнаружено, тѣмъ не менѣе за начальную стадію развитія кистъ Winands считалъ найденныя имъ многочисленныя лимфатическія пространства въ видѣ щелей, наполненныя эндотеліальными клѣтками въ періодѣ роста. Наличность фцбринозныхъ отложеній, которыя авторъ констатировалъ въ щелевидныхъ пространствахъ, указывали, поегомнѣнію_г на то, что пространства эти въ самомъ началѣ’ были заполнены! лимфатическою жидкостью и уже впослѣдствіи, при дальнѣйшемъ развитіи, онѣ выполнились газомъ. Найденныхъ въ срѣзахъ бактерій авторъ не считалъ вполнѣ доказательною причиною образованія кистъ, такъ какъ за таковыя могли быть приняты и обычныя ; бактеріи гніенія. Прививокъ не было сдѣлано.

При вскрытіи трупа женщины Колли (1895 г.) встрѣтщъ зарубцовавшуюся почти круглую язву желудка у самого выхода расширеніе желудка и, наконецъ, „эмфизему стѣнки тоикихъ кишекъ“. Со стороны серозы вся 12-ти перстная кишка и начало тонкой, на протяженіи около метра оказались покрытыми множествомъ полупрозрачныхъ пузырей отъ булавочной головки и до грѣдкаго орѣха. По своему виду всѣ эти пузыри очень напоминали пузырчатый заносъ съ тою только разницею, что пузыри были наполнены газамъ. Со стороны слизистой оболочки въ даннрцъ отдѣлѣ кишекъ тоже замѣчались пузыри, расѣянные по одиночкѣ и группами, но въ значительно меныпемъ количествѣ, чѣмъ со стороны брюшины. Па остальномъ протяженіи, какъ тонкія, такъ и толстыя кишки были совершенно нормальны, если не считать пигментаціи Руег’овыхъ бляшекъ и небольшого припуханія фолликулъ въ нижнемъ отдѣлѣ кишекъ.

Въ случаѣ Hahn'a (1889 г.) не было гистологическаго изслѣдованія, но на основаніи макроскопическая описавія должно зачислить его въ группу pneumatosis intestinorum. Здѣеь впервые было цримѣнено оперативное леченіе болѣзни съ удачнымъ исходомъ.

35 л. мужчина, долгое время бывшій пастухомъ, за 2 года до операціи почувствовалъ боли въ верхней части живота, которыя врачами принимались за вызываемый язвой желудка. Тогда же появились поносы, смѣнявшіеся продолжительными запорами. Постепенное исхуданіе, плохой аппетитъ. Послѣ принятія пищи кислая отрыжка, но рвоты нѣтъ; чувство полноты въ животѣ. Испражненія очень трудный, почти черныя, чрезъ болыпіе промежутки. При принятіи въ клинику больной былъ сильно истощенъ. Животъ рѣзко вздутъ, но мягокъ и легко вдавливался. Подъ мочевиднымъ отросткамъ, вправо отъ срединной линіи прошупывалася ограниченная, величиною съ ладонь, мягкоэластическая опухоль, болѣзненная при давленіи. Въ животѣ также констатировались небольшіе мягкіе, эластическіе участки. Въ лѣвой половинѣ живота шумъ плеска, объясняемый расширеніемъ желудка. Весь животъ тимпаниченъ, нигдѣ нѣтъ притупленія тона.

Вслѣдствіе высказанная предположенія—расширеніе желудка и опухоль, сдавливающая кишки—произведена лацоротомія. Кишечныя петли части тонкихъ и толстыхъ кишекъ густо усѣяны множествомъ кистъ, величиною отъ горошины до лѣсного орѣха. Кисты располагались въ серозѣ на сторонѣ, противоположной прикрѣпленію брыжжейки, сидя частью плотно на серозѣ, частью же свѣшиваясь на ножкахъ. Кисты содержали негорючій газъ и раздавливались съ трескомъ. Часть кистъ была раздавлена во время операдіи, часть перевязана. Желудокъ при изслѣдованіи дѣйствительно оказался расширеннымъ; руlorus проходимъ для 2-хъ пальцевъ. Животъ послѣ операціи былъ немного вздутъ, но .не напряженъ, причемъ чрезъ брюшныя стѣнки можно было прощупать эластическія образованія. Стулъ болѣе или менѣе правиленъ; гастрическія явленія прошли.

Такъ какъ при бактеріологическомъ изслѣдованіи содержимаго пузырьковъ найдена короткая палочка, то авторъ примкнулъ къ взгляду объ инфекціонномъ происхожденіи этого страданія.

На съѣздѣ хирурговъ въ Берлинѣ въ 1899 г. Körte сообщилъ въ краткихъ чертахъ случай pneumatosis’a, который былъ имъ наблюдаемъ еще въ 1878 г.

У 62-хъ л. женщины долгое время существовала правосторонняя грыжа. Въ послѣдній годъ своей жизни больная временами страдала рвотою. Дней за ю-ть до смерти сильныя боли въ животѣ и рвота при одновременномъ увеличеніи и болезненности грыжи. Предположено ущемленіе грыжи и сдѣлана операція. Петель въ грыжевомъ мѣшкѣ не было найдено, а только спустившийся сальникъ. Ext. let. на 7-ой день послѣ операціи.

При вскрытіи констатировано отсутствіе перетонита; желудокъ сильно расширенъ. Съуженіе привратника вслѣдствіе рубцующейся язвы. Просвѣтъ тонкихъ кишекъ на многихъ мѣстахъ рѣзко съуженъ. На наружной поверхности кишокъ просвечивали многочисленныя кистовидныя опухоли, залегавшія въ толще кишечной стенки. Величина кистъ отъ горошины до вишни; содержимое ихъ газъ.

Hansemann, принимавшій участіе въ диспутѣ, добавилъ, что ему пришлось видѣть микроскопическіе препараты этого случая, на основаніи которыхъ онъ склоненъ признать, что вѣроятнѣе всего кисты развились изъ лимфатическихъ щелей субмукозы.

Большой интересъ съ точки зрѣнія леченія pneumatosis’a представляетъ наблюденіе Wikerhauser’a (1900 г.). Въ этомъ случае дѣло касалось 35-ти л. кузнеца, въ продолженіи многихъ лѣтъ страдавшаго желудочнокишечнымъ разстройствомъ—результатомъ съуженія привратника. Ext. let. 2 мѣс. спустя послѣ гастроэнтеростоміи, во время которой былъ констатировать рѣзко выраженный pneumatosis, подтвержденный микроскопически. При вскрытіи однако не было найдено никакихъ слѣдовъ раннѣе бывшаго pneumatosis’a, хотя послѣдній во время операціи никакимъ образомъ не былъ устраненъ. Wikerhauser объясняетъ исчезновеніе воздушныхъ кистъ и полное излеченіе процесса слѣдствіемъ самой лапоратоміи.

Случай Miwa (1901 г.).

42-хъ л. мужчина въ продолженіи 12-ти лѣтъ страдалъ желудочно-кишечнымъ катарромъ. За 4 года до смерти онъ перенесъ перитонитъ, тянувшійся 6-ть мѣсяцевъ. Воспаленіе мышцъ сѣдалишной области, вскоре после чего въ левой ингвинальной области появился затечный абсцессъ, самостоятельно вскрывшійся, изъ которого вытекло до ¹/₂ литра гноя. При поступленіи въ клинику въ Хиба въ Японіи найдено: Вблизи spina anter. sin. 3-ри фистулы, изъ которыхъ выделялся гной. Катарръ обѣихъ верхушекъ легкихъ. Аппетитъ плохой; наклонность къ рвотѣ; кислая отрыжка; стулъ вялый; сильное растяженіе желудка. Ext. let. вслѣдствіе истощенія.

Вскрытіе. Туберкулезъ легкихъ, каріозный процессъ въ подвздошной кости. Язва желудка и стенозъ привратника. Воздушные пузырьки на серозѣ поперечно-ободочной кишки и въ меньшемъ количестве въ субмѵкозе. Пораженная петля кишки была длиною 30-ть сайт. Пузырьки величиною отъ горчичнаго зерна до голубинаго яйца располагались тесно другъ подле друга, сидя на широкомъ основаніи. Въ тeхъ местахъ, где помещались воздушные пузырьки, просветъ кишки значительно съуженъ. При давленіи пальцами пузырьки лопались съ трескомъ. Находящийся въ нихъ газъ негорючъ и безъ запаха. При микроскопическомъ изследованіи были найдены бактеріи, который на желатине съ прибавленіемъ винограднаго сахара продуцировали газъ.

Въ случаѣ Кадьяна (1902 г.) до оцераціи діагнозъ колебался между туберкулезнымъ перитонитомъ и хроническимъ стенозомъ кишечника. Послѣ операціи процессъ былъ распознанъ какъ туберкулезъ брюшины, осложненный образованіемъ газовыхъ кистъ въ кишкахъ.

31 л. женщина больна 3-ій годъ. Сначала у нея были боли въ животе, поносы, сменявшіеся запорами, тошнота, рвота, увеличеніе живота, затемъ прогрессивное исхуданіе. При поступленіи въ Хир. Отд. Обуховской Больницы при значительномъ исхуданіи бросается въ глаза сильно увеличенный животъ. Резкій тимпанитъ, сильная перистальтика, небольшой асцитъ. При ощупываніи брюшныя стенки даютъ неодинаковую сопротивляемость: местами оггіз мягки, местами плотны и здесь порядочно болезненны. Вследствіе предположенного туберкулезнаго перитонита произведена лапаротомія, во время которой найдено следующее: Серозная оболочка тонкихъ кишекъ утолщена, лишена своего нормальнаго блеска и цвета и покрыта массою пузырьковъ, ныполненныхъ газомъ, величиною отъ булавочный головки до лесного ореха и даже сливы. Часть изь нихъ висѣла на ножкахъ. Въ голстыхъ кишкахъ процессъ выраженъ меньше. На peritoneum parietale пузырьковъ нѣтъ, а только заметно небольшое число бугорковъ, плотныхъ на ощупь. Въ брыжжейкѣ, кроме бугровъ, находились плотныя увеличенный лимфатическія железы, подвергшіяся казеозному измѣненію.

