To study on acute leukemia

Abstract

F. Parkes Weber, interested in the question of the origin of leukocytes, is trying to distinguish between various blood changes in leukemia, pseudoleukemia, leukocytosis, etc. In his article, he cites the following case of acute leukemia, which served as the basis for his theoretical reasons.

Full Text

F. Parkes Weber ¹), заинтересованный вопросомъ о происхожденіи лейкоцитовъ, пытается провести разницу между различными измѣненіями крови при лейкеміи, псевдолейкеміи, лейкоцитозѣ и т. д. Въ своей статьѣ онъ приводитъ слѣдующій случай острой лейкеміи, послужившій ему базой для его теоретическихъ соображеній.

W. R., 49 лѣтъ, очень анемичный. 13 Сентября 1902 по случаю purpura, принятъ въ нѣмецкій госпиталь въ Лондонѣ. Па слѣдующій же день больной скончался. Референтъ не видалъ больного при жизни. По словамъ жены умершаго, болѣзнь началась 8 недѣль тому назадъ. Опухли и кровоточили десны, а затѣмъ появились пятна на тѣлѣ. Кромѣ того больного безпокоили боли въ шеи, головѣ и спинѣ. До этой болѣзни R. пользовался хорошимъ здоровьемъ. Ни алкоголизма, ни сифилиса въ анамнезѣ нѣтъ. Годъ тому назадъ у него-больного, были боли въ животѣ. Однажды онъ перенесъ инфлюэнцію. Еще бывали у него боли въ шеѣ, но настолько слабыя, что онъ на нихъ не обращалъ вниманія.

При осмотрѣ больного въ больницѣ замѣчена сильная блѣдность, а также темно-фіолетово-красныя петехіи, разсѣяныя въ кожѣ по всему тѣлу. Температура больного 37°8° С., пульсъ 114. Одышка. При дыханіи ощущался противный запахь. Десны блѣдны и опухшія. Миндалины настолько опухли, что по срединѣ почти соприкасаются. Язычекъ отеченъ. На лѣвой щекѣ опухоль величиною съ каштанъ, темнокраснаго цвѣта. На срединѣ ея фистула; чрезъ отверстіе вытекаетъ жидкій гной. Шейныя, подмышечныя и паховыя железы умѣренно увеличены. Въ легкихъ слабые трескучіе хрипы. У верхупіки сердца слышенъ систолическій шумъ. Селезенка увеличена; ея нижній конецъ на три пальца ниже реберной дуги. Печень также увеличена. Па ладышкахъ слабый отекъ. Рефлексы и чувствительность нормальны. Моча кислая. Бѣлка и сахару нѣтъ. Уд. вѣсъ 1012.

На слѣдующее утро t° 38°.2 С. Не смотря на употребленіе стрихнина, вливаній физіологическаго раствора, больной около 5 ч. по полудни скончался.

Кровь при жизни не была изслѣдована. На мазкахъ ея, взятыхъ изъ сердца трупа, видно, что красныя и бѣлыя кровяныя тѣльца почти въ одинаковомъ количествѣ. Пойкилоцитоза не было.

Счетъ бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ былъ произведенъ Eastes. При подсчетѣ оказалось: мелкихъ лимфоцитовъ 36.4%; большихъ лимфоцитовъ 56 3% (всего лимфоцитовъ 92.7%), полиморфноядерныхъ лейкоцитовъ 0.2%., эозинофиловъ 1.1%, міэлоцитовъ 2.4%., эозинофиловыхъ міэлоцитовъ 3.6%. Ядерныхъ эритроцитовъ было очень мало.

При вскрытіи найдены слѣдующія измѣненія.

Сердце 400 грм. На его поверхности много петехій. Міокардій блѣденъ, вялъ. Клапаны нормальны.

Легкія отечны. Въ обѣихъ верхушкахъ мелкіе рубцы.

Селезенка 743 грм., по консистенціи и цвѣту напоминаетъ шоколадный «пудингъ.

Печень 2743 грм._; очень большая и блѣдная.

Почки блѣдны; обѣ вмѣстѣ вѣсятъ 457 грм. Въ корковомъ веществѣ одной изъ почекъ бѣловатое пятно.

Желудокъ содержитъ петехіи въ подслизистой оболочкѣ. Мезентеріальныя железы значительно увеличены. Головной мозгъ. Мягкая оболочка пропитана кровью. Кости. Изслѣдованы бедренная и плечевая кости. Костный мозгъ канала буровато-красный, сливкообразный, напоминающій содержимое абсцессовъ печени.

Грудина и ребра содержали красноватый мозгъ. Плечевое и голѣнно-стоп- ное сочлененія нормальны.

Микроскопическое изслѣдованіе.

Авторъ изслѣдовалъ костный мозгъ діафиза плечевой кости, селезенку, двѣ лимфатическія железки, печень и почку.

Срѣзы окрашивались: а) гематоксилиномъ или гематоксилинъ—эозиномъ, Ъ) Эрлиховскимъ тріацидомъ и Маппв’овскимъ біацидомъ (метиленовая синь и эозинъ).

Костный мозгъ представлялся пронизаннымъ («durelisetzt») элементами двоякаго рода: незернистыми и зернистыми. Элементы перваго типа по величинѣ приближаются къ краснымъ кровянымъ тѣльцамъ п одинаковаго характера съ лимфоцитолодобными клѣтками крови больныхъ, хотя нѣкоторые изъ нихъ и богаче протоплазмой.

Въ главной массѣ они одноядерные, часто ядро имѣетъ углубленіе на боковой сторонѣ или даже лапчато. Наконецъ, наблюдаются клѣтки съ двумя и тремя ядрами.

Зернистыя клѣтки относятся, повпдиму, къ классу міэлоцитовъ. Зернышки при окраскѣ по Manns’y болѣе или менѣе сильно воспринимаютъ эозинъ. Эти клѣткп крупнѣе и богаче протоплазмой сравнительно съ элементами перваго рода. Ядра не всегда лежатъ среди клѣтки и сферическія. Очень часто они смѣщены къ краю клѣтки и находятся въ періодѣ дѣленія. Попадаются клѣтки съ двумя ядрами.

Перевѣсъ берутъ обычно незернистыя клѣтки, но встрѣчаются мѣста на препаратахъ, гдѣ тѣхъ и другихъ элементовъ поровну.

