Case of acute nephritis and a few words about lymphadenitis treated with sulphur water

Abstract

Sergievskiy mineral water, almost the oldest in Russia in terms of the time of its discovery, for 200 years of its existence did not acquire the fame of a real resort and until the very last days did not leave the framework of a modest medical place. It is not for nothing that they are called the forgotten resort. Not only the general public has forgotten about them, but also the medical brotherhood.

Full Text

Сергіевскія минеральныя воды, едва ли не старѣйшія въ Россіи по времени своего открытія, за 200 лѣтъ своего существованія не стяжали себѣ славы настоящаго курорта и до самыхъ послѣднихъ дней не выходили изъ рамокъ скромнаго лечебяаго мѣстечка. Не даромъ ихъ называютъ забытымъ курортомъ. Забыла о нихъ не только широкая публика, но и врачебная братія. Въ медицинской литературѣ имѣются о нихъ лишь самыя скудныя свѣдѣнія (Флехсигъ 1), Фейнбергъ 2), Станиславскій 3), Кулябко-Корецкій 4), да и тѣ не удовлетворяютъ всѣмъ запросамъ современнаго водолеченія. Къ тому же не лишне замѣтить, что и самый отдѣлъ ученія о сѣрныхъ водахъ далеко еще не разработанъ, и физіологическое дѣйствіе ихъ не вполнѣ еще выяснено. Вотъ почему при назначеніи этихъ водъ иногда приходится сталкиваться съ непредолимыми преградами въ виду отсутствія точныхъ указаній на возможность примѣненія ихъ при томъ или другомъ заболѣваніи. Въ числѣ противопоказаній къ назначенію этихъ водъ указаны лишь случаи сильнаго истощенія, малокровія и повышенной нервной раздражительности (Флехсигъ 1)). Между тѣмъ въ жизни встрѣчается масса разнообразныхъ болѣзненныхъ формъ, которыя трудно подвести подъ категорію этихъ немногихъ ограниченій, и которыя тѣмъ не менѣе ставятъ пользующаго врача въ тупикъ, предъявляя ему неразрѣшимую диллемму относительно допустимости при нихъ названнаго леченія. Съ одной изъ такихъ формъ пришлось столкнуться и мнѣ въ минувшій сезонъ на Сергіевскихъ минеральныхъ водахъ Это былъ случай остраго нефрита, развивавшійся внезапно у храническаго ревматика.

На основаніи теоретическихъ соображеній казалось, что нефритъ является противопоказаніемъ къ назначенію сѣрныхъ ваннъ. Дѣйствительно, хотя намъ и не извѣстно, какимъ образомъ и въ какой мѣрѣ содержаніе сѣроводорода видоизмѣняетъ общее дѣйствіе ванны, тѣмъ не менѣе, по мнѣнію большинства бальнеологовъ, присутствіе въ водѣ сѣроводорода нельзя признать безразличнымъ. Давнымъ давно установленъ фактъ, что сѣроводородъ проникаетъ черезъ эпидермисъ и поступаетъ въ кровь (Флехсигъ 1), Какова его дальнѣйшая судьба, трудно сказать. Способствуетъ ли онъ разрушенію красныхъ кровяныхъ шариковъ и тѣмъ самымъ возбуждаетъ регрессивный метаморфозъ (Ротъ 1), или окисляется въ сѣрную кислоту (Лейхтенштернъ 1), и въ томъ и въ другомъ случаѣ, но вполнѣ понятнымъ причинамъ, онъ не можетъ остаться безъ вліянія на больныя почки. Правда, существуетъ еще попытка объяснять дѣйствіе сѣрныхъ ваннъ непосредственнымъ раздраженіемъ легочныхъ вѣтвей блуждающаго нерва путемъ вдыханія сѣроводорода, скопляющагося надъ поверхностью воды (Штифтъ 1), но все это одни предположенія, не выходящія изъ предѣловъ теоріи вѣроятностей. Какъ бы то ни было, на основаніи однихъ апріорныхъ умозаключеній нельзя не признать сѣрныя воды вообще, а Сергіевскія минеральныя воды въ частности противопоказанными при нефритахъ. И вотъ при нервомъ встрѣтившемся случаѣ остраго нефрита я долгое время колебался подвергнуть больного леченію сѣрными ваннами, тѣмъ болѣе, что содержаніе сѣроводорода въ Сергіевскихъ минеральныхъ водахъ доходитъ до 49,8 куб. сант. на литръ воды (Флехсигъ 1), и только по совѣту своего товарища д-ра П. Д. Веселовскаго, врачъ съ богатымъ опытомъ и обширной эрудиціей, уже много лѣтъ завѣдывающаго Сергіевской военно-санитарной станціей, рѣшилъ, наконецъ, испытать подобное леченіе и у больного съ пораженіемъ почекъ. Перехожу къ Описанію этого случая:

