Diagnostic significance of ethanolamine content in blood and urine during nephropathies

Full Text

Этаноламин (ЭА) известен как необходимый предшественник фосфатидилсерина и фосфатидилхолина, которые в свою очередь служат компонентами клеточных мембран млекопитающих и играют важную биологическую роль в межклеточном взаимодействии и клеточном синтезе [8]. В клинических исследованиях определение содержания ЭА в моче (ЭАм) часто используют для изучения тяжести различных нефропатий, в частности дисметаболического характера, у детей [2]. Отмечены изменения количества ЭА в крови (ЭАкр) при патологии центральной нервной системы [3], печени, при этом диагностическое значение количества ЭАкр при заболеваниях почек остаётся неясным. Целью исследования была оценка значимости изменений содержания ЭА при диагностике нефропатий. Обследованы 246 пациентов (56% мужчин, 44% женщин) в возрасте от 17 до 68 (41,1±13,1) лет и 75 здоровых людей (49% мужчин, 51% женщин) в возрасте от 16 до 72 (31,4±12,4) лет. Первую группу составили 55 больных с гипертонической болезнью, вторую - 47 пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом в стадии компенсации, третью - 65 больных подагрой. В четвёртую группу были включены пациенты с вторичным (на фоне системной красной волчанки, 29 человек) и первичным хроническим гломерулонефритом. В исследование не включали больных с содержанием креатинина более 114 мкмоль/л и уменьшением размера почек по результатам ультразвукового исследования; дополнительным критерием исключения из первой, второй и третьей групп было наличие мочевого синдрома. Диагностику системной красной волчанки и подагры проводили с учётом критериев Американской ревматологической ассоциации, артериальной гипертензии (АГ) - по критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2010), метаболического синдрома - по критериям Международной диабетической федерации (2005), ожирения - по индексу массы тела (ИМТ, материалы Всемирной Организации Здравоохранения, 1997). Контрольную группу составили 75 практически здоровых человек, у которых отсутствовали клинико-лабораторные и анамнестические данные о наличии заболеваний почек, мочекаменной болезни, АГ, сахарного диабета, инфекций мочевых путей, обострения хронических заболеваний и острые заболевания. Ввиду того, что группа больных подагрой значимо отличалась от контрольной по возрасту и полу, был проведён дополнительный математический анализ в подгруппах: из обеих групп исключили женщин, для уравнивания по возрасту - часть мужчин. Дополнительное сравнение, таким образом, было проведено между 46 мужчинами с подагрой (возраст 49,4±9,3 лет) и 13 практически здоровыми добровольцами (возраст 43,1±14,5 лет). Всем пациентам и здоровым добровольцам проводили общее клиническое обследование, антропометрию, оценку показателей липидного обмена. Для определения нарушений парциальных функций почек определяли содержание в суточной моче и сыворотке крови мочевой кислоты (МК), кальция с последующим подсчётом их клиренса, а также суточную экскрецию аминного азота и аммиака (табл. 1). Так как у большинства больных были выявлены ожирение или сахарный диабет, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD [7]. Состояние клеточных мембран почки оценивали по экскреции ЭА в суточной моче и концентрации ЭАкр (метод Г.Д. Барсегяна, 1965). Статистический анализ проводили с использованием прикладного пакета программ «Statistica 6.1» для Windows. Так как значения большинства изучаемых параметров не отвечали нормальному распределению, были использованы непараметрические методы статистики: анализ различий между двумя группами проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни, среди трёх и более групп применяли тест Крусколла-Уоллиса, для выявления зависимостей - корреляционный анализ по Спирмену. Результаты представлены в виде медианы и межквартильного интервала. Статистическую значимость констатировали при p <0,05. У 170 обследуемых отмечен синдром АГ: I степени - 36%, II степени - 42%, III степени - 22%. Только у 71 больного масса тела была нормальной, избыточная масса тела отмечена у 31% обследованных, ИМТ 30-39 кг/м2 - в 27% случаев, у 13% пациентов ИМТ ≥40 кг/м2. Метаболический синдром выявлен в 30% случаев, превышение нормального содержания холестерина и/или β-липопротеинов - в 51%. Пациенты первой, второй и третьей групп были значимо старше, имели более высокий ИМТ, а также частоту АГ и метаболического синдрома. В четвёртой группе пациенты