Клиническая и лабораторная оценка эффективности применения комбинации антибактериальных средств при лечении хронического генерализованного пародонтита

Полный текст

Актуальность. До настоящего времени терапия заболеваний пародонта не теряет своей актуальности. Население в среднем в 44% случаев нуждается в лечении хронического генерализованного пародонтита (ХГП) [1]. Современная тенденция в лечении пародонтита состоит в максимальном применении консервативных методов с использованием эффективных противовоспалительных средств [2, 3].

Сочетанное использование метронидазола и сульфаниламидов длительного действия позволяет отказаться от антибиотикотерапии, имеющей побочные эффекты, которые проявляются аллергическими реакциями, формированием устойчивости микрофлоры к лекарственным препаратам, дисбактериозом, иммуносупрес­сией [4].

В пародонтологии существуют рекомендации применения метронидазола и ко-тримоксазола в отдельности [4, 5], но не рассмотрена возможность комбинации этих препаратов для местного применения, в частности при ХГП.

Биохимические исследования ротовой жидкости пациентов с ХГП носят важный диагностический характер, а также достаточно информативны в оценке проведённых лечебных мероприятий, поскольку биохимические показатели ярко отражают глубину изменения метаболических процессов в ротовой полости больных [6]. В этом аспекте воспалительный процесс в пародонте, обусловленный влиянием бактериальных эндотоксинов и протеолитических ферментов, инициирующих патоморфологические изменения, способствует нарушению процессов свободного радикального окисления и антиоксидантной защиты, что в конечном итоге приводит к увеличению содержания малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), снижению активности антиоксидантного фермента каталазы [4].

Учитывая значение процессов свободного радикального окисления и нарушения антиоксидантной защиты в развитии воспаления пародонта, можно констатировать, что изменение содержания конечных продуктов проходящих реакций — МДА [7] и ДК [8], а также активности каталазы [9] показательны в оценке активности воспалительного процесса в пародонте.

Нарушения метаболических процессов сопровождаются ослаблением иммунной защиты, в частности локального иммунитета, выраженного уменьшением содержания в ротовой жидкости лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А (sIgA) [4]. Особенности изменения местных специфических факторов резистентности полости рта, отражающие иммунный дисбаланс при воспалительных изменениях пародонта, изучали путём анализа активности лизоцима [10] и sIgA [11].

Активный рост патогенной микрофлоры при пародонтите и, как следствие, нарушение бактериального равновесия приводят к дисбалансу, выражающемуся в повышении уреолитической и снижении гликолитической активности ротовой жидкости. При пародонтите увеличивается количество уреолитических микроорганизмов и снижается активность микроорганизмов, ферментирующих глюкозу, и изменения коррелируют со степенью тяжести заболевания [12].

Под влиянием лечебных мероприятий происходят угасание воспалительных изменений, восстановление и нормализация метаболических процессов, что выражается в значениях соответствующих биохимических показателей ротовой жидкости, сравнительный анализ которых позволяет судить о качестве терапевтического воздействия на патологический процесс в пародонте [4, 6, 12].

Цель исследования — определить эффективность применения комбинации метронидазола и ко-тримоксазола при лечении ХГП на основании данных, полученных при клинических и лабораторных исследованиях.

Материал и методы исследования. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 39,3±2,6 года) с ХГП лёгкой и средней степеней, без сопутствующих соматических заболеваний, выразившие согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено этическим комитетом при Азербайджанском медицинском университете (протокол №9 от 14.05.2014).

Критерии исключения: беременные и кормящие матери, пациенты, принимавшие в ближайшие месяцы антибиотики, имеющие хроническую соматическую патологию, не согласившиеся участвовать в исследовании.

Больные были разделены на две сопоставимые по возрасту и тяжести заболевания пародонта группы в зависимости от используемого для лечения препарата или их комбинации (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов групп исследования

В обеих группах пациентов в полости рта проводили общепринятые лечебные мероприятия: удаление зубных отложений, обработка антисептическим препаратом (0,05% раствором хлоргексидина), кюретаж пародонтальных карманов. В первой группе при лечебных мероприятиях в пародонтальный карман помещали турунды только с антибактериальным препаратом метронидазолом, во второй группе использовали комбинацию антибактериальных препаратов, состоящую из ко-тримоксазола и метронидазола.

