On improving medical care for patients with metastatic tumors of the central nervous system in the Republic of Tatarstan

Full Text

Во всём мире заметно повышаются заболеваемость злокачественными новообразованиями и количество больных с метастатическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС) [5]. Частота метастазов в головной мозг, по данным литературы, варьирует от 15 до 25% по отношению к общему числу онкологических больных, поражения позвоночника и спинного мозга составляют 30%. Среди внутричерепных объёмных образований доля метастазов существенно превышает количество первичных опухолей головного мозга [3, 8, 9]. С появлением в клинической практике неинвазивных и высокоинформативных методов нейровизуализации стало возможным раннее выявление данной патологии. Своевременное комплексное лечение увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни больных с метастатическими опухолями ЦНС [2, 6, 7, 10]. Цель исследования - оптимизировать медицинскую помощь больным с метастатическими опухолями ЦНС в Республике Татарстан (РТ). Материалом исследования служили база данных канцер-регистра и истории болезней больных, прошедших лечение в нейрохирургических отделениях за период с 1998 по 2007 гг. На основе канцер-регистра и данных литературы было определено прогнозируемое количество больных с метастатическими опухолями ЦНС [1, 8]. В результате сплошного исследования медицинской документации пациентов с метастатическими опухолями ЦНС в нейрохирургических отделениях изучены выявляемость больных с метастатическими опухолями ЦНС, структура и локализация данной патологии. Для оценки отдалённых результатов лечения проведено телефонное анкетирование пациентов. Разработан комплекс мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным с метастатическими опухолями ЦНС в РТ. В табл. 1 представлена информация о больных с онкологической патологией в РТ, прогнозируемых, выявленных и удалённых метастазах в ЦНС. Ежегодно в онкологическом диспансере получали лечение от 9385 до 11 298 больных со злокачественными новообразованиями различной локализации, за период с 1998 по 2007 гг. отмечена явная тенденция к росту заболеваемости. Прогнозируемое количество больных с метастатическими опухолями ЦНС рассчитывали на основании литературных данных [8, 9]. Прогноз количества случаев метастатического поражения ЦНС многократно превышал реальное число выявленных и прооперированных больных (см. табл. 1). В последние годы количество пациентов с выявленными метастазами опухолей в ЦНС стало увеличиваться, прежде всего благодаря внедрению современных методов визуализации. Практически любая злокачественная опухоль может метастазировать в головной мозг. По литературным данным, наиболее часто метастазируют в ЦНС рак лёгкого, молочной железы, почки и меланома [2, 6-8, 10]. Сведения о больных с опухолями, наиболее часто метастазирующими в ЦНС в РТ, приведены в табл. 2. В РТ ежегодно проходят лечение не менее 1300 больных раком лёгкого (табл. 3). Метастатическое поражение в ЦНС выявляют максимум у 50 больных в год, тогда как прогнозируемое число больных с метастазами рака лёгкого в ЦНС составляет 275. Количество пациентов, получивших нейрохирургическое лечение, не превышало 12 в год (4% прогнозируемого числа). Аналогичная ситуация прослеживается у больных раком молочной железы (табл. 4). В РТ ежегодно получали лечение не менее 1184 больных раком молочной железы, количество случаев выявленных метастазов в ЦНС не превышало 13 в год при 110 прогнозируемых . Только 2 пациента с данной патологией на протяжении 3 лет получили нейрохирургическую помощь. Та же тенденция прослеживается у больных меланомой (табл. 5) и раком почки (табл. 6). Невозможно не констатировать значительное несоответствие между прогнозируемым количеством и выявляемостью (менее 5% прогнозируемого числа) метастатических опухолей ЦНС. Среди 179 больных с метастазами в ЦНС, получивших нейрохирургическое лечение, были 111 (62%) мужчин и 68 (38%) женщин; 86% больных - в возрасте от 40 до 69 лет, 10% - до 40 лет, 4% - в возрасте 70-79 лет. Первичный очаг