А. F. Eckert. Relative insufficiency of the tricuspid valve. Physician, 1901, 41 and 42

Abstract

Pointing to the essence of the zagrogiviemigo group and the conditions of its origin, the author finds that this issue is not sufficiently developed.

Full Text

Указавъ на сущность загрогивіеміго сгрідшія и ні условія его происхожденія, авторъ находить, что этотъ вопросъ разработанъ недостаточно. Впервые ясное опредѣленіе клиническихъ явленій относительной недостаточности трехстворчатой заслонки дали Friedreich и Rosenstein, Gerhardt, Brochier, Jaccoud и др. доказали, что, хотя относительная недостаточность трехстворчатой застонки чаще всего развивается на почвѣ органическихъ страданій сердці и именно лѣвой его х/2, но встрѣчается также и при порокахъ заслонокъ аорты и другихъ разнообразныхъ заболѣваніяхъ (страданія легкихъ, желудка, печени и почекъ'. Въ виду этого авторъ посвятил ь этому вопросу обширную статью, разобравъ въ ней клиническіе призніки заболѣванія, пато іого-анатомическія данныя, предсказаніе и лѣченіе ні основаніи литературныхъ данныхъ и богатаго мггеріала Обуховской женской больницы за іо лѣтъ.
Пульсовыя движенія венъ и ввуковыя явленія въ нихъ. Mosso въ 1879 г. доказалъ существованіе біенія въ венахъ у здоровыхъ животныхъ и у людей. Riegel въ 1881—1882 г., пользуясь графическимъ способомъ, отмѣтилъ характерныя особенности нормальнаго и патологическаго веннаго пульса. Первый пульсъ зависитъ отъ того, что діастола предсердій способствуетъ оттоку венной крови въ правое предсердіе, результатомъ чего является спаденіе венъ, и, наоборотъ, систола предсердій создаетъ препятствіе для оттока венной крови, и вены вздуваются. По сравненію съ пульсомъ артерій онъ является систоли чески-отрицательнымъ. Положительный венный пульсъ, характерный для недостаточности трехстворчатой заслонки, совпідаетъ съ систолой сердца и занимаетъ ее повремени цѣликомъ;, онъ является предсистолически —систолическимъ. Для наблюденія движеній шейныхь венъ наиболѣе удобны ніружная и внутренняя яремная вены правой стороны; больной долженъ лежать и избѣгать напряженія мыщцъ. При этомъ можно отличить на шейныхь венахъ слѣдующіе виды движеній:
1) Дыхательныя движенія вень, заключающіяся въ спаденіи венъ при вдыханіи и въ расширеніи при выдыханіи.
2) Движенія, переданныя отъ сосѣднихъ артерій. Обычный пріемъ для различія этого рода движеній, состоящій въ сжатіи артерій, по Riegel’ю неудовлетворителенъ, такъ какъ нерѣдко весьма трудно бываетъ сжать артерію, а нерѣдко вмѣстѣ съ нею сжимается и вена или она смѣщается при этомъ такъ, что о состояніи ея судить трудно. Наиболѣе вѣрное отличіе веннаго біенія отъ артеріальнаго Riegel видитъ въ томъ, что расширеніе артеріальнаго ствола происходитъ быстро, а спаденіе медленно. При венномъ же пульсѣ наблюдается обратное: постепенное расширеніе и быстрое спаденіе; вь теченіе перваго часто простымъ глазомъ можно подмѣтить два перерыла. Для констатированія этихъ явленій Riegel совѣтуетъ класть палецъ на близлежащую къ венѣ артерію, дзи жен я ж ' вены -нгб іюхагь простымъ глазомъ. Слѣдующій отличительный признікъ состоилъ въ сдавленіи вены по серединѣ ея, причемъ верхняя ея чіеть, переполняясь кровью, будетъ болѣе рѣзко обнаруживать движенія, передаваемыя близлежащей сонной артеріей (Eichhorsti. А Gerhardt и Itirgensen добавляютъ, что при этомъ движеніи не бьется одна только вена сама по себѣ, но всѣ близлежащія части поднимаются и опускаются вмѣстѣ съ нею, а потому движенія, переданныя артеріей, легко отличимы.
3) Движенія, обусловленныя нормальнымъ веннымъ пульсомъ.
4) Движенія, обусловленныя патологическимъ веннымъ пульсомъ.