Фельдфебель 232 Ирбитскаго резервнаго баталіона Иванъ Ч-вичъ, 31 года, I VI 1906 г. прибылъ на Сергіевскую санитарную станцію. На водахъ въ первый разъ. Боленъ около 5 лѣтъ, жалуется на ломоту въ большихъ суставахъ рукъ и ногъ, появляющуюся въ холодную и ненастную погоду, а также боли въ поясницѣ. Зимою этого года въ теченіе недѣли болѣлъ лихорадкой. Никакими венерическими болѣзнями не страдалъ, спиртными напитками не злоупотреблялъ.

Средняго тѣлосложенія, удовлетворительнаго питанія. Границы сердечной тупости въ предѣлахъ нормы, тоны сердца-чисты. ІІулъсъ средняго наполненія, не учащенъ. Со стороны легкихъ и желудочно-кишечнаго канала все найдено въ полномъ порядкѣ. Селезенка не увеличена.

Въ колѣнныхъ и голеностныхъ суставахъ хрустъ при движеніяхъ. Другихъ объективныхъ измѣненій въ суставахъ не наблюдается.

Вѣсъ тѣла=158 фунтовъ.

Распознанъ хроническій суставной ревматизмъ.

Назначены сѣрныя ванны въ 28—29° Р., продолжительностью отъ 15 мин. до ^½ часа.

Послѣ трехъ ваннъ появилась ломота въ суставахъ и съ тѣхъ поръ день ото дня все усиливалась вплоть до 12 VI, когда, наконецъ, съ десятой ванны постепенно стала стихать. Но въ этотъ день къ вечеру вдругъ распухли ноги. На другой день утромъ отекло лицо.

13. VI. Лицо одутловатое, блѣдное, съ припухшими и отекшими вѣками. Обѣ голѣни сильно отечны. Животъ вздутъ. Постукиваніе почечныхъ областей болѣзненно. Температура нормальна. Мочи мало, за сутки около 400 куб. с., удѣльный вѣсъ ея 1019, она насыщена, красно-желтаго цвѣта, кислой реакціи, при стояніи даетъ обильный осадокъ. При кипяченіи ея выпадаетъ бѣлокъ. по окончательномъ осажденіи занимающій ³/₄ объема столба мочи, что соотвѣтствуетъ приблизительно 10 ⁰/₀₀ (Штрюмпель 5). При микроскопическомъ изслѣдованіи осадка *) въ немъ найдены: значительное количество лейкоцитовъ и лимфоцитовъ, свободныя красныя кровяныя тѣльца, гіалиновые и зернистые цилиндры, почечный н лоханочный эпителій въ состояніи перерожденія, эпителій мочевого пузыря и кинала въ предѣлахъ нормы, значительное количество кристалловъ мочекислаго натрія и щавелево-кислаго кальція, незначительное количество кристталовъ мочевой кислоты, кристаллы фосфорнокислой извести и много мочевыхъ бактерій.

На основаніи упомянутыхъ симптомовъ не туудно было поставить діагнозъ остраго разлитого нефрита (Розенштейнъ 6).

Что касается этіологіи даннаго заболѣванія, то, по крайней мѣрѣ, лично для меня она осталась темной. Ни одной изъ обычныхъ причинъ, вызывающихъ подобное страданіе почекъ, въ данномъ случаѣ открыть не удалось. Болѣзнь развилась внезапно среди относительно общаго физическаго благополучія. Обострившіяся боли въ суставахъ, безъ объективныхъ измѣненій въ нихъ, едва-ли могли послужить поводомъ къ возникновенію патологическаго процесса въ почкахъ. Что здѣсь дѣло идетъ о первичномъ заболѣваніи, а не объ обостреніи давно уже существующаго пораженія почекъ, помимо анамнестическихъ данныхъ, за тоже говоритъ также и полное отсутствіе какихъ либо намековъ на гипертрофію лѣваго желудочка.

