On pathological and anatomical changes in the automatic nerve nodes of the heart in humans

Abstract

Changes in the nerve cells of the heart are of tremendous pathological interest, says Huile White, who failed to notice what was abnormal in them, and everything, according to his observation, was limited only to the surrounding parts of the cells. Another researcher, Eisenlhor, finds changes in them, but finds it difficult to draw the boundaries between the physiological and pathological states of them and admits a constant cyclic change of a regressive and progressive nature, re- and degeneration.

Full Text

Измѣненія въ нервныхъ клѣткахъ сердца представляютъ громадный патологическій интересъ, говоритъ Huile White ¹), которому не удалось подмѣтить, что либо ненормальнаго въ нихъ, и все дѣло, по его наблюденію, ограничивалось только окружающими частями клѣтки. Другой изслѣдователь Eisenlhor ²) находитъ измѣненія въ нихъ, но затрудняется провести границы между физіологическимъ и патологическимъ состояніемъ ихъ и допускаетъ постоянную циклическую смѣну регрессивнаго и прогрессивнаго характера, ре- и дегенерацію. Въ то время, какъ высказываются подобные взгляды на патологію нервной клѣтки сердца, существуютъ наблюденія, и довольно многочисленныя, гдѣ измѣненія ихъ выступаютъ съ полною ясностью и рѣзкостью; правда; изслѣдованія эти принадлежатъ большею частью русскимъ авторамъ, и область сердечныхъ ганглій почти всецѣло можетъ считаться достояніемъ русской школы патолого-анатомовъ, начиная съ піонера, акад. А. П. Ивановскаго, перваго открывшаго ее для дальнѣйшихъ изслѣдованій, давшихъ въ настоящее время громадный матеріалъ. Особенно нервная клѣтка сердечныхъ узловъ выступила на арену наблюденій послѣ открытія метода Nissl’я. По совѣту своего многоуважаемаго учителя H. М. Любимова я рѣшился еще прибавить данныхъ въ этой многообѣщающей области патологической анатоміи.

I.

Анатомо-гистологическій очеркъ.

Прежде, чѣмъ говорить о патологическихъ измѣненіяхъ въ нервныхъ узлахъ сердца, я позволю себѣ коснуться ихъ анатоміи и гистологіи, тѣмъ болѣе, что топографія нервныхъ узловъ до сихъ поръ окончательно не установлена, еще продолжаетъ служить предметомъ спора и разногласій и пополняется еще повыми свѣденіями и указаніями.

Первый описавшій нервные узлы—былъ Remak (Neurolog. Erlänterungen Arch, fur Anat. Physiol und Wissenchaft Med. von de Ioh. Muller’s 1844 r. p. 463), онъ усмотрѣлъ ихъ простымъ глазомъ на сердцѣ теленка. Узлы, по его наблюденію, находятся на протяженіи нервовъ, пробѣгающихъ по наружной поверхности большихъ сосудовъ и сердца, а также онъ находилъ пхъ и въ перегородкѣ между желудочками. Большая часть нервныхъ узловъ, недоступныхъ невооруженному глазу, находится по ходу тончайшихъ развѣтвленій тѣхъ же нервовъ въ мышечномъ веществѣ сердца и сердечныхъ ушковъ, и что нѣкоторыя нервныя волокна, утолщаясь послѣ узловъ, берутъ начало въ узлѣ.

Открытые Rеmак’омъ, творцомъ нервной гистологіи, сердечные гангліи становятся предметомъ цѣлаго ряда споровъ. Одни авторы, какъ Volkman—первый, Ludwig и др., подтверждаютъ и даже какъ Lie (Muller’s Arch. 1849 г.) йотируетъ, что нервныя волокна по ходу снабжены нервными узлами, способными гипертрофироваться при гипертрофіи сердца; другіе изслѣдователи оспариваютъ и то, что признается узлами, считая ихъ за простое сплющиваніе волокна на мѣстахъ перекрещиванія съ сосудами; такъ понимаетъ Cloeta (Virch. Arch. 1853 г.) Schweiger-Seidee отрицаетъ существованіе нервныхъ узловъ въ самой сердечной мышцѣ.

Но съ теченіемъ времени, съ развитіемъ науки, съ усовершенствованіемъ техники и методовъ изслѣдованій, благодаря компетентнымъ ученымъ, топографія нервныхъ узловъ вполнѣ выясняется и точно опредѣляется, и являются уже споры изъ-за деталей строенія клѣтки, ихъ отростковъ и т. п. Анатоміею и гистологіею нервныхъ узловъ сердца занимались: Arnold, Beale, Ranvier, Vignal, M. Усовъ, Вл. Егоровъ, Лавдовскій, Kellikher, Frey, Krause, M. Догель, Каземъ-Бекъ, Опенховскій, Шкляревскій, Скворцовъ, Ortt, Тюмянцевъ, Eisenlohr, Натансонъ, Wernich, Wan-Gehuchten и друг.

ІІІкляревскій (Göttinger Nachrichten 1872, № 21, р. 462) такъ описываетъ положеніе нервныхъ узловъ: узлы у млекопитающихъ и птицъ образуютъ посредствомъ соединяющихъ нервныхъ пучковъ два почти замкнутыхъ цѣпеобразныхъ кольца, изъ которыхъ одно лежитъ на краю перегородки между предсердіями и перекрещивается въ перпендикулярномъ направленіи къ основанію сердца съ другимъ, расположеннымъ на уровнѣ верхней части перегородки между желудочками, на границѣ между предсердіями и желудочками. Самый большой узелъ лежитъ на мѣстѣ соединенія описанныхъ колецъ и даже виденъ простымъ глазомъ. Больше нервныхъ узловъ лежитъ выше, у начала верхней полой вены.

У Скворцова (Матеріалы для анатоміи и гистологіи сердца Д. 1874 г.) мы находимъ добавленіе, что нервные узлы заложены въ жировой клѣтчаткѣ по бороздамъ сердца. У края перегородки предсердій, обращеннаго къ артеріальнымъ отверстіямъ (устьямъ) замѣчается простымъ глазомъ блѣдное упругое треугольное пространство, представляющее конгломератъ жировыхъ клѣтокъ съ большимъ числомъ между ними нервныхъ узловъ.

Проф. И. М. Догель указываетъ на методъ съ уксусной кислотой и 5% растворомъ карболовой кислоты, какъ на дающій возможность видѣть простымъ глазомъ нервныя волокна и скопле- піе нервныхъ клѣтокъ на поверхности сердца, извлекая ихъ такимъ образомъ изъ глубины, въ видѣ бѣлыхъ точекъ и звѣздочекъ. Онъ распредѣляетъ ихъ въ три главные группы: 1) на наружной поверхности ѵ. cavae ascendentis, у мѣста ея впаденія и нѣсколько ниже; на границѣ между предсердіями и желудочками, на протяженіи нервовъ, идущихъ косвенно между ѵ. cay. ascend. и лѣвымъ ушкомъ. 2) на наружной поверхности V. Саѵ. descendentis у мѣста ея впаденія на протяженіи нервовъ, идущихъ между нею и началомъ аорты и 3) у основанія праваго ушка, вблизи начала аорты и art. pulmonalis. Всѣ эти скопленія нервныхъ клѣтокъ расположены поверхностно, тотчасъ подъ перикардіемъ между жировой клѣтчаткой и мышцами.

Слѣдуя этимъ указаніямъ академикъ Н. П. Ивановскій (Журналъ нормальной и патологической гистологіи Руднева 1876 г.) не находилъ нервныхъ узловъ у человѣка ни у начала аорты, ни въ поперечной бороздѣ, но встрѣтилъ ихъ исключительно въ перегородкѣ предсердій надъ мышечнымъ кольцомъ, окружающимъ fossa ovalis въ призматическомъ пространствѣ, образуемымъ расхожденіемъ мышечныхъ пучковъ праваго и лѣваго предсердія. На продольномъ разрѣзѣ перегородки мѣсто это представляется въ видѣ треугольника, обращеннаго верхушкою къ fossa ovalis, а основаніемъ вверхъ, и ограниченное съ боковъ расхожденіемъ мыщечныхъ пучковъ предсердія, основаніе же его образовано перикардіемъ, одѣвающимъ предсердіе сверху. Такая же призма находится и подъ fossa ovalis надъ мѣстомъ перекреста съ поперечною бороздою. Пространство это выполнено рыхлою жировою клѣтчаткою, богатою сосудами, въ которую и заложены нервные узлы и и въ верхнемъ больше, чѣмъ въ нижнемъ. Этимъ подробнымъ и точнымъ указаніемъ топографіи вервныхъ узловъ сердца пользовались, какъ мы увидимъ изъ литературы, всѣ изслѣдователи и всегда находили залежи нервныхъ клѣтокъ, что и мы можемъ подтвердить, изслѣдуя нервные узлы сердца и придерживаясь треугольника проф. Ивановскаго.

Проф. K. Н. Виноградовъ даетъ нѣкоторые опознавательные пункты, а именно; область нервныхъ узловъ снаружи сердца имѣетъ видъ желтой полоски, болѣе замѣтной у жирныхъ субъектовъ, идущей по верхней и задней сторонамъ его отъ верхней полой вены и оканчивается на задней поперечной бороздѣ. Здѣсь нервные узлы, въ видѣ маленькихъ бѣловатыхъ точекъ, разсѣяны въ жирной подсерозной ткани, то ближе, то глубже и отчасти между мышечными волокнами перегородки предсердія.

Теперь скажемъ нѣсколько словъ о гистологическомъ строеніи нервныхъ узловъ сердца, заимствуя изъ описанія Шкляревскаго, Проф. Н. Ф. Виноградова и другихъ.

Узлы, построенные по типу межпозвоночныхъ гангліевъ, расположены, какъ уже упомянуто, въ жировой клѣтчаткѣ, отъ кото рой отдѣлены капсулою, называемою наружною или общею. Капсула состоитъ изъ нѣсколькихъ концентрическихъ слоевъ соединительно-тканнаго характера съ ядрами, лежащими между ея волокнами и кровеносными сосудами, расположенными ближе то къ наружной, то къ внутренней периферіи капсулы и дающими маленькія капиллярныя вѣточки внутри узла. Сосуды эти довольно крупны и ихъ много (Ortt.). Кнутри отъ наружной капсулы заложены нервныя клѣтки, числомъ до 40 и болѣе; большею частью 6—5 клѣтокъ въ узлѣ. Каждая клѣтка заключена вь собственную соединительно-тканную капсулу, выстланную по внутренней поверхности плоскимъ однослойнымъ эндотеліемъ. Полость внутренней капсулы или вполнѣ заполняется нервною клѣткою, такъ что непосредственно соприкасается съ эндотеліемъ, что и остается нормальнымъ (Ort), или между протоплазмою клѣтки и эндотеліемъ капсулы остается промежутокъ, въ видѣ свѣтлаго ободка, такъ называемое перицелярнноллю пространство, впервые подмѣченное д-ромъ Васильевымъ.

