The results of dismembered flap pyeloplasty for hydronephrosis in children

Full Text

Надёжность и высокая эффективность расчленяющей пиелопластики ограничили использование альтернативных способов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе у детей. Вместе с тем, возможности расчленяющей пиелопластики существенно ограничиваются при протяжённой обструкции проксимального отдела мочеточника. По этой причине в тех случаях, когда обширная резекция может привести к дефициту длины мочеточника и избыточному натяжению при формировании анастомоза, наиболее часто используют лоскутную методику, предложенную в 1951 г. Culp и De Weerd [2], а в 1953 г. Scardino и Prince [6]. Альтернативным способом, применимым в условиях дефицита длины мочеточника после обширного иссечения диспластичных тканей, служит технология формирования уретерокаликоанастомоза, предложенная в 1947 г. Neuwirt [5]. Используемые в условиях дефицита длины мочеточника методики принципиально не безупречны, их нельзя считать оптимальным решением проблемы. Получаемые результаты существенно уступают результатам расчленяющей пиелопластики, что определяет актуальность поиска и внедрения новых методов пиелопластики. Целью исследования было изучение эффективности расчленяющей лоскутной пиелопластики при гидронефрозе на фоне протяжённой обструкции пиелоуретерального сегмента у детей. В период 2001-2010 гг. расчленяющая лоскутная пиелопластика выполнена 9 детям (первая группа), средний возраст 69 мес, 7 (77,8%) мальчикам и 2 (22,2%) девочкам. Левосторонний гидронефроз выявлен в 8 (88,9%) случаях, правосторонний - в 1 (11,1%). У всех пациентов заболевание протекало бессимптомно, у 5 (55,6%) детей было выявлено антенатально, у 4 (44,4%) пациентов - при случайных ультразвуковых исследованиях. Инфекция мочевых путей отсутствовала у всех детей. Гидронефроз III степени по SFU (Society of Fetal Urology) диагностирован у 3 (33,3%) детей, IV степени - у 6 (66,7%). Снижение селективной почечной функции по данным динамической нефросцинтиграфии менее 40% стало показанием к оперативному вмешательству у 7 (77,8%) пациентов, увеличение переднезаднего размера (ПЗР) лоханки в процессе динамического наблюдения - у 2 (22,2%). Среднее значение ПЗР лоханки составило 32,6±2,9 мм. Среднее значение селективной почечной функции на стороне гидронефроза у больных первой группы - 38,1±4,26%. В группу сравнения (вторая группа) включены пациенты, которым выполняли расчленяющую пиелопластику с формированием уретеропиелоанастомоза в горизонтальной плоскости после стандартной резекции диспластичного участка проксимального отдела мочеточника. Во второй группе среди 58 пациентов были 37 (63,8%) мальчиков и 21 (36,2%) девочка. Средний возраст 61,18 мес. Среднее значение селективной почечной функции на стороне гидронефроза у больных второй группы 37,1±4,26%. Гидронефроз II степени по SFU выявлен у 1 (1,7%) ребёнка, III степени - у 23 (39,66%), IV степени - у 34 (58,6%) больных. Средний ПЗР лоханки составил 31±5,77 мм. Под общим обезболиванием в положении больного на боку производили подрёберный разрез, вскрывали забрюшинное пространство, фасцию Героты, выделяли почку по передней поверхности, лоханку и верхнюю треть мочеточника. Проводили ревизию верхней трети мочеточника с целью определения протяжённости его обструкции. При обнаружении протяжённой дисплазии верхней трети мочеточника осуществляли мобилизацию почки и мочеточника с целью оценки возможности наложения прямого пиелоуретерального анастомоза. При невозможности сопоставления или дефиците длины мочеточника (риске выраженного натяжения тканей) выполняли расчленяющую лоскутную пиелопластику: отсекали дисплазированный участок мочеточника до уровня, на котором мочеточник имел нормальный просвет, кровоточивость среза и эластичные стенки. Формировали П-образный лоскут из медиальной поверхности лоханки шириной 15 мм с основанием в нижней точке лоханки (рис. 1 А). Краниальный конец лоскута смещали каудально, и формировали отдельными швами из лоскута трубку на катетере №10 по шкале Шарьера Ch/Fr (рис. 1 Б). Устанавливали пиелостомический дренаж и интубирующий мочеточник катетер, ушивали отдельными швами дефект лоханки в зоне формирования лоскута. Формировали анастомоз «конец в конец» между тубулизированным лоскутом лоханки и мочеточником с помощью нитей ПДС II 6-7/0 (рис. 1 В). Проверяли герметичность анастомоза, мочеточника и лоханки. Устанавливали в забрюшинное пространство дренаж. Рану послойно ушивали. ПЗР лоханки исследовали в динамике: I исследование - до операции, II исследование - через 7 дней после удаления пиелостомы, III, IV и V исследования - через 3, 6 и 12 мес после операции соответственно. Течение инфекции мочевых путей изучали путём определения сроков нормализации анализов мочи и прекращения бактериурии. Статистический анализ представлен в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у всех пациентов первой группы. Интубирующий мочеточник катетер удаляли на 8-10-е сутки после операции, пиелостому - после снижения внутрилоханочного давления по результатам пиеломанометрии ниже 15 см вод.