Влияние проводимого лечения на пародонт больных оценивали по объективным клиническим критериям (гиперемия, отёк, боль, пародонтальные карманы, подвижность зубов). Изменения в пародонте также оценивали до и после проводимого лечения согласно цифровым значениям упрощённого индекса гигиены полости рта OHI-S, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА), паро-
донтального индекса (PI) и индекса Мюллемана–Коуэла. Лечение проводили до исчезновения признаков воспаления в пародонте, период терапии составил 12 дней. Эффективность лечебных мероприятий также оценивали в отдалённые сроки (через 6 мес от начала лечения).

При статистической обработке результатов исследования использовали программу Statistica 8.0, достоверность оценивали критериями χ2 и Уилкоксона–Манна–Уитни.

Результаты. При сравнительной оценке результатов, полученных через 6 и 9 дней после терапии метронидазолом и комбинированным лечением ко-тримоксазолом + метронидазолом, был выявлен регресс объективной клинической симптоматики у больных как с лёгкой, так и со средней степенью пародонтита в обеих группах.

Через 6 дней от начала лечения наблюдаемая клиническая картина заболевания позволила констатировать преимущество применения комбинации метронидазола и ко-тримоксазола. Это выражалось активным купированием основных объективных признаков заболевания. Так, к этому периоду у больных с лёгкой степенью пародонтита, получивших комбинированную терапию, гиперемия встречалась у 20,0% — против 50,0% больных, получивших терапию метронидазолом, то есть гиперемия у больных второй группы достоверно уменьшилась в 2,5 раза (р <0,05). У пациентов второй группы со средней степенью заболевания гиперемия проявилась всего у 28,6% — против 83,3% пациентов первой группы, что свидетельствует о снижении частоты гиперемии в 2,9 раза (р <0,01).

Согласно полученным результатам, на 6-й день лечения не выявлены существенные различия в частоте отёка, боли, наличия карманов (лёгкая степень пародонтита) и подвижных зубов в обеих группах (р >0,05; табл. 2).

Таблица 2. Частота объективных клинических проявлений пародонтита до терапии и через 6 дней после её начала у пациентов групп исследования

Примечание: *статистическая значимость между показателями до и после лечения внутри группы; **статистическая значимость показателей между группами после лечения (р <0,05–0,01).

Следовательно, через 6 дней лечения комбинированная терапия оказала более эффективное влияние на наличие гиперемии. Частота случаев гиперемии у пациентов второй группы с лёгкой и средней степенями по сравнению с первой группой снизилась в 2,5 раза (р <0,05) и в 2,9 раза (р <0,01) соответственно.

Сравнительный анализ результатов, полученных через 9 дней проводимого комбинированного лечения, выявил динамику всех клинических симптомов (табл. 3). У больных с лёгкой степенью заболевания после лечения комбинацией ко-тримоксазола и метронидазола, в отличие от терапии только метронидазолом, исчезли все клинические симптомы. В 3,5 раза (р <0,01) и 2,3 раза (р <0,05) соответственно снизилась частота гиперемии, отёка, наличия карманов и подвижных зубов у другой части больных — со средней степенью пародонтита.

Таблица 3. Динамика объективных клинических проявлений пародонтита до терапии и через 9 дней после её начала у пациентов групп исследования

Примечание: *статистическая значимость между показателями до и после лечения внутри группы; **статистическая значимость показателей между группами после лечения (р <0,05–0,001).

Исследования, проведённые непосредственно после лечения, показали (табл. 4), что во второй группе у больных с лёгкой степенью ХГП в сравнении с первой группой индекс РМА снизился в 1,86 раза (р <0,001), при средней степени ХГП — в 1,53 раза (р <0,001). Снижение индекса Мюллемана–Коуэла составило 1,8 раза (р <0,001) при лёгкой степени и 1,55 раза (р <0,001) при средней. Индекс PI снизился соответственно в 1,66 раза (р <0,001) и в 1,65 раза (р <0,001). У больных с лёгкой степенью ХГП в обеих группах непосредственно после лечения средний показатель гигиенического индекса существенно не различался, а у пациентов со средней степенью ХГП второй группы величина гигиенического индекса OHI-S была в 1,22 раза ниже, чем у больных первой группы (р <0,05).

Таблица 4. Значения индексов после лечения у пациентов обследованных групп

Примечание: р — статистическая значимость различий между группами пациентов с соответствующей сте­пенью тяжести пародонтита; РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс; PI — пародонтальный индекс; OHI-S — индекс гигиены полости рта.