Какъ выше замѣчено, эти два вида пульса различаются другъ отъ друга по физическому происхожденію и по существу. При этомъ величина и сила пульса значенія не имѣютъ. Отличіе же основывается на различномъ по времени отношеніи пульса къ систолѣ сердца Нормальный венный пульсъ (ундуляція) по времени является діастолически—предсистолическимъ; патологическій же пульсъ—предсистолически—систолическимъ. Но воспринятіе этого различія простымъ наблюденіемъ встрѣчаетъ у постели больного большія затрудненія. Прежде всего сравненіе пульса съ толчкомъ сердпа по Riegel’io часто не достигаетъ цѣли, такъ какъ венный пульсъ самъ по себѣ уже обнаруживаетъ нѣкоторое запаздываніе относительно сердечнаго толчка и кромѣ того разница весьма незначительна. Поэтому Riegel совѣтуетъбрать для сравненія біеніе сонной артеріи; для чего палецъ накладываютъ на одну изъ нихъ и наблюдаютъ біеніе противоположной вены. Помимо разницы во времени положительный венный пульсъ усиливается при усиленіи дѣятельности сердца, между тѣмт '-а къ тотъ венный пульсъ, который появляется при сильномъ застоѣ крови въ венахъ, наоборотъ, усиливается съ увеличеніемъ разстройства кровообращенія. По Gerhardt’y, отличить эти 2 рода пульса въ большинствѣ случаевъ легко при помощи сравненія съ пульсомъ сонной артеріи или толчкомъ сердца, при чемъ на вену кладутся пальцы или—лучше — прикрѣпляются воскомъ бумажки. Въ трудныхъ случаяхъ, особенно при частыхъ сокращеніяхъ сердца, оба автора считаютъ возможнымъ рѣшить вопросъ только графически. Jurgensen полагаетъ, что различитъ эти два вида пульса наблюденіемъ затруднительно, такъ какъ мѣшаютъ колебанія количества крови въ венѣ въ зависимости отъ дыхательныхъ движеній. Слѣдующій способъ отличія состоитъ въ прижатіи вены въ серединѣ ея протяженія; при этомъ присутствіе біенія въ центральномъ отрѣзкѣ вены указываетъ на патологическій венный пульсъ, а исчезаніе біенія служитъ признакомъ нормальнаго пульса. Но и это явленіе непостоянно, такъ какъ для исчезанія біенія нормальнаго веннаго пульса необходимо умѣренное наполненіе венныхъ стволовъ и незначительное сокращеніе праваго предсердія; въ противномъ же случаѣ, особенно при присоединеніи недостаточнаго замыканія заслонокъ венъ, пульсъ можетъ продолжаться въ венѣ и при ея сдавленіи. Далѣе существованіе полной замыкаемости заслонокъ въ луковицѣ внутренней яремной вены препятствуетъ распространенію пульса выше луковицы; въ этихъ случаямъ сравненіе пульса съ сердечнымъ толчкомъ также невозможно и безъ графическаго способа вопросъ рѣшить трудно. Наконецъ Sahli считаетъ достаточнымъ доказательствомъ присутствія физіологическаго веннаго пульса уже ослабленіе біеній ниже мѣста прижатія, ибо онъ думаетъ, что этимъ способомъ не прекращается притокъ крови въ вены, лежащія ниже, и такимъ образомъ центральный отрѣзокъ не можетъ быть вполнѣ освобожденъ отъ крови.
Звуковыя явленія, отмѣченныя въ яремной венѣ Jurgens ед’ омъ, на бедренной (такъ назыв. смѣшанный бедренный двойной тонъ) FriedreiсЬ’омъ и РгіЬгат’омъ и на подмышковой венѣ Котась’омъ, имѣютъ пока лишь теоретическое значеніе и мало пригодны для распознаванія.
Изъ новѣйшихъ авторовъ Knoll и Kelly также касаются условій происхожденія веннаго пульса и ихъ отличительнаго распознаванія. При этомъ Kelly указываетъ, что настоящій венный пульсъ можно, при нѣкоторомъ вниманія, наблюдать Щ въ глубоко лежащихъ венахъ, а въ видѣ исключенія и въ венахъ лицевой, щитовидной, головы, предплечія, туловища и сѣтчатой оболочки.