Селезенка наполнена тѣми же элементами какъ и костный мозгъ. Въ большей части срѣзовъ незернистыя клѣтки.

Лимфатическія железы. Среди незернистыхь клѣтокъ въ значительной примѣси находятся и зернистые элементы, схожіе съ описанными въ костномъ мозгу.

На нѣкоторыхъ срѣзахъ очень много зернистыхъ клѣтокъ.

Печень. Скопленія «лейкоцито-подобныхъ клѣтокъ» (Leukocyten—artigen Zellen) распредѣляются попреимуществу между дольками; но они встрѣчаются и между рядами печеночныхъ клѣтокъ, хотя мѣстами и въ меньшей мѣрѣ. Въ однихъ мѣстахъ преобладаютъ незернистыя клѣтки, въ другихъ зернистыя.

Почки представляютъ въ бѣловатыхъ пятнахъ скопленія тѣхъ же клѣтокъ п въ такой же смѣси, т. е. въ однихъ очагахъ преобладаютъ пезернистыя клѣтки, въ другихъ онѣ содержатся поровну.

Инфекціонное происхожденіе острой лейкеміи съ клинической стороны авторъ не считаетъ вполнѣ доказаннымъ. Наблюденіе Образцова кажется ему не абсолютно точным. Во многихъ случаяхъ острой лейкеміи онъ допускаетъ одновременное существованіе и микробной инфекціи какъ осложненія, на которую организмъ реагируетъ наличностью въ крови и тканяхъ зернистыхъ лейкоцитовъ.

Что касается мѣста происхожденія „лимфоцитамъ—подобныхъ “клѣтокъ, то, принимая во вниманіе наблюденія Dennig’a е Melland’a, нужно думать, что таковымъ является только костный мозгъ.

Относительно происхожденія другихъ формъ бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ, встрѣчающихся при лейкеміи, Weber полагаетъ, что общепризнанное положеніе, что лимфоциты развиваются исключительно въ лимфатическомъ аппаратѣ, а полиморфноядерные лейкоциты образуются изъ нейтрофильныхъ міэлоцитовъ костнаго мозга, можетъ и не быть правиломъ. Если стать на точку зрѣнія, что пезернистыя клѣтки типа большихъ лимфоцитовъ, свойственныя зародышевымъ центрамъ лимфатическихъ железъ, источникъ обыкновенныхъ лимфоцитовъ въ лимфоидной ткани, зернистыхъ міэлоцитовъ костнаго мозга и косвенно полиморфныхъ лейкоцитовъ крови, то является очень вѣроятная теорія возникновенія различныхъ видовъ лейкеміи—теорія опухолевиднаго происхожденія— „Tumorbildungs“ Theorie.

1) Всѣ формы лейкеміи — слѣдствіе развитія опухолевидныхъ гиперплазій образующихъ лейкоциты тканей, откуда клѣтки болѣе или менѣе схожія съ лейкоцитами, активно или пассивно поступаютъ въ кровь.

2) Если въ развитіи опухолей примутъ участіе наименѣе дифференцированные элементы, т. е. незернистыя клѣтки типа большихъ лейкоцитовъ, откуда бы онѣ не происходили, т. е. изъ лимфатической ткани или изъ костнаго мозга, или изъ обоихъ— послѣдствіемъ будетъ—лимфатическая лейкемія (Lymphocythämie); въ очень острыхъ случаяхъ въ крови будетъ больше клѣтокъ типа крупныхъ лимфоцитовъ, чѣмь мелкихъ.

3) Если же будутъ вовлечены въ процессъ опухолевиднаго образованія преимущественно болѣе дифференцированные элементы, т. е. зернистыя клѣтки костнаго мозга, то явится костно-мозговая, или селезеночно-костно-мозговая лейкемія. Въ подобныхъ случаяхъ клѣтки опухолей ткани и въ крови будутъ міэлоциты и обыкновенные полиморфно-ядерные лейкоциты.

4) Селезеночно-костно-мозговая лейкемія представляетъ наивысшій и наиболѣе дифференцированный типъ болѣзни. Съ этимъ гармонируетъ и тотъ фактъ, что теченіе ея не имѣетъ столь остраго характера.

5) Въ отдѣльныхъ случаяхъ лейкеміи, особенно селезеночно- костно-мозговой можетъ быть клѣтки типа большихъ лимфоцитовъ становятся зернистыми и въ лимфатическихъ железахъ и въ селезенкѣ, что обычно совершается въ костномъ мозгу. При такихъ условіяхъ находимыя „подобныя міэлоцитамъ“ клѣтки въ селезенкѣ и костномъ мозгу могутъ быть разсматриваемы, не только какъ отложившіяся изъ кровяного русла, но какъ и образованные іи situ, т е. происшедшія изъ первичнаго типа большихъ лимфоцитовъ. Соотвѣтственно этой теоріи каждая лейкемія рѣзко отличает. ся отъ каждаго лейкоцитоза. Первая состоитъ во внѣдреніи элементовъ гиперпластическихъ образованій въ ткани производящія лейкоциты; лейкоцитозъ же—выраженіе тканевой реакціи, какъ онъ можетъ происходить въ здоровомъ и больномъ организмѣ. Слѣдовательно, лейкоцитозъ никогда не можетъ быть ранней стадіей лейкеміи. Но къ лейкоцитозу можетъ быть и можетъ присоединяться и чистая лейкемія, какъ реактивное разрощепіе въ тканяхъ, дающихъ происхожденіе лейкоцитамъ; т. е. лейкоцитозъ можетъ дать толчекъ къ разрощенію тканей.

Если итти дальше съ этой теоріей, то всѣ первичныя разро- щенія гиперпластическаго характера тканей производящихъ лейкоциты, можно разсматривать какъ лейкеміи или псевдолейкеміи. Возникаетъ вопросъ: почему въ одномъ случаѣ новообразованные элементы поступаютъ въ кровь, а въ другомъ—почти что не проникаютъ? Weber думаетъ, что при псевдолейкеміи новообразованныя клѣтки не одинаковы съ „лимфоцито-подобными“ клѣтками лейкеміи, могутъ утрачивать силу поступать въ кровяной токъ или находиться въ немъ въ живомъ состояніи. Авторъ не раздѣляетъ мнѣнія, что причина лейкеміи кроется въ механическихъ моментахъ, т. е. при быстромъ ростѣ въ костномъ мозгу элементы какъ бы выдавливаются въ кровяное русло. Онъ указываетъ на міэломы.