Спустя недолгое время после операпіи мало-по-малу развились, прежніе болѣненные припадки. Вторая лапаротомія, причемъ оказалось что наблюдавщіяся во время 1-ой операціи туберкулезныя гнѣзда исчезли, воздушныя же кисты in statu quo. Часть кисть проколота ираздавлена, нѣкоторыя срѣзаны после предварительной перевязки ножки. Чрезъ два мѣс. послѣ второго чревосѣченія произведено третье. Выпущена масса прозрачной темно-желтой жидкости. Тонкія кишки докрыты воздушными кистами, всѣ же бугорки подверглись обратному развитію. Въ дальнѣйшемъ цребызащи въ клидикѣ вздутіе кишечника и жидкость въ полости живота замечались какъ и раньше, но боли и запоры прошли.

Часть срѣзанныхъ во время ІІ-ого чревосеченія пузырьковъ была изслѣдоэана микроскопически проф. Петровымъ. Онѣ состояли ИЗЪ ВОЛОКНИСТОЙ стѣнки, покрытой снутри ОДНИМЪ ИЛИ НИСКОЛЬКИМИ; рядами большихъ круглыхъ клѣтокъ эндотеліадьнаго типаКъ сожалѣ^ нію дальнѣйшихъ свИдѣній о больной нр имеется-

Въ случаѣ Hacker и Hibler’a (1903 г.) у 42 л. мужчины вслѣдствіе желудочно-кишечныхъ болѣзненныхъ разстройствъ была произведена лапаротомія, такъ какъ подозревалось или ulcus, ventriculi, или туберкулезный перитонитъ (ибо было пораженіе дегочиыхъ верхушекъ). Во время операціи въ днѣ желудка была найдена перфорирующая язва, сращенная съ брюшными стѣнками. Кромѣ того, на нѣкоторыхъ петляхъ тонкихь кишекъ находились множественныя газовыя кисты, величиною отъ коноплянаго зерна до голубинаго зерна. Нѣкоторые группы висѣли на длинныхъ ножкахъ имѣстами были пронизаны кровоизліяніями. Удалить всѣ. висты не удалось. Постепенное выздоровленіе.

Микр. изслѣд. При прокалываніи изъ нѣкоторыхъ кисть выделялось незначительное количество прозрачной желтовато-водянистой) Жидкости, свободной отъ клетокъ и бактерій. Прививки содержимаго пузырьковъ на бактерій дали отрицательный результатъ. Внутри кисты были выстланы однорлойнымъ, местами набухшимъ, местами атрофированнымъ эндртеліемъ. Бактерій и лейкодитовъ не найдено и толькоместами наблюдались свежія кро^оцзлцнія, остатки, пигмента ртъ-рашгѣе бывшихъ кровоизліяній и значительное утолщеніе соединительной ткани.

Случай Ciechanowski (1904 г.).

24-хъ л. работницѣ была произведена проф. Trzebicky па поводу язвы желудка съ съужепіемъ привратника гастроэнтеростомія, во время которой на кишкахъ былъ обваруженъ pneumatosis. Ext. let. чрезъ нѣсколько днейpost opérât, отъ желудочнаго кровотеченія.

Вскрытіе. Сильное растяженіе желудка; язва и съуженіе привратника; 3-ри поверхнострыхъ язвы на малой кривизнѣ желудка, прЯ“ чемъ одна переходила отчасти и на пишеводъ. Въ подвздошной области петли іlеі были покрыты опухолью, величиною въ 2 кулака взрослого, которая въ свою очередь состояла изъ 3-хъ почти равныхъ по размѣрамъ опухолей, рыхло соединенныхъ незначительнымъ количествамъ соединительной ткани. Опухоли образовывались изъгрѵппъ содержащихъ воздухъ, тонкосгѣнныхъ пузырьковъ различной величины (отъ еле замѣтныхъ до лѣсного орѣха). Располагались пузырьки главнымъ образомъ подъ серозой, р4;ке въ muscularis, а иногда доходили до просвѣта киінекъ, слабо выпячиваясь внутрь. При микроскопическомъ изслідованіи наблюдались обычныя для pneumatosis’a картина. Бактерій авторъ не нашелъ.

Случай Могі (1907).

У 37 л. скотовода за 8-мъ лѣтъ до принятія въ клинику появились диспетическія разстройства. Впослѣдствіе картина болѣзнн приняла характеръ рѣзкаго растяженія желудка, по поводу чего Иг было предпринято чревосѣченіе обнаружившее pneumatosis. Послѣдній распространялся почти на всю тощую и подвздошную кишки, оставляя однако не затронутыми 12-типерстную, colon и брыжжейку. Пузырьки располагались почти исключительно на сторснѣ противоположной прикрѣпленію брыжжейки или группами, или же въ единичном^ числѣ. Некоторые пузырьки были на длинныхъ ножкахъ. Мускулатура кишекъ была рѣзко атрофирована, тпкъ что содержимое кишекъ просвѣчивало сквозь кисты. Желудокъ былъ расширенъ, pylorus высоко вверху спаянъ и дочти не смещался. Хотя была произведена одна только gastroenterostomia cum gastroenterostamose безъ ѵдаленія pneumatosis’a больной однако выписался съ значительно улучшеннымъсостояніемъ здоровья.

 Микр. изслѢд. Стенки пузырьковъ состояли изъ многослойной плотной соединительной ткани. Внутренняя поверхность кистъ была лишена эндотелія, не была гладкой, а представляла фибрилярное разволокненіе. Въ просвѣтѣ кистъ, кромѣ газа, другого содержимаго не имѣлось и только въ нѣкоторыхъ находилась немного волоконцевъ фибрина. На нѣкоторыхъ препаратахъ были видны бактеріи и эозинофильныя клѣтки.

За самое послѣднее время было сдѣлано еще нѣсколько сообщеній, касающихся той же болѣзненной формы. Такъ Hermann (1908 г.) сообщаетъ о больной, у которой во время производства желудочно-кишечнаго соустія по причинѣ съуженія привратника на почвѣ рубцеванія зажившей язвы онъ обнаружилъ pneumatosis cyst. на flex. coli hepatica. Гладкое послѣ операціонное течете заставило автора признать, что заболѣваніе можетъ самостоятельно излѣчиться, если устранить вызывающую его причину, каковой въ данномъ случаѣ онъ считалъ язву желудка.

Въ случаѣ Gröndahl’я (1908 г.)

31 л. мужчина, страдавшій послѣдніе 6-ть лѣтъ дистептическими припадками, скончался вслѣдствіе продолжительнаго кровотеченія изъ желудка.

Вскрытіе. Рѣзкое растяженіе желудка, причиной которого служила рубцующаяся язва въ 12-типерстной кишкѣ на разстояніи 6-ти сайт, отъ pyloms’a. Цент на протяженіи метра былъ покрытъ многочисленными кистами pneumatosis’a, помѣщавшимися главнымъ образомъ въ серозѣ. Болѣе значительный но величинѣ кисты содержали въ себѣ кровоизліянія.

Микр. изслѣд. Кисты располагались въсубмукозѣ и рѣзко утолщенной серозѣ и представляли собою полости, выстланныя эндотеліемъ. Эндотелій въ маленькихъ полостяхъ былъ многослойный. На серіи срѣзовъ можно было констатировать переходъ полостей въ лимфатическіе сосуды какъ подслизистой, такъ и серозы. Въ субмукозѣ, кромѣ того, встрѣчались узкія кистовидныя пространства, сплошь выполненныя лимфоцитами и большими гигантскими многоядерными клѣтками. Внутри нѣкоторыхъ кистъ находились неболынія, по большей части уже организовавшиеся кровоизліянія.

Заканчивая теперь литературный обзоръ, мы должны указать еще три случая, опубликованные Nowicki предъ самымъ появленіемъ нашей работы въ печати и любезно указанные намъ ува-

жаемымъ проф. В. Ф. Орловскимъ, которому мы и приносимъ за это нашу благодарность.

I-ый сл. При вскрытіи 20-ти л. мужчины, умершаго отъ стеноза ost. venosi sin. на почвѣ веррукознаго эндокардита, на слизистой colon transv. et desc. замѣтны были выпуклости величиною съ воложскій орФхъ, разделенные глубокими бороздами. Выпуклости состояли изъ массы содержашихъ воздухъ полостей, раздѣленныхъ тонкими стенками. Слизистая оболочка этихъ местъ значительно утолщена и разрыхлена. Сероза кишекъ не изменена.

II-ой сл. 41 г. Муж. Вскрытіе: Myocarditis et pericarditischr. fibrosa. Hydrops universalis. Pneumatosis cystoides coeci et colon desc. Въ этомъ случае, какъ и въ предыдущемъ, на слизистой слепой кишки и col. desc. виденърядъ возвышеній небольшихъ размеровъ, состоятихъ изъ массы отдельныхъ пузырьковъ. Брюшина и серозагладки.

III-ій сл. При вскрытіи 39-ти л. мужчины въ легкихъ найдены обширные туберкулезные распады. Pneumatosis’омъ были поражены col. transv. et descend. Кисты были очень малы (до 4 млм.) и располагались въ слизистой и подслизистой. Серозная оболочка пронессомъ не затронута.

При микроскопическомъ излседованіи найдена обычная для рпеumatosis’a картина.

Перехожу теперь къ описанію нашего случая, препарата котораго быль доставленъ въ Казанскій Патолого-анатомическій Института I/XII 1907 г. отъ врача Кошкивской больницы Самарскаго Уѣзда Г-на Вольтмана, которому, пользуясь случаемъ, я приношу здѣсь свою искреннюю благодарность. Клиническія данныя привожу почти дословно, какъ ови были сообщевы д-ромъ Вольтманомъ.

Трофимъ К. въ 1906 г. поступилъ въ больницу съ явленіями остраго воспаленія червеобразнаго отростка, по поводу чего и была произведена у больного резекція appendix’a. Спустя 1/2 года больной вновь былъ принять въ ту же больницу съ жалобами на боли въ области слѣпой кишки, при задержкѣ отправленій кишечника. Д-ръ Волътманъ, предполагая, что послѣ чревосѣченія могли образоваться перитонеальныя спайки, вторично предложилъ больному операцію. При операціи перитонеальныхъ спаекъ не оказалось, но часть тонкихъ кишекъ, длиною около 1/4 арш., была занята „какою-то опухолью, почти сплошь состоящею изъ воздушныхъ пузырьковъ со стѣнками изъ очень тонкой брюшины. Жидкости въ пузырькахъ не было совершенно; при надавливаніи пузырьки исчезали. Благодаря массѣ такихъ пузырьковъ препаратъ легко держался на поверхности воды. Типическая резекція тонкой кишки съ этой опухолью удалась хорошо и больной поправился. Боли въ подвздошной области исчезли“.

