The choice of surgical treatment method of patients with bacterial liver abscesses

Full Text

В последние 10 лет отмечен значительный рост хирургической активности в отношении абсцессов печени, что связано с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики и освоением новых инструментальных и медикаментозных технологий лечения [2, 3, 6]. При этом существенно повысилась роль малоинвазивных методик, к которым относятся чрескожные пункционные вмешательства под ультразвуковым наведением, сочетающие высокую эффективность и малую травматичность [1, 2, 5]. Цель исследования заключалась в улучшении результатов хирургического лечения больных с бактериальными абсцессами печени. С 2000 по 2010 гг. на лечении находились 118 пациентов с бактериальными абсцессами печени: 75 мужчин, 43 женщины, средний возраст 52,1±1,8 года, 68 пациентов (57,6%) относились к возрастной группе 40-65 лет. Всем поступившим больным проведён комплекс клинических, лабораторных, эндоскопических и лучевых исследований. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли всем больным с использованием ультразвуковых аппаратов «Philips HDL 5000» и «Philips iU 22». Оценивали размеры, взаимоотношения с внутрипечёночными трубчатыми структурами, количество патологических образований, их локализацию по сегментам печени. У 96 (81,4%) больных были выявлены единичные абсцессы, у 22 (18,6%) - два и более. По данным УЗИ абсцессы печени размером от 1,0 до 5,0 см обнаружены у 39 (33,1%) пациентов, от 5,0 до 10,0 см - у 67 (56,8%), от 10,0 см и более - у 12 (10,1%) больных. В клинической картине преобладали лихорадка, озноб, боли в животе, особенно в правой его половине, тошнота и рвота, желтуха, потеря массы тела. Причины и локализация абсцессов печени представлены в табл. 1. По данным лабораторных исследований наиболее часто у больных отмечали анемию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз, снижение количества альбумина в крови. При УЗИ в печени визуализировались очаги округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями, обычно имевшие гипоэхогенную неоднородную структуру (рис. 1, 2). Компьютерная томография (КТ) брюшной полости проведена 67 (56,7%) больным в отделении лучевой диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» с помощью спирального рентгеновского компьютерного томографа «HiSpeed NX/i Pro». КТ (рис. 3) проводили с целью дифференциальной диагностики, а также для определения выбора доступа и показаний к методу оперативного лечения в зависимости от локализации абсцесса, распространённости процесса, характера осложнений. Предоперационная эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинктеротомией была выполнена 5 больным с клинической картиной механической желтухи и гнойного холангита. Выделено две группы: основная (94 пациента) и группа сравнения (24 пациента). В группе сравнения выполнены операции трансабдоминальным доступом: лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса (18 больных), резекция печени (3 больных), левосторонняя гемигепатэктомия (2 пациента), правосторонняя гемигепатэктомия (1 пациент). После лапаротомии проводили ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выполняли вскрытие и дренирование абсцесса печени. Хирургическое лечение абсцессов также осуществляли путём выполнения анатомических и атипичных резекций печени. Показаниями к резекции печени при лечении абсцессов печени считали множественные абсцессы печени в пределах одной анатомической области и крупные абсцессы, занимающие всю анатомическую область печени. Ранние послеоперационные осложнения у больных группы сравнения (табл. 2): нагноение послеоперационной раны - 4, внутрибрюшное кровотечение - 1, желчеистечение - 1, абсцессы брюшной полости - 2, экссудативный плеврит - 2, пневмонии - 3 случая. Среднее количество койко-дней составило 19,5±1,6. В течение 5 лет у 4 пациентов произошли рецидивы заболевания, в дальнейшем они были повторно прооперированы. В основной группе лечение заключалось в пункции и дренировании абсцессов под ультразвуковым наведением, использовали две методики: одноэтапную «стилет-катетер» и двухэтапную по типу Сельдингера. В режиме свободной руки осуществляли контроль продвижения иглы. Необходимое условие при этом - возможность получения ультразвукового среза с одновременной визуализацией пунктируемого очага и плоскости прохождения иглы, дренирующей системы. Противопоказаниями к минимальноинвазивным вмешательствам считали отсутствие безопасной траектории движения инструмента, перитонит, тяжёлое нарушение свёртывающей системы крови, агональное состояние. Нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с абсцессами печени (рис. 4). Проанализированы результаты бактериологического исследования содержимого абсцессов у больных обеих групп. Анализ видового состава бактерий показал, что доминирующее место занимали Escherichia colli, обнаруженные в 36 случаях, среди неклостридиальных анаэробов наиболее часто встречались Bacteroides fragilis (12), также удавалось выделить Bacteroides spp. (9). В ассоциативной аэробной микрофлоре наиболее часто выявляли представителей грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriaceae - 9) и Proteus (15). В 7 случаях не было