Endovasal laser vein obliteration in patients with varicose disease of the lower extremities in the ambulatory practice

Full Text

Основные принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей - устранение патологического рефлюкса крови и выключение из кровотока изменённых участков венозной системы. В настоящее время, наряду с традиционными хирургическими операциями, также используют эндовазальные методы облитерации вен, к которым относятся различные варианты склерозирования, радиочастотная и лазерная коагуляция. Преимущества этих методик - меньшая травматичность, возможность выполнения в амбулаторных условиях и хороший эстетический результат. Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) - метод облитерации подкожных вен путём внутрисосудистого термического воздействия лазерным излучением, данный способ применяют в клинической практике с начала 2000 г. Несмотря на накопленный за это время опыт, технология ЭВЛО ещё далека от совершенства. Во-первых, технология нуждается в дальнейшей стандартизации её техники, уточнении показаний и противопоказаний. Во-вторых, до сих пор не решён вопрос об оптимальной длине волны лазера, применяемого для ЭВЛО [1-3]. Цель исследования - оценка результатов лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей с использованием ЭВЛО. За период с ноября 2010 по июль 2011 гг. ЭВЛО подкожных и перфорантных вен была использована при лечении 72 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (клинические классы С2-С4b) и верифицированным при ультразвуковом ангиосканировании патологическим рефлюксом по большой подкожной вене (БПВ), малой подкожной вене (МПВ) или перфорантным венам (всего на 77 нижних конечностях). Проведено 64 ЭВЛО БПВ на протяжении 25-70 см, диаметр вен колебался от 5 до 12 мм. Выполнено 4 ЭВЛО МПВ на протяжении 14 см, максимальный диаметр МПВ был 7 мм, 2 ЭВЛО длинных культей БПВ на протяжении до 5 см (после ранее перенесённой флебэктомии). Под ультразвуковым контролем осуществлено 12 ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен. Все вмешательства выполнены с помощью диодного лазера ЛСП «ИРЭ-Полюс» (Россия) с длиной волны 1,56 мкм и мощностью до 15 Вт. Техника вмешательства заключалась в пункции и катетеризации БПВ или МПВ под контролем ультразвукового ангиосканирования, введении лазерного световода с установкой его у сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья. Расстояние световода от соустья варьировало от 5 до 10 мм в зависимости от анатомических особенностей. После паравазального введения раствора анестетика, контролируемого с помощью ультразвукового ангиосканирования, выполняли лазерную облитерацию в непрерывном режиме. Мощность лазерного излучения не превышала 11 Вт, линейная плотность энергии составляла от 40 до 70 Дж/см. Всем больным ЭВЛО проводили амбулаторно. У 49 пациентов ЭВЛО была дополнена минифлебэктомией притоков, у 24 - склеротерапией. Послеоперационное наблюдение включало клинический осмотр и контрольное ультразвуковое ангиосканирование на 2-е и 10-е сутки после ЭВЛО, при которых контролировали течение послеоперационного периода и эффект облитерации, а также через 1-3 мес. После паравазальной анестезии стандартного объёма коагуляция БПВ и МПВ сопровождалась весьма незначительной болью. Ни в одном случае не возникло необходимости в дополнительном обезболивании. Интраоперационных осложнений не отмечено. Течение раннего послеоперационного периода отличалось минимальной выраженностью болевого синдрома и его быстрым уменьшением. В первые сутки назначали кеторолак (кеторол) по 10 мг 2 раза в день и надропарин кальция (фраксипарин) по 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 3 дней. Около половины пациентов отказались от приёма кеторолака уже на 2-е сутки после вмешательства. В течение первой недели после коагуляции БПВ паравазальные экхимозы отмечены в 40% наблюдений (29 пациентов), после ЭВЛО МПВ и