Через 6 мес после комбинированной терапии (табл. 5) средняя величина индекса РМА у пациентов второй группы с лёгкой и средней степенями ХГП была ниже показателя первой группы в 1,67 раза (р <0,001) и 1,57 раза (р <0,001), кровоточивость дёсен при лёгкой степени ХГП ниже в 1,73 раза (р <0,001), при средней степени — в 1,34 раза (р <0,001), индекс PI был ниже в 1,78 раза (р <0,001) и 1,72 раза (р <0,001) при лёгкой и средней степенях соответственно. У пациентов второй группы с лёгкой и средней степенями ХГП через 6 мес после лечения величина гигиенического индекса OHI-S в сравнении с больными первой группы была ниже в 1,44 раза (р <0,001) и 1,28 раза (р <0,01) соответственно.

Таблица 5. Значения индексов через 6 мес после лечения у пациентов обследованных групп

Примечание: р — статистическая значимость различий между группами у пациентов с соответствующей сте­пенью тяжести пародонтита; РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс; PI — пародонтальный индекс; OHI-S — индекс гигиены полости рта.

Анализ значений индекса PI и рентгенологической картины свидетельствовал о стабилизации деструктивного процесса, причём в большей степени это выражалось при использовании комбинации антибактериальных средств — метронидазол + ко-тримоксазол.

Как видно из данных табл. 6, исходно у пациентов с ХГП как лёгкой, так и средней степени водородный показатель (рН) был смещён в кислую сторону, что выражалось снижением уреолитической (в среднем на 33,8%, р <0,01) и повышением гликолитической (в среднем на 50,2%, р <0,01) активности у пациентов с лёгкой степенью и соответственно в среднем на 40,6% (р <0,01) и 77,0% (р <0,001) у больных со средней степенью.

Таблица 6. Изменения уреолитической и гликолитической активности ротовой жидкости больных (мин)

Примечание: *статистическая достоверность различий с показателями до лечения р <0,001; **p <0,01; ^Δр <0,05 относительно первой группы (после лечения); ^ΔΔр <0,01 относительно первой группы (после лечения).

После проведённого лечения у пациентов первой группы с лёгкой степенью ХГП уреолитическая активность повысилась на 16,5% (р <0,01), со средней степенью — на 23,1% (р <0,001). В этой же группе на фоне лечения снижалась гликолитическая активность — на 16,9% (р <0,01) у больных с лёгкой и на 27,4% (р <0,01) у пациентов со средней степенью ХГП. Во второй группе на фоне комплексной терапии с включением ко-тримоксазола + метронидазола уреолитическая активность у больных с лёгкой степенью повысилась на 23,1% (р <0,01), а гликолитическая активность снизилась на 22,7% (р <0,01), у пациентов со средней степенью — на 32,8% (р <0,001) и 31,7% (р <0,001) соответственно.

Сравнение между изучаемыми группами выявило, что включение в лечение предлагаемой комбинации ко-тримоксазола и метронидазола у больных второй группы с обеими степенями ХГП способствовало достоверному понижению гликолитической активности (р <0,01 в случае с лёгкой степенью пародонтита и р <0,05 со средней степенью) в отличие от больных первой группы. Можно констатировать, что комбинированная терапия ко-тримоксазолом и метронидазолом более эффективно снижала гликолитическую активность.

В процессе исследования были определены концентрации МДА, ДК и каталазы на фоне проводимой терапии. Как видно из табл. 7, при сравнении исходного уровня МДА в ротовой жидкости представителей контрольной группы с таковым больных с ХГП лёгкой и средней степеней у последних выявлено его относительно высокое значение — в среднем в 1,7 и 2,0 раза (р <0,05) соответственно.

Таблица 7. Содержание малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК) и каталазы в ротовой жидкости больных до и после лечения

Примечание: *статистическая достоверность различий с показателями до лечения р <0,001; **p <0,01; ^Δр <0,05 относительно первой группы (после лечения); ^ΔΔр <0,01 относительно первой группы (после лечения).

У больных первой группы с обеими степенями ХГП после лечения содержание МДА в ротовой жидкости снизилось в сравнении с показателями до лечения на 20,7% (р <0,01) и 25,4% (р <0,01) соответственно. Концентрация МДА у больных второй группы после проведённого лечения также снизилась — у пациентов с лёгкой степенью на 32,8% (р <0,01), со средней степенью — на 36,6% (р <0,01). Следует отметить, что уровень МДА у пациентов второй группы после терапии был ближе к контрольному.