Такъ какъ препаратъ былъ доставленъ зафиксированнымъ въ спирту, то онъ измѣнилъ свою нормальную окраску и въ настоящее время имѣетъ молочно-бѣлый цвѣтъ Онъ изображаетъ собою отрѣзокъ тонкой кишки около 7-ми CT., разсѣченный вдоль по длинѣ кишки на мѣстѣ прикрѣпленія къ послѣдней брыжжейки. Ширина выпрямленной кишки около 6,5 ст., слѣдовательно просвѣтъ кишки при жизни не былъ значительно съуженъ. Слизистая оболочка безъ изъязвленій, съ ясно выраженными складками, ворсиста и на поверхности покрыта крупинками и полосками бѣлаго цвѣта, свободно отстающими при прикосновеяіи и представляющими собою, видимо, свернувшуюся слизь. Пузырьковъ и какихъ-либо выпячиваній въ полость кишки на слизистой не замѣтно.

На наружной сторонѣ кишки вмѣсто гладкой серозной оболочки находится довольно толстой слой ткани, состоящей изъ массы тѣсно примыкающихъ другъ къ другу пузырьковъ, величиною оть чечевицы до горошины и нѣсколько болыиихъ размѣровъ. Стѣнки пузырьковъ очень тонки, просвѣчиваютъ и слабо сморщены. Только немногіе изъ нихъ сохранили въ своихъ полостяхъ газъ, который въ болыпинствѣ случаевъ замѣщенъ спиртомъ. Пузырьки лежатъ на одномъ уровнѣ и только нѣкоторые слабо возвышаются надъ общей поверхностью. Въ срединѣ кишки съ серозы свѣшиваютея 3-ри длинныхъ, тонкихъ фиброзныхъ ножки, оканчивающихся на своихъ свободныхъ концахъ маленькими расширеніями—(пузырьками). Кисты не занимаютъ всей поверхности серозной оболочки, а помѣщаются только на выпуклой сторонѣ кишки, оставляя около мѣста прикрѣпленія брыжжейки небольшое (до 1 сайт.) свободное пространство.

Если изучать послойно стѣнку кишки на поперечно проведенныхъ разрѣзахъ, то оказывается, что слизистая повсюду одинаковой толщины. Submucosa въ болыпинствѣ мѣстъ значительно утолщена и пронизана массою мелкихъ щелей и различной формы маленькихъ полостей, величиною отъ едва уловимыхъ глазомъ до размѣровъ чечевицы. Значительно рѣже подслизистый слой представляется атрофированнымъ, такъ что слизистая непосредственно вливается съ muscularis. Послѣдній почти вездѣ сохранилъ, свою обычную толщину и своею болѣе желтоватой) окраскою выдѣляется среди остальной ткани стѣнки. Серозная оболочка замѣщена толстымъ пластомъ новообразованной ткани, состоящей изъ массы полыхъ пространству которыя оканчиваются на самой поверхности значительной величины пузырьками.

Въ мѣстахъ наиболыпаго развитія толщина серозы достигаетъ 1-го сайт., а въ болѣе тонкихъ участкахъ 0,4 сант. Кисты серозы не примыкаютъ непосредственно къ muscularis, а отдѣляются отъ него тонкимъ слоемъ плотной фиброзной ткани. Сначала полости располагаются въ видѣ узкихъ щелей, затѣмъ, по мѣрѣ приближенья къ свободной поверхности, онѣ постепенно увеличиваются въ размѣрахъ и въ концѣ концовъ заканчиваются довольно большими выше упомянутыми кистами.

Микроскопическое изслѣдованіе.

Въ виду того, что намъ не удалось констатировать такихъ мѣстъ, въ которыхъ кисты и сопряженвыя съ ними отклоненія въ структурѣ основной ткани сосредотачивались бы только въ одномъ какомъ-нибудь анатомическомъ слоѣ кишечной стѣнки, то невольно наиболѣе ранней стадіей pneumatosis’a приходится считать тѣ участки, гдѣ кисты, хотя по степени своего развитія и были выражены очень слабо, но тѣмъ не менѣе находились одновременно и въ серозной, и въ слизистой оболочкѣ, оставляя только незатронутыми muscularis и mucosa. Понятно, что такія измѣненія могутъ быть признаны относительно ранними—въ томъ смыслѣ, что не найдено участковъ съ слабѣе выраженнымъ процессомъ; de facto они существовали, видимо, давно и уже успѣли вызвать значительный перемѣны въ тканяхъ кишечной стѣнки. Съ этихъ мѣстъ и начнемъ описаніе микроскопической картины.

Здѣсь слизистая оболочка была сохранена навсемъ протяжевіи, причемъ ворсинки и железы ея ясно выступали. На поверхности вполнѣ уцѣлѣвшаго эпителія послѣднихъ располагались глыбки слизистаго вещества, что отчасти можетъ служить нѣкоторымъ указаніемъ нормальной функціи железъ. Muscularis mucosae отчетливо выдѣлялся и только тамъ, гдѣ къ нему непосредственно прилегали стѣнки кистъ, расположенныхъ въ подслизистой, иногда удавалось подмѣтить явленія частичнаго некроза мускульныхъ волоконъ, красящихся въ подобномъ случаѣ очень неясно. Солитарные фолликулы были безъ измѣненій.

Подслизистый слой былъ всюду нѣсколько утолщенъ, но особенно же рѣзко онъ развитъ въ мѣстахъ залеганія кистъ. Вдали отъ нихъ онъ имѣлъ въ болыпинствѣ .случаевъ нѣжно волокнистое строеніе съ относительно малымъ количествомъ клѣточныхъ элементовъ, съ хорошо развитою эластическою сѣтью и съ сильно расширенными кровеносными и лимфатическими сосудами. По мѣрѣ приближенія къ стѣнкамъ кистъ все въ болыпемъ количествѣ появлялись клѣтки и, наконецъ, въ непосредственномъ сосѣдствѣ съ кистами ткань густо была инфильтрирована ими. Многоядерныхъ лейкоцитовъ и лимфоцитовъ ,было сравнительно немного среди такихъ клѣточныхъ скопленій, главная же масса ихъ состояла изъ большихъ овальныхъ или слегка вытянутыхъ элементовъ, имѣвшихъ эпителіоидный характеръ или видъ обычныхъ фибробластовъ. Всѣ эти клѣтки лежали безъ всякаго межуточнаго вещества и тѣсно соприкасались другъ съ другомъ; при окраскѣ полихромовой синькой по Unna между ними замѣчалось присутствіе mastzellen и рѣже plasmazellen. Въ инфильтратахъ почти всегдаможно было найти одну или нѣсколько гигантскихъ клѣтокъ, происшедшихъ видимо вслѣдствіе сліяніянѣсколькихъ клѣтокъ эпителіоиднаго типа. Эти гиганты были различной величины и съ неодинаковымъ количествомъ ядеръ. По формѣ они круглы, овальны или, что чаще, слегка вытянуты, и, благодаря своей болѣе интенсивно воспринимающей окраску протоплазмѣ, рѣзко выдѣлялись среди окружающихъ нхъ клѣтокъ. Иногда же они носили неправильный очертанія въ видѣ полосъ и въ такихъ случаяхъ красились неясно и сливались съ окружающими клѣтками, такъ что ихъ можно было различать только при болѣе сильныхъ увеличеніяхъ. Обычно въ гигантахъ помѣщалось 10—15 ядеръ, рѣже 60-тъ и болѣе. По г большей части ядра располагались ближе къ центру клѣтки и по своей конфигурадіи вполнѣ отвѣчали формѣ гиганта: въ круглыхъ они были круглы, въ вытянутыхъ—овальны. Изрѣдка 'гигантскія клѣтки скоплялись въ значительномъ числѣ до 10—20 штукъ, лежали раздѣльно другъ отъ друга, такъ что между сосѣдними гигантами образовывалось свободное пространство, ничѣмъ не занятое.

Въ непосредственномъ сосѣдствѣ съ упомянутыми клѣточными скопленіями ткань субмукозы изобиловала мелкими лимфатическими сосудами и капиллярами, просвѣтъ которыхъ или былъ занять нѣжно-зернистой массой (фибриномъ), или же, что несравненно чаще, заполненъ клѣтками вышеописаннаго эпителіоиднаго типа,, а иногда даже и гигантами. На ряду съ этимъ на нѣкоторыхъ препаратахъ удавалось наблюдать такіе лимфатическіе сосуды, эндотелій коихъ находился въ стадіи рѣзкаго набуханія и даже пролифераціи. Размножившіяся эндотеліальныя клѣтки не ограничивались расположеніемъ только въ просвѣтѣ сосудовъ, а часто, проростая стѣнку сосуда, инфильтрировали окружающую ткань. Такимъ образомъ клѣточные инфильтраты въ субмукозѣ своимъ происхожденіемъ главнымъ образомъ были обязаны размноженію эндотеліальныхъ клѣтокъ лимфатическихъ сосудовъ. Кровеносные сосуды не принимали никакого участія въ указанномъ процессѣ.

Что касается наиболѣе интересной составной части даннаго новообразованія, именно, кистъ подслизистой, то въ начальныхъ стадіяхъ развитія онѣ по большей части имѣли круглую или слегка вытянутую форму. Особой стѣнки изъ волокнистой соединительной ткани y нихъ не было, а потому выстилающія кисты клѣтки непосредственно сливались съ окружающимъ ихъ вышеуказанными инфильтратами. Неболынія по размѣрамъ кисты почти всегда съ внутренней стороны были выстланы клѣточнымъ слоемъ то въ одинъ, то въ нѣсколько рядовъ. Тамъ, гдѣ клѣтки лежали однослойно, онѣ напоминали или набухшій эндотелій и въ болыпинствѣ случаевъ имѣли одинаковую высоту, или же представляли изъ себя гигантовъ. Размѣры послѣднихъ весьма колебались, хотя все же можно было наблюдать такое правило: чѣмъ больше была величина кистъ, тѣмъ меньшую ширину имѣли гиганты и тѣмъ значительнѣе вытягивались они въ длину, вслѣдствіе чего они иногда превращались въ узкую полоску съ едва замѣтными тонкими ядрами. Гигантскія клѣтки по большей части красились очень не ясно и, видимо, особенно были склонны къ некрозу. Масса ядеръ (до 100 и болѣе въ иныхъ случаяхъ) сгруппировывались обычно въ среднемъ поясѣ клѣтки или же ближе къ основанію ея. Внутренняя половина гигантскихъ клѣтокъ, обращенная въ полость кисты чаще всего ядеръ не имѣла. Въ мѣстахъ, гдѣклѣточный слой становился многослойнымъ, одноядерныя клѣтки самой разнообразной величины тѣсно перемѣшивалисъ съ гигантами. Чаще всего въ одной и той же кистѣ можно было встрѣтить расположеніе выстилающихъ клѣтокъ и въ одинъ, и въ нисколько слоевъ.