были в среднем младше контроля, реже имели АГ, сопоставимы с контролем по ИМТ. В группах выявлено статистически значимое отличие от контроля по содержанию МК в сыворотке крови и СКФ, однако у всех больных в первой, второй и третьей группах СКФ соответствовала возрастной норме. Не выявлено отличий по уровню аминного азота и аммиака в суточной моче во всех группах, при этом повышенный клиренс кальция у лиц первой, третьей и четвёртой групп, а также клиренс фосфора у больных в третьей и четвёртой группах предполагают наличие дисфункции проксимальных канальцев. Не обнаружено корреляции ЭАкр с показателями обмена МК и фосфора, общими показателями воспаления (скорость оседания эритроцитов, содержание С-реактивного белка). Примечательно, что количество ЭАкр слабо коррелировало с возрастом, но только у больных подагрой (r=-0,3, p=0,03). Содержание ЭАкр было статистически значимо ниже в первых трёх группах; его снижение у больных подагрой обнаружено именно при сравнении с группой, сопоставимой по возрасту; уровень ЭАм незначительно отличается от контроля только у больных подагрой (р=0,05). Именно в первой, второй и третьей группах большинство больных имели высокий ИМТ, АГ, метаболические нарушения. При анализе данных всех больных выявлена обратная связь между содержанием ЭАкр и ИМТ (r=-0,35, p=0,0001), концентрацией холестерина в крови (r=-0,27, p=0,02), слабая положительная - с уровнем креатинина (r=0,14, р=0,04). Так как присутствует явная гетерогенность показателей ИМТ, проводили дисперсионный анализ (ANOVA), который подтвердил отрицательную взаимосвязь ЭАкр и ИМТ (при f=20,3, p <0,001). Получены достоверные различия по уровню ЭАкр и ЭАм при сравнении больных с синдромом АГ и без неё (р=0,01), при сравнении лиц с дислипидемией и без неё (р=0,02); сравнение групп по наличию или отсутствию метаболического синдрома не обнаружило различий. Для того чтобы оценить виляние клинических показателей на содержание ЭАкр, после post-hoc анализа был проведён ранговый суммарный тест Крусколла-Уоллиса (табл. 2). Полученные результаты подтверждают значимые различия в группах по уровню ЭАкр (рис. 1 и 2). Анализ корреляции ЭАм с показателями парциальных функций почек указывает на статистически значимые позитивные связи с суточным выделением кальция, МК, аминного азота, клиренсом МК, клиренсом креатинина (r=0,19-0,21, p <0,01). Наиболее значима корреляция с суточным выделением ЭА и почечным клиренсом фосфора (r=0,35, p=0,0006), что подтверждает и пошаговая регрессия (β=0,76 при р=0,01). Не обнаружено различий в содержании ЭАм у людей с различным уровнем АГ и ожирения. Учитывая, что группа лиц с нефритом была неоднородна, проводили анализ различий по количеству ЭАкр и ЭАм у больных с различной степенью протеинурии и разной стадией хронической болезни почек, значимых различий обнаружено не было. Однако сравнение лиц с нефротическим синдромом (n=21), нефритическим синдромом (n=8), латентной и гематурической формами (n=36) показало, что есть статистически значимые отличия в группе больных с нефротическим синдромом [ЭАкр 25,6 (23,3; 27,3) мг/л; χ2=8,2; df=3; p=0,04]. Дальнейшее попарное сравнение групп выявило снижение ЭАкр у больных с нефротической формой как по сравнению с нефритической (U-тест, р=0,04), так и с группой больных с изолированным мочевым синдромом (U-тест, р=0,04). Один из обязательных критериев нефротического синдрома - дислипидемия, ожидаемым было значимое отличие в группах по содержанию холестерина (р=0,01), при этом группы были сопоставимы по ИМТ. Анализ взаимосвязей в контрольной группе выявил аналогичные корреляции ЭАм с показателями парциальных функций почек, ЭАкр с концентрацией креатинина и кальция в сыворотке крови. Корреляции между показателями ЭАкр и ЭАм в изучаемых группах не обнаружено. Оценку ЭАм широко используют в научных исследованиях (реже на практике) как показатель нестабильности почечных цитомембран, прежде всего при заболеваниях, при которых первичным бывает поражение тубулоинтерстиция - при дисметаболических нефропатиях у детей [2], у них же при мочекаменной болезни и дисметаболическом пиелонефрите [2], у взрослых при хроническом пиелонефрите [1]. Проведённый анализ показывает, что степень этаноламинурии не меняется значимо у больных с первичным поражением клубочка, вне зависимости от тяжести и причины поражения, но связан с канальцевой дисфункцией. В изученных группах достоверные изменения количества ЭАм отмечены у лиц с подагрой. Принято считать, что