Изслѣдованіе глазного дна не было произведено, да и внутриглазныя измѣненія, если бы таковыя и оказались, не прибавили бы ничего новаго къ распознаванію характера почечнаго заболѣванія.

Въ виду появившагося положенія въ видѣ остраго нефрита больной переведенъ на молоко, уложенъ въ постель, и ему назначены болѣе горячія сѣрныя ванны сначала въ 30, затѣмъ въ 31, 32 и 33° Р. Послѣ каждой такой ванны, куда больному въ силу необходимости, приходилось ходить па лѣстницѣ, онъ обычно ложился въ постель, укрывался одѣяломъ и шинелью и пилъ жидкій горячій чай.

Дальнѣйшее теченіе болѣзни представляется въ такомъ видѣ:

Первые дни отеки еще болѣе увеличились, ломота вновь усилилась, появился поносъ.

17. VI. Отеки меньше, мочи отдѣляется больше. Поносъ продолжается, ломота въ суставахъ утихаетъ.
18. VI. Отеки значительно уменьшились.

Мочи=640 к. с., у. в, —1016. Бѣлка до ¹/₂ объема мочи въ пробиркѣ или около 5°/₀₀.

Вѣсъ тѣла =166 фунтовъ.

25. VI. Мочи—900 к. с., у. в. = 1017. Бѣлка (по Эсбаху) — 2³/₄°/₀₀. Отеки уменьшаются.

Вѣсъ тѣла=161 ф.

30. VI. Мочи = 900 к. с., у. в. = 1020. Бѣ.іка —3°/₀₀.
31. VII. Мочи = 950 к. с., у. в. = 1021. Бѣлка, около 3°/₀₀. Вѣсь тѣла=153¹/₂ фунта. Отеки совершенно исчезли. Поносъ все еще продолжается. Ломота пропала, самочувствіе прекрасное.
32. VII. Мочи= 1080 к. с., у. в. = 1013. Бѣлка=2³/₄⁰/₀₀.
33. VII. Мочи = 900 к. с., у. в. = 1016. Бѣлка= 1¹/₂°/_00.
34. VII. Мочи = 2000 к. с., у. в. = 1006. Бѣлка около 2 ⁰/₀₀.
35. VII. Мочи= 1780 к. с., у. в. = 1006. Бѣлка—1¹/₄°/_00.
36. VII. Мочи = 1200 к. с., у. в. = 1008. Бѣлка=³/₄⁰/_0о.
37. VII. Мочи = 1260 к. с., у. в. = 1007. Бѣлка = ³/₄°/₀₀.

Кромѣ молока выписанъ куриный бульонъ и ¹/₂ курицы.

15. VII. Мочи = 2700 к. с., у. в. = 1007 Бѣлка = ¹/₂°/₀₀.
16. VII. Мочи = 4300 к. с., у. в. = 1006. Бѣлка = ³/₄°/₀₀.
17. VII. Мочи=2860 к. с., у. в. = 1005. Бѣлка около ¹/₂°/₀₀.

Произведено вторичное микроскопическое изслѣдованіе мочи: зернистые цилиндры встрѣчаются по 1—2 въ полѣ зрѣнія, попадаются также единичные гіалиновые цилиндры, почечный и лоханочный эпителій въ немного увеличенномъ количествѣ противъ нормы, въ состояніи, перерожденія, затѣмъ лейкоциты и лимфоциты и кристаллы мочекислаго натрія, и фосфорно-кислой извести.

21 VII. Мочи = 2320 к. с., у. в. 1009 = Бѣлка= ³/₄°/₀₀.

Больного трудно удержать въ постели. Послѣдніе дни онъ много гуляетъ въ окресномъ паркѣ.

22. VII. Мочи = 2780 к. с., у. в, = 1009. Бѣлка=³/₄°/₀₀.

Вѣсъ тѣла=149 футовъ.

