Хронический бактериальный простатит, ассоциированный с андрогенным дефицитом

Полный текст

Хронический бактериальный простатит (ХБП) (тип II по классификации Национального института здоровья США 1995 г.) — протекающее более 3 мес воспаление предстательной железы (ПЖ), вызванное бактериями и сопровождаемое периодической болью в нижних отделах живота, области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области и/или нарушениями мочеиспускания [1]. Это самое ­частое урологическое заболевание у мужчин моложе 50 лет [2].

Ещё в прошлом веке (1980) профессор урологии университета Стэнфорда T. Stamey называл хронический простатит (ХП): «мусорной корзиной клинического невежества». К сожалению, данное высказывание остаётся актуальным и на сегодняшний день. В России около 35% обращений мужчин к урологу связано с ХП [2]. Действительно, ХП имеет значительную распространённость в структуре амбулаторной урологии как в нашей стране, так и за рубежом, однако результаты его стандартной фармакотерапии остаются неудовлетворительными, что сопровождается высоким риском клинического рецидивирования и прогрессированием анатомо-функциональных нарушений в ПЖ [3].

Проблема ХП носит полиэтиологический характер, что в свою очередь подразумевает необходимость мультидисциплинарного подхода для успешного решения проблемы терапии данной патологии. На данный момент к одной из главных причин некачественного обследования пациентов с ХП и, как следствие, назначения неэффективной терапии относят неоптимальный объём стандартных диагностических тестов, который направлен лишь на выявление инфекционного агента в секрете ПЖ, при этом большинство возбудителей ХБП не высеивается на стандартных питательных средах [3]. Также многие специалисты не учитывают степень нарушения простатического гомеостаза, ключевой момент которого — андрогенозависимость ПЖ [4–7]. В результате подход к лечению ХП основан во многом на антибактериальной терапии, что впоследствии приводит к отсутствию эффекта от назначенного лечения и дальнейшему росту антибиотикорезистентности [3].

В вопросах эпидемиологии обращает на себя внимание то обстоятельство, что доказанную бактериальную природу заболевания имеет не более 10% всех случаев ХП, в отношении которых и рекомендовано использовать термин «простатит» (острый или хронический) [8]. Остальные 90% заболевания при наличии болевого синдрома в области ПЖ должны быть классифицированы как «простатический болевой синдром» — постоянный или рецидивирующий болевой синдром в области ПЖ длительностью не менее 3 мес в течение последних 6 мес, который в отличие от инфекционного простатита имеет неинфекционную природу [8].

Если болевой синдром не локализуется чётко в ПЖ, но ощущается в области малого таза, данное состояние следует классифицировать как синдром хронической тазовой боли, который требует проведения диагностических мероприятий по уточнению его этиологии, так как его причинами могут быть патологические состояния, не имеющие прямого отношения к мочеполовой системе [8]. Такую низкую частоту доказанного бактериального простатита современные исследователи объясняют несколькими положениями. Первый момент — большинство методов стандартной микробиологической диагностики инфекции в ПЖ не позволяет идентифицировать анаэробную инфекцию [3, 9]. Также зачастую причиной воспаления в тканях ПЖ бывают специфические возбудители (хламидии, микоплазмы), относящиеся к внутриклеточным бактериям, обнаружение которых возможно только с помощью полимеразной цепной реакции либо специальных питательных сред [10]. Избыточная масса тела с преобладанием висцерального компонента ожирения, что особенно характерно для пациентов с гипогонадизмом, способствует реализации цитокиновых механизмов, результатом которых становится асептическое системное воспаление, в том числе и в тканях ПЖ [11–13]. Перечисленные причины вполне логично объясняют повышенное количество лейкоцитов в секрете ПЖ на фоне стерильных бактериологических посевов [11–13].

ПЖ представляет собой иммунокомпетентный орган, в метаболизме которого решающую роль играет «король гормонов» — тестостерон (Т). Это основной и наиболее важный циркулирующий андроген — стероидный гормон, который контролирует развитие и сохранение мужских половых признаков. За биосинтез и секрецию Т отвечает непосредственно центральная нервная система, по принципу отрицательной обратной связи происходит синтез гипоталамусом гонадотропин-рилизинг гормона, который в свою очередь влияет на переднюю долю гипофиза, секретирующую в ответ на это гонадолиберины — лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, воздействующие на клетки Лейдига и Сертоли яичек [14]. Под действием лютеинизирующего гормона в клетках Лейдига происходит более 95% синтеза Т (остальное продуцируется надпочечниками), а под действием фолликулостимулирующего гормона в клетках Сертоли происходит сперматогенез [14].