На основаніи своей теоріи Weber всѣ случаи лейкеміи и псевдолейкеміи дѣлитъ на 6 видовъ, не отрицая того, что могутъ быть и переходныя формы.

1) Новообразованіе „лимфоцитоподобныхъ“ клѣтокъ въ костномъ мозгу безъ перехода послѣднихъ въ циркулирующую кровь: міэлогенная псевдолейкемія, міэлогенная лимфосаркома, Lymph adenomatosis os sium, множественная міэлома лимфатическаго типа.

2) Тоже, но съ переходомъ „лимфоподобныхъ“ клѣтокъ въ кровь: міэлогенная лимфоцитемія (сюда относятся нѣкоторые случаи острой лимфатической лейкеміи).

3) Новообразованіе большею частью „лимфоцитоподобвыхъ“ клѣтокъ въ лимфатическихъ железахъ и лимфоаденоидной ткани вообще, причемъ эти клѣтки не поступаютъ массами въ кровь: лимфатическая или селезеночная лимфа де нома или псевдолейкемія (лейкемія въ смыслѣ lympliocythämie),. Hodgкіn’ская болѣзнь. Микроскопически рѣзко разнятся другъ отъ друга острая и хроническая формы.

4) Тоже, но съ поступленіемъ „лимфоцитоподныхъ“ клѣтокъ въ кровь—лимфатическая или селезеночная лимфоцитемія.

5) Новообразованіе клѣтокъ типа костно-мозговыхъ элементовъ безъ проникновенія въ кровь: міэлогенная псевдолейкемія (лейкемія въ смыслѣ міэлогенной или селезеночноміэ- логенной лейкоцитеміи). Случаи болѣе или менѣе приближающіеся къ этому виду можно ограничить быть можетъ названіемъ „множественная міэлома“ (Myelomatosis).

6) То же, но съ измѣненіемъ крови, безъ Bence-Jones’oвской албумозуріи—міэлогенная или селезеночно-костно-мозговая лейкемія.

Когда авторъ уже отдалъ въ печать свою статью, онъ ознакомился съ наблюденіями Billings и Capps. Онъ считаетъ, что его воззрѣнія не рѣзко разнятся отъ взглядовъ приведенныхъ авторовъ. Они разсматриваютъ слабо зернистыя большія одноядерныя клѣтки крови въ случаяхъ Образцова и другихъ за міэлоциты или переходныя клѣтки.

Parkes Weber вполнѣ согласенъ, что во всѣхъ случаяхъ острой лейкеміи, въ которыхъ въ процессъ вовлеченъ только костный мозгъ, источникомъ происхожденія „лимфоцитовъ“ resp. „незернистыхъ міэлоцитовъ“, resp. „міэлоцитобластовъ“ служитъ именно костный мозгъ.

Авторъ примыкаетъ ко взгляду, что изъ большихъ одноядерныхъ незернистыхъ клѣтокъ костнаго мозга, лимфатическихъ железъ, или изъ обоихъ развиваются мѣтки не только типа обыкновенныхъ лимфоцитовъ, но и міэлоцитовъ. Такимъ образомъ могутъ быть объяснены различные виды лейкеміи.

Вмѣстѣ съ тѣмъ авторъ полагаетъ, что можетъ въ отношеніи клѣтокъ типовъ а и b лейкеміи и псейдолейкеміи выразиться, что схожія съ лимфоцитами клѣтки происходятъ не отъ эмбріональныхъ незернистыхъ міэлоцитовъ— „von den nicht-granulierten Vorfahren der Myelocyten“, а изъ самихъ міэлоцитовъ, утратившихъ въ періодъ размноженія зернистость и возвратившихся къ раннему періоду (zu dem Lymphocyten-artigen (embryonalen), Typus ihrer Vorfahren). При подобныхъ условіяхъ большія клѣтки схожія съ лимфоцитами представляли бы обыкновенные большіе міэлоциты, въ то время какъ мелкія (встрѣчающіяся въ незначительномъ количествѣ)—мелкіе лимфоциты.

Естественное заключеніе изъ изученія случаевъ острой лейкеміи—что всѣ зернистые міэлоциты (и вслѣдствіе этого всѣ по- линуклеары крови) возникаютъ при нормальныхъ условіяхъ изъ клѣтокъ типа лимфоцитовъ: они — „дифференцированные лейкоциты“. Если развитіе идетъ быстро, то нѣтъ времени, чтобы успѣли развиться зернышки, и новообразованныя клѣтки будутъ болѣе похожи на большіе или маленькіе лимфоциты, но не на міэлоциты.

Billings и Capps ¹) указывая, что острая лейкемія хорошо извѣстное и обыкновенно распознаваемое заболѣваніе, почти всегда наблюдается въ лимфатической формѣ. Авторы наблюдали ея костномозговой типъ.

Больной 68 л., наслѣдственныхъ страданій не имѣлъ. Образъ жизни велъ воздержный. Венерическихъ заболѣваній не имѣлъ. 50-ти дѣтъ страдалъ нервной слабостью. 9 лѣтъ тому назадъ у него была желтуха вслѣдствіе прохожденія желчнаго камня. 7 лѣтъ назадъ имѣлъ приступы головныхъ болей уремическаго характера. 4 года назадъ развилась fistula in ano.

Настоящее заболѣваніе началось въ августѣ 1899 года изъязвленіемъ на мѣстѣ поврежденнаго зуба. Паціентъ представляется слабымъ и исхудалымъ. Развился некрозъ челюсти. Изслѣдованіе крови, прозведенное д-ромъ R. О. Саbоt’омъ, показало нормальный ея составъ.

20 сентября. Слабость усилилась. Паціентъ жалуется па потерю апетита, несвареніе желудка, запоръ и безсонницу. Тѣло было изнуренное. Температура слегка возвышена. Замѣтная блѣдность. Селезенка не прощупывается изъ за края реберной дуги. Геморрагій нѣтъ. Лимфатическія железы не увеличены.

