Atex allergy in health care workers

Full Text

По данным зарубежных исследователей, латексная аллергия (ЛА) встречается у 1-12% населения [19], среди медицинских работников (МР) различных лечебных учреждений частота составляет 2,5-37,8% [3]. Увеличение количества случаев ЛА зарегистрировано в конце 80-х годов прошлого века. Это было связано с тем, что в 1987 г. для профилактики заражения МР через кровь вирусами иммунодефицита человека и гепатита В международные центры по контролю и профилактике утвердили инструкции по использованию хирургических перчаток [11]. На 307-й сессии Административный совет Международной организации труда 25 марта 2010 г. одобрил новый список профессиональных заболеваний, который заменяет предшествующий, принятый 20 июня 2002 г. (рекомендации №194). В пункте 1.1.39 указаны «заболевания, вызванные воздействием латекса или латекс-содержащих изделий». Латекс натуральный (от лат. latex - жидкость, сок) - природный каучук, получаемый из млечного сока каучуконосных растений. Из них наиважнейшее - гевея бразильская (Hevea brasiliensis - род Euphrbiales, семейство Euphorbiaceae), дающая до 99% мирового производства каучука [17]. Натуральный латекс, представляющий собой водную эмульсию каучука, содержит 34-37% каучука, 52-60% воды, а также 2-3% белка и 1% смол, углеводов и минеральных веществ. В составе латекса выделяют до 250 высокомолекулярных белков, часть которых способна вызывать реакции, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE). Когда в 1993 г. был определён первый аллерген латекса - фактор элонгации резины (rubber elongation factor, Hev b 1), некоторые учёные считали, что проблема ЛА решена. Однако 20 февраля 2006 г. Всемирная Организация Здравоохранения и Международный союз иммунологических обществ утвердили список из 13 латексных аллергенов, или гевеинов [23]. Hev b 1, Hev b 2, Hev b 3, Hev b5, Hev b 6.01 и Hev b 6.02 относятся к главным аллергенам, вызывающим IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности, роль Hev b7, Hev b 13 обсуждается [8]. В настоящее время насчитывается более 4000 медицинских изделий и более 40 000 наименований товаров широкого потребления, изготовленных из содержащих латекс полимерных материалов [2]. Готовые резиновые изделия с целью предохранения их от повреждения обрабатывают пудрой, в качестве которой часто используют кукурузный крахмал. Типичная пара хирургических перчаток может на себе нести 700 мг кукурузного крахмала [16]. Частицы крахмала способны абсорбировать на себе латексные аллергены (ЛАГ), увеличивая аллергенность перчаток [7]. Кроме того, адсорбированные пудрой ЛАГ при встряхивании перчаток до и после их использования могут приобрести свойства аэроаллергена, став причиной респираторной ЛА [28]. Симптомы ЛА зависят от путей поступления чужеродных антигенов: у МР чаще развиваются крапивница при ношении латексных перчаток или конъюнктивит, ринит, бронхиальная астма при ингаляционном поступлении аллергенов, адсорбированных пудрой, которой покрывают перчатки [5]. Для многих тропических фруктов описаны перёкрестные реакции к белкам натурального латекса [6]. Перекрёстные антитела обнаруживают у двух третей всех пациентов с сенсибилизацией к латексу. Перекрёстные аллергические реакции могут возникать не только на продукты питания, но и на пыльцу некоторых растений, например каштана, одуванчика, золотарника. В литературе данный феномен получил название «фруктово-латексный синдром» [10]. Риск ЛА возрастает у лиц с атопическими реакциями в анамнезе. Так, по данным K. Turjanmaa [25], M.H. Guillet, G. Guillet [14], 33-67% пациентов с ЛА имеют гиперчувствительность к пыльцевым, пищевым, эпидермальным и другим аллергенам. В качестве факторов риска возникновения ЛА ряд авторов указывают на пол и возраст. Чаще всего ЛА встречается среди лиц женского пола (до 70-80%) в возрасте 33 лет. Риск развития респираторного синдрома у МР оказался наиболее высоким в течение первых 3-5 лет работы с латексом, средний стаж 3,6±1,5 года [4]. В 2010 г. было опубликовано сообщение о генетической предрасположенности к ЛА. Было показано, что у МР отмечается однонуклеотидный полиморфизм в генах интерлейкина-13 и -18 [22]. Литературные данные по распространённости ЛА среди МР разноречивы. В крупном исследовании, проведённом в Иране с участием 512 МР операционных блоков 13 госпиталей Тегерана, симптомы сенсибилизации при работе в латексных перчатках обнаружены среди 11,5% сотрудников (59 человек). Дальнейшее обследование лиц этой группы продемонстрировало преобладание I типа аллергических реакций среди 30,5% (18 МР), IV типа - у 16,7%, на резиновые добавки - у 14,6%. При постановке патч-теста положительные результаты чаще всего регистрировали на тетраметилтиурам моносульфид (38,5%). У лиц с положительным патч-тестом на латекс достоверно чаще выявляли положительный патч-тест на резиновые добавки (р <0,0001). На основе полученных исследований было рекомендовано прекращение использования опудренных латексных перчаток работниками операционных блоков во всех 13 госпиталях и замена их неопудренными [21]. Аналогичное исследование проведено во Франции под эгидой Французского национального регулирующего комитета. ЛА была обнаружена среди 4,32% МР (от 4,01 до 4,63%) и у 1,37% (от 0,43 до 2,31%) общей популяции. Прик-тестирование с ЛАГ было положительным у 2,1-3,7% населения и у 6,9-7,8% МР. Чаще всего у МР развиваются дерматит, бронхиальная астма, риноконъюнктивит [9]. Клинические симптомы ЛА могут проявляться в виде местных [контактного дерматита (дерматита от раздражения), контактно-аллергического дерматита, контактной крапивницы] и/или системных (ринита, конъюнктивита, приступов затруднённого дыхания, распространённой крапивницы, отёка Квинке, вплоть до анафилактического шока) реакций. Контактный дерматит от раздражения - наиболее частая реакция (до 80% случаев) на содержащие латекс продукты [12]. Этот тип реакций может провоцировать как подсушивающее действие кукурузного крахмала, которым покрывают перчатки, так и влияние других химических веществ, используемых в производстве перчаток. Кроме того, усугублять этот вид дерматита могут мыло и непосредственное механическое раздражение кожи при ношении перчаток. Нередко развивается контактно-аллергический дерматит. Среди иммунных механизмов развития ЛА 84% составляет IV тип гиперчувствительности (Т-клеточный) на ингредиенты, используемые в производстве содержащих латекс изделий: ускорители вулканизации, пигменты, антиоксиданты [13]. Клинические проявления возникают через 6-72 ч после контакта, прогрессируя от лёгкого дерматита до появления волдырей. У 79% больных с I типом гиперчувствительности ранее возникали симптомы реакций IV типа [15]. Контактный дерматит следует отличать от индуцируемой латексом контактной крапивницы, протекающей по I типу (атопическому, IgЕ-зависимому). Симптомы аллергических реакций, протекающих по немедленному типу (IgE-опосредованному), при ЛА классифицируют по Krogh и Maibach [29]: I стадия - локальная крапивница; II стадия - генерализованная крапивница, включающая ангионевротический отёк; III стадия - крапивница, сочетающаяся с бронхиальной астмой и/или другими симптомами, такими как риноконъюнктивит; IV этап - анафилаксия. Аллергические реакции обычно начинаются через несколько минут после непосредственного контакта с аллергеном в виде местных проявлений, таких как гиперемия кожных покровов, зуд, крапивница. Затем развиваются тяжёлые симптомы: кашель, чувство стеснения в груди, насморк, зуд, слезотечение, вплоть до бронхоспазма и анафилактического шока. Эти виды реакций регистрируют у МР, а также у пациентов при различных медицинских процедурах (гинекологическом осмотре, посещении стоматолога, надевании перчаток и др.). Диагностика ЛА должна включать следующие действия. 1. Сбор аллергологического анамнеза с использованием специальных опросников для выявления ЛА. 2. Физикальное обследование, позволяющее не только выявить характерные признаки аллергического заболевания, но и диагностировать общую соматическую патологию, способствующую развитию аллергии. 3. Специфические методы диагностики, заключающиеся в проведении кожных, провокационных, лабораторных тестов с аллергенами in vivo и in vitro [1]. К диагностическим тестам in vivo относят кожное тестирование - нанесение предполагаемого аллергена на кожу. Для диагностики сенсибилизации к латексу особое значение имеет аппликационный («перчаточный») тест, заключающийся в контрольном ношении латексных перчаток в течение 1 ч и более до появления симптомов раздражения на коже, местных и системных аллергических реакций. «Перчаточный» тест впервые был предложен K. Turjanmaa [18]. Помимо него, используют метод накожной аппликации (патч-тест) на предплечье площадью 1 см2 лоскута латексной перчатки. Следует отметить, что среди различных веществ, вызывающих аллергический дерматит, важную роль играют добавки, используемые в производстве резины, - ускорители вулканизации, пластификаторы, антиоксиданты. Тиурамы рассматривают как наиболее значимые аллергены среди вулканизаторов, с ними проводят патч-тестирование [27]. В настоящее время одним из основных методов кожного тестирования служит прик-тест (prick - укол). Прик-тест является наиболее унифицированным, технологичным среди всех кожных проб, практически