Т может оказывать на клетки-мишени прямой эффект, опосредованный воздействием на андрогенные рецепторы, либо может метаболизироваться до 17β-эстрадиола под действием ароматазы или до 5α-дигидротестостерона под действием 5α-редуктазы [15]. 5α-редуктаза — фермент, в значительном количестве образующийся в тканях ПЖ, который трансформирует Т в 5α-дигидротестостерон, по своей биологической активности превосходящий Т в 3–6 раз, что служит одним из главных примеров взаимодействия Т и ПЖ [16]. Также необходимо упомянуть, что ароматаза, экспрессирующаяся в основном жировой тканью, преобразует Т в эстрадиол, повышенный уровень которого отмечают при гипогонадизме [17]. Данный факт вполне логично объясняет висцеральное ожирение как один из основных факторов риска гипогонадизма.

Важно знать и понимать многогранные физиологические функции ПЖ и роль Т в их регуляции [3] (рис. 1).

Рис. 1. Роль тестостерона в физиологии предстательной железы (ПЖ). Адаптировано из [3]

Как Т служит регулятором физиологических функций ПЖ, так и ПЖ относится к числу важных звеньев системы регуляции синтеза Т [18]. Одной из ключевых ролей Т в метаболизме ПЖ считают обеспечение её бактерицидной функции [3]. В норме адекватно функционирующая ПЖ способна самостоятельно осуществлять защиту от любой инфекционной агрессии, в основе которой лежат механизмы местного и общего характера: синтез простатическим эпителием ионов цинка и лимонной кислоты, иммуноглобулинов классов A и G, спермина, лизоцима, нейтрофильных лейкоцитов, которые в незначительном количестве в норме практически всегда находятся в составе простатического секрета. Это служит важнейшим регулятором бактерицидной функции ПЖ, так как выделяется ряд биологически активных веществ, обладающих выраженными иммуномодулирующими эффектами, среди которых прежде всего следует выделить индуцибельную NO-синтазу, представляющую собой суперактивный радикал-окислитель, действующий бактерицидно в отношении многих микроорганизмов [19–22].

Бактерицидная функция, как и все другие физиологические функции ПЖ, обеспечивается в процессе естественного метаболизма и энергетического обмена, которые существенно зависят от уровня андрогенной насыщенности мужского организма, что позволяет использовать некоторые параметры секрета ПЖ (в частности, уровень в нём цинка и лимонной кислоты, феномен кристаллизации секрета в виде листа папоротника) в качестве дополнительных лабораторных критериев адекватного уровня мужских половых гормонов [23].

М.И. Коган и соавт. (2013) в одной из своих работ выявили дефицит Т (общий Т <12 нмоль/л) у 37% пациентов с ХБП. В данном исследовании пациенты с ХБП были разделены на три группы, в результате чего была продемонстрирована весьма интересная взаимосвязь количества бактериальных ассоциаций в секрете ПЖ с уровнем общего Т в крови. У пациентов первой группы (Т <8 нмоль/л) превалировали 4- и 5-компонентные микробные ассоциации (67,4%), реже (32,6%) регистрировали 3-компонентные сочетания патогенов. Во второй группе (Т=8–12 нмоль/л) превалировали также 4-компонентные и более ассоциативные взаимоотношения (66%), а в 34% случаев регистрировали 3-компонентные сочетания микроорганизмов. В третьей группе (Т >12 нмоль/л) 3-компонентные ассоциации обнаруживали у 56,8% пациентов, в 27,5% случаев выявили 2-компонентные ассоциации патогенов, а 4-компонентные варианты определяли лишь у 15,7% пациентов, в результате чего можно сделать вывод о том, что, чем ниже уровень Т у пациентов с ХБП, тем разнообразнее ассоциация бактериальных агентов, спровоцировавшая воспаление в ПЖ [9].

Таким образом, обзор современной литературы свидетельствует о новом аспекте, который демонстрирует ПЖ в качестве андрогенозависимого органа, в результате которого любые нарушения синтеза и эффектов Т, в частности при гипогонадизме, могут быть как причиной, так и следствием воспалительных изменений в её тканях. В связи этим разработка и внедрение алгоритмов диагностики, а также методов лечения ХБП, ассоциированного с андрогенным дефицитом, становится перспективным направлением у данной группы пациентов.

Участие авторов. А.Ю.З. — руководитель работы, Н.А.А. проводил обзор литературы.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Алексей Юрьевич Зубков

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.alexz@icloud.com
SPIN-код: 4263-0450
Россия, г. Казань, Россия

Николай Анатольевич Антонов

Email: dr.alexz@icloud.com
Россия, г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Роль тестостерона в физиологии предстательной железы (ПЖ). Адаптировано из [3]

Скачать (29KB)

Метаданные