выявлен у 119 (76,5%) больных, у 60 (33,5%) локализация первичной опухоли не установлена. Рак лёгкого, особенно мелкоклеточный и аденокарцинома, стал источником метастазирования у 65 (36,3%) пациентов. Вторым по частоте метастазирования в ЦНС новообразованием была меланома - 16 случаев (9%). Выявлено 15 (8%) случаев метастазов рака молочной железы, 7 (3,5%) - рака почки, 4 (2,2%) - рака яичников, 3 (1,7%) - рака предстательной железы, 2 (1,1%) - колоректального рака, по 1 наблюдению (0,55%) - рака надпочечников, злокачественных новообразований средостения и гортани. Компьютерная и магнитно-резонансная томография обеспечивает качественно новый уровень диагностики новообразований ЦНС [8, 10]. Метастатические поражения ЦНС характеризуются значительным многообразием клинических проявлений [1]. Больные обращаются за медицинской помощью к врачам различных специальностей, у которых должна быть онкологическая настороженность, особенно если пациент перенёс операцию по поводу рака. Наиболее информативным методом прижизненной визуализации объёмных образований ЦНС служит магнитно-резонансная томография. Преимущество этого метода - безвредность, что позволяет проводить многократные обследования больного в динамике [2, 5, 9, 10]. В России на 100 тыс. населения приходится около 0,7 компьютерных и магнитно-резонансных томографов. Оснащённость аппаратами для нейровизуализации в РТ составляет 0,34 магнитно-резонансных и 0,77 компьютерных томографов на 100 тыс. населения. Актуальной проблемой остаётся недостаточная преемственность между онкологами и нейрохирургами при лечении больных раком. На сегодняшний день в РТ работает три нейрохирургических отделения для взрослых (межрегиональный клинический диагностический центр и республиканская клиническая больница в г. Казань, больница скорой медицинской помощи в г. Набережные Челны), располагающих современным хирургическим оборудованием и опытом проведения нейроонкологических операций. Межрегиональный клинический диагностический центр оснащён нейроэндоскопической техникой, стереотаксическим набором, системой безрамной нейронавигации и приборами для интраоперационного мониторинга. Наряду с техническими условиями для выполнения хирургических вмешательств необходима продуманная система организации помощи больным с метастатическими опухолями ЦНС [4]. Эта система должна строиться с учётом двух важных компонентов. (1) Она должна связывать все структуры здравоохранения, причастные к оказанию медицинской помощи больным с метастатическими опухолями ЦНС: республиканские и муниципальные специализированные учреждения, а также участковую службу поликлиник, центральные районные больницы и другие лечебно-профилактические учреждения. (2) Объём и организация медицинской помощи на различных этапах её оказания должны быть регламентированы. Необходимо совершенствование организационно-управленческих аспектов специализированной нейроонкологической помощи больным с метастазами злокачественных новообразований, направленных на: (1) раннее выявление и отбор больных с метастатическими опухолями ЦНС; (2) преемственность в работе подразделений, участвующих в оказании медицинской помощи больным с этой сложной патологией; (3) проведение постоянной образовательной работы (научно-практических конференций, рабочих совещаний по вопросам диагностики и лечения опухолей ЦНС для неврологов, терапевтов, педиатров, окулистов, а также специалистов по лучевому лечению и химиотерапии, общих онкологов). В РТ существуют оптимальные условия для выявления нейроонкологической патологии на стадии клинической субкомпенсации, так как в настоящее время проведение нейровизуализации возможно во всех регионах РТ. Для раннего обнаружения метастазов ЦНС у больных раком лёгких, молочной железы, почек, меланомой на этапе их подготовки к лечению по поводу первичной опухоли следует включить в алгоритм диагностического процесса магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга. Важно повторять эти исследования на сроках 3, 6, 12 мес и при клинических признаках поражения головного и спинного мозга. Целесообразно планировать организацию в структуре республиканского клинического онкологического диспансера нейроонкологического отделения для больных с метастатическими опухолями и злокачественными глиомами. ВЫВОДЫ 1. В РТ существует значительное несоответствие между прогнозируемым и выявляемым количеством больных с метастатическими опухолями ЦНС. 2. В рассматриваемом регионе присутствует современная инструментальная база для своевременной диагностики метастатических поражений ЦНС и их комплексного лечения в соответствии с современными рекомендациями. 