Полости кистъ ничѣмъ не были заняты и только въ нѣкоторыхъ были замѣтны неболыпія волоконца фибрина, прилегающія къ выстилаю щи мъ полости клѣткамъ. Очень рѣдко въ полостяхъ были найдены элементы крови, какъ результатъ очаговыхъ кровоизліяній.

По мѣрѣ дальнѣйшаго развитія патологическаго процесса строеніе подслизистой сильнѣе и сильнѣе уклонялось отъ нормы. Съ одной стороны увеличивалось число кистъ, который принимали все болыпіе и болыпіе размѣры и неправильный очертанія, съ другой—уменьшалось количество и величина клѣточныхъ элементовъ, инфильтрирующихъ субмукозу. Большая часть послѣднихъ, видимо, превращалась въ волокнистую ткань, отъ чего ткань подслизистой становилась плотной и волокнистой. На смѣну прежнимъ клѣткамъ типа эпителіоидныхъ и фибробластовъ появлялись полинуклеарные лейкоциты. Параллельно съ разростаніемъ кистъ убывало и количество гигантскихъ клѣтокъ. Все чаще и чаще попадались кисты, который были окаймлены отдѣльными одноядерными клѣтками, напоминавшими эндотелій. Наконецъ, встрѣчались и совершенно лишенным клѣточной оболочки кисты. Особенность этихъ участковъ заключалась въ томъ, что газъ находился не только внутри кистъ, но въ обиліи проникалъ и въ самую ткань, раздвигая отдѣльные пучки и мѣстами образовывая значительныя скопленія.

Гораздо сильнѣе, чѣмъ въ еубмукозѣ были выражены измѣненія въ серозной оболочкѣ, которая даже при раннихъ степеняхъ болѣзненнаго процесса утратила свою первоначальную структуру. Особенно бросалось въ глаза ея рѣзкое утолщеніе и богатство кистами, которыя наичаще располагались въ варужныхъ ея елояхъ, оставляя по большей части незанятою ея внутреннюю половину, примыкающую къ mucularis. Самая ткань серозной оболочки состояла изъ довольно плотной, волокнистой соединительной ткани при полномъ отсутствіи эластическихъ волоконъ, которыя встрѣчались только въ стѣнкахъ крове но сныхъ сосудовъ. Клѣточныхъ инфильтратовъ, которыми была такъ богата подслизистая, въ серозѣ было значительно меньше и они никогда не достигали обширныхъ размѣровъ. Располагались они преимущественно въ непосредственной окружности лимфатическихъ сосудовъ и кистъ.

Что касается кистъ, то онѣ не имѣли здѣсь такихъ правильныхъ очертаній, какъ въ субмукозѣ и обычно принимали неправильную вытянутую или извитую форму. Величина кистъ увеличивалась по направленію кнаружи, причемъ отъ взаимнаго давленія стѣнки нѣкоторыхъ изъ нихъ истончались и путемъ атрофіи перегородокъ образовывалось соединеніе нѣсколькихъ кистъ. Послѣднее главнымъ образомъ относилось къ самымъ наружнымъ частямъ серозы, гдѣ ткань почти сплошь состояла изъ содержащихъ воздухъ полостей, отдѣленныхъ другъ отъ друга тонкими полосами фиброзной соединительной ткани. Большинство этихъ полостей были лишены совнутри какого-либо клѣточнаго покрова. Кисты среднихъ и внутреннихъ пластовъ серозы, въ противоположность таковымъ подслизистой, довольно часто были окружены собственной стѣнкой изъ волокнистой соединительной ткани, инфильтрированной мѣстами мелкими клѣтками типа лимфоцитовъ. Внутренняя клѣточная оболочка этихъ кистъ имѣта тотъ же самый характеръ, что и въ подслизистой съ тою только разницею, что тутъ чаще попадались полости, выстланныя гигантскими клѣтками.

Благодаря значительному утолщенію серозной оболочки удавалось прослѣдить на далекомъ протяженіи лимфатическіе сосуды, измѣненія въ которыхъ заслуживали особаго ввиманія. Прежде всего бросалось въ глаза сильное расширеніе ихъ русла, иногда до большихъ размѣровъ, причемъ однако форма сосудовъ была вполнѣ сохранена. Эндотелій этихъ сосудовъ въ болыпинствѣ случаевъ былъ или рѣзко набухшимъ, такъ что въ нѣкоторыхъ мѣстахъ онъ пріобрѣталъ кубическую и даже цилиндрическую форму, или становился многослойнымъ. Въ иныхъ случаяхъ размноженіе было настолько сильно, что размножившіяся клѣтки, растягивая сосудъ,

закупоривали его просвѣтъ. Часто эндотелій у стѣнокъ прерывался или отдельными гигантскими клѣтками или дѣпями ихъ. Гиганты были обычно не высоки и рѣдко достигали значительной длины, причемъ въ нихъ помѣщалось отъ 5 до 10 ядеръ. Въ общемъ они имѣли тотъ же характеръ строенія, что въ кистахъ подслизистой. Изрѣдка встрѣчались такіе лимфатическіе сосуды, гдѣ возможно было наблюдать всѣ стадіи перехода эндотелія отъ нормальнаго къ набухшему, но все же еще однослойному и, далѣе, къ располагавшемуся въ нѣсколъко рядовъ и, наконецъ, къ гигантскимъ клѣткамъ. Такимъ образомъ эндотелій лимфатическихъ сосудовъ часто пріобрѣталъ большое сходство съ тѣми клѣтками, которыя выстилали кисты совнутри. Кромѣ отслоившихся эндотеліалъныхъ клѣтокъ, просвѣтъ лимфатическихъ сосудовъ по большей части былъ занятъ мелкозернистой бѣлковой массой съ незначительяымъ количествомъ лейкоцитовъ. Стѣнки лимфатическихъ сосудовъ были слабо утолщены, но не вездѣ и инфильтрированы мелкими клѣтками (лимфоцитами).

При дальнѣйшемъ изученіи препаратовъ, мы натолкнулись на рядъ кистъ, имѣвшихъ сообщеніе съ лимфатическими сосудами. Обычно картина была такова: къ одному концу чаще всего вытянутой кисты подходилъ лимфатическій сосудъ, который, слабо расширяясь, впадалъ въ полость, причемъ стѣнки его сливались со стѣнками кисты, а пролиферирующій эндотелій сосуда безъ перерыва переходидъ въ клѣтки, окаймлявшія кисты. Такимъ образомъ устанавливалось прямое сообщеніе между полостью сосуда и кистами. Значительно рѣже были найдены такія кисты, которыя сообщались съ двумя лимфатическими сосудами, впадающими въ полость на двухъ ея противоположныхъ полюсахъ, такъ что получалось впечатлѣніе, будто бы на протяженіи одного лимфатическаго сосуда произошло частичное расширеніе русла, въ результатѣ чего явилась киста. Подобнаго рода кисты, гдѣ имѣлось сообщеніе съ лимфатическимъ сосудомъ, обыкновенно были небольшой величины и носили овальную или вытянутую форму. Въ болыпихъ же по размѣрамъ кистахъ не удалось установить связи съ лимфатическими сосудами, видимо, вслѣдствіе замѣщенія послѣднихъ клѣтками воспалительнаго инфильтрата иди запустѣванія сосудовъ.

Что касается muscularis кишки, то даже при самыхъ сильвыхъ степеняхъ развитія процесса въ немъ не было замѣтно ни кистъ, ни инфильтраціи. Всѣ измѣненія сводились только къ тому, что наружные пласты продольного слоя muscularis иногда были атрофированы подъ вліяніемъ давленія соприкасавшихся съ нимъ кистъ серозной оболочки.

Какихъ-либо бактерій при различныхъ способахъ окраски къ ткани pneumatosis’а не было найдено и только на внутренней поверхности слизистой и въ просвѣтахъ железъ ея были замѣчены кучки разнообразная вида бактерій.

Резюмируя все вышесказанное, должно прійти къ заключенію, что въ нашемъ случаѣ pneumatosisпредставлялъ наиболѣе раннюю стадію изъ всѣхъ извѣстныхъ до сихъ поръ наблюденій, на что съ одной стороны указывало незначительное распространеніе его по кишкѣ (7-мь сант.) и съ другой полное сохраненіе muscnlaris,который въ распространенныхъ случаяхъ обычно также вовлекается въ процессъ.

Къ какой же патолого-анатомической группѣ мы должны отнести тѣ измѣненія, который были констатированы нами при изученіи микроскопической картины? Мы видѣли, что въ субмукозѣ и особенно въ серозной оболочкѣ одновременно шли чередомъ двоякаго рода измѣненія: одни, который можно охарактеризовать какъ хроническія воспалительный, сосредотачивались главнымъ образомъ въ лимфатическихъ сосудахъ и въ меньшей степени въ соединительно-тканной основѣ и другія, сказавшіяся въ развитіи многочисленныхъ кистъ. Посмотримъ теперь, въ чемъ заключались эти процессы и нѣтъ ли между ними тѣсной зависимости.

Первый изъ названныхъ процессовъ гистологически выражался въ растяженіи лимфатическихъ сосудовъ, въ инфильтраціи ихъ стѣнокъ мелкими клѣтками, въ пролифераціи эндотелія ихъ, мѣстами настолько рѣзкой, что размножившіяся эвдотеліальныя клѣтки не только заполняли просвѣтъ сосуда, но даже проникали въ окружающую ткань, образуя тамъ вмѣстѣ съ пролиферирующими соединительно тканными клѣтками обилъныя клѣточныя скопленія и, наконецъ, въ частичномъ преобразованіи эндотелія въ гигантскія клѣтки. Надо отмѣтить при этомъ, что острыя воспалительный явленія и перемѣны въ самой стѣнкѣ лимфатическихъ сосудовъ были не рѣзко выражены, на первый же планъ выступали измѣненія, сосредотачивающіяся преимущественно въ эндотеліальномъ покровѣ сосудовъ. Слѣдовательно здѣсь наблюдалось та картина, которая свойственна процессу, носящему въ патологіи имя lymphangitis proliferans.