Gerhardt указалъ на новый видъ веннаго пульса, который долженъ быть принятъ во вниманіе при распознаваніи. Этотъ авторъ описалъ діастолическое спаденіе венъ. Движенія вены при этомъ явленіи состоятъ въ томъ, что спаденіе ея происходитъ непосредственно послѣ 2-го тона сердца и держится короткое время; затѣмъ вена сейчасъ-же снова вздувается до прежняго объема, который и сохраняетъ за все время діастолы и слѣдующей систолы. Въ отличіе отъ нормальнаго веннаго пульса оно распространяется на отдаленныя вены, а именно, на поверхностно лежащія вѣтви внутренней вены грудной железы (въ 2-мъ и 3-мъ межреберьяхъ), иногда на кожныя вены плеча, вѣтви ѵ. cephalicae. Но мнѣнію Gerhardt’a діастолическое спаденіе обусловливается не только слипчивымъ перикардитомъ, какъ это впервые указалъ Friedreich, обусловливаясь при этомъ присасывающимъ дѣйствіемъ грудной клѣтки, и недостаточностью трехстворчатой заслонки, но и упадкомъ дѣятельности сердца (присасывающее дѣйствіе діастолически расширеннаго желудочка).
Изслѣдованія Koracs’a касаются вліянія дыхательныхъ движеній на патологическій венный пульсъ. На основаніи приведенной литературы авторъ заключаетъ, что безусловно вѣрнымъ признакомъ настоящаго веннаго пульса, опредѣляющимъ недостаточность трехстворчатой заслонки, является совпаденіе его по времени съ систолой желудочка, что точнѣе всего можно доказать графическимъ способомъ.
Біеніе печени. Friedreich первый объяснилъ это біеніе ритмическими колебаніями размѣровъ самой печени, которыя зависятъ отъ пульсовыхъ волнъ въ печеночныхъ венахъ. Разъ существуетъ біеніе печени, оно всегда совпадаетъ съ предсистолой и систолой (Riegel) и всегда доказываетъ существованіе недостагиочности трехстворчатой заслонки. Признакъ этотъ отсутствуетъ при слабой дѣятельности сердца. Біеніе появляется раньше пульса яремныхъ венъ (Friedreich, Mahot). Отличить это біеніе печени отъ переданныхъ біеній аортой и сердцемъ легко. Констатированіе біенія затрудняется брюшной водянкой, значительной толщиной брюшныхъ стѣнокъ и сокращеніемъ брюшныхъ мышцъ. Для ошущенія біенія лучше всего подвести 2 й и 3-й пальцы изслѣдующей руки подъ край печени на нижнюю ея поверхность, а большимъ—касаться верхней; тогда, держа, такъ сказать, край печени въ пальцахъ, уже не трудно уловить ритмическія увеличенія и уменьшенія ея объема. Другой употребительный способъ — прикладываніе стетоскопа подъ прямымъ угломъ къ поверхности печени, при чемъ верхній конецъ его обнаруживаетъ мелкія, толчкообразныя, дрожательныя движенія — тоже весьма цѣлесообразенъ.
Другіе признаки относительной неодстаточности трехстяорчатой заслонки. Изъ другихъ признаковъ этого страданія заслуживаютъ вниманія: увеличеніе объема праваго желудочка, иногда fremissement cataire на нижней части грудины и систолическій шумъ. Но послѣдній признакъ, судя по даннымъ литературы, встрѣчается непостоянно. 2-ой тонъ на легочной артеріи въ стадіи уравновѣшиванія можетъ имѣть нормальную силу, а при разстройствѣ его можетъ быть ослабленъ (Sahli). Остальныя клиническія явленія: частота сердечныхъ сокращеній, свойства артеріальнаго пульса, явленія водянки и др.—не всегда одинаковы.
Патолого-анатомическія данныя. Заслонка измѣненій не представляетъ и существуетъ лишь значительное расширеніе полостей сердца, особенно праваго предсердія и желудочка; расширены также полыя вены и ихъ развѣтвленія, при чемъ нижняя особенно расширена въ части отъ сердпа до печеночныхъ венъ. Точнаго способа убѣдиться на трупѣ въ томъ, что дѣйствительно заслонка была недостаточна при жизни, не имѣется. Средніе размѣры окружности отверстій сердца у различныхъ авторовъ различны. Кромѣ того въ развитіи недостаточности могутъ принимать участіе мышца сердца и сложная работа сосочковыхъ мышцъ. Печень представляетъ явленія мускатной.
Значеніе для предсказанія. Значеніе недостаточности трехстворчатой заслонки при порокахъ двустворки и аортальныхъ клапановъ различно. При первыхъ она играетъ благопріятную роль, такъ какъ уменьшаетъ переполненіе малаго круга и одышку (Friedreich, Brochier, М. Potain, Боткинъ); при вторыхъ же она указываетъ на угрожающее ослабленіе силы сердца (Friedreich, Koracs, Fischl, Pribram). Senator и Эккертъ считаетъ присоединеніе недостаточности трехстворчатой заслонки къ обоимъ порокамъ одинаково неблагопріятнымъ.