Изслѣдованіе крови. Гемоглобина 40%; эритроцитовъ 2.000.000. Бѣлыхъ тѣлецъ 540.000. Умѣренный пойкилоцитозъ. Ядерныхъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ 2160 въ 1 куб. милл.; большая часть изъ нихъ нормобласты. Небольшихъ ядерныхъ лейкоцитовъ 4%; большихъ мононуклеаровъ 39.2%; нейтрофильныхъ полинуклеаровъ 24%; эозинофиловъ 1.6%; тучныхъ клѣтокъ (mast. cells) 0.8% При данномъ подсчетѣ оказалось 30.4% міэлоцитовъ; изъ нихъ клѣтокъ, содержащихъ эозинофиловую зернистость, 2.4%

Состояніе больного быстро ухудшилось. Появились кровоизлінія подъ кожей и въ деснѣ, въ области некроза кости. Температура ежедневно была между 102 — 103° F. Проливной потъ. Замѣченъ отекъ легкихъ. При постоянномъ исхуданіи развилась умственная слабость.

7 октября анемія очень рѣзкая. Десны губчаты и кровоточатъ. Пульсъ частыя. Сердце умѣренно расширено влѣво. Слабый систолическій шумъ у верхушки. 2-й тонъ аорты усиленъ. Селезенка на палецъ выдается изъ за края реберъ. Мочи мало; въ ней большое количество бѣлка и много зернистыхъ и гіалиновыхъ цилиндровъ.

Смерть наступила вслѣдствіе истощенія чрезъ 2 мѣсяца послѣ начала болѣзни. Послѣднее изслѣдованіе крови произведено 7 октября. Гемоглобина 30%. Эритроцитовъ 1.700.000. Бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ 374.000. При подсчетѣ получено 2618 ядерныхъ красныхъ кровяныхъ кружечковъ въ 1 куб. милл.; большею частью нормобласты. Небольшихъ одноядерныхъ лейкоцитовъ 1.6%' Большихъ мононуклеаровъ 22%. Нейтрофильныхъ полинуклеаровъ 21.2%. Эозинофиловъ 0.4%. Тучныхъ клѣтокъ 0 4%. Міэлоцитовъ 54.4, изъ нихъ 0.8% съ эозинофильной зернистостью. Классификація міэлоцитовъ и большихъ лейкоцитовъ часто была произвольная, потому что много разъ зернистость отсутствовала. Монону- клеары соотвѣтствовали по величинѣ и виду міэлоцитамъ; различіе—въ отсутствіи зернистости. Большіе мононуклеары въ діаметрѣ были отъ 14—20 µ, міэлоциты отъ 12—20 µ. Разницу въ количествѣ зернистыхъ элементовъ референты склонны объяснить недостаткомъ техники: при фиксажѣ нагрѣваніемъ зернышки Слабо красятся; при употребленіи низкой температуры окраска полнѣе.

Авторы указываютъ, что эта форма можетъ быть распознана только при употребленіи соотвѣтствующихъ красокъ. Другими словами, что ни клиническое изслѣдованіе, ни счетъ тѣлецъ не даютъ основаніи для распознованія этой формы острой лейкеміи.

При діагнозѣ должны быть приняты во вниманіе и исключены слѣдующія болѣзненныя формы: 1) хроническая лейкемія съ обострившимся теченіемъ; 2) лимфатическая лейкемія, осложненная какой нибудь инфекціей; 3) острая лимфатическая лейкемія, въ которой преобладаютъ большіе мононуклеары; 4) острыя инфекціи; 5) острые приступы въ теченіе перниціозной анеміи и 6) новообразованія костнаго мозга.

Референты характеризуютъ острую міэлогенную лейкемію, какъ заболѣваніе выражающееся:

1) Прогрессивной и тяжелой анеміей.

2) Большимъ наростаніемъ бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ (16.000 — 540.000).

3) Преобладаніемъ міэлоцитовъ, а также той же величины большихъ мононуклеаровъ и слабо зернистыхъ большихъ одноядерныхъ клѣтокъ (переходныя формы).

4) Эозинофилы, mastzellen, ядерные эритроциты могутъ отсутствовать или встрѣчаются въ различномъ количествѣ.

Ewing ¹) описываетъ случай острой лейкеміи, атипическаго характера.

Паціентъ молодой человѣкъ. На лицо у него анемія, увеличеніе селезенки и лимфатическихъ железъ. Красныхъ кровяныхъ тѣлецъ 1.080.000. Встрѣчаются отдѣльные нормобласты. Подсчетъ бѣлыхъ кровяныхъ шариковъ произведенъ уже послѣ смерти больного. Бѣлыхъ тѣлецъ въ крови ѵ. axillaris въ 1 куб. мил. 30.000. Они по типамъ слѣдующіе:

Лимфоцитовъ, большею частью мелкихъ, 61%.

Міэлоцитовъ 31%.

Эозинофиловыхъ міэлоцитовъ 2%.

Полиморфноядерныхъ лейкоцитовъ 6%'

Теченіе болѣзни очень короткое.

При вскрытіи не найдено міэлоиднаго измѣненія ни въ селезенкѣ, ни въ лимфатическихъ железахъ.

Thompson и Ewing ¹) совмѣстно наблюдали острое теченіе міэлогенной лейкеміи.

У 21 лѣтней дѣвушки появились онухоль, краснота и боль въ правомъ плечѣ. Позднѣе больная страдала повторной рвотой и лихорадкой.

Селезенка прощупывалась. Красныхъ кровяныхъ тѣлецъ 1.290.000. Гемоглобина 20%. Лейкоцитовъ около 50.000, причемъ около 5% міэлоцитовъ. Черезъ 5 дней.

Нейтрофильныхъ полинукнеаровъ 55%.

Мононуклеаровъ 33%.

Міэлоцитовъ 12%.

Эозинофиловъот—-дѣльныя клѣтки.

Много нормобластовъ. Послѣ смерти:

Нейтрофильныхъ полинуклеаровъ 48%.

Мононуклеаровъ 17%.

Міэлоцитовъ 17%.

Эозинофиловъ 0.3%-

Mastzellen совершенно нѣтъ.

При вскрытіи лейкемическія измѣненія въ селезенкѣ, печени, лимфатическихъ железахъ и костномъ мозгу.