Основная ткань кишки также была вовлечена въ воспалительный процессъ, но въ значительно меньшей степени и реагировала размноженіемъ своихъ клѣточныхъ элементовъ съ послѣдующимъ недолгимъ ихъ существованіемъ и склонностью къ превращенію въ волокнистую соединительную ткань, вызвавшую столь рѣзкое утолщеніе серозной оболочки.

Второй процессъ—образованіе кистъ представлялъ загадку только первое время; въ дальнѣйшемъ постепенно выяснилось, гдѣ должно было искать начало кистъ. Еще при изу4еніи измѣненій въ подслизистой часто бросалась въ глаза нѣкоторая аналогія между клѣточнымъ покровомъ кистъ и элементами эндотелія лимфатическихъ сосудовъ, что уже тогда возбудило у насъ подозрѣніе, не есть ли кисты видоизмѣненные лимфатическіе сосуды. При изучены серозной оболочки первоначальное предположеніе получило несомнѣнное подтвержденіе. Такъ мы подмѣтили, что всѣ тѣ преобразованія въ клѣточныхъ элементахъ, одѣвающихъ совнутри кисты,—отъ расположенія въ нѣсколько рядовъ до образованія гигантскихъ плазмодіальныхъ массъ,—присущи въ той же степени и эндотелію лимфатическихъ сосудовъ серозы и есть выраженіе воспалительной реакціи ихъ стѣнокъ. Наконецъ , на рядѣ кистъ мы убѣдились, что послѣднія имѣли сообщеніе съ лимфатическими сосудами и представляли собою не что иное, какъ растянутые и нѣсколько измѣненные лимфатическіе сосуды, слѣдовательно дальнѣйшую стадію воспалителъныхъ измѣненій стѣнки лимфатическихъ сосудовъ, измѣненій, который носили только ретенціонный характеръ, нисколько не претендуя на безпредѣльный прогрессивный ростъ, свойственный истиннымъ новообразованіямъ.

Дѣйствителъно, стоитъ только вспомнить, чтоэндотелій кистъ подчинялся опредѣленной законности въ своемъ расположеніи и ростѣ (именно: онъ былъ высокъ, многослоенъ, съ обильнымъ числомъ гигантскихъ клѣтокъ въ маленькихъ кистахъ и постепенно уменьшался въ величинѣ въ кистахъ значительныхъ по размѣрамъ и въ нѣкоторыхъ даже совсѣмъ исчезалъ) какъ придется согласится съ тѣмъ, что онъ был ь способенъ размножаться только до извѣстнаго предѣла. Исчерпавъ же въ себѣ защитительныя силы, онъ постепенно уменьшался и совершенно атрофировался въ большихъ, долго существовавшихъ полостяхъ.

Наиболѣе рѣзко выраженная реакція во внутренней оболочкѣ лимфатическихъ сосудовъ, указывала, по нашему мнѣнію, что вредоносная причина дѣйствовала преимущественно на стѣнки лимфатическихъ сосудовъ и локализировалась внутри ложа сосудовъ. Такимъ вредно дѣйствующимъ началомъ могъ прежде всего быть тотъ газъ, который наполнялъ кисты. Не предрѣшая пока вопроса, изъ какого источника возникалъ послѣдній (о чемъ мы поговоримъ въ концѣ этой работы послѣ обзора клинической картины даннаго страданія) присутствіемъ его мы легко можемъ объяснить себѣ растяженіе лимфатическихъ сосудовъ, необходимое для образованія кистъ и, кромѣ того, тѣ воспалительныя измѣненія, который претерпѣвали стѣнки лимфатическихъ сосудовъ и самая ткань. Действительно, представляя инородное тѣло, газъ вызывалъ разнообразное преобразованіе эндотелія вплоть до развитія гигантскихъ клѣтокъ, наиболѣе способныхъ бороться съ такого рода вреднымъ началомъ.

То обстоятельство, что въ полостяхъ находился только газъ безъ присутствія значительнаго количества лимфы, вѣроятнѣе всего, можно объяснить съ одной стороны закупоркой приводящаго къ кистѣ лимфатическаго сосуда размножившимися элементами, эндотелія, чрезъ которые былъ въ состояніи диффундировать изъ сосудовъ одинъ газъ, или же съ другой стороны тѣмъ, что первоначально бывшая въ полостяхъ жидкость оттѣснялась скопившимся газомъ. Послѣднее предположеніе, намъ кажется, наиболѣе основательнымъ, такъ какъ въ нѣкоторыхъ кистахъ мы могли констатировать волоконца фибрина, какъ слѣды бывшей здѣсь раннѣе лимфы.

Сопоставляя собранные факты, мы постараемся теперь сдѣлать нѣкоторые выводы какъ о клинической сторонѣ интересующагонасъ страданія, такъ и о патолого-анатомической его картинѣ и главнымъ образомъ объ этіологическихъ моментахъ, вызывающихъ его. Вполнѣ понятно, что находящихся въ нашемъ распоряженіи 20-ти случаевъ pneumatosis’a далеко недостаточно для того, чтобывыводить конечный заключенія о характерѣ болѣзненнаго процесса; все же однако они отчасти могутъ пролить свѣтъ на сущность страданія.

Болѣзнь чаще поражаетъ мужчинъ, нежели женщинъ; отношеніе между мужчинами и женщинами равно 13:7. Она преимущественно свойственна пожилому возрасту (41—60 л.). Предѣльный же возрастъ отъ 20-ти л. (сл. І-ый Nowicki) до 62-хъ л. (сл. Körte).

По мнѣнію нѣкоторыхъ авторовъ, имѣется тѣсная зависимость между тяжелымъ трудомъ и заболѣваніемъ pneumatosis'oмъ; и дѣйствительно, всѣ больные, гдѣ извѣстенъ предшествовавшій родъ ихъ занятій, были люди низшаго сословія, обремененные трудомъ. Hahn и Могі высказали предположеніе. что чаще заболѣваютъ pneumatosis'oмъ лица, имѣвшіе продолжительное общеніе съ животными (пастухи, мясники), отъ которыхъ будто бы и переходитъ это заболѣваніе на человѣка.

Патолого-анатомическая картина pneumatosis cystica intest, настолько своеобразна, что видѣвшій разъ это заболѣваніе будетъ всегда его представлять. Всѣ измѣненія сводятся къ образованию содержащихъ газъ полостей (кистъ) какъ въ самой стѣнкѣ кишки³), такъ особенно на ея поверхности среди утолщенной серозной оболочки, или, какъ думаютъ Bang и Winands, въ вновь образованныхъ наслоеніяхъ, покрывающихъ серозу. Въ стѣнкахъ кишки полости бываютъ неболыпихъ размѣровъ отъ едва уловимыхъ глазомъ до величины горошины и имѣютъ преимущественно узкую или щеловидную форму и тѣсно соприкасаются другъ съ другомъ. На серозной оболочкѣ пузырьки располагаются или въ видѣ сплошного конгломерата, или въ болѣе рѣдкихъ случаяхъ (ваблюд. Кускова) въ формѣ отдѣльныхъ болыпихъ кистъ. Величина пузырьковъ здѣсъ различная—отъ самыхъ маленькихъ долѣсного орѣха ирѣже (сл. Кускова, Winands’a, Miwa) даже до голубиного яйца. Обычно въ расположеніи кистъ замѣчается такое правило, что размѣры полостей тѣмъ больше, чѣмъ онѣ ближе къ наружной поверхности кишки. Иногда нѣкоторые пузырьки сидятъ на длинной тонкой ножкѣ и образуютъ какъ бы грозди. На поверхности серозы кисты имѣютъ тонкія полупросвѣчивающія стѣнки, довольно напряженный, такъ что при ощупываніи ихъ получается ощущеніе упругой ткани (Кусковъ). Каждая изъ полостей въ болыпинствѣ случаевъ изолированна отъ сосѣднихъ, что явствуетъ изъ того, что при надрѣзахъ епадается только одна та полость, которая была разсѣчена. На слизистую оболочку процессъ не распространяется. Со стороны кишечной полости слизистая не представляетъ особыхъ измѣненій и бываетъ цладка. Нѣкоторое исключеніе представляютъ случаи Winands’a, Колли, Ciechanowski, Nowicki (I и II сл.), гдѣ кисты, залегавшія въ подслизистой, слабо выпячивали внутрь кишки слизистую оболочку. Точно также не пгреходитъ pneumatosis на брыжжейку и другіе органы брюшной полости⁴) и тольковъ въ сл. Winands’a кистами были поражены appendices eppiploicae.

Чаще всего pneumatosis поражаетъ тонкія кишки, рѣже онъ распространяется и на толстыя; наконецъ, въ немногихъ случаяхъ онъ существовать и на однихъ только толстыхъ кишкахъ. Обычнымъ мѣстомъ локализаціи процесса служить ileum близь впаденія ея въ слѣпую. Протяженіе на кишкѣ участковъ, охваченныхъ рnеumatosis’oмъ самое разнообразное, но въ общемъ онъ почти всегда распространяется на значительную часть кишечнаго тракта (1—3 метра), въ болѣе рѣдкихъ случаяхъ поражая почти всѣ кишки. Нашъ случай, гдѣ пораженіе простиралось на 7 сайт., наиболѣе ранная степень процесса изъ всѣхъ извѣстныхъ случаевъ.