Промежутки между отдѣльными капсулами выполнены тонковолокнистою соединительною тканью, служащею стромою для нервныхъ клѣтокъ, волоконъ и сосудовъ. Изъ каждаго узла выходитъ одинъ или два, иногда и три нервныхъ пучка, чаще всего въ противу положномъ другъ другу направленіи. Пучки эти одѣты соединительно-тканною оболочкою, состоящею въ связи съ наружною капсулою узла. Форма нервныхъ клѣтокъ у человѣка большею частью кругловатая, шаровидная, иногда грушевидная. Величина ихъ по Ивановскому 0.05 µ—0,02 µ, а ядеръ 0,01—0,013 µ., по Шкляревскому 0,013 µ.—0,024 µ, ядеръ— 0,01 µ—зависитъ и отъ возраста, такъ по Вѣтвинскому, у дѣтей 2-хъ лѣтъ 0.010 µ., у 29—36 лѣтъ —0,032 µ. а за 42 года 0.038 µ.

Протоплазма нервныхъ клѣтокъ нѣжна, зерниста, матово блестяща и нормально пигмента не содержитъ (Ивановскій), а у 30— 40 лѣтнихъ почти постоянно наблюдается пигментъ (по Oitt’y). Каждой клѣткѣ свойственно ядро, оно рѣзко ограничено, пузырькообразной формы, лежитъ чаще эксцентрично, въ нѣкоторыхъ клѣткахъ находили и по два ядра, въ различномъ отношеніи другъ къ другу и къ периферіи клѣтки. Профессору И. М. Догелю уда- валосъ видѣть у животныхъ и три ядра. Въ ядрѣ усматривается одно, рѣдко два блестящихъ и сильно преломляющихъ свѣтъ ядрышка.

II.

Патолого-анатомичѳсній очеркъ.

Познакомившись вкратцѣ съ топографической анатоміей и гистологіей нервныхъ клѣтокъ сердца, перейдемъ къ патологическимъ измѣненіямъ.

Первое указаніе объ измѣненіи нервныхъ узловъ встрѣчаемъ у Lanceraux (Gasette Medicale 1864 г. р. 432.). Онъ изслѣдовалъ ихъ при Anginae pectoris, вслѣдствіе высокой степени arterioscle- ros’a. Нервные элементы представлялись сжатыми, сѣроватыми, зернистыми. Но основателемъ патологіи нервныхъ узловъ сердца, по справедливости, слѣдуетъ считать Академика Н. П. Ивановскаго (1876 г.) ¹). Онъ изучалъ измѣненія нервныхъ узловъ сердца при сыпномъ тифѣ. Нервныя клѣтки были умѣренно набухши и протоплазма ихъ помутнѣла. Ядра клѣтокъ отъ набухлости видны были менѣе ясно, или же не замѣчались вовсе. Пораженіе распространялось не равномѣрно, такъ что среди измѣненныхъ встрѣчалось много, повидимому, совершенно нормальныхъ. Попадались клѣтки и съ болѣе сильными измѣненіями. Такія клѣтки представлялись состоящими изъ мелкихъ, блестящихъ, сильно преломляющихъ свѣтъ зернышекъ и не содержали въ себѣ ядеръ. Эндотелій капсулъ многихъ нервныхъ клѣтокъ набухъ, что выражалось появленіемъ вдавленій на протоплазмѣ клѣтокъ, въ промежуточной ткани и въ полостяхъ капсулъ замѣчалось скопленіе круглыхъ элементовъ. Нѣкоторыя клѣтки содержали пигментъ. Въ межъузловой ткани, стромѣ, встрѣчались грануляціонные элементы круглой формы, подобные же лейкоциты проникали и внутрь капсулы, помѣщаясь между нею и нервною клѣткою.

Толчокъ, данный Ивановскимъ къ изслѣдованію нервныхъ узловъ сердца, не остался безъ послѣдователей, привлекъ вниманіе авторовъ, большинство которыхъ были русскіе, и возбудилъ громадный интерессъ къ этой еще дѣвственной области въ патологической анатоміи. И вотъ являются цѣлыя серіи работъ по этому вопросу. Одни по пути съ другими органами прибѣгаютъ кь изслѣдованію и нервныхъ узловъ, другіе берутся за нихъ исключительно и стремятся положить найденныя измѣненія въ основу сердечныхъ болѣзней или объяснять летальные исходы. Такъ въ томъ же году (1876) докторомъ Васильевымъ изслѣдуются нервные узлы при водобоязни (Lyssa) (Cenltral. blat. f. d. med. Wissensch. 1876 г.). Онъ нашелъ почти тѣ же измѣненія- бѣлковое и жировое перерожденіе и еще подмѣтилъ очень большія перицеллюлярныя пространства, т. е нервныя клѣтки не выполняли вполнѣ капсулъ, но между нею и капсулою находилось свѣтлое пространство, прозрачный ободокъ, черезъ который протягивались отростки клѣтокъ. Происхожденіе этихъ щелей Васильевъ объясняетъ не съеживаніемъ протоплазмы, а отекомъ, скопленіемъ жидкости въ полости капсулы и подтверждаетъ тѣмъ, что нервныя клѣтки не уменьшались въ объемѣ (0.03— 0.055), а напротивъ, діаметръ капсулы увеличивался (0.06—0.095).

Путятинъ ²) наблюдалъ измѣненія сердечныхъ нервныхъ узловъ въ случаяхъ, когда замѣчалось нарушеніе сердечной дѣятельности и смерть наступала отъ паралича сердца, а также когда были глубокія мѣстныя измѣненія сердца и наконецъ, когда они осложнялись конституціональными заболѣваніями организма. При параличѣ сердца онъ находилъ гиперемію и круглоклѣточковую инфильтрацію стромы узла. При мѣстныхъ измѣненіяхъ сердца, среди нервныхъ клѣтокъ наблюдалось развитіе соединительной ткани съ круглыми, овальными и веретенообразными элементами, а также и отложеніе извести. Нервныя клѣтки, раздвинутыя соединительною тканью, уменьшены, угловатой формы, протоплазма клѣтокъ мутна, содержитъ много жировыхъ и пигментныхъ зеренъ; ядра нѣкоторыхъ клѣтокъ едва видны. Капсула утолщена, внутри ея встрѣчаются иногда скопленія круглыхъ элементовъ. При конституціональныхъ заболѣваніяхъ оргнизма замѣчалось еще большее развитіе промежуточной соединительной ткани; измѣненія клѣтокъ тѣже, но сильнѣе выражены. Отсюда Путятинъ дѣлаетъ выводы, что при хроническихъ заболѣваніяхъ сердца и аорты измѣненія узловъ развиваются per continuitatem; въ раннемъ періодѣ заболѣваній сердца и аорты наблюдаются гиперемія и гранулирующее воспаленіе; въ хроническихъ случаяхъ развитіе соединительной ткани. Гангліи могутъ заболѣвать и вслѣдствіе конституціональныхъ страданій (напримѣръ— сифилиса).

Д-ръ Каплевскій изслѣдовалъ сердечные гангліи при гипертрофіи и атрофіи сердца, желая найти связь, соотношеніе между увеличеніемъ или уменьшеніемъ органа и величиною нервныхъ клѣтокъ (Объ измѣненіяхъ автоматическихъ нервныхъ узловъ сердца при нѣкоторыхъ патологическихъ процессахъ въ сердечной мышцѣ Дисс 1881 г.). Онъ изслѣдовалъ 13 случаевъ атрофій и 7 гипертрофій и пришелъ къ слѣдующимъ выводамъ:

При общемъ упадкѣ питанія, зависящемъ отъ различныхъ хроническихъ, истощающихъ болѣзней и обусловливающихъ атрофію и перерожденія мышечныхъ элементовъ сердца (случаи: рака матки, ракъ входа желудка, артеріосклерозъ мозговыхъ сосудовъ, фолликулярный энтеритъ, ракъ брюшины, ракъ брюшины и почки), въ узлахъ замѣчалась атрофія жировой клѣтчатки и уменьшеніе въ объемѣ нервныхъ клѣтокъ (0.027). Протоплазма ихъ мутна, мелкозерниста, съ однимъ крупнымъ, рѣзко ограниченнымъ, болѣе свѣтлымъ ядромъ, круглой или продолговатой формы. Во многихъ клѣткахъ попадались желтыя или желто-бурыя зернышки пигмента, чаще сгруппированныя въ кучки на периферіи клѣтокъ и въ противу- положной ядра части, или густо разсѣянныя по всей протоплазмѣ съ затушеваніемъ ядеръ. Кромѣ пигментной зернистости встрѣчалась еще блестящая зернистость, распредѣленная равномѣрно по всей клѣткѣ, жирового характера. Полость капсулы сьужева вслѣдствіе пролифераціи выстилающаго ея эндотелія. Мѣстами послѣдній жирно перерожденъ, и тогда полость выполнена мелкозернистымъ распадомъ изъ жировыхъ и пигментныхъ зеренъ и остатками протоплазмы нервной клѣтки, занимающими центръ. Онъ находилъ крупныя жировыя капли, похожія на вакуоли и образовавшіяся изъ мелкихъ жировыхъ капель, какъ въ протоплазмѣ, такъ и въ ядрѣ. Иногда вмѣсто клѣтки была одна большая жировая капля съ зернами пигмента, заключенная въ капсулу, а иногда только по мѣсту, по концентрическимъ наслоеніемъ волоконъ, можно было предположить, что тутъ была клѣтка, а теперь уничтоженная полость разросшейся капсулы. Встрѣчалось еще измѣненіе, когда протоплазма то съ периферіи, то съ центра превращалась въ свѣтлое, однородное вещество, не- воспривимающее окраску; такія клѣтки были увеличены въ объемѣ, ядро оттѣснено въ нихъ къ периферіи, а то и не видно вовсе; такъ же стекловидно измѣненъ былъ и эндотелій, и клѣтка кажется, какъ будто окружена свѣтлымъ безцвѣтнымъ кольцомъ, или полумѣсяцемъ.

При атрофіи въ случаяхъ легочной бугорчатки онъ наблюдалъ межъузловую ткань утолщенною съ значительнымъ количествомъ круглыхъ и веретенообразныхъ клѣтокъ. Кровеносные сосуды были расширены. Капсула клѣтокъ тоже утолщена, нервныя клѣтки раздвинуты другъ отъ друга. При гипертрофіи (Брайтова болѣзнь, стенозъ аорты, недостаточность аорты), наблюдалъ разширеніе капилляровъ и мелкихъ кровеносныхъ сосудовъ въ межъузловой соединительной ткани; при чемъ адвентиція сосудовъ была ^утолщена, въ ней много круглыхъ и веретенообразныхъ клѣтокъ.

Капсула клѣтокъ утолщена. Нервныя клѣтки увеличены, въ нихъ тѣ-же измѣненія, какъ и при атрофіяхъ: жировое перерожденіе и скопленіе пигмента. По его наблюденіямъ острые воспалительные процессы сердечныхъ оболочекъ и интимы большихъ сосудовъ распространяются и на сердечные узлы и выражаются по- мутнѣніемъ и набуханіемъ протоплазмы нервныхъ клѣтокъ, набуханіемъ и пролифераціею эндотелія капсулъ, гипереміей сосудовъ, капиллярными экстравазатами, инфильтраціею грануляціонными клѣтками. На нервныхъ клѣткахъ получались отпечатки отъ давленія на ихъ поверхность набухшаго эндотелія и грануляціонныхъ элементовъ и образовывались пустыя пространства отъ серознаго выпота между клѣткою и капсулою. Однимъ словомъ онъ имѣлъ картину остраго сосуди сто-грануляціоннаго воспаленія промежуточной соединительной ткани узла. Процессъ распространялся per contimiitatem, что подтверждается болѣе рѣзко выраженными измѣненіями въ верхнемъ узлѣ, ближе расположенномъ къ перикардію, гдѣ и было начало процесса.

При чахоткѣ легкихъ грануляціонное воспаленіе съ образованіемъ стойкой соединительной ткани начиналось въ лимфатическихъ бронхіальныхъ железахъ и адвентиціи большихъ сосудовъ достигало по сосудамъ до кіѣтчатки сердечныхъ нервовъ и до нервныхъ узловъ. Нервныя клѣтки здѣсь поражаются вторично, тогда какъ при атрофіяхъ отъ упадка питанія процессъ начинается съ нервныхъ клѣтокъ и распространяется па соединительную ткань, которая реагируетъ какъ послѣдовательный замедлительный процессъ, подобно перерѣзкѣ нервныхъ волоконъ. При гипертрофіяхъ онъ усматриваетъ зависимость между нервною клѣткою и мышцею, въ періодѣ прогрессивнаго роста мышцъ и узловыя клѣтки увеличиваются въ объемѣ, сохраняя всѣ свойства, присущія нормальнымъ клѣткамъ; при регрессивныхъ же измѣненіяхъ и клѣтки подвергаются жировому, стекловидному, пигментному перерожденію, и чѣмъ выше перерожденіе мышечныхъ пучковъ, тѣмъ больше и измѣненныхъ клѣтокъ съ послѣдующимъ измѣненіемъ въ окружающихъ частяхъ. Чѣмъ больше уменьшена клѣтка, чѣмъ сильнѣе степень ея перерожденія, тѣмъ и обильнѣе пролиферація эндотелія и разросганіе межъузловой соединительной ткани. Такимъ образомъ процессъ въ нервныхъ узлахъ идетъ иди вторично per continuitatem съ межъузловой ткани, или первично, наравнѣ съ другими органами отъ общихъ причинъ (инфекціонныя забоіѣва- нія), благодаря общности питающихъ ихъ кровеносныхъ сосудовъ, какъ сердца такъ, и узловъ

Зависимости, только что высказанной Коплевскимъ, Д-ръ Усковъ (Zur Pathol. Herznerven. Vircii. Arch. 1883 г.) не находитъ. Онъ говоритъ, что нервныя клѣтки сами не обнаруживали пи разу измѣненій, а всѣ видимыя измѣненія ограничивались утолщеніемъ капсулъ и явленіями ядерпой пролифераціи эндотелія. Протоплазма нервныхъ клѣтокъ никогда не представляла сколко нибудь замѣтныхъ измѣненій. Положимъ, онъ упоминаетъ о нервныхъ клѣткахъ мимоходомъ, а главнымъ образомъ онъ занимался изслѣдованіемъ нервовъ гипертрофированныхъ сердецъ при хроническомъ нефритѣ.

Вслѣдъ затѣмъ появилась работа Профессора К. Н. Виноградова (Врачъ 1884 г.) надъ измѣненіями нервныхъ узловъ сердца у человѣка и животныхъ при отравленіи хлороформомъ. Нервныя клѣтки представляли при этомъ высокую степень измѣненій. Протоплазма была мало прозрачна, усѣяна въ изобиліи зернышками. Эти нѣжныя зернышки почти одинаковой величины были разсѣяны или по периферіи клѣтки, или совершенно выполняли протоплазму, прикрывая ядро. Равномѣрная зернистоть замѣчалась такъ же и въ нѣкоторыхъ ядрахъ. Величина клѣтокъ не была замѣтно измѣнена. Зернистость эта была одинаковаго характера. Бѣлковое же помутнѣніе пришлось ему наблюдать въ узлахъ у одного повѣсившагося; только здѣсь зернистость была нѣжнѣе и помутнѣніе никогда не доходило до полнаго затушевыванія ядеръ.

Касается также измѣненій нервныхъ узловъ Профессоръ В. А. Афанасьевъ при отравленіи Бертолетовой солью у животныхъ въ своей диссертаціи о патолого-анатомическихъ измѣненіяхъ въ тканяхъ животнаго организма при отравленіи хлорновато-кислымъ кали. Д. 1885 г. Всѣ описанные имъ случаи онъ дѣлитъ па три группы: очень остро протекающіе, острые и хроническіе. Въ первомъ ряду случаевъ (животныя жили 40—80 минутъ): протоплазма нервныхъ клѣтокъ была зерниста, мало прозрачна, ядра не вездѣ видны отчетливо; въ ядрахъ тоже зернистость, но крупнѣе. Контуры клѣтокъ кругловаты или яйцевидны. При дѣйствіи уксусной кислоты протоплазма становилась прозрачнѣе и ядра отчетливѣе. Во второмъ ряду случаевъ (опытныя животныя жили 8—15 дней): нервныя клѣтки тоже зернисты, мутны, но въ изобиліи содержала по краямъ вакуоли и отдѣлены отъ эндотеліальныхъ стѣнокъ (явленіе отека); въ ядрахъ крупная зернистость, капилляры въ ѵвлахъ гиперемированы, мѣстами содержатъ гіалиновые шары. Въ случаяхъ хроническихъ (жили по нѣсколько недѣль) такія же измѣненія, но сильнѣе выражены и болѣе распространены. Въ сердечныхъ мышцахъ зернистость и исчерченность—не ясная.

Профессоръ K. Н. Виноградовъ изслѣдовалъ еще сердечные узлы при крупозной пневмоніи (съѣздъ русскихъ врачей въ Петербургѣ 1886 г. № 6, отчетъ). Въ клѣткахъ также было явленіе паренхиматознаго опуханія съ пролифераціей эндотелія капсулъ и скопленіемъ круглыхъ лимфоидныхъ элементовъ въ ихъ полостяхъ. Въ случаяхъ болѣе значительнаго пораженія узловъ измѣненныхъ клѣтокъ было больше и въ протоплазмѣ ихъ удавалось доказать присутствіе мельчайшихъ зеренъ жира, а въ интерстиціальной ткани узловъ небольшую инфильтрацію круглыми клѣтками. Въ одномъ случаѣ къ этимъ измѣненіямъ присоединились многочисленныя свѣжія кровоизліянія, расположенныя въ жировой клѣтчаткѣ, окружающей нервные узлы.

Находимъ мы указанія на измѣненія сердечныхъ узловъ при артеріосклерозѣ у Полетика и Гофмана.

Первый (параличъ сердца при склерозѣ вѣнечныхъ артерій, Врачъ 1886 г.) изслѣдовалъ два случая паралича сердца и нашелъ атрофію нервныхъ клѣтокъ, скопленіе пигмента и жировое перерожденіе съ потерею ядра, разростаніе эндотелія сумокъ, отслоеніе отъ сумокъ клѣтокъ и образованіе свѣтлыхъ промежутковъ между клѣткою и капсулою. Кромѣ того онъ наблюдалъ въ одномъ случаѣ гіалиновое перерожденіе эндотелія въ видѣ свѣтлыхъ глыбокъ, занимающихъ до половины просвѣта сумки.

Гофманъ (къ патол. анатоміи сердца при склерозѣ артерій Д. 1886 г.), изслѣдуя попутно и сердечные узлы, встрѣтилъ въ нихъ большое количество круглыхъ и веретенообразныхъ элементовъ; протплазма нервныхъ клѣтокъ была зерниста, ядеръ не видно. Межъузловая ткань увеличена, эндотеліальный слой капсулъ утолщенъ.

Чаловскій (Вerі—Веrі, ІІатолого анатом. и клиническое изслѣдов. Д. 1886 г.) изслѣдовалъ болѣзнь Вerі—Веrі въ трехъ случаяхъ и при ней нашелъ измѣненія въ нервныхъ узлахъ сердца, выражавшіяся бѣлковымъ помѵтнѣніемъ, вакуолизаціею нервныхъ клѣтокъ, зазубренностью ихъ края и инфильтраціею мелкими круглыми элементами окружающей ткани.

Пушкаревъ (патологическая анатомія возвратной горячки, Дисс. 1887 г.) по случаю эпидеміи возвратной горячки занимался изслѣдованіемъ сердечныхъ нервныхъ узловъ (17 сл.). Онъ констатировалъ бѣлковое перерожденіе нервныхъ клѣтокъ, иногда и жировое. Попадались нервныя клѣтки, сморщенныя съ глубокими выемками по периферіи; капсула ихъ была утолщена и промежутки заполнены пролиферированнымъ эндотеліемъ. Сосуды, окружающіе узелъ, гиперемарованы. Встрѣчался и бурый пигментъ, скопившійся въ клѣткѣ на противоположной ядру сторонѣ.

Adolf. Ottg (Berlin. Kl. Wochenschrift, 1889, № 13, S. 291, Zeitschrift fur Helkunde IX s. 27, Centralbit fur Klin. Medic. 13 'iv 1889 г. реф. Врачъ 1889 г. №15 стр. 3ß0.) посвящаетъ большую работу этому вопросу и занимается изученіемъ нервныхъ узловъ сердца, какъ въ гистологическомъ, такъ и въ патолого-анатомическомъ отношеніи на значительномъ и разнообразномъ матеріалѣ. Онъ изслѣдовалъ нервные узлы у человѣка въ 30 случаяхъ и пришелъ къ слѣдующимъ выводамъ:

Въ однихъ случаяхъ преобладаетъ развитіе соединительной межъузловой ткани, въ другихъ измѣненіе самихъ клѣтокъ. Первый—типъ соединительнотканной гиперплазіи, второй—паренхиматозной дегенераціи. При первой формѣ прогрессивныя измѣненія, при второй регрессивныя, и находятся въ связи съ общими измѣненіями въ организмѣ. При болѣзняхъ, ведущихъ къ застою и измѣненіямъ величины сердца, получается гиперпластическая форма, при заболѣваніяхъ съ качественнымъ измѣненіемъ крови наблюдается паренхиматозная форма. Всѣ найденныя имъ измѣненія онъ дѣлитъ на 5 группъ.

1. Гангліозныя клѣтки мало измѣнены, протоплазма нѣсколько помутнѣла, ядро и ядрышко видны, въ высокихъ степеняхъ сплющенныя клѣтки.
2. Клѣтки измѣнены въ своихъ контурахъ, плотно охвачены волокнисто-соединительною тканью, въ другихъ же случаяхъ какъ бы оттѣснены отъ Шванновой оболочки, свертывающеюся безструктурною, просвѣчивающею массою; ядеръ не видно.

• Протоплазма нервныхъ клѣтокъ сильно помутнѣла, пронизана массою жировыхъ зернышекъ, ядеръ не видно, остовъ узла инфильтрированъ круглыми клѣтками.

1. Волокнистое утолщеніе соединительной ткани, обильно пронизанной жировыми зернышками. Пронлазма нервныхъ клѣтокъ мутна, жирно перерождена, едва видна.
2. Процессъ въ самихъ гангліозиыхъ клѣткахъ, протоплазма помутнѣла, жирно перерождена, разбухла или сморщена, ядра различимы, хотя не всѣ.

Изъ своихъ изслѣдованій Ortt приходитъ къ заключенію, что измѣненія въ сердечныхъ гангліяхъ нельзя діагносцировать но наблюденію дѣятельности сердца при жизни. Отъ изслѣдованій Ortt’a не узкользнули узлы сердца и въ случаяхъ смерти отъ хлороформнаго наркоза. Протоплазма ихъ при этомъ была крупно зерниста и жирно перерождена. Ядра увеличены, вздуты, между капсулою и клѣткою замѣчалась мелкозернистая масса. Форма клѣтокъ была многоугольна съ вдавленіями по периферіи.

Занчевскій (о патолого-апатомическихъ измѣненіяхъ при отравленіи кокаиномъ, Д. 1888 г.) находилъ при острыхъ отравленіяхъ (черезъ 25—40 минутъ) животныхъ кокаиномъ одни узлы, въ которыхъ нервныя клѣтки не представляли видимыхъ измѣненій, въ другихъ же онѣ были увеличены или уменьшены, протоплазма ихъ мутна, ядро не рѣзко ограничено и едва замѣтно, капилляры сердечныхъ узловъ пусты. ІІри хроническихъ отравленіяхъ (37 — 40 дней)—то мутны, то грубо зернисты и жирно перерождены съ едва замѣтнымъ ядромъ, тогда какъ ядра эндотелія капсулъ рѣзко очерчены. Капилляры тоже пусты. Въ другихъ случаяхъ клѣтки малы, многія треугольны, не выполняютъ капсулъ, зернисты, на периферіи вокуализированы, ядра малы или не замѣтны.

Отравленіе кокаиномъ у человѣка привелось наблюдать Проф. К. Н. Виноградову, и онъ сообщаетъ (острое отравленіе кокаиномъ съ смертельнымъ исходомъ, Еженед. Клин. Газ. 1889 г.), что клѣтки представлялись мутными и зернистыми, или блестящими и однородными, контуры ядеръ были сглажены, бѣлковое помутнѣніе было и въ эндотеліѣ, но безъ гіалиноваго перерожденія, кромѣ того были и экстравазаты.

Вѣтвинскій изслѣдовалъ 10 случаевъ дифтерита и 10 сл. септицеміи (о патолого-анатомическихъ измѣненіяхъ въ сердечныхъ узлахъ человѣка при дифтеритѣ и септицеміи. Д. 1891г.): При дифтеритѣ всѣ нервныя клѣтки узловъ представлялись набухшими, такъ что на периферіи ихъ замѣчалось вдавленіе, отъ набухшихъ въ свою очередь ядеръ эндотелія. Протоплазма ихъ мутна, контуры ядеръ или совсѣмъ ие видны, или представляются вмѣсто свѣтлаго тонкаго диска, расплывающимися, темными, довольно широкими полосками. Протоплазма пропитана свѣтлоблестящими, сильно преломляющими свѣтъ зернышками, которыя располагаются или по периферіи клѣтокъ, или пронизывають всю ея. Протоплазма тогда сплошь перерождена и остаются только отъ нея комки изъ жировыхъ зеренъ, слабо красящихся и занимающихъ % объема капсулъ. Попадаются и нормальныя клѣтки, но контуры ихъ звѣздчаты, какъ бы изъѣдены по краямъ. Въ полостяхъ капсулъ замѣчаются круглыя, крупнозернистыя, по величинѣ съ бѣлое кровяное тѣльце, грануляціоннпыя клѣтки. Эти же элементы то скучепные, то разбросанные, въ обиліи встрѣчаются и въ межуточной ткани узловъ, жировой клѣтчаткѣ, и особенно около мелкихъ сосудовъ и эндотеліальныхъ капсулъ, а также на мѣстѣ бывшей нервной клѣтки, отъ которой остается только незначительное количество детрита съ жировыми зернами. Къ этому еще присоединяется пабуханіе и пролиферація ядеръ эндотелія, разширеніе и переполненіе кровыо сосудовъ до экстравазатовъ въ жировой клѣтчаткѣ, захватывающихъ два—три узла. Такихъ измѣненныхъ нервныхъ клѣтокъ встрѣчается въ 88%—97% по отношенію къ нормальнымъ.

При септицеміи получается почти такая же картина съ бѣлковымъ и жировымъ перерожденіемъ нервныхъ клѣтокъ и инфильтраціею круглыми элементами, по отличіе состоитъ въ томъ, что сосуды пусты, кровоизліяній нѣтъ и встрѣчаются перицеллюлярныя пространства; и жирноперерожденныхъ клѣтокъ въ 2% раза меньше: въ 35% по отношенію къ нормальнымъ.

Въ мышцахъ при дифтеритѣ было жировое перерожденіе, а при септицеміи паренхиматозное набуханіе Главною причиною авторъ считаетъ ядъ микробовъ, вызывающій измѣненіе сердечныхъ узловъ, обусловливающее въ свою очередь слабость сердечной дѣятельности и приводящее къ параличу его отъ кровоизліянія въ узлы.

Кузнецовъ (объ измѣненіи сердечныхъ нервныхъ узловъ при острыхъ и подъострыхъ эндокардитахъ. Дисс. 1892 г.) изслѣдовалъ 7 случаевъ острыхъ эндокардитовъ, веррукозныя и ульцерозныя формы артеріальныхъ, митральныхъ и трехстворчатаго ялапановъ (Endocar- dit. verrucos. et ulceros. v.v. aortae, v. mitral, и v. tricuspid.) и находилъ во всѣхъ грануляціонный процессъ, какъ въ нижнемъ, такъ и въ верхнемъ треугольникѣ. Нервныя клѣтки были малы, сморщены неправильной формы, съ вдавленіемъ по периферіи и съ пигментомъ. Протоплазма грубо зерниста, съ блестящими круглыми зернышками. Въ нѣкоторыхъ капсулахъ вмѣсто клѣтки были полупрозрачные комочки неопредѣленной формы и безъ ядеръ; встрѣ- чалисъ клѣтки, въ ядрахъ которыхъ были два-три небольшихъ такихъ же комочковъ. Сосуды гиперемированы, амилоидпо перерождены; геморрагіи и экстравазаты около сосудовъ, окружающихъ узелъ, инфильтрація грануляціонными элементами внутри узла и внутри капсулъ. Стѣнки капсулъ состояли изъ концентрическихъ колецъ.

Въ остальныхъ изъ 23 случаевъ былъ рецидивирующій хроническій эндокардитъ веррукозной формы клапановъ аорты и двухстворчатаго При немъ онъ наблюдалъ 2 процесса. Одинъ уже окончившійся и выразившійся утолщеніемъ соединительнотканнаго остова и капсулъ до 3—4 разъ, накопленіемъ въ протоплазмѣ нѣкоторыхъ нервныхъ клѣтокъ зеренъ буро-чернаго пигмента, и въ рѣдкихъ случаяхъ, полнымъ зарощеніемъ капсулъ рубцовою тканью съ уничтоженіемъ нервной клѣтки. Другой—начинающійся острый воспалительный, какъ при острыхъ эндокардитахъ.

Въ смѣшанныхъ формахъ веррукознаго и ульцерознаго эндокардита грануляціоннаго воспаленія не было, а измѣненія ограничивались протоплазмою нервныхъ клѣтокъ. Она была грубозерниста и пронизана блестящими зернышками; формы клѣтокъ неправильныя, ядра тусклы, не рѣзки.

При острыхъ процессахъ ему удалось прослѣдить, какъ воспалительный грануляціонный процессъ, начавшись на клапанѣ, шелъ въ подъэндокардіальной клѣтчаткѣ и въ ткани самого эндокардія къ поперечной перегородкѣ сердца и по ней доходилъ до нижняго треугольника. Рѣзче и сильнѣе были выражены измѣненія въ верхнемъ треугольникѣ, какъ въ ближайшемъ къ исходному пункту.

Такимъ образомъ Кузнецовъ имѣлъ два типа измѣненій въ нервныхъ узлахъ. Первый—соединительнотканная гиперплазія съ прогрессивнымъ метаморфозомъ и второй—паренхиматозное перерожденіе съ явленіями регрессивнаго характера, и какъ послѣдствіе того и другого,—образованіе рубцовъ соединительной ткани съ уничтоженіемъ клѣтокъ.

Имъ были предприняты и контрольныя изслѣдованія для выясненія этіологіи процесса на нормальныхъ сердцахъ при крупозной пневмоніи и хроническихъ порокахъ сердца. Въ этихъ случаяхъ не получалось и слѣда грануляціоннаго воспаленія, и все дѣло ограничивалось паренхиматозными перерожденіями, иногда съ бурымъ пигментомъ.

Кромѣ вышеупомянутыхъ выводовъ, Кузнецовъ еще дѣлаетъ слѣдующіе изъ своей работы: 1) вакуолизація нервныхъ клѣтокъ при острыхъ эндокардитахъ не наблюдается; 2) пигментныя скопленія въ клѣткахъ узловъ не всегда преставляютъ нормальное явленіе (Ивановскій) и не всегда зависятъ отъ возраста субъекта; 3) Накопленіе пигмента въ протоплазмѣ составляетъ обычное явленіе при гипертрофіи сердца. 4) Между измѣненіями мышечнаго вещества сердца и измѣненіями нервныхъ узловъ въ большинствѣ случаевъ не замѣчается никакой связи и 5) зависимости прижизненныхъ измѣненій сердечной дѣтельности отъ измѣненій нервныхъ узловъ сердца не усматривается.

Д-ръ Стома ³) на основаніи 20 изслѣдованныхъ имъ случаевъ холеры, свирѣпствующей въ годъ изслѣдованія, приходитъ къ слѣдующимъ выводамъ: у умершихъ на первый, второй день, въ острыхъ случаяхъ, наблюдалось помутнѣвіе и набуханіе протоплазмы нервныхъ клѣтокъ, плохое окрашиваніе ядеръ и образованіе перицеллюлярпыхъ пространствъ—явленіе отека капсулъ.

Если больной умиралъ на 3—4 день болѣзни, то паренхиматозныя измѣненія въ клѣткахъ были еще рѣзче и присоединялась пролиферація эндотелія и скопленіе бѣлыхъ шариковъ въ капсулахъ.

При болѣе продолжительномъ теченіи болѣзни (болѣе 4 -хъ дней) протоплазма подвергалась жировому перерожденію, встрѣчались вакуолы въ пей одиночныя или множественныя. Инфильтрація бѣлыми шариками усиливалась въ соединительной ткани и въ полостяхъ сумокъ. Эндотелій капсулъ до такой степени размножался, что сдавливалъ нервныя клѣтки. Во всѣхъ случаяхъ процессъ былъ на разныхъ стадіяхъ развитія.

Д-ръ Кацовскій ⁴) изслѣдовалъ узлы при отравленіи минеральными кислотами и наблюдалъ слѣдующее: въ протоплазмѣ нервныхъ клѣтокъ очень крупная зернистость, и зерна неодинаковой величины. Они были разсѣяны, или скучены на одиой сторонѣ, или расположены въ видѣ кольца по периферіи, иногда ин- тензивно были окрашены, иногда представлялись блѣдными. При сильныхъ пораженіяхъ клѣтка увеличивалась, контуры ея расплывались, иногда наблюдалась рѣзкая очерченность съ одной стороны и рѣзкая расплывчатость съ другой. Ядра тоже принимали расплывчатый видъ, хроматиновая сѣть теряла свою форму. Все ядро обращалось въ большій пузырь, чѣмъ нормально. Внутри ядра, вокругъ ядрышекъ появлялосько іьцо прозрачное, безцвѣтное, некрасящееся. Этотъ поясъ все разширяется и хроматинъ уничтожается, ядрышки долго сохраняются, но потомъ все ядро съ ядрышками обращается въ пузырь. Этотъ процессъ авторъ называетъ вакуолизаціею ядеръ; при неполной вакуолизаціи ядро получаетъ видъ полумѣсяца. Онъ находитъ и пустыя пространства около клѣтокъ, черезъ которыя пробѣгаютъ отростки. Капсула истончена до нитевиднаго ободка. Капилляры гиперемированы, попадаются и кровоизліянія. Жирового перерожденія не находилъ. Резюме работы его слѣдующее: паренхиматозное набуханіе въ клѣткахъ, некрозъ клѣтокъ». вакуолизація ядеръ и вь слабой степени протоплазмы, отокъ капсулъ.

Королевъ ⁵) занимался изслѣдованіемъ нервныхъ клѣтокъ при механическомъ затрудненіи дыханія. Онъ дѣлалъ трахетомію, вводилъ трубку въ дыхательное горло и посредствомъ приспособленнаго механизма уменьшалъ притокъ сь желаемой силой и про должительностыо. И вотъ одно асфиктическое состояніе оказывало вііяніе и видоизмѣняло сердечные нервные узлы. Сосуды гипере- мировапы. Клѣтка съ выемками и пе выполняла капсулы. Протоплазма мелкозерниста, мутна, ядра плохо видны. Хроматинъ ядра сѣтеобразпой формы и безъ всякаго ободка. Это было вь случаяхъ, когда затрудненіе дыханія продолжалось отъ нѣсколькихъ часовъ до ¹/₂ сутокъ. Въ случаяхъ болѣе продолжительныхъ, черезъ сутки, были геморрагіи, круглоклѣточковая инфильтрація, крупная зернистость въ протоплазмѣ. Если продолжалось болѣе сутокъ, то накопленіе круглыхъ элементовъ все увеличивалось лпмфоидныѳ элементы появлялись уже въ полостяхъ капсулъ. Эндотелій пролиферировалъ и выполнялъ капсулу. Протоплазма дѣлалась гомогенна и плохо окрашивалась. Ядро теряло ядрышки, плохо красилось исовсЬмъ исчезало. Въ другихъ случаяхъ протоплазма мутнѣетъ, но окрашивается интензивно, ядра плохо, клѣтки значительно сморщиваются и появлется вакуолизація нротопіазмы и ядра. Тогда она дѣлается похожею на кусочекъ губки. Иногда эта разряженпость протоплазмы бываетъ некрупная, а мелкая, сѣтевидная и остаются только комочки детрита. При болѣе сильномъ инсультѣ измѣненія не сглаживаются, а переходятъ въ жировое перерожденіе. Выводы его работы такія: мутная набухлость сердечныхъ мышцъ, кровонаполненіе капилляровъ и кровоизліянія, инфильтрація лимфоидными элементами, увеличеніе перицеллюлярныхъ пространствъ, мутная набухлость нервныхъ к лѣтокъ, вакуолярное перерожденіе ихъ и жировое.

Въ 1896 году попадается указаніе на измѣненіе сердечныхъ узловъ при смерти отъ хлороформнаго наркоза, сообщенное въ Обществѣ дѣтскихъ врачей въ С.-Петербургѣ 10 августа д-ромъ Калуджеровичемъ ⁶). Авторъ нашелъ жировое перерожденіе нервныхъ клѣтокъ сердечныхъ узловъ у ребенка. Были жировыя капли въ протоплазмѣ клѣтокъ (при окраскѣ осміевой кислотой); пе ясныя края; сморщенныя ядра. Субъектъ этотъ подвергался уже ранѣе 2 раза хлороформированію и безъ всякихъ дурныхъ послѣдствій.

Бресловскій ⁷) при вторичномъ и треіичномъ періодахъ сифилиса наблюдалъ хроническое интерстиціальное воспаленіе межъузловой ткани. Въ свѣжихъ случаяхъ преобладала инфильтрація круглыми клѣтками остова узла, а въ болѣе позднихъ появлялись веретенообразныя клѣтки, развивалась волокнистая ткань, капсула клѣтокъ утолщалась, въ сосудахъ наступало стекловидное и амилоидное перерожденіе; а сами клѣтки постепенно атрофировались и погибали съ полнымъ запустѣніемъ капсулъ отъ нарушеннаго питанія и дѣйствія яда на нихъ.

Коносевичъ ⁸) при прогрессивномъ параличѣ помѣшанныхъ нашелъ хроническое продуктивное воспаленіе въ остовѣ узла съ утолщеніемъ перекладинъ между клѣтками, пролифераціею и паренхиматозными измѣненіями эндотелія. Сосуды гиперемированы и расширены до кровоизліянія. Нервная клѣтка въ стадіи атрофіи съ бурымъ пигментомъ, пли паренхиматозно измѣнена: бѣлковое, жировое перерожденіе въ ней, а иногда попадались и пустоты. Клѣтка тогда сморщивается, и сумка заполняется свѣтлымъ содержимымъ. Въ ядрахъ наблюдался пикнозъ, при чемъ ядро становилось однороднымъ и интензивно окрашивалось. Въ мышцахъ была бурая атрофія, бѣлковое и жировое перерожденіе.

Бондаревъ ⁹) изслѣдовалъ нервные узлы сердца подъ вліяніемъ алкоголя Въ острыхъ случаяхъ (отъ 1 дна до 1 мѣсяца) онъ имѣлъ: расширеніе кровеносныхъ сосудовъ, обширныя кровоизліянія, набухлость и отслойку эндотелія, мелкозернистый распадъ въ немъ, скопленіе бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ и молодыхъ соединительно тканныхъ элементовъ въ стѣнкахъ сосудовъ и въ окружности ихъ на значительномъ разстояніи. Инфильтрація и кровоизліяніе замѣчаются такъ же и въ узлахъ. Въ мышцахъ слабая степень жирового перерожденія съ набухлостью. Въ случаяхъ съ продолжительностью отъ 1 до 5 мѣсяцевъ наблюдалось развитіе соединительной ткани и жировое перерожденіе отдѣльныхъ участковъ сердечныхъ мышцъ и развитіе соединительной ткани въ нервныхъ узлахъ.

Успенскій ¹⁰) между прочимъ изслѣдовалъ и нервные узлы сердца, при чемъ нашелъ въ нервныхъ клѣткахъ сѣтчатость протоплазмы въ видѣ мелкихъ вакуолей, какъ бы разрыхляющихъ ее. По периферіи клѣтокъ иногда наблюдались вакуоли большихъ раз- мѣровъ. Ядра слабо очерчены или совершенно не замѣтны. Въ вѣ- которыхъ ядрахъ попадаются вакуоли съ крупною зернистостью. Встрѣчаются клѣтки, превратившіяся въ гомогенную, блестящую, диффузно-красящуюся массу, какъ-бы гіалиновую.

Натансонъ ¹¹) находилъ въ протоплазмѣ нервныхъ клѣтокъ: набуханіе, жировое перерожденіе, разрѣженіе протоплазмы, вакуолизацію, какъ переферическую, такъ и центральную, въ ядрахъ крупную зернистость, атрофію и некрозъ ихъ. Иногда попадались клѣтки, превратившіяся въ комки детрита, плавающіе въ сумкѣ. Въ окружающихъ частяхъ были явленія раздраженія, въ видѣ мутнаго набуханія и пролифераціи эндотелія, отечность капсулъ и инфильтрація круглыми элементами межъѵзловой ткани.

Бутыркинъ ¹²) изслѣдовалъ сердечные узлы при pemphigus foliaceus. Шлоссъ ¹³) при эфирномъ наркозѣ наблюдалъ измѣненія въ нервныхъ клѣткахъ, и смотря по продолжительности дѣйствія наркоза, имѣлъ разнообразныя картины начиная съ мутнаго набуханія и кончая некрозомъ ихъ. Въ клѣткахъ встрѣчалъ онъ вакуолизацію какъ центральную, такъ и периферическую, полное уничтоженіе протоплазмы и замѣну ея водяночною жидкостью. Въ ядрахъ тѣже измѣненія, что и въ протоплазмѣ до полнаго уничтоженія его состояніе, которое онъ назвалъ пикнозомъ ядра. Послѣдній характеризуется сморщиваніемъ ядра, гомогенностью его, диффузною окраскою, исчезаніемъ ядрышекъ, или ихъ множественностью (3—4). Наблюдалъ онъ отекъ въ узлахъ на замороженныхъ срѣзахъ, такъ же, какъ и одно набуханіе безъ всякаго отека. Перицеллюлярныхъ пространствъ нормально не встрѣчалъ.

При хлороформномъ наркозѣ тѣже измѣненія, какъ и при эфир- номъ, но болѣе выражены качественно и количественно, встрѣчались и кровоизліянія. Въ случаяхъ съ пороками сердца измѣненія были тѣ же, но въ большей степени, и присоединялись еще интерстиціальные процессы въ остовѣ узла и жировое перерожденіе мышцъ.

Изслѣдовались узлы при Ichoraemia въ случаѣ Endometritis ichorosa, кончившимся летально вслѣдствіе аутоинтоксикаціи. Въ сердечныхъ гангліяхъ тогда Эрлихъ нашелъ отекъ и гиперемію, въ нервныхъ клѣткахъ жировое перерожденіе, а въ нѣкоторыхъ и гіалиновое. Ядра не окрашивались. Клѣтки уменьшены въ объемѣ и превращены въ отсвѣчивающія чешуйки. Эндотелій набухшъ, между нервною клѣткою и капсулою тянутся нити. Въ жировой ткани вокругъ ганглій гнѣзда кровоизліяній.

Бочаровъ ¹⁴) изучалъ экспериментально на животныхъ измѣненія въ сердечныхъ узлахъ при отравленіи хлороформомъ и нашелъ при однократномъ смертельномъ отравленіи бѣлковое и жировое перерожденіе съ затушеваніемъ, или полнымъ исчезаніемъядра. При повторныхъ же еще наблюдалъ вакуолизацію нервныхъ клѣтокъ и круглоклѣточковую инфильтрацію стромы узловъ. Измѣненіе сердечныхъ мышцъ считаетъ слабѣе выраженными и послѣдовательными, а причину смерти при отравленіи видитъ въ измѣненіи сердечныхъ узловъ.