при подагре основной патологический процесс происходит в тубулоинтерстиции, хотя поддерживать этот механизм могут как гиперурикемия с вторичным поражением канальцев, так и АГ [4]. Полученные результаты указывают на аналогичную дестабилизацию мембран клеток почечного эпителия при подагре. Наоборот, у лиц с АГ, инсулиннезависимым сахарным диабетом, подагрой наблюдали значимое снижение концентрации ЭАкр. Проведённый дисперсионный анализ подтверждает влияние ожирения и АГ; не обнаружено взаимосвязи с уровнем СКФ, тяжестью хронической болезни почек или канальцевого поражения. Сравнение больных с различными клиническими формами гломерулонефрита также указывает на отличия именно у больных с нефротическим синдромом, то есть по умолчанию имеющих нарушения липидного обмена. Полученные данные позволяют предположить, что значимое отклонение концентрации ЭАкр может быть связано в большей мере не с активностью и тяжестью клубочкового поражения, а с гемодинамическими нарушениями в нём. Подобные данные были получены и другими авторами. Так, исследования на спонтанно гипертензивных мышах выявили значимое снижение фосфатидилэтаноламина и фосфатидилэтанолсерина (ЭА - их предшественник) на фоне повышения количества фосфолипидов в целом [5]. Детальное исследование липидограммы 70 мужчин показало достоверное снижение концентрации свободного холестерина и определённых фракций фосфатидилэтаноламина и фосфатидилэтанолсерина у лиц с АГ, что может быть связано с обменом арахидоновой кислоты и играть роль в патогенезе эссенциальной АГ [6] ВЫВОДЫ 1. Снижение концентрации ЭАкр может быть предиктором гемодинамических нарушений в клубочке. 2. Содержание ЭАкр тесно взаимосвязано с АГ и ожирением, а также их тяжестью. 3. Изменения количества ЭАм не связаны с заболеваниями клубочкового аппарата почки, но коррелируют с тяжестью канальцевых нарушений при подагре. Таблица 1 Результаты обследования изучаемой (n=251) и контрольной (n=75) групп. U-тест Показатели Артериальная гипертензия Сахарный диабет Подагра Нефрит (системная красная волчанка + хронический гломерулонефрит) Контроль Возраст, годы 42,6±37,5; 50** 50,2±8** 51±10,4** 32±12,6 31,3±12,4 Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2 81,7 (65,2; 98,2)** 85,4 (66,3; 103,4)* 96,7 (69,5; 136,5)*** 83,4 (57,9; 104)** 97 (69,5; 136,6) Содержание мочевой кислоты в крови, мкмоль/л 334 (258; 398)*** 317 (244,5; 376)* 509 (414; 592) *** ††† 313 (241,5; 281)** 266 (224; 330,4) Клиренс мочевой кислоты, мл/мин/1,73 м2 7,6 (5,1; 9,2) 10,8 (6,8; 16) 4,7 (3,4; 5,6) *** ††† 9,17 (5,7; 10) 9,6 (6,5; 10,7) Клиренс кальция, мл/мин/1,73 м2 0,4 (0,1; 0,6)* 0,6 (0,4; 0,9) 0,4 (0,2; 0,7) 0,4 (0,2; 0,6)* 0,6 (0,3; 0,9) Содержание аминного азота в моче, мг/сут 411,6 (224,6; 588) 355,6 (252; 560,8) 336,5 (280; 462) 235,2 (147; 336)* 328 (238; 488) Концентрация аммиака в моче, мг/сут 613 (345; 763,3) 565,3 (436; 790) 654 (459; 904) 397,8 (280; 510)** 612 (440; 785) Почечный клиренс фосфора, мл/мин/1,73 м2 87 (7; 15,6) 15,7 (11,5; 19,8)* 17,2 (10,3; 24,4)*** 8,6 (4,9; 14,5) 12,7 (10,2; 17) Содержание этаноламина в крови, мг/л 24,6 (22; 28,7)*** 24,5 (21; 27,4)*** 27,5 (24,8; 29,2)† 26 (23; 33,5) 28,9 (26; 31,7) Содержание этаноламина в моче, мг/сут 70 (44; 93) 89,3 (71,5; 103,7) 90,3 (60,1; 128,4)* 74,5 (37; 110) 69,9 (40; 96,6) Индекс массы тела, кг/м2 30 (25,8; 32,2)*** 30,4 (27,7; 33,7)*** 31,1 (28,4; 32,6)*** ††† 23,2 (20,2; 25,7)† 21,8 (19,8; 23,8) Холестерин, ммоль/л 5,8 (5,3; 6,26) 6 (5,2; 6,7) 5,4 (4,8; 5,8) 5,6 (4,7; 7) ≤5,2 Примечание. Сравнение с общей контрольной группой: *p <0,05, **p <0,01, ***p <0,001. Подагра - сравнение с контролем, сопоставимым по возрасту: †р <0,05, ††р <0,01, †††р <0,001. Рис. 1. Содержание этаноламина в крови в исследуемых клинических группах; АГ - артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет. Рис. 2. Содержание этаноламина в крови у больных без артериальной гипертензии (АГ) и с различной её степенью в изучаемой группе. Таблица 2 Сравнительный анализ клинических групп по содержанию этаноламина в крови Сравниваемые группы χ2 df p Без АГ/АГ I/АГ II/АГ III степени 16,3 3 0,001 ГБ/СД/подагра/хронический гломерулонефрит/здоровые 46,7 5 0 Норма/I/II/III степень ожирения 10,8 3 0,01 Примечание: АГ - артериальная гипертензия; ГБ - гипертоническая болезнь; СД - сахарный диабет.

About the authors

A N Maksudova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: adelyamaksudova@gmail.com

References

Supplementary files