Микроскопъ показываетъ, что кисты въ начальныхъ стадіяхъ развитія pneumatosis’a находятся только въ субмукозѣ и серозѣ и по мѣрѣ развитія процесса постепенно распространяются на musularis. Ciechanowski полагаетъ, что развитіе кистъ начинается съ подслизистой и затѣмъ онѣ постепенно распространяются по направленно къ серозной оболочкѣ, зарубцевываяеь въ первоначальныхъ мѣстахъ. Вначалѣ полости бываютъ выстланы въ одинъ или нѣсколько рядовъ клѣтками эндотеліальнаго типа. Среди такихъ выстилающихъ полости клѣтокъ въ значительномъ числѣ встрѣчаются гигантскія съ массою (до 100 и болѣе въ иныхъ случаяхъ) ядеръ. Въ случаѣ Кускова эти клѣтки были пигментированы, въ другихъ случаяхъ иногда пронизаны вакулами (Gröndahl и др.). Съ увеличеніемъ размѣра и въ зависимости отъ продолжительности существованія нѣкоторыя кисты пріобрѣтаютъ оболочку изъ волокнистой соединительной ткани, причемъ клѣточная оболочка ихъ становится однослойной, гигантскія клѣтки встрѣчаются все рѣже и рѣже, такъ что въ концѣ концовъ появляются кисты совершенно лншенныя внутренняго клѣточнаго покрова.

На ряду съ развитіемъ кистъ основная ткань кишечной стѣнки претерпѣваетъ и другія измѣненія, который въ общихъ чертахъ сводятся къ регенераціи лимфатическихъ сосудовъ съ одновременнымъ размноженіемъ эндотелія ихъ и къ появленію въ межуточной ткани клѣточной инфильтраціи. Послѣдняя состоитъ изъ лейкоцитовъ, гигантскихъ клѣтокъ, фибробластовъ, далѣе mastzellen и plasmazellen (сл. Gröndahl’a и нашъ) и, наконецъ, даже изъ эозинофильныхъ клѣтокъ (сл. Могі). Эта иифильтрація особенно не стойка и склонна къ дальнѣйшимъ превращеніямъ съ продукціей волокнистой ткани⁵). При посредствѣ послѣдней утолщается самая ткань, отдѣльныя кисты запустѣваютъ, а въ нѣкоторыхъ случаяхъ даже излечивается и самый процессъ (сл. Wikerhauser’a). Но съ другой

стороны при прогрессивномъ размноженіи кистъ нѣкоторыя изъ нихъ путемъ атрофіи стѣнокъ сливаются другъ съ другомъ, такъ что въ наиболѣе рѣзко выраженныхъ случаяхъ (Eisenlohr) ткань кишки превращается въ нѣжно-пет.тистую сѣть. Такимъ образомъ при pneumatosis^ преобладаютъ картины хроническаго воспаленія; острыя же воспалительныя явленія, встрѣчающіяся здѣсь, носятъ случайный характера какъ результатъ реакціи ткани на случайно внедрившихся бактерій (Ciechanowski, Gröndahl).

Полости въ громадномъ болыпинствѣ случаевъ не имѣютъ другого содержимаго, кромѣ газа; только иногда внутри кистъ находили незначительное количество фибрина (Bang, Winands, нашъ сл.). Въ сл. Hacker и Hibler’aнекоторые изъ пузырьковъ содержали прозрачную, свободную отъ клѣтокъ жидкость и неболыпія кровоизліянія. Послѣднія наблюдались также и въ сл. Grondhaha. Распадомъ кровоизліяній нельзя ли объяснить и ту пигментации, которую наблюдалъ Кусковъ въ своемъ случаѣ въ клѣткахъ выстилающихъ кисты?

Газъ, заполняющей полости, по словамъ всѣхъ авторовъ, былъ безцвѣтенъ, безъ запаха и негорючъ. Составъ газа, находившагося въ воздушныхъ кистахъ свиней, былъ опредѣленъ нѣкоторыми авторами (Bischoff, Krummacher, Dreyer, Roth, Ostertag), причемъ всѣми получены почти аналогичные результаты, именно, что газъ представляетъ собою только нѣсколько измѣненный воздухъ. Такъ по даннымъ Bischoff‘a (сл. Мауеr’а) газъ содержалъ 0—15, 44°/₀, N—84, 56°/₀; По Krummacher'y, изслѣдовавшему нѣсколько случаевъ, содержаніе О колебалось между 10°/₀—16°/₀, N 84°/₀—90%, и только въ 2-хъ сл. имъ было найдено С0₂ въ количествѣ 0,3°/_о. Анализъ газа pneumatosis'a человѣка былъ произведенъ только Winands’oмъ и Тоrup’омъ (въ сл. Gröndahl‘a). По вычисленіямъ послѣдняго 0=19,5°/₀ и N=79,6°/₀, а прочихъ газовъ было 0,9°/₀. Благодаря близкому составу газа кистъ съ атмосфернымъ воздухомъ и можетъ быть оправдано названіе процесса: „воздухоносныя кисты кишечника“—„pneumatosis cystica intestinorum“.

По мнѣнію большинства изслѣдователей кисты не имѣютъ никакой связи по происхожденію съ кровеносными сосудами, главную же роль въ ихъ развитіи играютъ лимфатическіе сосуды. Однако не всѣмъ удалось наблюдать переходъ лимфатическихъ сосудовъ ьъ кисты. Такъ Bang и Camargo не въ состояніи были доказать этого, Dupraz же, который просматривалъ препараты Camargo нашелъ вышеупомянутую связь. Поэтому Dupraz обозначаем pneumatosis какъ „lymphangitis proliferans“, выражающійся въ преобразованы лимфатическихъ сосудовъ въ кисты, а эндотелія сосудовъ въ гигантскія клѣтки, выстилающія со внутри кисты. Также былъ найденъ такой переходъ въ кисты и Еіsenlohr’омъ. Winands, хотя и не видѣлъ этого, тѣмъ не менѣе за начальную стадію кистъ онъ считалъ найденныя имъ многочисленныя лимфатическія пространства въ формѣ щелей, заполненный размножающимся эндотеліемъ. По его мнѣнію, въ раннихъ періодахъ существованія кисты содержали одну только лимфу, на что указывала наличность въ иихъ фибрина и уже впослѣдствіи онѣ выполнились газомъ. На этомъ основаніи Winands усматривалъ нѣкоторое родство между pneumatosis intestinorum и случаемъ Marchiafava (1882 г), въ которомъ кисты вмѣсто газа были заняты серозной жидкостью⁶). Hansemann въ сл. Körte склоненъ былъ признать, что вѣроятнѣе всего кисты развились изъ лимфатическихъ сосудовъ субмукозы. Gröndahl на серіи срѣзовъ могъ наблюдать переходъ полостей въ лимфатическіе сосуды какъ подслизистой, такъ и серозы. Наконецъ, въ нашемъ случаѣ съ убѣдительностью было доказано развитіе кистъ вслѣдствіе растиренія воспалительно измѣненныхъ лимфатическихъ сосудовъ.

Совершенно обособленвымъ относительно гистогенеза рneumаtosis’a является взглядъ Bang’a и Кускова, считавшихъ pneumotosis истиннымъ новообразованіемъ.

Такъ Bang, отвергнувъ возникшее сначала у него предположеніе, что кисты развиваются изъ лимфатическихъ сосудовъ, такъ какъ ему не удалось доказать непосредственнаго перехода ихъ въ кисты, думалъ, что процессъ образованія кистъ начался съ размноженія соединительно-тканныхъ клѣтокъ при одновременномъ скопленіи серозной жидкости въ образовавшихся полостяхъ. Появленіе же газа онъ относилъ ко вторичнымъ явленіямъ, вслѣдствіе проникновенія его изъ кишечной полости и замѣщенія имъ первоначально находящейся въ кистахъ жидкости.

Нѣсколько иначе представлялъ себѣ способъ развитія pneumatosis’a Кусковъ. По его мнѣвію, „изъ фиксированныхъ звѣздчатыхъ или веретенообразвыхъ клѣтокъ соединительной ткани развиваются при постепенно усиливающейся пигмевтаціи гигантскія кдѣтки, около которыхъ образуются полости, наполненныя газомъ и ничѣмъ больше. При иостепенномъ ростѣ полости гагантскія клѣтки образуютъ ея внутреннюю оболочку и около нея развивается капсула, которая тѣмъ плотнѣе и тѣмъ рѣзче отграничена отъ окружающихъ тканей, чѣмъ зрѣлѣе киста“. Относительно же происхожденія газа Кусковъ высказалъ нредположеніе, что онъ извлекается изъ текущей крови благодаря специфической функціи гигантскихъ клѣтокъ. Далѣе, Кусковъ, обращая ввиманіе на отсутствіе въ его случаѣ явленій хроническаго перитонита и на крайне запутанное положеніе кишекъ, въ какомъ онѣ были найдены на трупѣ и которое, по его мнѣнію, едва ли могло создаться при условіяхъ внѣ утробной жизни, предположилъ, что кисты „эти эмбріональнаго происхожденія, какъ и большинство новообразованныхъ кистъ“ и должны быть разсматриваемы какъ истинное новообразованіе.

Къ числу предрасполагающихъ моментовъ къ заболѣванію pneumatosis’омъ многими изслѣдователями относятся всѣ тѣ патологическія измѣненія желудочно-кишечнаго тракта, который были на лицо почти въ каждомъ случаѣ. Первыми по частотѣ являются язвенные процессы въ желудкѣ (ulcus rotundum) съ послѣдующимъ ихъ рубцеваніемъ, сопровождающіеся съуженіемъ привратника и расширеніемъ желудка (сл. Winands’a, Колли, Wikerhauser’a, Körte, Hacker—Hibler'a, Miwa, Ciechanowski, Hermann’a). Въ cл. Grondahl’я язва располагалась въ началѣ 12-ти перстной кишки. Найденное Hahn’омъ, Могі у своихъ больныхъ во время операціи расширеніе желудка скорѣе всего можно объяснить также язвой желудка. Значительно рѣже наблюдались другія заболѣванія: съуженіе кишки ниже мѣста возникновенія pneumotosis’a въ зависимости отъ существованія между кишками перитонеалъныхъ спаекъ (Bang’a—заворотъ fl. sygmoideae), хроническій перитонитъ (сл. Miwa), паховая грыжа (сл. Körte) и, наконецъ, въ нашемъ случаѣ воспаление червеобразнаго отростка. Далѣе, во многихъ случаяхъ былъ туберкулезъ легкихъ или другихъ органовъ (сл. Camargo, Кадьяна, Winands’a, Miwa, Nowicki) и, наконецъ, въ сл. Bang’a и Nowicki заболѣваніе сердца. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ одновременно сочетались нѣсколько указанныхъ моментовъ: такъ въ сл. Hacker-Hibler’a и Miwa туберкулезъ легкихъ съ язвой желудка, въ сл. Körte ulcus ventriculi съ паховой грыжей.