роста микроорганизмов. Результаты представлены в табл. 3. Антибактериальную терапию при абсцессах печени проводили на основе рекомендаций, разработанных на кафедре хирургических болезней №1 Казанского государственного медицинского университета [4]. На первом этапе, до идентификации микрофлоры, назначали антибиотики широкого спектра действия, а после выявления микроорганизмов проводили целенаправленную антибактериальную терапию с учётом чувствительности к антибиотикам. В основной группе проведены операции малоинвазивными методами с использованием дренажных катетеров 8-18 Fr типа «свиной хвост». При поверхностных абсцессах печени диаметром до 20 мм выполняли пункционную санацию без дренирования (16 пациентов) с использованием поисковой иглы 18 G (рис. 5). Пункция была однократной в 4 случаях. В 12 наблюдениях потребовалось выполнение 3-4 пункций. Периодичность пункций варьировала индивидуально. Во всех других случаях выполнено чрескожное дренирование вне зависимости от размеров и локализации. При размерах абсцесса до 50 мм устанавливали один дренаж, более 50 мм - два дренажа и более. При множественных абсцессах печени необходимым условием считаем катетеризацию воротной вены для регионарной антибиотикотерапии. Ежедневную санацию полости абсцесса осуществляли растворами антисептиков. Дренаж в полости абсцесса находился от 2 нед до 3 мес. Показаниями к удалению дренажей считали отсутствие отделяемого по дренажу в течение 1 нед и роста ранее высеваемого микроорганизма при контрольном бактериологическом исследовании (в совокупности с ультразвуковыми данными и клинической картиной). Средний срок пребывания больных в стационаре составил 9,2±0,6 койко-дней. Ранние послеоперационные осложнения у больных основной группы (см. табл. 2): внутрибрюшное кровотечение - 1 случай, желчеистечение - 1, абсцессы брюшной полости - 1, экссудативный плеврит - 2, пневмонии - 2 случая. Отдалённые результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес до 5 лет. Рецидивов заболевания не было. Летальных исходов в обеих группах не зарегистрировано. Таким образом, УЗИ имеет ключевое значение в оценке возможности хирургического лечения абсцессов печени в силу простоты, быстроты, неинвазивности и достаточной эффективности (94-98%). Всем больным, нуждающимся в оперативном лечении, для уточнения топической локализации, распространённости и оптимальной тактики лечения необходимо сочетанное использование УЗИ и КТ. Больные с абсцессами печени в зависимости от размеров и локализации требуют различных подходов к тактике ведения. При размерах до 20 мм и поверхностном расположении, достоверно установленном при комплексном обследовании, показана пункционная санация под ультразвуковым наведением с последующей поэтапной антибактериальной и противовоспалительной терапией. При размерах абсцесса до 50 мм достаточно одного дренажа, при величине более 50 мм нужно два дренажа и более. При множественных абсцессах печени необходимое условие - катетеризация воротной вены для регионарной антибиотикотерапии. Ранний и систематический УЗИ-контроль с ежедневной санацией - важный этап лечебной тактики, во многом определяющий характер и длительность послеоперационного периода. ВЫВОД Минимальноинвазивные методы с использованием лучевой навигации - эффективный способ лечения больных с абсцессами печени, позволяющий уменьшить количество полостных операций, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациентов в стационаре. Таблица 1 Причины и локализация абсцессов печени у 118 больных Причина Правая доля Левая доля В обеих долях Всего Криптогенный абсцесс 30 5 3 38 Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз 19 2 2 23 Перенесённые ранее операции на печени, желчевыводящих путях 16 4 1 21 Травмы, ранения печени 12 4 - 16 Стриктура общего жёлчного протока 2 - 6 8 Гематогенный путь 4 2 2 8 Метастазы в печень 3 1 - 4 Итого 86 18 14 118 Толстиков Рисунок 1.tif Рис. 1. Ультразвуковая картина абсцесса правой доли печени. Толстиков Рисунок 2.tif Рис. 2. Ультразвуковая картина множественных абсцессов правой доли печени. Толстиков Рисунок 3.tif Рис. 3. Компьютерная томограмма больного с абсцессом правой доли печени и поликистозом почек. Таблица 2 Характер ранних послеоперационных осложнений у больных обеих групп Характер осложнений Основная группа (n=94) Группа сравнения (n=24) Количество % Количество % Сердечно-лёгочные осложнения 4 4,25 5 20,83 Нагноение послеоперационной раны - - 4 16,6 Внутрибрюшное кровотечение 1 1,06 1 4,16 Абсцессы брюшной полости 1 1,06 2 8,33 Желчеистечение 1 1,06 1 4,16 Всего 7 7,45 13 54,16 Рис. 4. Лечебно-диагностический алгоритм при абсцессах печени. Толстиков Рисунок 4.tif Таблица 3 Результаты бактериологического исследования Виды Количество случаев Escherichia coli 36 Klebsiella pneumonia 18 Proteus 15 Enterococcus faecalis 12 Bacteroides fragilis 12 Bacteroides spp. 9 Ассоциации микроорганизмов 9 Отсутствие роста микроорганизмов 7 Толстиков Рисунок 5.tif Рис. 5. Ультразвуковая картина пункции абсцесса печени (в полости абсцесса визуализируется кончик поисковой иглы).

About the authors

A P Tolstikov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: alexei6260@rambler.ru

References

Supplementary files