Затѣмъ авторъ на основаніи своихъ наблюденій и матеріала Обуховской Женской Больницы дополняетъ вышеприведенныя литературныя данныя. Такъ, онъ отмѣчаетъ, что больные съ недостаточностью трехстворчатой заслонки обычно имѣютъ сильно развитыя водяночныя явленія и въ теченіе короткаго времени по нѣсколько разъ ложатся въ больницу. Между 2188 сердечныхъ больныхъ, лѣчившихся за іо лѣтъ въ больницѣ (съ 1891 по 1900), относительная недостаточность встрѣтилась, какъ осложненіе, у 3,6% ихъ. Изъ 84 случаевъ этой болѣзненной формы 8і относятся къ сердечнымъ больнымъ, 2 къ эмфиземѣ легкихъ и і къ Basedow’oft болѣзни. Сраданіе наичаще осложняетъ съуженіе лѣваго веннаго отверстія съ недостаточностью двустворчатой заслонки; затѣмъ въ нисходящемъ порядкѣ идутъ; недостаточность заслонокъ аорты, съуженіе лѣваго веннаго отверстія, недостаточность двустворчатой заслонки, затяжной міокардитъ и оплотнѣніе аорты,
Изъ 84 больныхъ выписалось 34 (40, 4%), умерли 50 (59. 5%). Во всѣхъ случаяхъ было наблюдаемо рѣзкое біеніе печени и шейныхъ сосудовъ. Систолическій же шумъ на грудинѣ отмѣченъ всего лишь 29 разъ. Усиленіе 2-го тона легочной артеріи встрѣчалось часто. Очень нерѣдко бывали инфаркты въ легкихъ. Брюшная водянка и скопленіе жидкости въ полости плейры—явленія постоянныя. Пульсъ вообще частъ—юо и болѣе; наперстянка можетъ уменьшатъ его до нормальныхъ цифръ. Увеличеніе количества мочи при леченіи наступаетъ поздно и бываетъ непродолжительно. Моча содержитъ бѣлокъ отъ 1/2 до і°/00; цилиндры рѣдки.
Патолого-анатомическія данныя, найденныя у 44 вскрытыхъ умершихъ, различны.
Относительно леченія авторъ, присоединяясь къ д-ру Керниту, настаиваетъ на безусловной необходимости полнаго покоя и строгаго ограниченія количества вводимой жидкости яо тѣхъ поръ, пока не исчезнутъ всѣ слѣды водянки и не упорядочится, сколь возможно, дѣятельность сердца—приблизительно 2—3 недѣли. Больные должны лежать въ постели и въ первые 4—7 дней питъ только молоко: сначала і литръ, а затѣмъ увеличить до іѴ2—2 литровъ; другая пища и питье воспрещается. Исключительно молочная діэта продолжается ю дней —2 недѣли. Самымъ лучшимъ лекарственнымъ средствомъ является наперстянка: сначала даютъ (въ настоѣ о. 5 на іоо) по столовой ложкѣ черезъ 2 часа до замедленія пульса (8о—70 уд.), а потомъ лѣкарство дается рѣже, но за то иногда въ теченіе нѣсколькихъ мѣсяцевъ съ перерывами. Вмѣсто настоя авторъ совѣтуетъ назначать наперстянку въ пилюляхъ по формулѣ д-ра Кернига (травы наперстянки въ порошкѣ и солянокислаго хинина по і. о, вытяжки валеріаны, сколько нужно, чтобы вышло 20 пилюль); принимать по і пилюлѣ, 3 раза въ день. Наперстянка дѣйствуетъ медленно. Изъ другихъ средствъ немаловажную услугу оказываютъ горицвѣтъ и діуретинъ. Дѣйствіе кеффеина и строфанта стоитъ ниже.
Достигаемое вышеупомянутыми мѣрами улучшеніе крайне непрочно, что и является весьма важнымъ отличіемъ сердечнаго больного съ относительной недостаточностью трехстворчатой заслонки отъ обыкновеннаго больного безъ этого осложненія.
Въ заключеніе авторъ видитъ въ относительной недостаточности трехстворчатой заслонки до нѣкоторой степени самостоятельное страданіе, опредѣляющее не только предсказаніе, но и лѣченіе, а потому онъ высказываетъ пожеланіе, чтобы на это осложненіе обращалось больше вниманія.