Невольно теперь возникаетъ вопросъ: если признать зависимость развитія pneumotosis a отъ выше перечисленнхъ болѣзненныхъ моментовъ, то что есть общаго между такими далекими на первый взглядъ страданіями какъ хроническимъ перитонитомъ или язвой желудка и туберкулезомъ или недостаточностью сердца?Nowicki пытался объяснить эту зависимость сопряженными съ вышеупомянутыми процессами измѣненіями въ аппаратѣ кровеобращенія. Съ такой точки зрѣнія сюда могутъ относиться всѣ тѣ причины, который способны вызывать застой крови и усиленіе венозности въ кишечномъ трактѣ, будь ли то отъ слабой дѣятельности сердца, отъ недостаточнаго ли газообмѣна въ легкихъ при туберкулезѣ или на почвѣ съуженія (скручиванія) сосудовъ вслѣдствіе давленія патологическими спайками при хроническомъ воспаленіи брюшины. Едва ли однако одними только явленіями венознаго застоя возможно объяснить образованіе pneumatosis’a, вѣроятно здѣсь играютъ нѣкоторую роль и другіе процессы, особенно язвенные (сл. Wikerhauser’a, Mori, Hermann'a).

Всѣ теоріи, которыя предложены для объясненія ближайшихъ этіологическихъ причинъ, вызывающихъ развитіе pneumatosis’a, можно съуспѣхомъ объединить въ двѣ главный группы. Къ первой нужно причислитъ тѣхъ авторовъ, которые наиболѣе существеннымъ при возникновеніи pneumatosis’a считали проникновеніе откуда-нибудь газа въ лимфатическіе пути, причемъ самое внѣдреніе газа они по большей части разсматривали какъ результата механическихъ воздѣйствій, всѣ же гистологическія измѣненія въ стѣнкѣ кишки они объясняли реакціей ткани на внѣдрившійся газъ.

Такъ, по мнѣнію Ciechanowcki, pneumatosis есть „процессъ, въ которомъ первичнымъ факторомъ служитъ проникновеніе газа внутрь тканей кишки. Пространства, гдѣ накопляется газъ, могутъ быть иногда лимфатическіе сосуды, но несомнѣнно они возникаютъ и въ другихъ мѣстахъ чрезъ простое расширеніе тканей. Всѣ тѣ явленія, которыя придаютъ pneumatosis’y особенную гистологическую окраску—это процессъ уже позднѣйшій. По всей вѣроятности онъ возникаетъ вслѣдствіе того, что ткань, не имѣя возможности поглотить газъ, вслѣдствіе излишняго его количества и постояннаго прибыванія, начинаетъ реагировать на его присутствіе такъ, какъ она обычно реагируетъ на существованіе инороднаго тѣла. Результатомъ этого являются гигантскія клѣтки и толстыя соединительно-тканныя стѣнки наиболѣе старыхъ газовыхъ пузырьковъ. Процессамъ прежде всего захватываются ткани самыя близкія къ просвѣту кишки, азатѣмъ онъ подвигается все глубже“. Относительно начальнаго мѣста проникновенія газа авторъ опредѣленно не высказывается, считая вмѣстѣ съ тѣмъ недоказаннымъ, что бы источникомъ его являлись бактеріи. Ciechanowcki пытался экспериментальнымъ путемъ воспроизвести pneumatosis, вспрыскивая крбликамъ и собакамъ воздухъ въ кишечную стѣнку, но не получилъ опредѣленныхъ положительныхъ результатовъ.

Колли причину pneumatosis'a въ своемъ случаѣ (язва желудка съ значительнымъ съуженіемъ выходеаго отверстія, расширеніемъ желудка и гипертрофіей его мускульнаго слоя) объясняетъ тѣмъ, что во время рвотныхъ движеній наступаетъ растяженіе стѣнокъ круглой язвы, причемъ газы, находящіеся въ желудкѣ, легко проникаютъ въ рыхлую подсерозную клѣтчатку, а оттуда въ лимфатическія пространства кишекъ.

Schmutzer и Heydemann, которые изучали pneumatosis у свиней, относительно этіологическихъ моментовъ высказали предположеніе, что у этихъ животныхъ, вслѣдстіе частаго кишечнаго катарра съ запорами, наступаетъ значительное скопленіе газа въ кишкахъ. Вслѣдствіе повышеннаго давленія газъ чрезъ маленькія трещины въ слизистой оболочкѣ кишки поступаетъ въ лимфатическіе пути и образуетъ кисты. По словамъ Schmutzer’aтрещины легко могутъ образоваться во время транспортированія животныхъ или какъ результатъ проглатыванія ими инородныхъ тѣлъ.

Изъ только что сказаннаго видно, что число защитниковъ, такъ сказать, механическаго способа возникновеніяpneumatosis’a невелико. Всѣ же почти остальные изслѣдователи являются представителями инфекціонной теоріи происхожденія процесса.

Eisenlohr былъ первымъ, защищавшимъ паразитарный характеръ болѣзни, обязанной своимъ происхожденіемъ особымъ микроорганизмамъ именно: овальному кокку и короткой палочкѣ. Послѣднихъ ему удалось выкультивировать въ другомъ наблюдавшемся имъ случаѣ—emphysema мочевого пузыря, который онъ считалъ вполнѣ аналогичнымъ pneumatosis’y.Впрочемъ прививки этихъ бактерій животнымъ дали отрицательный результатъ. Подобныхъ же бактерій нашелъ въ своемъ случаѣ и Camargo. Lindenthal сомнѣвается однако, что бы бактеріи, выкультивированныя Eisenloh’oмъ были именно тѣми бактеріями, который вызываютъ pneumatosis.

Dupraz нашелъ въ своемъ случаѣ coccus liquifaciens, впрыскивая культуры котораго кролику въ кишки, онъ констатировалъ появленіе микроскопическихъ кистъ газа. Къ сожалѣнію описаніе гистологическаго строенія ихъ весьма кратко.

Большинство другихъ авторовъ также находили въ тканяхъ pneumatosis'a какихъ-нибудь микроорганизмовъ. Такъ Hahn видѣлъ короткую палочку, Iaeger (у свиней)—bacterium coli lymphaticum aerogenes, Miwa—палочку, которая на желатинѣ съ прибавленіемъ винограднаго сахара продуцировала газъ. Могі только кратко указалъ, что видѣлъ на препаратахъ какъ въ кистахъ, такъ и въ самой ткани многочисленныхъ кокковъ и палочекъ. Gröndahl,считая процессъ также инфекціоннымъ, вмѣстѣ съ тѣмъ высказалъ предположеніе, что инфекція эта должна быть не патогенной—бакте ріями, вырабатывающими газъ. Наконецъ, Fraenkel и Lindenthal отождествляли pneumatosis съ эмфиземою влагалища (colpohyperplasia cystica), которую они разсматривали какъ иифекціониое страдавіе. Несомнѣнно однако нельзя проводить полной аналогіи между названными двумя процессами, хотя бы уже по одному тому, что colpohyperplasia cystica имѣетъ болѣе острое течеяіе и находится въ тѣсной связи съ беременностью.

Не отвергая инфекціоннаго происхожденія разбираемаго страданія, мы должны указать все же на то, что едва ли перечисленные виды бактерій возможно считать въ истинную причину болѣзни. Дѣло вѣдь въ томъ, что въ болыпинствѣ случаевъ для изслѣдованія брался трупный матеріалъ и притомъ изъ такого мѣста какъ стѣнка кишки, гдѣ ко всякому нахожденію бактерій, благодаря близости кишечнаго содержимаго, приходится относиться болѣе чѣмъ осторожно. Конечно, большее значеніе нужно было бы придать тѣмъ наблюденіямъ, гдѣ прививки содержимаго кистъ pneumatosis'a были бы сдѣланы во время операціи, но къ сожалѣнію такихъ изслѣдованій было произведено только два—Наhn’омъ и Hacker-Hibler’oмъ, причемъ въ первомъ случаѣ была констатирована вышеуказанная короткая палочка, во второмъ же получился отрицательный результатъ.

Очень оргинальная гиппотеза относительно этіологіи страданія была высказана Моrі. По его мнѣпію, это заболѣваніе возникаетъ благодаря долгому общенію съ животными, отъ которыхъ будто бы оно и переходитъ на человѣка. Въ доказательство онъ приводитъ свой случай, и сл. Hahn’a, гдѣ больнымъ долгое время приходилось имѣть дѣло съ животными (мясникъ, пастухъ). Въ свою очередь Ostertag часто наблюдалъ это заболѣваніе у свиней, питавшихся отбросами на молочныхъ фермахъ и сыроварняхъ и поэтому онъ полагаетъ, что pneumatosis вызывается дрожжевымъ грибкомъ.

Приступая теперь къ описанію клинической картины, мы должны отмѣтить, что опредѣленныхъ симптомовъ, присущихъ рnеumatosis’y не существуетъ въ виду того, что самостоятельно онъ почти не встрѣчается, а является спутникомъ другихъ перечисленныхъ раньше страданій желудочно-кишечного тракта. Поэтому въ теченіи болѣзни на первый планъ выдвигаются явленія основного страданія. Обычно начало болѣзненныхъ симптомовъ приходится искать за много лѣтъ до обнаруженія pneumatosis’а при операціи или на секціонномъ столѣ. Такъ въ сл. Кускова, Winands'a, Hahn’a, Körte, Miwa, Кадьяна, Mori, Gröndahl‘я гдѣ имѣются полныя анамнестическія данныя, у больныхъ были давнія страданія (3—6—12 лѣтъ) со стороны желудочно-кишечнаго тракта. Въ этихъ случаяхъ жалобы больныхъ сводились къ диспептическимъ припадкамъ (чувство полноты въ желудкѣ послѣ ѣды, отрыжка, тошнота, рвота и боли подъ ложечкою). Такъ какъ наиболѣе часто pneumatosis сочетается съ ulcus ventriculi, то перечисленные сейчасъ симптомы часто сопровождались кровавой рвотой, испражненіями черными (кровяными) массами и кровогеченіями изъ желудка.

Съ теченіемъ времени, а иногда и одновременно, къ явленіямъ со стороны желудка присоединяются и страданія кишечника, выражающіяся главнымъ образомъ въ запорахъ, плохо уступающихъ дѣйствію терапевтическихъ мѣръ, что, конечно, имѣетъ наглядное объясненіе какъ въ предварительныхъ измѣненіяхъ кишекъ (съуженіе, грыжи, хроническій перитонитъ), такъ съ момента возниквовенія pneumatosis’a въ анатомическихъ измѣненіяхъ самой кишечной стѣнки.