Определение содержания ДК показало его увеличение по мере увеличения тяжести пародонтита (см. табл. 7). До лечения уровень ДК в ротовой жидкости пациентов с ХГП при лёгкой степени превышал контрольный в среднем в 1,6 раза (р <0,05), при средней степени — в 2,2 раза (р <0,05). После лечения в первой группе концентрация ДК в ротовой жидкости пациентов с лёгкой степенью ХГП снизилась на 17,5% (р <0,01), со средней степенью — на 30,9% (р <0,001). По сравнению с показателем до лечения во второй группе после применения ко-тримоксазола и метронидазола снижение содержания ДК в ротовой жидкости у больных с обеими степенями ХГП составило 25,0% (р <0,001) и 37,7% (р <0,001) соответственно.

Каталаза в ротовой жидкости больных с ХГП имела тенденцию к снижению концентрации при нарастании активности патологии. По сравнению с контрольной величиной уровень каталазы в ротовой жидкости больных ХГП ниже. Так, с лёгкой степенью до лечения уровень превышал в 3,1 раза (р <0,01), а со средней степенью — уже в 5,0 раз (р <0,001). Проведённое лечение способствовало повышению концентрации каталазы в ротовой жидкости у больных с обеими степенями ХГП: в первой группе в 2,1 и 3,0 раза (р <0,001), во второй группе — в 2,6 и 2,9 раза (р <0,001) соответственно.

Как видно из полученных данных, после лечения отмечено повышение концентрации каталазы, причём у пациентов с лёгкой и средней степенями ХГП после комбинированного лечения ко-тримоксазолом + метронидазолом (вторая группа) количество фермента в ротовой жидкости было ниже контрольных показателей в 1,2 и 1,4 раза, тогда как после местного введения метронидазола (первая группа) эта разница составила 1,5 и 1,7 раза соответственно. Следовательно, комбинированная терапия ко-тримоксазолом + метронидазолом оказывала более эффективное антиоксидантное влияние.

О более эффективном воздействии сочетанного применения ко-тримоксазола + метронидазола при ХГП лёгкой и средней степеней свидетельствовали результаты сравнительного анализа между показателями, полученными после лечения в обеих группах обследования. После совместного использования ко-тримоксазола и метронидазола активность каталазы в ротовой жидкости больных с лёгкой степенью ХГП была на 26,7% (р <0,01) выше, чем у соответствующих больных, где применяли только метронидазол, а со средней степенью — на 18,5% (р <0,05). Схожая картина отмечена у показателей МДА и ДК. Проведённое лечение способствовало снижению показателей МДА и ДК в ротовой жидкости больных с лёгкой степенью ХГП во второй группе на 10,9% (р <0,01) и 9,1% (р <0,05) — по сравнению с такими же показателями в первой группе, а со средней степенью — на 10,0% (р >0,05) и 13,2% (р <0,05) соответственно.

При исследовании концентраций лизоцима и sIgA в ротовой жидкости больных ХГП различной степени тяжести зарегистрировано их снижение (табл. 8). Согласно полученным результатам, при лёгкой и средней степенях ХГП в сравнении с контрольной величиной уровень лизоцима был меньше в среднем в 1,2 и 1,3 раза. После лечения концентрация лизоцима повысилась по сравнению с исходными показателями в первой группе при лёгкой степени ХГП на 11,2% (р <0,001), при средней степени — на 16,1% (р <0,001), во второй группе — соответственно на 11,3% (р <0,001) и 17,6% (р <0,001).

Таблица 8. Содержание лизоцима и секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в ротовой жидкости больных до и после лечения

Примечание: *статистическая достоверность различий с показателями до лечения р <0,001; **p <0,01; ^Δр <0,001 относительно первой группы (после лечения); ^ΔΔр <0,01 относительно первой группы (после лечения).

При исследовании количества sIgA в ротовой жидкости выявлено, что по сравнению с контрольным уровнем у пациентов с лёгкой степенью ХГП оно снижено в среднем в 1,7 раза (р <0,05), а со средней степенью — в 1,9 раза (р <0,05). После лечения зарегистрирована тенденция к повышению. В среднем у больных первой группы, имеющих лёгкую степень ХГП, на 35,8% (р <0,001) и у больных со средней степенью на 45,6% (р <0,001) увеличивается количество sIgA в ротовой жидкости по сравнению с величиной до лечения. Во второй группе повышение количества sIgA при лёгкой степени составило 37,4% (р <0,001), при средней степени ХГП — 53,2% (р <0,001).