Въ 1897 году проф. Н. Ф. Виноградовъ ¹⁵) изслѣдовалъ въ 22 случаяхъ нервные узлы сердпа при врожденномъ сифилисѣ у дѣтей грудного возраста. Возрастъ колебался отъ 9 дней до 3 мѣсяцевъ и 4 дней. Изслѣдователь пришелъ къ слѣдующимъ выводамъ: 1; „Врожденный сифилисъ на ряду съ измѣненіями въ различныхъ органахъ не оставляетъ и нервные автоматическіе узлы сердца. 2) Измѣненія эти обнаруживаются постояннѣе и рѣзче въ интерстиціальной ихъ стромѣ, въ однихъ случаяхъ въ стадіи грануляціонной, мелкоклѣточковой инфильтраціи ея, въ другихъ—въ видѣ разращеній волокнистой соединительной ткани. 3) Интерстиціальныя измѣненія въ гангліяхъ идутъ параллельно съ измѣненіями кровеносныхъ сосудовъ ихъ. Въ клѣточныхъ капсулахъ происходитъ пролиферація и дегенерація эпителія. 4) Интензивность и стадій интерстиціальныхъ измѣненій находились въ прямой зависимости, какъ отъ возраста ребенка, такъ и отъ давности сифилиса. 5) Сами гангліозныя клѣтки претерпѣваютъ измѣненія лишь послѣдовательно п выражаются въ дегенеративныхъ формахъ атрофій, вакуолизаціи, а иногда п некрозѣ. Свойственное врожденному сифилису измѣненіе стѣнокъ кровеносныхъ сосудовъ ганглій въ нѣкоторыхъ рѣдкихъ случаяхъ повело къ разрывамъ ихъ, съ кровоизліяніемъ въ окружность узловъ, обусловившемъ летальный исходъ грудныхъ дѣтей сифилитиковъ безъ другихъ, для жизни важныхъ, измѣненій. 7) Измѣненія же въ самомъ міокардѣ выражались въ грануляціонной гнѣздной, или разлитой инфильтраціи межмышечной соединительной ткани, а иногда и въ усиленномъ разращеніи ея (myocardis interstitialis) съ дегенеративными имѣненіями въ самой сердечной мышцѣ“.

Изъ этихъ излѣдовапій разносторонняго матеріала мы заключаемъ, что измѣненія въ нервныхъ узлахъ сердца распадаются на 2 главныхъ типа: паренхиматозная п интерстиціальная, или соединительно-тканная гиперплазія (Ortt, Вѣтвпнскій, Коплев- скій) формы эти могутъ между собою комбинироваться п получатся смѣшанныя формы.

Паренхиматозныя измѣненія —регрессивнаго характера, въ видѣ бѣлковаго, жирового, гіалиноваго перерожденія, или атрофій съ накопленіемъ пигмента, ваколпзаціи и отека капсулъ. Измѣненія эти начинаются съ протоплазмы нервной клѣтки, переходятъ на эндотелій капсулъ п вовлекаютъ въ страданіе и межъ- узловѵю соединительную ткань, пли измѣненіе одновременно протекаютъ и въ клѣткахъ и въ стромѣ ихъ.

Эти измѣненія наблюдались авторами при инфекціонныхъ заболѣваніяхъ, различныхъ интоксикаціяхъ, а также и при отравленіи химическими ядами. Въ послѣднихъ случаяхъ можно было подмѣтить ходъ, постепенность развитія этихъ измѣненій, имѣя различныя ихъ стадіи.

Интерстиціальныя измѣненія, соединительно-тканная гиперплазія по Оrt’y. сосудисто-грануляціонное воспаленіе по Вѣтвинскому, выражались выселеніемъ лейкоцитовъ и инфильтраціей грануляціонными элементами. Они наблюдались въ случаяхъ мѣстныхъ пораженій и распространялись per continuitatem (Коплевскій. Вѣтвинскій, Путятинъ и другіе).

Что касается вакуолизаціи и измѣненій величины перицеллю- лярныхъ пространствъ, то одними изслѣдователями имъ придается патологическій характеръ, другіе же ихъ считаютъ за искусственный продуктъ, какъ слѣдствіе обработки илп трупнаго измѣненія.

III.

Собственныя изслѣдованія.

Матеріаломъ служили тр) пы, поступающіе изъ мѣстныхъ клиникъ и больницъ. Вскрытіе производилось большею частью не ранѣе, какъ черезъ 24—36 часовъ послѣ смерти. Для изслѣдованія бралась перегородка между предсердіями, вырѣзался изъ нея треугольный лоскутъ, основаніемъ котораго былъ перикардій, покрывающій ее сверху, а верхушку составляло мышечное кольцо— Limbus, окружающій fossa ovalis, боковые же стороны ограничивались линіями, идущими отъ мѣста перехода верхней стѣнки перикардія въ переднюю п заднюю, иногда мы просто отстригали верхнюю половину перегородки между предсердіями, или брали всю перегородку и вырѣзали изъ нея часть на границѣ съ верхнею стѣнкою. Тѣмъ или другимъ способомъ полученныя вырѣзки, разрѣзавъ предварительно на болѣе мелкіе кусочки, помѣщали въ спиртъ, въ Мюллеровскую жидкость, въ растворъ Флемминга, Формол. Мюллера. Спиртъ употреблялся 75° и 95°. Послѣ фиксированья и уплотнѣ- нія кѵсочки заключались въ целлюидинъ пли въ анисовое масло, и въ послѣднемъ случаѣ рѣзались замороженными. Срѣзы окрашивались большею частью кашенилью, употреблялись и другіе краска какъ то: гематоксилинъ, гематоксилинъ съ эозиномъ, пикрокар- минъ, Гематеинъ, Гемалаѵнъ, метиленовая синька. Красились и по Эрлиху, указанному въ работѣ Кузнецова. Но всѣ эти краски не имѣютъ особенныхъ преимуществъ, и мы остановились на кашенили, какъ на господствующей краскѣ въ кабинетѣ, такъ и потому, что она при своей простотѣ и несложности даетъ очень отчетливую и ясную картину, вполнѣ достаточную для оріентировки процессовъ въ узлахъ. Кашениль довольно хорошо окрашиваетъ всѣ ткани, а въ клѣткахъ краситъ какъ протоплазму, такъ и ядра, нервнымъ же клѣткамъ придаетъ особый оттѣнокъ. Окрашенные препараты разсматривались въ глицеринѣ, или обезвоживались и заключались въ канадскій бальзамъ. Степень увеличенія были различна. Ок. 2, S. 4 и 7 и 8. Ос. 3 S 4, 7 и 8, ноль зовались и масляною системою, линза ¹/₁₂ М. Zeiss'a. Измѣреніе клѣтокъ дѣлалось микрометромъ Leitz’a, дѣленіе окуляра котораго отвѣчало 0,0077 µ.

Случай 1. Общая милліарная бугорчатка съ кавернами обѣихъ верхушекъ легкихъ, туберкулезныя язвы гортани и тонкихъ кишекъ, туберкулы въ печени, пигментная инфильтрація селезенки съ плотнымъ опуханіемъ, водянка сердечной сорочки, бурая атрофія мышцъ сердца. Дилятація сердца.

Серце вѣсило 300 gm., длина его отъ корня Art. pulmonalis до верхушки 11 ctm., ширина 13 ctm., достаточно обложено жиромъ, вѣнечные сосуды склерозированы, полулунные клапаны аорты нѣсколько грубоваты, венозные клапаны двухстворчатаго утолщены по краю. Стѣнка сердца толщиною въ лѣвомъ желудочкѣ 0,8 ctm., въ правомъ 0,2 ctm., полости желудочковъ растянуты и наполнены темными сгустками крови и блѣднорозовыми свертками фибрина.

Изслѣдуя узлы, мы нашли слѣдующее: узлы расположены въ жировой клѣтчаткѣ, состоя изъ группъ нервныхъ клѣтокъ, въ видѣ оваловъ, ограниченныхъ соединительно—тканнымъ волокнистымъ ободкомъ, наружною капсулою. Межъузловая ткань тоже соединительно-тканнаго типа, утолщена, инфильтрирована круглыми элементами. Кровеносные сосуды вокругъ узловъ расширены. Въ этотъ соединительно-тканный остовъ внизаны нервныя клѣтки со своими капсулами. Капсула въ видѣ кольца окружаетъ каждую клѣтку. Эндотелій, выстилающій ее имѣетъ крупное ядро и находится въ стадіи пролифераціи. Нервныя клѣтки въ діаметрѣ (мѣрился большій) 0,027 µ—0,035 µ. уменьшены, неправильной формы съ зазубренными краями. Протоплазна ихъ мутна, содержитъ зерна бураго цвѣта (пигментъ), ядро замѣтно, круглой, пузырькообразной формы съ ядрышками. Клѣтки не выполняютъ своихъ капсулъ, между ею и капсулою свѣтлые промежутки—перицеллюлярныя пространства и въ нихъ попадаются круглые элементы—лейкоциты, замѣтныя и на самой клѣткѣ. Запустѣвшихъ капсулъ не видно. Въ данномъ случаѣ мы имѣемъ атрофію нервныхъ клѣтокъ съ отложеніемъ бураго пигмента и разращеніе соединительной ткани.

Случай 2. Трупъ мужскаго пола, 32 лѣтъ. Патолого анатомическій діагнозъ: туберкулезъ легкихъ съ кавернами нижней доли праваго легкаго. Обоюдосторонній, слипчивый, ограниченный плевритъ. Пигментная инфильтрація и плотное опуханіе селезенки. Бурая атрофія и пассивная гиперемія съ жировой инфильтраціею печени, пассивная гиперемія почекъ. Сердце вѣситъ 270 grm., длиною 10 ctm., шириною 11 ctm.. обложено жиромъ. Лѣвый желудочекъ плотенъ, сокращенъ, правый вялъ, разслабленъ. Стѣнки сердца въ лѣвомъ желудочкѣ 0,9, въ правомъ 0.3 ctm. Мышцы съ буроватымъ оттѣнкомъ. Полость праваго желудочка увеличена и содержитъ темную жидкую кровь и сгустки крови, лѣвый желудочекъ пустъ. Бурая атрофія и дилятація сердца.

Узлы представляются конгломератами клѣтокъ въ количествѣ около 50, разбросанными группами въ жировой клѣтчаткѣ, въ видѣ оваловъ, луковицъ. Наружная ихъ капсула утолщена, съ рѣзкими границами. Сосуды растянуты, наполнены кровью. Межъузловая соединительная ткань довольно грубаго характера съ овальными и веретенообразными клѣтками и слабо инфильтрирована круглыми элементами. Стѣнка внутреннихъ капсулъ не ясна съ размножающимся эндотеліемъ. Нервныя клѣтки величиною 0,0027—0,0035 µ., неправильно-кругловатой формы, съ неровными краями, какъ бы съежились. Протоплазма ихъ мутна, отливаетъ буроватымъ цвѣтомъ, ядро и ядрышки видны. Попадаются клѣтки съ особенно прозрачной протоплазмой, какъ бы расплывающейся, не красящейся по периферіи и безъ ядеръ. Въ полостяхъ капсулъ и въ самой капсулѣ много лейкоцитовъ. Здѣсь тоже хроническая соединительно-ткан- ная гиперплазія съ атрофіей клѣтокъ и некрозомъ ихъ.

Случай. 3. Субъектъ 35 лѣтъ. Патолого анатомическій діагнозъ: Общій туберкулезъ. Каверны въ верхушкахъ и нижней долѣ праваго легкаго, туберкулы въ печени, почкахъ. Туберкулезныя язвы въ кишкахъ. Пигментная инфильтрація и плотное опуханіе селезенки. Бурая атрофія мышцъ.

Сердце вѣситъ 240 grm., длиною 10 ctm., шириною 11 ctm., слабо обложено жиромъ. Толщина стѣнки въ лѣвомъ желудочкѣ 0,8 ctm., въ правомъ 0,1 ctm., мышцы буроватаго цвѣта. Полость праваго желудочка увеличена, содержитъ жидкую темную кровь и сгустки крови.