Сегодня больной принялъ послѣднюю сѣрную ванну въ 30°Р. и, какъ неокончательно поправившійся, въ виду предстоящаго въ скоромъ времени закрытія станціи, переведенъ по мѣсту своей службы въ Пермскую земскую больницу. Всего больной принялъ 47 сѣрныхъ ваннъ, изъ нихъ 4 въ 28, 4 въ 29, 6 въ 30, 13 въ 31, 8 въ 32, 11 въ 33 и 1 въ 34⁰Р. За все это время больной потерялъ въ вѣсѣ 9 фунтовъ. Ко дню выписки ревматическія боли у него стихли и пе возобновляются, ве смотря на наступившую холодную погоду, такъ что въ этомъ отношеніи благотворное дѣйствіе водъ не заставило себя долго ждать. Не менѣе утѣшительные результаты получились отъ этого леченія у того же больного и при другомъ его заболѣваніи, а именно: остромъ разлитомъ нефритѣ, развившемся у него внезапно въ самомъ началѣ курса леченія; этотъ болѣзненный процессъ въ почкахъ такъ же уступилъ дѣйствію сѣрныхъ ваннъ и къ концу леченія находился на пути къ разрѣшенію: количество мочи съ 400 к. с. увеличилось до 2780 к. с. и болѣ, содержаніе бѣлка съ 10°/_О0 уменьшилось до ¹/₂—³/₄°/₀₀, цилиндрурія такъ же замѣтно ослабла и наблюдалась лишь въ незначительныхъ размѣрахъ, красныя кровяныя тѣльца исчезли безслѣдно.

Къ сожалѣнію, случай этотъ далеко не проведенъ клинически. Ни кріоскопическія изслѣдованія мочи, ни способъ съ метиленовой синькой не имѣли тутъ мѣста за недостаткомъ подходящихъ условій работы, между тѣмъ какъ они давли возможность судить объ измѣненіи функціи почекъ въ теченіе болѣзни подъ вліяніемъ лейенія сѣрными ваннами (Ашаръ 7).

Тѣмъ не менѣе и тѣхъ наблюденій, которыми мы располагаемъ, вполнѣ достаточно, чтобы выяснить значеніе Сергіевскихъ минеральныхъ водъ при пораженіи почекъ. Настоящей замѣткой я хотѣлъ пополнить хоть отчасти тотъ пробѣлъ, который существуетъ въ больнеологіи по части назначенія сѣрныхъ водъ при различнаго рода заболѣваніяхъ. Правда, на основаіи одного сучая смѣло выводить какія бы то ни было заключенія, но все же благопріятное теченіе остраго нефрита при примѣненіи сѣрныхъ ваннъ до нѣкоторой степени даетъ мнѣ право высказаться въ томъ смыслѣ,

1) что нефритъ вообще не можетъ служить противопоказаніемъ къ назначенію леченія сѣрными ваннами,

и 2) что острый и хроническій нефриты, за исключеніемъ случаевъ вторичной сморщенной и самородно-сморщенной почекъ (по Штрюмпелю 8), вѣроятно, могутъ излечивагься горячими сѣрными ваннами.

Въ заключеніе скажу нѣсколько словъ о леченіи лимфаденитовъ на Сергіевской санитарно-лечебной станціи. Изъ года въ годъ отъ разныхъ частей войскъ Казанскаго округа сюда направляются больные нижніе чины съ пораженіями лимфатическихъ железъ; послѣднія, по преимуществу, золотушнаго или туберкулезнаго характера. Во всѣхъ этихъ случаяхъ на водахъ примѣняется исключительно леченіе сѣрными ваннами, иногда въ связи съ внутреннимъ потребленіемъ іодистыхъ препаратовъ. Какъ показали мои личныя іблюдеяія за 3 года, а, главнымъ образомъ, многолѣтній опытъ ра П. Д. Веселовскаго, подобное леченіе не достигаетъ цѣли: эльные обычно выписываются со станціи въ томъ же состояніи съ тѣми же измѣненіями железъ, въ какомъ и поступаютъ, безъ сякаго замѣтнаго улучшенія. Дабы не быть голословнымъ, приведу вкратцѣ свѣдѣнія объ этихъ больныхъ за минувшій сезонъ. Въ этомъ году съ лимфаденитами на станцію было прислано 7 человѣкъ; изъ нихъ у двоихъ оказалось гнойное размягченіе железъ со свищами, у двоихъ железы были твердыя, подвижныя, мало спаянныя между собой, величиною отъ голубинаго до куринаго яйца и, наконецъ, у троихъ железы едва прощупывались, были незначительной’величины, не болѣе воложекяго орѣха, исключительнымъ мѣсторасположеніемъ припухшихъ железъ во всѣхъ случаяхъ являлись шейнная и подчелюстная области; болѣзнь у разныхъ лицъ длилась различно: отъ 1 мѣсяца до 3-хъ лѣтъ.