Продолжительность болѣзни 8 недѣль.

А. О. J. Kelly ²) приводитъ клиническую картину и результаты патолого-анатомическаго изслѣдованія 4 случаевъ острой лейкеміи.

Наблюденіе 1-е. Мущина 49 лѣтъ. Продолжительность болѣзни 10 недѣль. Заболѣваніе началось болью въ горлѣ (tonsillitis?). Позднѣе неправильная лихорадка, ознобы, боль, мягкость и увеличеніе печени. Число лейкоцитовъ возрасло съ 17.000—119.500. Изъ нихъ лимфоцитовъ было 98.3% (большихъ 84.2%). Клинически всѣ лимфатическія железы представлялись нормальными, не увеличенными.

При вскрытіи найдено умѣренное увеличеніе мезентеріальныхъ и ретроперитонеальныхъ железъ, легкое опуханіе селезенки., лимфатическая инфильтрація органовъ и лимфоаденоидное измѣненіе костнаго мозга.

Наблюденіе 2-е. Женщина 45 л. Продолжительность болѣзни 4¹/₂ недѣли. Признаки болѣзни обнаружились на 8-й день послѣ четвертыхъ родовъ и выразились ознобами, лихорадкой, потами, дурно пахнущими послѣродовыми выдѣленіями, присоединившимся послѣродовымъ сепсисомъ. Позднѣе наступили— носовое кровотеченіе и подкожныя и подслизистыя геморрагіи. Число лейкоцитовъ возрасло съ 208.600 до 567.200. Лимфоцитовъ насчитывалось 92.4—97.2% (большихъ лимфоцитовъ около 90%). Па ощупь при жизни лимфатическія железы были не увеличены.

При посмертномъ изслѣдованіи найдено слабое опуханіе лимфатическихъ железъ и селезенки; инфильтрація лимфоцитами органовъ и лим- фоаденоидноѳ измѣненіе костнаго мозга.

Наблюденіе 3-е. Мальчикъ 11 лѣтъ. Продолжительность теченія болѣзни почти три мѣсяца. Заболѣваніе началось опуханіемъ шейныхъ лимфатическихъ железъ, развившимся черезъ недѣлю послѣ паденія на затылокъ, за которымъ слѣдовала обильная рвота. Позднѣе наступило значительное увеличеніе всѣхъ лимфатическихъ железъ, неправильная лихорадка и кровизліянія кожи и слизистыхъ оболочекъ. При первомъ подсчетѣ лейкоцитовъ обнаружилось 378.000; при слѣдующемъ 198.000. Лимфоциты составляютъ 98.6—97% (большихъ лимфоцитовъ сверхъ 95%).

При вскрытіи установлено увеличеніе всѣхъ лимфатическихъ железъ, слабая гиперплязія селезенки, увеличеніе зобной железы и инфильтрація лимфоцитами органовъ. Костный мозгъ не былъ изслѣдованъ.

Наблюденіе 4-е. Мущина 48 л. Продолжительность болѣзни точно не опредѣлена. И въ этомъ случаѣ было паденіе. За нимъ развилась слабость. При изслѣдованіи найдено слабое увеличеніе лимфатическихъ железъ. Позднѣе наступило опуханіе шейныхъ лимфатическихъ железъ, неправильная лихорадка, одышка, кровоизліянія слизистыхъ оболочекъ и кожи. При первомъ счетѣ лейкоцитовъ получено 9.000; при послѣдующихъ 6.000*, 5.200, 18.200 и 37.000. Лимфоциты составляли 98% всѣхъ бѣлыхъ кровяныхъ шариковъ (большихъ лимфоцитовъ 96%).

При аутопсіи обнаружено опухапіе различныхъ лимфатическихъ железъ, за исключеніемъ паховыхъ и подмышечныхъ; увеличеніе селезенки; гуммы и сифилитическій циррозъ печени; лимфоаденоидпое превращеніе костного мозга *).

Lindsay Steven ¹) описываетъ сочетаніе острой лейкеміи съ хлоромой.

Больной 19 лѣтъ. Красныхъ кровяныхъ тѣлецъ 766.000 въ 1 куб. миллим. Гемоглобина 15%- Тип^ы и процентное отношеніе лейкоцитовъ были слѣдующіе:

Большихъ лимфоцитовъ 94.6%.

Малыхъ лимфоцитовъ 1.4%.

Полиморфноядерныхъ лейкоцитовъ 2.7%.

Эозинофиловъ 1.3%

На кожѣ лица подкожные узлы.

У больного была кровавая рвота. Смерть.

Всѣ органы при изслѣдованіи представлялись инфильтрированными мелкими клѣтками.

Узлы на вскрытіи оказались окрашенными въ зеленый цвѣтъ.

T hуmus увеличена.

Gardavot ²) приводитъ слѣдующее наблюденіе надъ острой лейкеміей.

М. X., 60 лѣтъ, уроженка и постоянная жительница Бразиліи Отецъ умеръ въ молодости отъ неизвѣстной болѣзни. Мать 80-ти лѣтъ, вполнѣ здорова. Два брата погибли на войнѣ. Три сестры живы и пользуются прекраснымъ здоровьемъ. Больная была 11 разъ беременна: 6 разъ имѣла аборты или преждевременные роды и 5 разъ родила въ срокъ. Три года тому назадъ страдала choroidit’омъ, который при употребленіи специфическаго леченія исчезъ. Въ Европѣ съ 9 мая 1902 года; пріѣхала изъ Бразиліи съ цѣлью консультировать о болѣзни дочери. Послѣ смерти послѣдней у паціентки развилась невростенія. Въ теченіе іюня мѣсяца упадокъ силъ, слабость, отсутствіе аппетита, которые то и дѣло усиливались.

29 іюня М. X. поѣхала въ Версаль. Послѣ выпитаго стакана лимонада, взятаго у разнощика, получила сильную діаррею.

15 Іюля появились петехіи на бедрахъ и на ногахъ. Сверхъ того на бедрахъ усмотрѣны 4 кровоизліянія, величиною каждое въ 2-хъ франковую монету. О послѣднихъ больная выражалась, что въ Бразиліи подобныя пятна часто являются и носятъ даже особое названіе: «taches de mélancolie».