Сравнительный анализ показал, что рост содержания лизоцима при лечении ко-тримоксазолом и метронидазолом при указанных степенях ХГП было соответственно на 4,2 и 4,7% выше, чем при лечении только метронидазолом. Аналогичная картина зафиксирована относительно концентрации sIgA в ротовой жидкости. У больных второй группы с лёгкой и средней степенями ХГП после лечения этот показатель был соответственно выше на 7,2 и 8,1%.

Обсуждение. Итоговые результаты индексных показателей и лабораторных исследований подтвердили более успешное решение вопроса ликвидации воспаления в пародонте при дополнении традиционных мероприятий при лечении ХГП комбинацией ко-тримоксазола и метронидазола. Так, хотя у пациентов обеих групп отмечены достоверные различия индекса гигиены и пародонтальных индексов с исходными параметрами, а также устойчивое уменьшение кровоточивости, признаков воспаления и интенсивности воспалительно-деструктивных изменений, но более выраженный противовоспалительный эффект зарегистрирован во второй группе. Одновременно с этим, соответственно визуальным клиническим изменениям в полости рта, отмеченная комбинация средств оказала в большей степени положительный эффект на нормализацию рН ротовой жидкости, восстановление системы антиоксидантной защиты и активизацию иммунологических показателей. Следовательно, наблюдаемая нами картина как клинических, так и лабораторных данных позволяет говорить о статистически значимом стихании воспалительного процесса благодаря проведённым процедурам.

В лечении, где в качестве действующего компонента терапии была использована комбинация антибактериальных средств метронидазол + ко-тримоксазол, а не только один метронидазол, выбранные сроки по оценке результатов на 6-е и 9-е сутки при продолжительности лечения 12 дней позволили в сравнительном аспекте определить динамику регрессирования патологического процесса в пародонте у представителей исследуемых групп, которая подтверждалось сначала клиническими, а позже и лабораторными показателями.

Как известно, результаты лечения заболеваний пародонта оценивают разными параметрами, и часто за критерии, достаточные для подтверждения эффективности проведённых мероприятий, принимают цифровые значения индексов. Действительно, принятые критерии, в частности значения индексов, достаточно информативны и доверительны для оценки результатов клинических или научных исследований. В то же время, по нашему мнению, значимости оценки качества и эффективности лечения со стороны как врача, так и пациента не уделяют должного внимания. Такое рассмотрение вопроса эффективности проведённого лечения позволяет для оценки охватить больший спектр возможных изменений в полости рта до и после лечения. [13]

При лечении больных с ХГП лёгкой и средней степени можно рекомендовать применение комбинации ко-тримоксазол + метронидазол в стоматологической практике в виде следующей последовательности: ирригация антисептическими средствами, проведение соответствующей анестезии, удаление над- и поддесневых отложений, обработка зубодесневых карманов антисептиками, внесение в пародонтальный карман порошка в составе ко-тримоксазола и метронидазола (в дозе 960+250 мг соответственно, в расчёте на 1–2 квадранта), наложение изолирующей повязки после процедуры на 1,5–2 ч с последующим её самостоятельным удалением больным и антисептической ирригацией полости рта, кюретаж пародонтальных карманов.

Выводы

1. Комбинированное лечение комбинацией ко-тримоксазола и метронидазола способствует положительной динамике упрощённого индекса гигиены полости рта OHI-S, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, пародонтального индекса и индекса Мюллемана–Коуэла, количества малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, каталазы, лизоцима и секреторного иммуноглобулина A в ­ротовой жидкости, вызывает быстрое исчезновение симптомов, характерных для хронического генерализованного пародонтита.

2. Комбинированное лечение ко-тримоксазолом + метронидазолом положительно влияет на уровень уреолитической и гликолитической активности, оказывает антиоксидантное влияние, повышает иммунный ответ.

3. Комбинацию препаратов ко-тримоксазол + метронидазол рекомендовано включать в комплекс лечебных мероприятий воспалительных заболеваний пародонта.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Сария Вагиф кызы Пури-захидан

Автор, ответственный за переписку.
Email: aga70@bk.ru
Азербайджан, г. Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы