Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in complex treatment of patients with generalized peritonitis

Full Text

Лечение распространённого перитонита - одна из наиболее сложных задач хирургии [1, 5]. Несмотря на несомненный прогресс медицины, послеоперационная летальность при перитоните остаётся высокой [2, 3]. Немаловажную роль играют неадекватная санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, прогрессирующий перитонит, а также позднее поступление больных в стационар [4, 6]. Санация брюшной полости при перитоните - важнейший этап оперативного вмешательства [1, 3, 5]. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в практику лечения распространённых форм перитонита [4]. Большинство авторов применяют два варианта лапароскопической санации - механическое воздействие растворами с использованием промывных устройств и применение физических факторов (обработка ультразвуком, лазером), оказывающих бактерицидное и бактериостатическое действие [4]. Накопленный нами опыт проведения санационной лапароскопии позволил разработать показания к её использованию. 1. Распространённый гнойно-фибринозный перитонит в токсической и терминальной стадиях с клиническими проявлениями массивного полимикробного обсеменения. 2. Послеоперационный жёлчный перитонит в реактивной стадии. 3. Синдром неблагоприятного послеоперационного течения, когда нельзя исключить развитие интраабдоминальных осложнений. Противопоказания к лапароскопической санации: крайне тяжёлое состояние больного, связанное с глубокими нарушениями функций жизненно важных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой систем, печени, почек), продолжающееся интенсивное внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность кишечных швов. Недостаток лапароскопической санации - её низкая эффективность при тотальной бактериальной контаминации c обильными фибринозными наложениями. Паралитическая кишечная непроходимость и выраженный спаечный процесс, ограничивающий обзор брюшной полости, также не позволяют адекватно провести санацию. Начатые в 80-е годы ХХ века исследования по применению низкочастотного ультразвука показывают, что ультразвуковая кавитация оказывает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие. Воздействие низкочастотного ультразвука способствует отторжению некротических масс, наложений фибрина, кровяных сгустков за счёт гидродинамического и механического действия (переменное звуковое давление). Цель нашего исследования - разработка методики программированной лапароскопической санации у больных с распространёнными формами перитонита с использованием энергии низкочастотного ультразвука. Проведён анализ результатов лечения 211 больных с распространённым перитонитом, поступивших в хирургическое отделение Городской клинической больницы №7 с 2000 по 2010 гг. Показания к программной лапароскопической санации были установлены у 45 (100%) больных, фактически она проведена 37 (82,2%) пациентам, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 174 больных, которым выполнили традиционную релапаротомию в связи с прогрессированием патологического процесса в брюшной полости. Причины распространённого перитонита представлены в табл. 1. В исследовании использовали отечественный серийно выпускаемый ультразвуковой низкочастотный аппарат УРСК 7Н-18. Совместно с фирмой «Метромед» (Омск) был модифицирован волновод-излучатель, что позволило использовать его при лапароскопии (приоритет по заявке №2010136807 от 02.09.2010). Тяжесть состояния больных с распространённым перитонитом определяли по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ), что представлено в табл. 2. Наиболее многочисленная группа больных с распространённым перитонитом, которым проводили лапароскопическую санацию брюшной полости, имела II степень тяжести заболевания. Во время лапаротомии после удаления источника перитонита, интубации тонкой кишки и санации брюшной полости больным, нуждающимся в плановых санациях брюшной полости, устанавливали на передней брюшной стенке разработанные нами «модифицированные лапаропорты» (положительное решение о выдаче патента по заявке №2011112632 от 01.04.2011), которые отличались нанесёнными спиральными выступами, удлинённой формой, выполнением из легкосплавного титана, что позволяло не нарушать электропроводимость волновода-излучателя, надёжно фиксировать их в передней брюшной стенке, а также использовать у тучных больных. При санационной лапароскопии через лапаропорт брюшную полость заполняли изотоническим раствором натрия хлорида. Затем под визуальным контролем подвергали воздействию ультразвука брюшину и органы брюшной полости с использованием волновода-излучателя с защитной насадкой, которая позволяла обрабатывать труднодоступные места и межкишечные пространства без риска повреждения стенки кишки и других органов. Бактериологические исследования промывной жидкости из брюшной полости показали, что до «озвучивания» высевалась преимущественно монокультура (29 случаев, 78,5%) с преобладанием кишечной палочки (38%), энтеробактерий (21,5%), стафилококков (16%), псевдомонад (11%), протея (11%). Анаэробы составили 2,5%. Однократно санацию выполняли 24 (65%) больным, двукратно - 12 (32%), трехкратно - 1 (3%). Показаниями к прекращению дальнейших санаций считали небольшое количество серозного или серозно-геморрагического экссудата, отсутствие или незначительное количество наложений фибрина, отсутствие выраженных воспалительных изменений со стороны париетальной брюшины, восстановление моторной функции кишечника После «озвучивания» брюшной полости в 21 (56%) случае роста микрофлоры не обнаружено, в остальных 16 (44%) высевались псевдомонады (1 случай, 2,5%), стафилококки (2 случая, 5%), энтеробактерии (6 случаев, 17,5%), кишечная палочка (7 случаев, 19%). Число колониеобразующих единиц уменьшилось с 1015-1012 до 104-102, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам увеличилась в 9 (23%) наблюдениях. Количество пациентов, нуждающихся в релапаротомии вследствие неэффективного лечения, в контрольной группе составило 64 (37%), в основной - 3 (8%). Предложенный способ лапароскопической санации у больных с распространённым перитонитом II степени тяжести по МПИ позволил снизить послеоперационную летальность с 34% в контрольной группе до 22% в основной, а также развитие послеоперационных осложнений с 32 до 24% соответственно. При III степени тяжести (МПИ >29) как в основной, так и в контрольной группе все больные погибали. ВЫВОД Разработанный способ программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука у больных с распространённым перитонитом оказывает выраженные бактерицидный и бактериостатический эффекты. Согласно разработанным показаниям, метод можно использовать в комплексном лечении распространённого перитонита как современный и эффективный вариант воздействия на инфекционный процесс в брюшной полости. Таблица 1 Нозологическая характеристика распространённого перитонита Причины перитонита Основная группа, число пациентов (%) Контрольная группа, число пациентов (%) Острый аппендицит 12 (32,5) 35 (20) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 8 (21,5) 28 (16) Острый холецистит 5 (13) 39 (22,5) Обтурационная толстокишечная непроходимость 2 (5) 22 (12,5) Перфорация дивертикула Меккеля 1 (2) 1 (0,5) Несостоятельность кишечных анастомозов 2 (5) 14 (8) Пиосальпинкс 1 (2) 18 (10) Инфицированный панкреонекроз 1 (2) 8 (5,5) Спаечная кишечная непроходимость 3 (8) 7 (4) Гнойное воспаление сальника 1 (2) - Проникающее ранение брюшной полости с повреждением тонкой кишки 1 (2) 2 (1) Итого 37 (100) 174 (100) Таблица 2 Оценка тяжести состояния больных с распространённым перитонитом МПИ Основная группа, число больных (%) Контрольная группа, число больных (%) I степень тяжести (<21 балла) - 5 (3) II степень тяжести (22-29 баллов) 33 (89) 157 (90) III степень тяжести (>29 баллов) 4 (11) 12 (7) Всего 37 (100) 174 (100) Примечание: МПИ - Мангеймский перитонеальный индекс.

About the authors

I S Malkov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

E K Salakhov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: eriken@yandex.ru

References

Supplementary files