Жировая клѣтчатка атрофирована и узлы сближены, сидятъ тѣсно между собою, расположены какъ бы въ одной полосѣ, лежатъ тотчасъ подъ перикардіемъ, близь его эндотелія, попадаются группы и между волокнами мышцъ. Наружная капсула ихъ утолщена. Межъузловая ткань усиленно развита и инфильтрирована грануляціонными клѣтками. Въ такомъ плотно волокнистомъ остовѣ заложены нервныя клѣтки. Онѣ сморщены, какъ бы стиснуты, сдавлены волокнами межъузловой ткани, мѣстами едва различимы, рѣзко уменьшены, величина ихъ отъ 0,027 до 0,015 µ., неправильной формы, стиснуты, по краю какъ бы выѣдены. Протоплазма интензивно окрашивается, однородна въ узлахъ среди мышечныхъ волоконъ нервныя клѣтки мутны, зернисты, ядра съ ядрышками не во всѣхъ клѣткахъ видны. Попадается въ клѣткахъ и отложеніе извести, грубо и зернисто красящейся. Внутренняя капсула и полость ея набита лейкоцитами.

Случай 4. Трупъ мужчины 35лѣтъ. Туберкулезъ легкихъ. Туберкулезныя язвы въ тонкихъ кишкахъ. Амилоидъ селезенки и печени съ пигментною инфильтраціею, амилоидъ почекъ и кишекъ. Общій артеріосклерозъ.

Сердце вѣсомъ 240 grm., длиною 11 ctm*, шириною 11 ctm., достаточно обложено жиромъ. Толщина лѣваго желудочка 0,8, праваго 0,1 ctm. Мышцы буроватаго цвѣта. Полости его содержатъ жидкую темную кровь и свертки фибрина.

Узлы расположены подъ перикардіемъ группами въ 5—10 клѣтокъ. Сосуды гиперемировапы. Нервныя клѣтки вкраплены въ волокнистую межъузловую ткань, богатую грануляціонными элёмен-. тами. Величина клѣтокъ 0,027 µ,—0,015 µ и 0,032 µ. Форма нервныхъ клѣтокъ неправильная, по краю вогнута, иногда какъ бы звѣздчата, пли комковидная. Протоплазма ихъ гомогена, въ нѣкоторыхъ клѣткахъ видны бурыя зерна. Ядра или замѣтны, или затушеваны. Капсула тонка, стекловидна, не плотно прилегаетъ, эндотелій пролиферированъ, въ полости капсулы скопляются грануляціонные элементы.

Случай 5. Субъектъ 42 лѣтъ. Иатолого-анатолическій діагнозъ: Туберкулезъ легкихъ съ кавернами обѣихъ верхушекъ. Слипчивый хроническій плевритъ. Хроническій эндокардитъ полулунныхъ клапановъ аорты. Бурая атрофія мышцъ сердца. Бурая атрофія печени. Туберкулезныя язвы въ тонкихъ и слѣпой кищкахъ. Плотное опуханіе селезенки.

Сердце вѣситъ 220 grm., длиною 8,5 ctm, шириною 9 ctm., по бороздамъ обложено жиромъ. Полулунный клапанъ аорты утолщенъ, грубоватъ. Толщина стѣнокъ въ лѣвомъ желудочкѣ 0,9 ctm., въ цравомъ 0,1 ctm. Мышцы рѣзко бураго цвѣта.

Узлы заложены въ атрофированной клѣтчаткѣ и представляютъ кучи ядерныхъ образованій. Межъузловая ткань почти сплошь усыпана грануляціонными элементами, инфильтрація распространяется и на нервныя клѣтки, изъ-за которой онѣ едва замѣтны. Нервныя клѣтки величиною 0,027 µ и меньше. Протоплазма желтовата, прозрачна. Ядра плохо видны.

Случай 6. Патолого анатомическій діагнозъ: Бугорчатка легкихъ съ образованіемъ кавернъ. Въ узлахъ атрофія нервныхъ клѣтокъ съ накопленіемъ пигмента и гиперплязіею соединительной ткани, инфильтрированной круглыми элементами въ различной степени.

Случай 7. Субъектъ мужскаго пола 70 лѣтъ. Патологоанатомическій діагнозъ. Эмфизема и пассивная гиперемія легкихъ. Хроническій фиброзный эндокардитъ двухстворчатой заслонки и полулуннаго клапана аорты; бурая атрофія мышцъ сердца. Хроническій міокардитъ. Разширеніе сердца. Канкроидъ нижней части пищевода при входѣ въ желудокъ, метастазъ въ печени. Хроническій катарръ кишекі. Зернистая атрофія почекъ. Пигментная инфильтрація съ плотнымъ опуханіемъ селезенки и гіалиновое перерожденіе сосудовъ.

Сердце вѣсомъ 250 grm., длиною 8, шириною 12 cmt.; по бороздамъ обложено отечнымъ жиромъ, очень дрябло. Клапаны аорты по линіи замыканія утолщены, хрящеваты. Клапаны, mitra- lis на мѣстѣ прикрѣленія сухожильныхъ нитей утолщены, въ видѣ бородавокъ съ конопляное зерно. Стѣнки толщиною въ лѣвомъ 0,8 ctm., въ правомъ 0,1 ctm. Мышцы дряблы, бураго цвѣта. Полости увеличены, содержатъ жидкую кровь и свертки фибрина.

Узлы расположены въ атрофированной клѣтчаткѣ, рядомъ съ мышечными волокнами. Межъузловая ткань очень груба, волокниста, фиброзна, грануляціонныхъ элементовъ въ ней попадается мало. Нервныя клѣтки величиною 0,019 µ, до 0,022 µ окружены рѣзкимъ ободкомъ. Протоплазма тускла, мутна, зерниста, ядеръ не видно. Лейкоциты въ капсулѣ попадаются изрѣдка.

Случай 8. Субъектъ мужскаго пола 25 лѣтъ. Патологоанатомическій діагнозъ: Серозно-гнойный эксудативный плевритъ, правосторонній. Ателектазъ праваго легкаго. Гнойное воспаленіе колѣннаго сустава. Флегмона бедра. Катарральная хроническая пневмонія. Пигментная инфильтрація селезенки съ бурою атрофіею. Хроническій катарръ желудка и кишекъ.

Сердце вѣсомъ 200 grm., длиною 9 ctm., шириною 10 ctm., слабо обложено жиромъ. Клапаны нормальны. Стѣнки толщиною въ лѣвомъ желудочкѣ 1,1 ctm., въ правомъ 0,2 ctm. Мышцы бураго цвѣта. Въ обоихъ желудочкахъ тёмная жидкая кровь и свертки фибрина.

Межъузловая ткань инфильтрирована круглыми грануляціонными клѣтками. Сосуды слабо гиперемированы и вблизи ихь усматриваются гнѣздныя инфильтраціи, которыя какъ бы разсыпаясь, разпространяются и на узлы. Капсулы клѣтокъ нѣсколько утолщены, очертанія ихъ не ясны. Эндотелій мутенъ, нервныя клѣтки уменьшены—0,015—0,023 µ контуры ихъ не рѣзки. Протоплазма зерниста, въ нѣкоторыхъ въ видѣ расплывчатыхъ массъ или стекловидныхъ глыбокъ и обломковъ. Ядра видны, но не во всѣхъ и не вездѣ ясно. Въ одной клѣткѣ удалось замѣтить большое пузырчатое ядро съ ободкомъ въ видѣ свѣтлаго кольца. Попадаются ядра, расположенныя по периферіи клѣтокъ, гдѣ они не рѣзко контурированы, расплываются и сливаются съ протоплазмою клѣтки. Въ полостяхъ капсулы замѣтны лейкоциты, лежащіе на самой нервной клѣткѣ.

До сихъ поръ мы имѣли сердце болѣе или менѣе нормальное, безъ видимыхъ рѣзкихъ измѣненій въ немъ, теперь перейдемъ къ процессамъ, поражающимъ само сердце, съ его мѣстными заболѣваніями.

Случай 9. Мальчикъ 9 лѣтъ. Патолого-анатомическій діагнозъ. Хроническій слипчивый двухсторнній плевритъ. Хроническая катарральная иневмонія. Бородавчатый эндокардитъ двустворчатой заслонки и полулуннаго клапана аорты. Гипертрофія лѣваго желудочка и растяженіе праваго. Жировое перёрожденіе мктшцъ сердца. Застойная гиперемія селезенки. Фолликулярный энтеритъ тонкихъ кишекъ. Застойная гиперемія печени и почекъ. -Отекъ подкожной клѣтчатки и пролежень въ крестцовой области.

Въ сердечной сорочкѣ около 2 унцъ прозрачной желтоватой жидкости. Венозныя отверстія: правое пропускаетъ 2% пальца, лѣвое 2¹/₂ пальца. Сердце вѣсомъ 240 grm., длиною 9 ctm., обложено по бороздамъ отечнымъ жиромъ. На одномъ изъ клапановъ аорты имѣется утолщеніе въ видѣ бородавки съ булавочную головку. Венозные клацаны ѵ. mitralis утолщены, мутно-бѣлаго цвѣта, по краю усѣяны группою бородавчатыхъ разрощеній, плотныхъ на ощупь. Стѣнка сердца толщиною въ лѣвомъ желудочкѣ 1,1 ctm., въ правомъ 0,2 ctm. Мышцы дряблы, желтоватаго цвѣта. Полости праваго желудочка и предсердія увеличены, содержатъ темную жид кую кровь и свертки фибрина. Эндокардій въ лѣвомъ желудочкѣ мутевъ. бѣловатъ. Трабекулы и сосковидныя мышцы утолщены.

Узлы заложены въ жировой клѣтчаткѣ. Сосуды гиперемированы довольно значительно и окружаютъ узлы въ видѣ пояса. Вдоль сосудовъ скопляются грануляціонные элементы, отсюда инфильтрація распространяется и на межъузловую ткань. Послѣдняя нѣжно волокнистаго строенія и усѣяна круглыми элементами. Лейкоциты замѣтны и въ полостяхъ капсулъ. Нервныя клѣтки величиною 0,027 µ, звѣздчатой формы или круглой, окружены свѣтлымъ ободкомъ—перицеллюлярнымъ просранствомъ. Протоплазма нѣжно-зерниста, мутна. Контуры ея не вездѣ ясны, мѣстами не рѣзко очерчены; протоплазма какъ-бы распадается. Ядра видны только въ нѣкоторыхъ клѣткахъ.

Случай 10. Трупъ мужскаго пола 69 лѣтъ. Патолого-анатомическій діагнозъ. Грудная водянка. Красный инфарктъ въ нижней долѣ праваго легкаго Очагъ сѣраго опеченѣнія въ нижней долѣ праваго легкаго. Частичная эмфизема и пассивная гиперемія легкихъ. Водянка сердечной сорочки. Хроническое воспаленіе двустворчатой заслонки и съуженіе ея лѣваго венознаго отверстія. Гипертрофія сердца (бычачье сердце). Брюшная водянка. Плотное опуханіе селезенки. Мѣстный периспленитъ. Мускатная печень. Бѣлковое перерожденіе витыхъ канальцевъ почекъ. Отекъ подкожной клѣтчатки

Въ сердечной сорочкѣ скопленіе прозрачной, желтаго цвѣта жидкости, около 70 к. с. Лѣвое венозное отверстіе пропускаетъ одинъ мизинецъ. Сердце величиною съ голову 2-хъ годовалаго ребенка, вяло, дрябло, обложено жиромъ. V. mitralis утолщенъ, фиб- розенъ Мышцы вялы, дряблы, бураго цвѣта. Полости уменьшены.