исключающим возникновение неспецифических реакций за счёт раздражения кожи, реакции её сосудов. Кожный прик-тест имеет высокую чувствительность (до 97%) при диагностике ЛА. В Российской Федерации прик-тест для диагностики ЛА пока недоступен, так как ЛАГ не прошёл регистрацию. Есть публикации, указывающие на высокую чувствительность назального провокационного теста в диагностике ЛА [26]. Лабораторные методы специфической аллергодиагностики, или тесты in vitro, применяют при высокой степени сенсибилизации к аллергенам, непрерывно рецидивирующем течении аллергического заболевания, множественной сенсибилизации к аллергенам, когда нет возможности провести кожное тестирование in vivo. Тесты in vitro направлены на выявление общего и сывороточного IgE к ЛАГ. Латекс-специфический IgE определяют в основном с помощью радиоаллергосорбентного теста и иммуноферментного анализа, реже используют метод иммуноблоттинга. Данные тесты особенно важны для выявления бессимптомной сенсибилизации к ЛАГ. Управление по контролю продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) одобрило две тест-системы для обнаружения латекс-специфического IgЕ к ЛАГ: Phadia ImmunoCAP (FEIA) - флюоресцентный иммуноферментный анализ, а также AlaStat. По данным М. Lundberg и соавт. [20], CAP-тест превосходит AlaStat-тест в плане обнаружения низких концентраций специфического IgЕ. Большую роль в профилактике ЛА у МР играет использование в работе неопудренных безлатексных перчаток. В настоящее время за рубежом налажен выпуск медицинских перчаток из альтернативных материалов: винила, нитрила, неопрена. В последние годы при изготовлении латексных перчаток применяют технологии, способствующие превращению высокоаллергенных латексных белков в слабоаллергенные. Упаковки с такими латексными перчатками помечают надписью «гипоаллергенные», однако МР, у которых уже развилась ЛА, они могут быть также противопоказаны. Употребление при маркировке термина «гипоаллергенный» на этикетках изделий подчас не соответствует действительности, а отражает лишь более высокую степень очистки резины. Последняя редакция Европейского стандарта по перчаткам EN 455 (часть 3) и стандарт FDA запрещают использование этого термина в связи с тем, что тесты проводят только на определение остаточных химических веществ, но они не могут точно установить наличие или отсутствие натуральных латексных протеинов, которые и создают опасность аллергических реакций. Большое значение в профилактике ЛА имеет маркировка медицинских предметов, которые содержат или не содержат латекс: «Latex free» (безлатексные) и «Caution: this product contains natural rubber latex which may cause allergic reaction» (Предупреждение: это изделие содержит натуральный латекс, который может вызвать аллергические реакции). Для оптимизации проведения мероприятий по первичной профилактике ЛА у МР рекомендуют определять предельно допустимую концентрацию латексных аллергенов на рабочих местах. Лицам с ЛА следует также пользоваться перчатками без тальковой и маисовой присыпок или перчатками, имеющими внутреннее полиуретановое покрытие, служащее барьером между кожей и латексной плёнкой. Основные принципы профилактики ЛА изложены ещё в 1993 г. Целевой группой по изучению ЛА Американской академии аллергологии и иммунологии [24]. Прекращение контакта с латексными изделиями - основа этиологического лечения. Учитывая особенности ЛА, заключающиеся в нарастании симптомов и прогрессировании болезни в условиях продолжающегося воздействия ЛАГ, актуален вопрос о рациональном трудоустройстве МР. При ЛА рекомендована элиминационная диета с исключением продуктов, имеющих перекрёстно-аллергенные свойства с латексом: бананы, авокадо, киви, каштаны, персики, томаты, креветки, грецкие орехи и др. За рубежом лица, перенёсшие аллергические реакции, носят на запястье эмблему «Медицинская настороженность» (Medical Alert). В нашей стране в 1985 г. был утверждён «Паспорт больного аллергическим заболеванием». В паспорте необходимо ввести пункт №7, где должен быть указан латексный аллерген. Данный паспорт должен иметь каждый больной с ЛА. Таким образом, ЛА становится серьёзной проблемой среди МР РФ. Решение этой проблемы необходимо начать с внесения заболеваний, возникших при профессиональном контакте с латексным материалом, в список профессиональных для дальнейшей разработки и внедрения мероприятий по ранней диагностике, профилактике и лечению. Важным моментом должна стать официальная регистрация ЛАГ для проведения прик-тестирования.

About the authors

R V Garipova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: railyagaripova@mail.ru

References

Supplementary files