18 іюля явилось еще нѣсколько петехіи и кровяныхъ пятенъ. Но состояніе больной было настолько хорошее, что вся семья на слѣдующій день предполагала отправиться въ Швейцарію.

19 іюля впервые замѣчено повышеніе t°, которое держалось вплоть до смерти. Въ 4% ч послѣ полудня t° была 38.5.

20 іюля t° утр. 37.5°; веч. 38-5°. Слабое носовое кровотеченіе. Десны слегка кровоточатъ. Нѣсколько петехій разсѣяно по туловищу и на нижнихъ конечностяхъ. Довольно много свѣжихъ кровоизліяній на животѣ.

22 іюля. Т° утр. 37.6°; веч. 39.3°. Кровоизліянія на различныхъ мѣстахъ тѣла. Печень и селезенка не увеличены. Дыханіе съ непріятнымъ запахомъ- Сердце нормально. Пульсъ 120. Сознаніе полное.

Діагностицировано: purpura haemorrhagica infect.

26 Іюля.. Т° утр. 38°; веч. 38.7°. Пульсъ 116. Въ мочѣ много крови.

28 Іюля. Т. утр. 37.7°; веч. 38.5°. Пульсъ 124. Обильная гематурія. Па спинѣ свѣжіе, большіе экхимозы.

Па основаніи изслѣдованія крови поставленъ діагнозъ лейкеміи.

При изслѣдованіи крови отношеніе Б/К= 1:25.

Что касается формъ лейкоцитовъ, то авторъ нашелъ:

Прозрачныхъ мононуклеаровъ 78 на 100.

М. Widal, приглашенный на консиліумъ, подтвердилъ діагнозъ острой лейкеміи.

Въ послѣдующіе дни состояніе больной ухудшалось. Утренняя t^û держалась между 37°— 37.7°, а вечерняя между 38.5°—38°. Пульсъ колебался въ предѣлахъ 128 — 120. Дыханій 38. Съ 30 іюля въ мочѣ почти чистая кровь. Крайній упадокъ силъ. Чрезмѣрное обезкровленіе всего тѣла, губъ.

1-го Августа больная объясняется только знаками.

2 Августа моча безъ крови. Бъ 10 ч. вечера больная въ теченіе нѣсколькихъ минутъ скончалась при явленіяхъ ужасной тоски.

Болѣзнь продолжалась около 3 мѣсяцевъ.

Dr. R. Dоds Brown ¹) опубликовалъ случай острой лимфатической лейкеміи.

Паціентъ 13 лѣтъ, ученикъ. Принятъ въ госпиталь послучаю кровотеченій изъ носа, дегенъ и глотки.

Во время пребыванія въ больницѣ у него развились кровавая рвота, кровавая моча и мелена. Чрезъ 15 дней послѣ поступленія въ госпиталь больной скончался.

При вскрытіи найдены значительныя геморрагіи по всему тѣлу.

Thymus гиперплязирована. Подъ микроскопомъ ткань ея представляется сильно инфильтрированной лимфоцитами.

Barié et Salmon ²) описываютъ слѣдующій случай острой лейкеміи.

С., 35 лѣтъ, болѣетъ около 6 недѣль. Никакихъ патологическихъ задатковъ въ немъ не было. Паціентъ очень блѣденъ. Жалуется па слабость, туманъ въ глазахъ, носовыя кровотеченія и частые поносы. Онъ подавленъ.

При осмотрѣ найдена рѣзкая блѣдность кожи и слизистыхъ оболочекъ. Нижнія конечности отечны. Селезенка и печень очень увеличены. Лимфатическія железы нормальны, покрайней мѣрѣ подъ мышкой и въ пахахъ. Сердце нормально. Въ легкихъ нѣсколько хриповъ, какъ слѣдствіе венознаго застоя. Въ мочѣ немного бѣлка. Въ крови много лейкоцитовъ. Красныхъ кровяныхъ кру- жечковъ 2.015.000. Отношеніе =1:2. Бѣлыя тѣльца различной формы.

Спустя нѣсколько дней послѣ того какъ больной поступилъ въ госпиталь, у него явились подкожныя кровоизліянія на верхнихъ конечностяхъ, на ногахъ и на передней стѣнкѣ живота. Одновременно замѣчена опухоль, величиною съ лѣсной орѣхъ, подъ нижнимъ угломъ правой лопатки. Опухоль быстро увеличивалась и на третій день была величиной съ головку новорожденнаго ребенка. Изъ нея разрѣзомъ выпущено 1 литръ и 300 куб. сант. крови. Источникъ кровотеченія не удалось найти. Сдѣлана тампонада. Не смотря на то, что края рапы были плотно соединены, рровь продолжала просачиваться.

Больной слабѣлъ и на слѣдующій день умеръ въ коматозномъ состояніи.

Millard et Gіrode ¹).

L. (М.), 48 лѣтъ, швея. Поступила въ госпиталь Beanjon 1 іюля 1892 г. До послѣдняго года пользовалась хорошимъ здоровьемъ. Въ мартѣ 1891 года у нея было удалено нѣсколько брюшныхъ фибромъ.' Въ теченіе первыхъ мѣсяцевъ 1892 г. надорвала свои силы, проводя за работой ночи; дурно питалась.

Въ срединѣ мая появилась очень сильная слабость, разстройство пищеваренія. Работать могла только съ большимъ трудомъ. Спустя немного больная за- мѣтила опуханіе лимфатическихъ железъ на шеѣ.

20 іюля обнаружились жестокія боли въ поясничной области и въ ногахъ. Паціентка не находила мѣста отъ нихъ и по ночамъ не спала. Работать уже болѣе не могла. Болевые приступы смѣнялись мучительнымъ нервнымъ возбужденіемъ. Аппетитъ исчезъ. Слабость ужасная. Интеллектъ нѣсколько не ясенъ.

Три дня спустя явились геморрагіи на ногахъ и предплечіяхъ. Въ слѣдующіе дни состояніе больной ухудшилось и она уже обратилась въ госпиталь.

При осмотрѣ больной 1 іюля найдены крайняя блѣдность и желтизна; лицо страдальческое и полное безпокойства. Больная настолько слаба, что едва поворачивается на постели. Отвѣты ея отрывочные. Температура нормальная. Пульсъ 80, мягкій, сжимаемый. Пурпуровыя пятна по всему тѣлу, но особенно ихъ много на лѣвой ногѣ.

Геморрагическія пятна находятся на мягкомъ небѣ, на внутренней поверхности щекъ и на нижней губѣ; на послѣдней сверхъ того видна еще язвочка съ сѣроватымъ дномъ. Десны опухли, мягки, кровоточатъ какъ при скорбутѣ. Миндалины увеличены, почти соприкасаются, кровоточатъ. Основаніе языка и стѣнка глотки неровны, покрыты сосковидными возвышеніями. Всѣ наружныя лимфатическія железы увеличены.

Селезенка умѣренно припухла. Печень не выступаетъ изъ за края ложныхъ реберъ. Брюшной водянки и отека нѣтъ. Сердце и легкія не измѣнены. Въ мочѣ бѣлокъ.

Въ крови уменьшеніе числа эритроцитовъ (1.800.000) и замѣтное накопленіе лейкоцитовъ (20.000). Очень много крупныхъ красныхъ кровяныхъ тѣлецъ и мелкихъ бѣлыхъ шариковъ.

4 іюля. Обильное носовое кровотеченіе. Тампонада.

Съ 16—25 іюля. Кровоизліянія имѣютъ тотъ же характеръ; въ однихъ мѣстахъ они исчезаютъ, въ другихъ возникаютъ. Всюду замѣтно увеличеніе железъ.

2 августа. Кровяныя пятна явились на языкѣ и на деснахъ. Миндалины изъязвлены и кровоточатъ. Глотаніе затруднено. Дыханіе вонючее. Упадокъ силъ возрастаетъ. Голосъ слабъ. Сознаніе неясное. ІІаретическія явленія на правой половинѣ. Т° впервые поднялась до 38°6.

5 августа. Правосторонняя гемиплегія. Т° 38.7. Пульсъ 120, слабый.

6 августа. Новыя кровоизліянія. Больная въ полукоматозномъ состояніи.

7 августа вечеромъ умеръ.

При вскрытіи въ печени, почкахъ и лимфатическихъ железахъ найденъ тотъ же стафилококкъ, который полученъ былъ и при жизни въ культурѣ, т. е. Staphilococcus pyogenes aureus. Особенно много было его въ первыхъ двухъ органахъ ¹).

Hirtz et Labbé ²) наблюдали слѣдующій случай острой лейкеміи.

Паціентъ J. R., 21 года, плотникъ, поступилъ въ отдѣленіе д-ра Hirtz’a 4 ноября 1899 года.

Болѣзнь тянется около 6 недѣль. Начало ея выразилось упадкомъ силъ, исхуданіемъ и одышкой, наступавшей цри малѣйшемъ усиліи. Если въ началѣ работа для больного была затруднительна, то вскорѣ онъ вынужденъ былъ совершенно отказаться отъ нея. Кромѣ того по вечерамъ паціентъ страдалъ головными болями. Спустя четыре недѣли появились боли въ носу. Отдѣлимое имѣло гнойный характеръ и нѣсколько пахло. Было легкое носовое кровотеченіе. Носъ у больного опухъ, покраснѣлъ и сталъ нѣсколько болѣзненъ.

Въ день поступленія въ госпиталь больной нѣсколько разъ впадалъ въ обморокъ.

При осмотрѣ паціента прежде всего бросалась въ глаза крайняя блѣдность. Лицо и слизистыя оболочки были совершенно безцвѣтны. Больной чрезвычайно истощенъ. Въ легкихъ измѣненій нѣтъ. При основаніи сердца анемическій шумъ. Пульсъ нормальный. Въ ѵ. jugularis рѣзкій шумъ. Пищеварительный трактъ нормальный. Въ мочѣ бѣлка нѣтъ. Селезенка увеличена. Наружныя лимфатическія железы припухли. Миндалевидныя железы не гипертрофированы.

1-е. Изслѣдованіе крови 8/ХІ 1899.

Красныхъ кровяныхъ тѣлецъ 1.829.000.

Бѣлыхъ кровяныхъ шариковъ 112.350.

Оксигемоглобина 5%.

Количественное отношеніе лейкоцитовъ другъ къ другу:

Малыхъ лимфоцитотъ 17.

Большихъ лимфоцитовъ 80.

Нейтрофильныхъ полинуклеаровъ 2.

Эозинофиловъ 1.

100.

2-е. 20/ХІ 1899.

Количественное отношеніе различныхъ формъ лейкоцитовъ:

Малыхъ лимфоцитовъ 23.

Большихъ лимфоцитовъ 74.

Нейтрофильныхъ полинуклеаровъ 3.

Эозинофиловъ 0.5.

3-е. 25/ХІ 1899.

Малыхъ лимфоцитовъ 28.

Большихъ лимфоцитовъ 68.

Нейтрофильныхъ полинуклеаровъ 4.

Эозинофиловъ 0.

1З ноября. У больного появилась лихорадка. Т° 39.7. Рвота. Желудочное разстройство. Моча мутна; даетъ обильный осадокъ уратовъ и фосфатовъ.

17 ноября. Больной слабѣетъ. Селезенка и печень прощупываются. Лимфатическія железы безъ измѣненіи.

23 ноября. Т° достигаетъ 40°. Носовое кровотеченіе. Обморокъ въ теченіе нѣсколькихъ минутъ.

24 ноября. Носовыя кровотеченія обильныя и повторныя. Тампонада носа. Лихорадка держится.

25 ноября. Носовыя кровотеченія продолжаются, весьма обильны. Кровотеченіе послѣ укола пальца было очень трудно остановить.

26 ноября носовыя кровотеченія продолжаются. Т° 41. Крайній упадокъ силъ, иульсъ нитевидный.

28 ноября умеръ.

Hunter ¹) въ отдѣленіи д-ра G. S. Middleton’a въ Глазговѣ наблюдалъ случай лимфатической острой лейкеміи.