Двое изъ больныхъ со свищами теченію ваннами не подлежали и тотчасъ'же по прибытіи были выписаны со станціи. При подходящей обстановкѣ выскабливаніе съ послѣдующимъ теченіемъ сѣрными ваннами имѣло бы' здѣсь прямое показаніе, но на станціи нѣтъ ни острой ложечки, ни другихъ маломальски сносныхъ инструментовъ, почему такіе больные обычно здѣсь пе задерживаются и какъ требующіе оперативнаго леченія, направляются въ другія лечебныя заведенія.

Остальные больные получили отъ 23 до 40 сѣрныхъ ваннъ.

Въ одномъ случаѣ, гдѣ три года тому назадъ было сдѣлано вылущеніе железы, отъ ваннъ послѣдовало улучшеніе: прощупывавшіяся до того мелкія разбросанныя железки почти совсѣмъ исчезли; во всѣхъ же остальныхъ случаяхъ лечевіе осталось безрезультатнымъ.

У двоихъ больныхъ показана была операція: экстирпаця железъ.

Двое пользовались водами вторично. Кстати, по первому разу у этихъ больныхъ примѣнялись грязевыя припарки, но я вынесъ о нихъ самое неблагопріятное впечатлѣніе и пришелъ къ тому безотрадному выводу, что чѣмъ больше раздражать железы мѣстно, тѣмъ онѣ болѣе увеличиваются. Примѣръ не за горами: послѣ перваго года леченія въ одномъ изъ этихъ случаевъ железы замѣтно увеличились, не смотря на самое энергичное леченіе грязевыми припарками. Въ этомъ году назначались однѣ общія ванны, и если наблюдается разница въ исходахъ леченія, то во всякомъ случаѣ не въ пользу прошлыхъ лѣтъ.

Въ общемь же итогѣ результаты леченія лимфаденитовъ сѣрными водами на Сергіевской станціи оставляютъ желать много лучшаго.

Въ Старой Русѣ при этихъ заболѣваніяхъ, на ряду съ лече- ніемъ водами, широко применяется оперативное.леченіе (Родзевичъ 9).

Совсѣмъ иная картина получилась бы и у насъ при примѣненіи хирургическаго пособія. Въ двухъ случаяхъ, какъ сказано, можно было сдѣлать выскабливаніе и въ двухъ вылущеніе железъ. Тогда изъ 7 случаевъ приблизительно въ 5 мы могли бы разсчитывать на успѣхъ, теперь же въ 6 случаяхъ сѣрныя ванны не принесли ни малѣйшей пользы, и время пребыванія на станціи для этихъ больныхъ пропало даромъ.

Вотъ почему при незначительныхъ затратахъ на обустройство, приспособленіе и обзаведеніе небольшой операціонной, комнатки явилась бы возможность расширить дѣятельность станціи по оказанію хирургической помощи лимфаденитикамъ и тѣмъ, такъ сказать, пойти на встрѣчу благотворному дѣйствію водъ. На эту сторону дѣла уже обращено вниманіе завѣдывающимъ станціей д-ромъ П. Д. Веселовскимъ, и съ будущаго года на Сергіевскихъ минеральныхъ водахъ, на ряду съ общимъ лечёніемъ ваннами, по всей вѣроятности, найдетъ себѣ должное примѣненіе и оперативное леченіе лимфаденитовъ.

Sic dixi!

*) Микроскопическое изслѣдованіе мочи произведено врачемъ при Управленіи Сергіев, минер. водъ. Юл. Як. Ротштадтъ, за что пользуюсь случаемъ принести ему глубокую благодарность.