Межъузловая ткань ганглій слаборазвита, ея мало, клѣтки лежатъ близко другъ къ другу, слабо инфильтрирована грануляціонными элементами. Сосуды растянуты и гиперемированы. Капсула клѣтокъ въ видѣ тонкаго ободка. Клѣтки величиною 0,030.—0039 µ, круглой формы. Протоплазма зерниста. Ядра видны. Клѣтки не заполняетъ всей полости капсулы, а остаются промежутки, пустыя пространства, заполненныя въ нѣкоторыхъ капсулахъ круглыми клѣтками и зернистымъ веществомъ, отодвинувшимъ клѣтку въ сторону.

Случай 11. Мужскаго пола 60 лѣтъ. Патолого-анатомическій діагнозъ. Хроническое воспаленіе двустворчатой заслонки. Гипертрофія и жировсе перерожденіе мышцъ сердца. Бурое затвердѣніе легкихъ. Отекъ легкихъ. Ателектазъ нижней доли лѣваго легкаго. Перенхиматозный хроническій нефритъ. Известковая инфильтрація и инфарктъ почекъ. Аназарка.

Сердце вѣсомъ 720 grm., длиною 14,7 ctm., шириною 12 ctm. сильно обложено жиромъ. Аортальный и митральный клапаны зазубрены, утолщены. Мышцы блѣднаго цвѣта, вывареннаго вида, мягки, полости значительно расширены, наполнены жидкою кровью и сгустками крови. Сильно гипертрофированы папиллярные мускулы лѣваго желудочка.

Въ узлахъ находимъ нервныя клѣтки увеличенными, зернистыми, отдѣлившимися отъ капсулъ перицеллюлярнымъ пространствомъ. Капсула утолщена. Мускульная ткань грубоволокниста и инфильтрирована грануляціонными элементами.

Случай 12. Мужскаго пола 68 лѣтъ. Патолого-анатомическій діагнозъ. Хроническое воспаленіе двустворчатой заслонки. Гипертрофія и жировое перерожденіе мышцъ сердца.

Сердце вѣсомъ 500 grm., длиною 12 ctm., шириною—11 ctm.. обложено жиромъ. Клапаны аорты утолщены, жестковаты, клапаны ѵ. mitr. утолщены и одинъ нѣсколько сморщенъ. Мышцы очень дряблы, блѣдны, тусклы. Полости желудочковъ растянуты, содержатъ жидкую кровь и сгустки крови, особенно много въ правомъ желудочкѣ и предсердіи. Папиллярные мускулы утолщены.

Сосуды близь узловъ сильно гинеремированы и расширены, такъ что прикасаются къ нервнымъ клѣткамъ. Въ межъузловой ткани попадаются грануляціонные элементы. Клѣтка величиною 0,036—0,0025 µ круглой формы съ рѣзкими очертаніями. Протоплазма нѣжно зерниста, мѣстами расплывается, попадаются вакуолы. Ядра хорошо замѣтны, крупной круглой формы съ нѣсколькими ядрышками.

Случай 13. Патолого-анатомическій діагнозъ. Атерома аорты. Бычачье сердце.

Узлы расположены вблизи мышечнаго слоя, тотчасъ подъ перикардіемъ. Клѣтки вкраплены въ грубо волокнистую соединительную ткань довольно однородную, фиброзную, мѣстами инфильтрированную грануляціонными элементами. Капсула утолщена. Клѣтки величиною 0,041 и 0,029 //, круглой овальной формы. Протоплазма нѣсколько гомогенна, рѣзко контурирована на одной сторонѣ и расплывчата на другой. Ядра видны.

Случай 14. Трупъ мужского пола 27 лѣтъ. Патолого-анатомическій діагнозъ. Бронхоэктазія нижней доли лѣваго легкаго. Атрофическій циррозъ печени. Жировое перерожденіе и бурая атрофія печеночныхъ клѣтокъ и амилоидъ сосудовъ печени. Застойная гиперемія почекъ.

Сердце вѣсомъ 270 grm., длиною 9 ctm., шириною 10 ctm., достаточно обложено жиромъ. Правый желудочекъ разслабленъ, лѣвый сокращенъ. Клапаны v. mitralis грубоваты и зернисты по краю. Мышцы мутны съ желтоватобурымъ оттѣнкомъ. Полости праваго желудочка расширены, содержатъ жидкую кровь и сгустки крови. Лѣвый желудочекъ пустъ. Въ мышцахъ: бѣлковое перерожденіе, мѣстами съ жировымъ, и бурая атрофія мышцъ сердца.

Узелъ находится въ соединительной ткани и рѣзко ограниченъ. Межъузловая ткань развита, имѣетъ видъ плотной, фиброзной и въ ней какъ бы закрѣплены, залиты, нервныя клѣтки. Рѣзкая гиперемія по окружности узла и кровоизліянія, сжимающія нервныя клѣтки. Клѣтки величиною 0,024, уменьшены, въ видѣ кружка или диска, съ рѣзко-очерченными контурами. Протоплазма мутна, гомогенна. Распредѣленіе клѣтокъ неправильное, нервныя клѣтки лежатъ то близко другъ къ другу, то раздвинуты соединительнотканными, весьма широкими промежутками—каймами.

Случай 15. Умершій 42 лѣтъ. Патолого-анатомическій діагнозъ. Отекъ легкихъ, бурая атрофія мышцъ сердца. Желтуха. Венозная гиперемія и отекъ слизистой оболочки кишекъ. Опуханіе лимфатическихъ железъ воротъ ѵ. portae. Смѣшанный циррозъ печени, но преобладающая форма гипертрофическаго цирроза. Плотное опуханіе селезенки. Брюшная водянка.

Сердце вѣсомъ 220 grm., длиною 10 ctm., шириною 11 ctm., обложено жиромъ. Клапаны аорты нѣсколько зазубрены и окрашены желчью. Клапаны ѵ. mitralis окрашены желчью. Мышцы мутны, дряблы, буровато-желтаго цвѣта. Полости растянуты. Па- пилярные мускулы не утолщены.

Узлы лежатъ островками, не рѣзко ограниченными, среди жировой клѣтчатки. Межъузловая ткань довольно развита, инфильтрирована круглыми клѣтками, но не имѣетъ наклонности къ сжатію. Промежутки между клѣтками большіе и каждая клѣтка окружена волокнистымъ широкимъ кольцомъ соединительной ткани, наслоившейся на ихъ капсулы. Сосуды гинеремированы, но не въ такой степени, какъ въ предыдущемъ случаѣ. Клѣтка величиною 0,027 —0,029—0,020 µ., уменьшена, неправильной, звѣздчатой формы. Протоплазма ихъ тускла, мутна, буровата. Ядро не видно. Капсула утолщена, полость ея вполнѣ занята клѣткою, такъ что эндотелій ею приплюснутъ.

Мы имѣли возможность благодаря любезности проф. H. М. Любимова, изслѣдовать нервные сердечные узлы при хроническихъ психическихъ болѣзняхъ, доставляемыхъ изъ Казанской Окружной Лечебницы.

Случай 16. Патолого анатомическій діагнозъ. Прогрессивный параличъ и дифтеритъ кишекъ. Узлы заключены въ богатую жировую клѣтчатку, окружены наружною капсулою въ видѣ тонкаго волокнистаго кольца. Межъузловая ткань содержитъ много овальныхъ и круглыхъ клѣтокъ. Нервныя клѣтки лежатъ въ ней тѣсно между собою, величиною 0,029, 0,027 и 0,015, уменьшены, неправильной формы, съежились, окружены свѣтлыми ободками. Протоплазма зерниста, или матова. Ядра въ нихъ замѣтны, со свѣтлымъ ободкомъ по окружности.

Случай 17. Дѣвица 35 лѣтъ. Эпилепсія. Катарральная пневмонія. Туберкулезъ кишекъ и Schluph—pneumonia. Узлы расположены среди рыхлой жировой клѣтчатки. Межъузловая ткань инфильтрирована круглыми грануляціонными клѣтками, утолщена. Нервныя клѣтки величиною 0,025 0,021 уменьшены, круглой формы. Протоплазма мутна, зерниста, или однородна, стекловидна, или въ видѣ неправильныхъ бурыхъ комочковъ. Ядеръ не видно. Лейкоциты на клѣткѣ и въ капсулѣ. Попадаются капсулы съ полнымъ запустѣніемъ и уничтоженіемъ клѣтки.

Случай 18. Епилепсія на сифилитической почвѣ, пигментная инфильтрація селезенки.

Узлы расположены въ прослойкахъ между мышцами. Сосуды гиперемированы. Межъузловая ткань грубо волокниста. Клѣтки величиною 0,039—0,0015 µ, уменьшены, круглой и овальной формы. Протоплазма мутна, зерниста. Капсула ихъ тонка. Эндотелій безъ пролифераціи.

¹) Ивановскій. Къ патологическй анатоміи сыпного тифа. Журналъ нормальной и патологическй гистологіи Руднева, 1876 г. T X.

²) О патологическихъ измѣненіяхъ въ автоматическихъ узлахъ сердца. Д. .1877 г.

³) Д-ръ Стома. О патолого-анатомическихъ измѣненіяхъ въ сердечіяхъ нервныхъ узлахъ и pl. Solaris, при холерѣ. Дисс. 1893 года.

⁴) Д-ръ Кацовскій. Къ вопросу объ измѣненіи нервныхъ узловъ сердца при остромъ отравленіи минеральными кислотами (Аз., Сол., Сѣрн). Дис. 1894 г.

⁵) Королевъ. Объ измѣненіяхъ нервныхъ узловъ сердца, блуждающаго нерва и продолговатаго мозга при механическомъ затрудненіи дыханія. Дисс. 1894 г.

⁶) Калуджатовичъ. Объ измѣненіяхъ нервныхъ узловъ сердца при параличѣ его отъ хлороформа. Дѣтская Медицина № 3, 1896 г. стр. 237.

⁷) Бресловскій. Патолого - анатомическія измѣненія автоматическихъ нервныхъ узловъ сердца при сифилисѣ. Спб. Дисс. 1897 г.

⁸) Каносевичъ. Патолого-анатомическія измѣненія автоматическихъ узловъ сердца при прогрессивномъ параличѣ. Диссертація. Спб. 1897 г.

⁹) Бондаревъ. Измѣненіе автоматическихъ нервныхъ узловъ и мышцъ сердца подъ вліяніемъ алкоголя. Къ вопросу объ алкогольномъ параличѣ. Юрьевъ, Дисс. 1897 года.

¹⁰) Успенскій. Патолого-анатомическія измѣненія въ нѣкоторыхъ периферическихъ нервныхъ узлахъ при голоданіи. Спб. Дисс. 1896 г.

¹¹) Натансонъ. Паталого-анатомическія измѣненія автоматическихъ узловъ сердца при возвратной горячкѣ 1896 г. Спб, Диссертація.

¹²) Бутыркинъ. Диссерт. Спб. 1897 г.

¹³) Шлоссъ Эфирный наркозъ, его вліяніе на автоматическіе нервные узлы сердца. Спб, 1897 г.

¹⁴) Бочаровъ. Къ вопросу о причинахъ смерти отъ хлороформа. Кіевъ. Дисс. 1893 г.