3. Предложенный комплекс мероприятий будет способствовать совершенствованию оказания медицинской помощи больным с метастатическими опухолями ЦНС в РТ. Таблица 1 Информация о больных с онкологической патологией в Республике Татарстан: количество прогнозируемых, выявленных и удалённых метастазов в центральную нервную систему (ЦНС) Годы Общее количество онкологических больных Прогнозируемое количество* больных с метастазами в ЦНС Количество больных с выявленными метастазами в ЦНС Количество больных с удалёнными метастазами в ЦНС 1998 9389 1408 12 10 1999 9385 1407 17 11 2000 9806 1470 36 18 2001 10 038 1504 40 16 2002 10 538 1580 62 14 2003 11 115 1667 72 19 2004 11 256 1688 59 20 2005 11 042 1656 92 11 2006 11 035 1655 79 11 2007 11 298 1694 72 35 Примечание: *15% общего количества больных с онкологической патологией. Таблица 2 Информация о больных со злокачественными опухолями лёгких, молочной железы, кожи и почки в Республике Татарстан Годы Количество случаев злокачественных новообразований Рак лёгкого Рак молочной железы Меланома кожи Рак почки 1998 1315 983 992 253 1999 1245 1045 911 260 2000 1307 1019 992 304 2001 1297 970 1065 315 2002 1337 1028 1221 360 2003 1353 1161 1147 320 2004 1402 1119 1278 345 2005 1310 1184 1198 390 2006 1310 1288 1225 363 2007 1307 1221 1304 433 Таблица 3 Информация о больных раком лёгкого: количество прогнозируемых, выявленных и удалённых метастазов в центральную нервную систему (ЦНС) Годы Общее количество больных раком лёгкого Прогнозируемое количество* больных с метастазами в ЦНС Количество больных с выявленными метастазами в ЦНС Количество больных с удалёнными метастазами в ЦНС 2005 1310 275 38 6 2006 1313 275 42 6 2007 1307 274 50 12 Примечание: *21% общего числа больных раком лёгкого. Таблица 4 Информация о больных раком молочной железы: количество прогнозируемых, выявленных и удалённых метастазов в центральную нервную систему (ЦНС) Годы Общее количество больных раком молочной железы Прогнозируемое количество* больных с метастазами в ЦНС Количество больных с выявленными метастазами в ЦНС Количество больных с удалёнными метастазами в ЦНС 2005 1184 106 13 0 2006 1288 116 11 0 2007 1221 110 3 2 Примечание: *9% общего числа больных раком молочной железы. Таблица 5 Информация о больных меланомой: количество прогнозируемых, выявленных и удалённых метастазов в центральную нервную систему (ЦНС) Годы Общее количество больных меланомой Прогнозируемое количество* больных с метастазами в ЦНС Количество выявленных больных с метастазами в ЦНС Количество больных с удалёнными метастазами в ЦНС 2005 123 49 6 0 2006 134 53 2 1 2007 137 54 1 0 Примечание: *40% общего количества больных меланомой. Таблица 6 Информация о больных раком почки: количество прогнозируемых, выявленных и удалённых метастазов в центральную нервную систему (ЦНС) Годы Общее количество больных раком почки Прогнозируемое количество* больных с метастазами в ЦНС Количество больных с выявленными метастазами в ЦНС Количество больных с удалёнными метастазами в ЦНС 2005 390 12 9 0 2006 363 11 3 0 2007 433 13 3 2 Примечание: *3% общего количества больных раком почки.

About the authors

V I Danilov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

R Sh Khasanov

Republican Clinical Oncology Dispensary, Kazan, Russia

A G Alekseev

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

K T Shakirov

Republican Clinical Oncology Dispensary, Kazan, Russia

A A Nasher

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: abdulgany@mail.ru

References

Supplementary files