Больной 19 лѣтъ, принятъ въ больницу 12 апрѣля 1902 по случаю опухолей на шеи, подмышками и въ пахахъ. Около двухъ мѣсяцевъ тому назадъ у него показались инфильтраты въ подчелюстныхъ областяхъ, нѣсколько ниже и кзади отъ подбородка, сначала справа, а затѣмъ и слѣва, обнаружившіе быстрый ростъ. Вскорѣ появилось опуханіе лимфатическихъ железъ подмышками, а чрезъ нѣсколько дней и въ пахахъ. Паціентъ все это время чувствовалъ себя прекрасно, имѣлъ хорошій аппетитъ и лишь только падалъ въ вѣсѣ, что и стало его угнетать и, наконецъ, вынудило прибѣгнуть къ медицинской помощи.

Въ анамнезѣ сифилиса нѣтъ. Отецъ умеръ 81 года. Мать и двѣ сестры живы и вполнѣ здоровы.

При осмотрѣ паціентъ производитъ впечатлѣніе здороваго челов ѣка. Опухоли на шеи ресположены симметрично по обѣимъ сторонамъ. Онѣ занимаютъ задній шейный треугольникъ, распространяясь кпереди въ подчелюстную, а книзу въ надключичную области. Железы тверды, безъ слѣдовъ размягченія и не срощены съ нижней челюстью, ключицей и глубокими частями шеи. Кожа надъ ними не измѣнена и не спаяна. Щитовидная железа не увеличена. Опухоли подъ мышами съ гусиное яйцо; кпереди онѣ распространяются подъ m. pectoralis major, а кзади—т. latissimus dorsi. Подобнымъ же образомъ измѣнены и лимфатическія железы паховыхъ областей. Вены лица, верхнихъ конечностей, груди и живота сильно рястянуты. Отека въ конечностяхъ нѣтъ. Тоны сердца чисты. Легкія безъ измѣненій. Печень и селезенка увеличены. По 1. mamillaris вертикальный размѣръ 6 дюймовъ. Притупленіе селезенки по вертикальной линіи 7 дюймовъ. Миндалины значительно увеличены. Кашель ларингеальнаго характера. Гортань не измѣнена. При изслѣдованіи свѣжей крови замѣчено незначительное увелиніe числа бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ. Въ виду этого данный случай былъ признанъ вначалѣ за Hodgkin’скую болѣзнь.

Во время пребыванія въ больницѣ состояніе больного стало ухудшаться. 11 Мая замѣчено новое увеличеніе лимфатическихъ железъ. Опухли также и подключичныя лимфатическія железы.

Нижній край печени сталъ выступать на 4 дюйма, а селезенка на 3 дюйма изъ за края реберной дуги. Обнаружено скопленіе жидкости въ брюшной полости и отекъ нижнихъ конечностей и наружныхъ гениталій. Больной чувствовалъ затрудненіе дыханія. 15 Мая умеръ.

Вскрытіе не разрѣшено.

Кровь была изслѣдована за нѣсколько дней до смерти. Приблизительнобѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ было около 30.000 въ 1 куб. милл.

Большихъ лимфоцитовъ 87.3%.

Малыхъ лимфоцитовъ 4.2%.

Полинуклеаровъ 2.5%.

Большихъ мононуклеаровъ 6.0%.

Не было ни міэлоцитовъ, ни тучныхъ клѣтокъ (mast cells). Очень мало эозинофиловъ. Умѣренный пойкилоцитозъ. Ядерныхъ эритроцитовъ не найдено.

Число красныхъ кровяныхъ тѣлецъ и количество гемоглобина не опредѣлены.

Hayem etBensaude ¹) 13 февраля 1903 года въ засѣданіи Société medicale des hôpitaux докладывали объодномъ случаѣ острой лейкеміи, сопровождавшемся геморрагіями. Больной былъ сифилитикъ. Летальный исходъ наступилъ чрезъ 3 мѣсяца.

При вскрытіи печень, селезенка и лимфатическія железы оказались не увеличеными.

Отношеніе Б/К = 1:25. Преобладали мононуклеары.

Авторы склоняются къ тому, что острая лейкемія по существу токсемія.

¹) F. Pагkеs Weber. Ein Fall von acuter Leukämie, mit einem Schema für die Einheilung der Leukämien und Pseudoleukämien. Virchow’s Arch. Bd. 174. Hft. 2. S. 324.1903.

¹) F. Billings and I. А. Capps. Acute myelogenic leukaemia. The american Journal of the medical sciences. September. 1903. p. 374.

¹) Ewing. Clinical pathology of the blood. 1901. Реф. по статьѣ Hirschfeld Über atypische Leukämien. Folia haematologica. № 3. 1904. S. 151.

¹) Реф. Folia haematologica № 3. 1904. S. 152.

²) А. 0. J. Kelly. Acute lymphocytic leukaemia, with reference to its milogenous origin. Univ, of Pennsylvania. Med. Bull. Oct. 1903. Рефер. no Folia haematologica. № 3.1904. S. 194.

*) Послѣдній случай референтъ д-ръ Simon склоненъ разсматривать за брюшной тифъ. Этому предположенію вполнѣ соотвѣтствуютъ продолжительность теченія болѣзни—около 6 недѣль и паталого-анатомическія измѣненія кишечника—инфильтрація и изъязвленія пейеровыхъ бляшекъ.

¹) Lindsay Steven. А case of acute lymphatic leukaemia with numerous subcutaneous lymphocytic nodules. Chloroma. Glasgow Med. Journal. July 1903. Реф. no Folia haematologica № 3. 1904. S. 180.

²) Gardavot. De la leucémie aigue hémorrhagique, hèse de Paris. 1903.

¹) Реф. по Gardavot. Thèse de Paris. 1903.p. 46.

²) Bullet et Mém, de la Soc. médic. des Hop. de Paris. 26 Febrier 1903v Реф. no Gardavot. Thèse de Paris. 1903 p. 47.

¹) Bullet. et Mem. de la Soc. medic, des Hôp. de Paris. 19 Mars 1903. Реф. no Gardavot. Thèse de Paris. 1903. p. 50.

¹) Centralbl. für allg. Pathol. und Pathol. Anat. № 10. 1904. S. 429.

²) Реф. no Gardavot. Thèse de Paris. 1903. p. 42.

¹) Hunter. А case of acute lymphatica leukaemia. The Lancet. Juli 18.1903.

¹) Реф. по Centralbl. f. allg. Pathologie und pathol. Anat, №10. 1904. S. 427.