При объективномъ изелѣдованіи часто находятъ рѣзкое расширеніе желудка. Далѣе нѣкоторое значеніе имѣетъ вздутіе живота, наблюдавшееся многими авторами и болѣзненность въ области pneumatosis^;a (нашъ сл.). Hahn и Кадьянъ указываюсь еще па возможность прощупыванія въ животѣ особыхъ участковъ съ повышенною резистентностью и эластичныхъ. Въ послѣдній періодъ болѣзяи бросается обыкновенно въ глаза сильное истощеніе больныхъ, отъ котораго чаще всего и наступаешь смерть.

Продолжительность теченія pneumatosis’a не удается точно установить, но несомнѣнно онъ развивается довольно до ігое время. Нѣкоторое указаніе время существованія процесса даетъ намъ сл. Кадьяна, гдѣ больному было произведено въ продо.тжэніи 4¹/₂ мѣс. три лапоратоміи и при всѣхъ этихъ операціяхъ былъ наблюдаемъ на кишкахъ сильно выраженный pneumatosis.

Благодаря отсутствію опредѣленныхъ клиническихъ данныхъ для своей діагностики, pneumatosis ни разу не былъ распознанъ въ клиникѣ и діагносцировался или только случайно во время операціи по поводу иного какого-нибудь страданія желудочно-кишечнаго тракта или, что чаще, на секціонномъ столѣ. Въ случаяхъ распознаванія во время операціи pneumatosis’a авторы пытались произвести удаленіе пораженнаго участка. Но радикальная операція съ благополучнымъ исходамъ была возможна только въ нашемъ одномъ случаѣ, гдѣ пораженіе распространялось по кишкѣ только на длину 7-ми сайт. Въ остальныхъ случаяхъ (Hahn, Кадьянъ, Наcker-Hibler, Ciechanowski) вслѣдствіе сильнаго распространенія процесса приходилось удовольствоваться консервативнымъ методомъ, заключавшимся въ частичномъ срѣзываніи, перевязываніи и прокалываніи пузырьковъ. Наблюдевіе показало, что и въ такихъ случаяхъ наступало нѣкоторое облегченіе (сл. Кадьяна) или даже выздоровленіе (сл. Hahn'a, Hacker—Hibler'a). Случаи Körte и Ciechanowski окончились летально.

Съ точки зрѣнія терапіи особенно интересны наблюденія Wikerhauser’a, Могі и вѣроятно Hermann'a (послѣдній привед. по краткому реферату), гдѣ у больныхъ наступило полное выздоровленіе, хотя была сдѣлана одна только gastroenterostomia безъ какого-либо удаленія pneumatosis'a. Въ сл. Wikerhauser'a чрезъ 2 мѣс. послѣ названнойопераціи наступилъ летальный исходъ, причемъ на вскрытіи не найдено на кишкахъ никакихъ остатковъ раннѣебывшаго pneumatosis'a, констатированнаго при чревосѣченіи. Такимъ образомъ въ этомъ случаѣ ad oculos можнобыло убѣдиться какъ въ самомъ существованіи pneumatosis'a до операціи, такъ и въ полномъ обратномъ развитіи. Послѣднія 3-ри наблюденія, по нашему мнѣнію, много говорятъ въ пользу того, что язвенные процессы въ желудкѣ являются не простой случайностью при pneumatosis'e, а что между этими двумя заболѣваніями имѣется тѣсная этіологическая связь. Короче сказать, ulcus ventriculi въ болыпинствѣ случаевъ, видимо, служитъ первопричиной возникновенія рneumаtosis’a и, что съ удаленіемъ этой причины, послѣдній самъ собою можетъ излечиваться.

Возвратимся теперь къ нашему случаю и, въ связи съ извѣстными литературными данными, посмотримъ, не имѣется ли у насъ какихъ-нибудь указаній, который бы могли такъ или иначе освѣтиіь этіологію этого процесса.

На основаніи гистологическаго изслѣдованія нашего случая, а также согласно съ мнѣніемъ большинства изслѣдователей, pneumatosis нужно разсматривать какъ хроническій воспалительный процессъ съ преимущественной локализаціей въ лимфатическихъ сосудахъ кишечной стѣнки, а самыя кисты—какъ дальнѣйшую стадію воспалительныхъ измѣненій въ этихъ сосудахъ. Лично мы были склонны признать, что ближайшей причиной такихъ воспалительныхъ явленій должно считать присутствіе газа внутри ложа лимфатическихъ пространствъ.

Откуда же взялся газъ? Какъ уже раньше мы видѣли, различныхъ гиппотезъ о способѣ возникновенія газа было предложено всего только 4-ре. Обсудимъ сейчасъ, много ли положительныхъ данныхъ лежало въ ихъ основѣ и насколько онѣ примѣнимы къ нашему случаю.

Первое предположеніе, высказанное Кусковымъ, что газъ образуется изъ крови, благодаря специфической дѣятельности гигантскихъ клѣтокъ, настолько, по нашему мнѣнію, проблематично, ^что едва ли о немъ стоило и упоминать. Ибо до сихъ поръ въ патологіи мы незнакомы ни съ одвимъ процессомъ, гдѣ бы клѣтки въ обиліи могли продуцировать газъ. Кромѣ того, даже съ признаніемъ вѣроятности такого факта, этіологія pneumatosis'a все же оставалось бы загадочной.

Еще болѣе гиппотетично предположеніе Колли, что газъ приносится изъ желудка путемъ лимфатическихъ сосудовъ, куда онъ попадаетъ чрезъ образовавшіяся щели въ краяхъ ulcus ventriculi, которая была въ его случаѣ, во время повышенія давленія газа при рѣзкихъ рвотныхъ движеніяхъ. Слѣдующія соображееія, какъ намъ кажется, указываютъ на всю шаткость этой гиппотезы: Вопервыхъ, далеко не во всѣхъ случаяхъ наблюдалась язва желудка, а pneumatosis былъ на лицо, во-вторыхъ, самое существованіе щелей въ краяхъ язвы желудка очень сомнительно. Далѣе, если даже допустить возможность проникновенія газа чрезъ отверстія въ краяхъ круглой язвы, то скорѣе всего нужно было бы ожидать образованія pneumatosis’a въ ближайшемъ сосѣдствѣ съ язвой. Въ болыпинствѣ же случаевъ наблюдалось какъ разъ обратное: pneumatosis'oмъ были поражены наиболѣе удаленные отъ желудка участки кишки. Наконецъ, изъ опытовъ Ciechanowski вытекаетъ, что разъ вспрыснутым въ стѣнку кишки порціи воздуха очень быстро разсасываются. Слѣдовательно, для того что бы поддержать кисты въ извѣстной стадіи наполненія газамъ, нужно допустить, что въ продолженіе долгаго времени, иногда быть можетъ мѣсяцевъ, (сл. Кадьяна, гдѣ неоспоримо доказано существованіе сильно развитого pneumatosis’a въ теченіи 4¹/₂мѣс.⁷) газъ безпрерывно притекалъ изъ желудка въ кисты, съ чѣмъ, намъ думается, уже никакъ нельзя согласиться. Послѣднее высказанное предположеніе говорить, по нашему мнѣнію, и противъ того, что газъ мо;гъ проникать изъ кишечной полости (мнѣніе Schmutzer’a, Heydemann’a, Roth'a и др.)

Самой заманчивой изъ всѣхъ предложенныхъ теорій является инфекціонная. Присутствіемъ бактерій мы легко бы были въ состояніи объяснить воспалительным измѣненія при pneumatosis‘e и образованіе газа, какъ продукта ихъ жизненнаго обмѣна, да и самое проникновеніе бактерій въ стѣвку кишки гораздо легче можно представить, чѣмъ откуда-нибудь готоваго уже газа. Кромѣ того, въ бактеріяхъ мы имѣли бы, такъ сказать, самодѣйствующую среду, которая непрерывно могла бы вырабатывать газъ, поддерживая тѣмъ самымъ постоянное наполненіе кистъ.

На какихъ же фактическихъ данныхъ основана эта теорія? Отчасти уже раньше мы указали, какъ мало цѣны должно придавать всѣмъ тѣмъ утвержденіямъ авторовъ о бактеріальномъ происхожденіи pneumatosis'a у человѣка, такъ какъ большая часть изъ нихъ имѣло дѣло съ труппымъ матеріаламъ, при томъ иногда ограничиваясь однимъ только нахожденіемъ бактерій въ срѣзахъ. Культуры бактерій изъ содержимаго кистъ были получены только Hahn’oмъ, Miwa, Dupraz и Eisenlohr’oмъ (послѣднимъ изъ сл. эмфиземы мочевого пузыря, который авторъ совершенно произвольно толковалъ какъ аналогичный pneumatosis’y). Попытки вызвать у животныхъ pneumatosis прививкой полученныхъ культуръ у Eisenlohr’a не увѣнчались успѣхамъ, у Dupraz же дали не ясныя результаты. Такимъ образомъ и паразитарная теорія имѣла очень мало положительныхъ данныхъ въ свою защиту; все же она, намъ кажется, болѣе вѣроятной въ сравненіи съ остальными уже разобранными.

Возможно ли въ нашемъ случаѣ присутствіемъ бактерій объяснить развитіе газа, а слѣдовательно и самаго процесса? Дать категорическій отвѣтъ мы затрудняемся, такъ какъ отсутствіе рѣзкихъ острыхъ воспалительныхъ явленій въ гистологической картинѣ pneumatosis’a, а также и самыхъ бактерій, которыхъ мы не могли обнаружить въ ткани при различныхъ методахъ окраски, говорятъ, по нашему мнѣнію, противъ инфекціоннаго характера страданія. Къ сожалѣнію, благодаря тому, что препаратъ былъ доставленъ намъ уже фиксированным!, мы были лишены возможности на основами прививокъ судить о степени стерильности содержимаго кистъ.

Въ заключеніе мы считаемъ пріятеымъ долгомъ выразить нашу искреннюю благодарность Глубокоуважаемому Петру Павловичу Заболотнову, въ завѣдываніе котораго Паталого-анатомическимъ Кабинетом! была произведена эта работа, за тѣ указанія, которыми мы всегда могли пользоваться у него при выполненіи этого труда.