перфорантных вен экхимозов не было. После успешной коагуляции БПВ у больных с небольшой толщиной подкожной клетчатки по ходу вены пальпаторно определялся плотный тяж. В группе после ЭВЛО БПВ в течение первой недели наблюдения наличие плотного тяжа на бедре отмечено у 24 пациентов (33,3%), однако ни в одном случае не было выраженной болезненности. Неприятные ощущения в области коагуляции заметно уменьшились уже в течение ближайших 2-3 дней. Ни в одном случае не было тромбофлебита или ожога кожи. Временные парестезии после ЭВЛО БПВ отмечены у большинства пациентов лишь в месте анестезии, однако к концу первой недели нарушений чувствительности не зарегистрировано. В сроки от 2 до 4 мес после ЭВЛО обследованы 40 пациентов. Оценена степень облитерации 39 БПВ, 2 МПВ, 8 перфорантных вен. Во всех наблюдениях подвергнутые лазерному воздействию вены были полностью облитерированы, зон сохранённого кровотока и патологических рефлюксов не выявлено. Обтурирующий тромбоз коагулированной вены во всех наблюдениях был установлен непосредственно в процессе вмешательства и подтверждён последующими ультразвуковыми исследованиями в ранние сроки после ЭВЛО. У всех больных отмечена полная окклюзия просвета БПВ до остиального клапана. Уже на первые сутки после ЭВЛО ни в одном наблюдении не выявлено зон сохранённого кровотока в месте впадения притоков и перфорантных вен. Особенность ультразвуковой картины в ранние сроки - равномерное утолщение стенки коагулированной вены, уплотнение интимы. При этом сохраняется дифференцировка венозной стенки на слои (рис. 1, 2). На 10-е сутки после ЭВЛО были отмечены увеличение толщины венозной стенки, концентрическое сужение просвета вены, заполненной тромботическими массами (рис. 3, 4). В более поздние сроки наблюдения стенка вены плохо дифференцировалась, просвет был заполнен эхо-плотными тромботическими массами (рис. 5, 6). В сроки до 4 мес признаков реканализации не получено ни в одном наблюдении. ВЫВОДЫ 1. Анализ результатов применения ЭВЛО в лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей убедительно показал эффективность этого метода в устранении вертикального и горизонтального патологического рефлюкса, его малую травматичность. 2. Лазерное излучение с длиной волны 1,56 мкм при ЭВЛО БПВ и МПВ при небольшой мощности излучения (8-11 Вт) обеспечивает полную окклюзию сосуда. 3. В связи с малой травматичностью, отсутствием необходимости в общей и регионарной анестезии, соблюдения после операции постельного режима метод можно использовать в амбулаторных условиях. Рис.3 Состояние БПВ на 10-е сутки после ЭВЛО (продольный срез).tif Рис.5 Состояние БПВ через 2 мес после ЭВЛО (сагиталльный срез).tif Рис.1 Состояние БПВ на 2-е сутки после ЭВЛО (продольный срез).tif Рис. 3. Состояние большой подкожной вены на 10-е сутки после эндовенозной лазерной облитерации (продольный срез). Рис. 5. Состояние большой подкожной вены через 2 мес после эндовенозной лазерной облитерации (сагиттальный срез). Рис. 1. Состояние большой подкожной вены на 2-е сутки после эндовенозной лазерной облитерации (продольный срез). Рис.2 Состояние БПВ на 2-е сутки после ЭВЛО (поперечный срез).tif Рис. 2. Состояние большой подкожной вены на 2-е сутки после эндовенозной лазерной облитерации (поперечный срез). Рис.4 Состояние БПВ на 10-е сутки после ЭВЛО (поперечный срез).tif Рис. 4. Состояние большой подкожной вены на 10-е сутки после эндовенозной лазерной облитерации (поперечный срез). Рис.6 Состояние БПВ через 2 мес после ЭВЛО (сагиталльный срез).tif Рис. 6. Состояние большой подкожной вены через 2 мес после эндовенозной лазерной облитерации (сагиттальный срез).

About the authors

V A Filippov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: vyacheslav_f@mail.ru

M I Shakirov

LLC «Multidisciplinary Clinic “MEDEL”», Kazan, Russia

A P Kirshin

LLC «Multidisciplinary Clinic “MEDEL”», Kazan, Russia

References

Supplementary files