ст. в сроки от 14 до 23 (в среднем 18,33) дней послеоперационного периода. Клинические проявления инфекции мочевых путей после удаления пиелостомы зафиксированы у 1 (11,1%) пациента, купированы консервативно. Степень и скорость редукции увеличенного ПЗР после расчленяющей лоскутной пиелопластики существенно отстаёт от аналогичных параметров пациентов, подвергнутых стандартной расчленяющей пиелопластике, в то же время через год после операции отмечают уменьшение ПЗР лоханки почти в 3 раза по сравнению с дооперационными значениями (рис. 2). У всех больных отмечено сохранение селективной почечной функции на уровне дооперационных значений 39,4±4,26% (p >0,05). Жалоб на боли в поясничной области со стороны пиелопластики не было у пациентов обеих групп. Нормализация показателей мочи происходила несколько быстрее у больных второй группы (рис. 3), но при этом полная нормализация у всех пациентов наступила в обеих группах в течение 4 мес после удаления пиелостомы. У больных второй группы купирование бактериурии наступало в среднем на 1 мес раньше (с большей вероятностью в первые месяцы после удаления стомы) по сравнению с больными первой группы, однако такое запаздывание можно считать некритичным. Результаты исследования свидетельствуют о меньшей скорости редукции лоханки, купирования бактериурии и нормализации анализов мочи после операции у больных, которым выполняли расчленяющую лоскутную пиелопластику. При этом полученные результаты можно считать удовлетворительными даже на фоне их сравнения с методикой, которая, несомненно, остаётся золотым стандартом хирургии при гидронефрозе. В современных условиях «доминирования» расчленяющей пиелопластики, когда лоскутные варианты операции используют достаточно редко и только в нетипичных анатомических условиях, накопить достаточно клинического материала для сравнения эффективности предложенного нами подхода со стандартным достаточно трудно. Технологию Neuwirt в основном используют для лечения рецидивных обструкций, облитераций с внутрипочечным типом лоханки и лишь в последнюю очередь - при хирургии протяжённых обструкций верхней трети мочеточника [1, 3]. В технологии Culp и De Weerd, с нашей точки зрения, заложены две основные неустранимые технологические проблемы. Первая - сохранение диспластичных тканей в верхней трети мочеточника. Вторая технологическая проблема связана с неизбежной деформацией «воронки» в области пиелоуретерального сегмента за счёт вставки перевёрнутого лоскута лоханки. Кроме того, важное условие возможности выполнения лоскутной пиелопластики по Culp и De Weerd - сохранение целостности мочевой дорожки до момента определения протяжённости обструкции. Существующий стереотип хирургической тактики достаточно жёстко ассоциирован с расчленяющей пиелопластикой, при которой отсечение мочеточника выполняют, прежде чем возникает возможность оценить истинную протяжённость обструкции. Несоответствие протяжённости обструкции, определяемой в процессе продольной уретеротомии, и длины сужения, определяемого на основании внешнего осмотра [4], позволяет хирургу надеяться на возможность формирования прямого пиелоуретерального анастомоза и выполнять отсечение мочеточника на начальных этапах пиелопластики. Предложенная нами методика обладает следующими преимуществами по сравнению с технологией Culp и De Weerd: радикально резецируются диспластичные ткани верхней трети мочеточника, тубулизированный лоскут лоханки формирует правильную воронку в области артифициального сегмента, методика выполнима после отсечения мочеточника от лоханки. ВЫВОД Выполнение расчленяющей лоскутной пиелопластики при лечении гидронефроза у детей на фоне протяжённого сужения мочеточника позволяет добиться хороших ближайших и отдалённых результатов. Рис. 1. Этапы расчленяющей лоскутной пиелопластики. Сизонов рис 1.tif Рис. 2. Средние значения (мм) переднезаднего размера (ПЗР) лоханки до операции и в течение первого года после операции у пациентов первой и второй групп. Рис. 3. Сроки нормализации анализов мочи в послеоперационном периоде. Сизонов рис 3.tif Сизонов рис 2.tif Среднее значение ПЗР, первая группа первая группа Среднее значение ПЗР, вторая группа вторая группа Рис. 4. Сроки купирования бактериурии в послеоперационном периоде. Сизонов рис 4.tif первая группа вторая группа

About the authors

V V Sizonov

Rostov State Medical University, Rostov, Russia; Rostov Regional Pediatric Hospital, Rostov, Russia

Email: vsizonov@mail.ru

M I Kogan

Rostov Regional Pediatric Hospital, Rostov, Russia

References

Supplementary files