The state of the eyes in patients with end-stage chronic renal failure depending on the method of renal replacement therapy

Full Text

Ухудшение зрительных функций - немаловажный фактор, определяющий качество жизни больных с соматической патологией, в частности заболеваниями почек. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - исход любого прогрессирующего заболевания почек, что обусловлено постепенной гибелью нефронов [5]. В России количество больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную почечную терапию, ежегодно увеличивается в среднем на 9,9%, в Москве ежегодный прирост этой категории больных составил 8,9% за последние 5 лет [1, 2]. Основным методом заместительной почечной терапии больных с терминальной стадией ХПН остаётся хронический программный гемодиализ, в России и Европе в практику внедряется постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) [3]. Выбор метода заместительной почечной терапии зависит от многих факторов, таких как возраст, основное заболевание, сопутствующая патология, возможность обеспечения доступа для диализа. Ни один из методов не идеален. Артериальная гипертензия - основной фактор риска развития гипертрофии левого желудочка, становящейся главной причиной смерти больных, находящихся на диализе [3, 5]. Гематологические нарушения, например дефицит эритропоэтина и недостаток железа, приводят к анемии. Также у диализных пациентов развивается патология опорно-двигательного аппарата, главным образом вследствие вторичного гиперпаратиреоза и нарушений фосфорно-кальциевого обмена [4]. По данным зарубежной и отечественной литературы последних лет, структурные изменения органа зрения, обусловленные уремической офтальмопатией, встречаются у всех больных с ХПН [7, 8]. Наиболее известное офтальмологическое проявление уремии - альбуминурическая ретинопатия (с кровоизлияниями на глазном дне, двусторонней отслойкой сетчатки, типичными ватообразными очагами и «фигурой звезды» в области жёлтого пятна), описанная Г.Л.Ф. Гельмгольцем. Прогресс технологии гемодиализа привёл к тому, что при своевременном лечении указанные выше офтальмологические проявления в «классическом виде» не встречаются, что не отражено в современной литературе. Цель исследования - оценка состояния органа зрения у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на заместительной почечной терапии. Для изучения глазной патологии были проведены клинические исследования у 35 больных с терминальной стадией ХПН. Первую группу составили 20 больных, получавших заместительную почечную терапию гемодиализом, который проводили по стандартной методике 3 раза в неделю по 4 ч. Во вторую группу были включены 15 пациентов, получающих ПАПД. Режим ПАПД у каждого больного зависел от типа перитонеального транспорта, составляя в среднем четыре 2,5-3-литровых обмена в течение дня и пятый ночью. Средняя длительность нахождения пациентов на заместительной терапии составила около 2 лет. При обработке данных рассчитывали средние значения и среднеквадратичные отклонения показателей. Хронический гломерулонефрит был наиболее частым заболеванием, приводившим к развитию терминальной стадии ХПН у пациентов обеих групп. Реже встречались поликистоз почек, хронический пиелонефрит, врождённые аномалии мочевыделительной системы. Больных сахарным диабетом в исследование не включали. Помимо стандартных офтальмологических методов (определения остроты зрения, тонографии, периметрии, биомикроскопии и офтальмоскопии), проводили оптическую когерентную томографию и фоторегистрацию сетчатки. Также фиксировали артериальное давление, содержание гемоглобина, креатинина и мочевины в крови, показатели фосфорно-кальциевого обмена. В первой группе 95% (n=19) пациентов, находящихся на гемодиализе, получали двух- или трёхкомпонентную гипотензивную терапию и поддерживали артериальное давление в среднем на уровне 141,81±10,20/87,85±8,40 мм рт.ст. Лишь у 1 (5%) больного была отмечена постоянная артериальная гипотензия (100/50 мм рт.ст.). У 86,7% (n=13) пациентов второй группы также присутствовала тенденция к артериальной гипертензии, требовавшая назначения гипотензивной терапии. Артериальное давление было компенсировано на уровне 139,75±9,63/86,20±8,90 мм рт.ст. У 13,3% (n=2) пациентов группы ПАПД артериальное давление было в пределах нормы. Выраженность азотемии была сходной у пациентов обеих групп. Однако если у больных, находящихся на ПАПД, содержание креатинина и мочевины в крови было относительно стабильным, то у пациентов на гемодиализе происходили значительные колебания концентрации азотистых соединений. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (снижение концентрации кальция и увеличение содержания фосфора в крови) были выявлены у всех пациентов с терминальной стадией ХПН. Больные обеих групп получали в плановом порядке терапию препаратами кальция и питание с ограничением потребления продуктов, богатых фосфатами, однако у всех соотношение кальция и фосфора было выше нормы. В результате проведённого комплексного исследования офтальмологического статуса больных с терминальной стадией ХПН было выявлено, что офтальмологическая патология разной степени выраженности присутствовала у 100% больных. Во всех группах отмечено снижение корригированной остроты зрения. У пациентов первой группы она составила 0,88±0,13, во второй группе - 0,71±0,19, также в обеих группах обнаружено концентрическое сужение полей зрения на 5-10%. Внутриглазное давление находилось в пределах нормы: 20,05±0,57 мм рт.ст. в первой группе, 20,00±0,90 мм рт.ст. во второй группе. Критическая частота слияния мельканий у больных первой группы составила 38,85±2,03 Гц, во второй группе - 39,22±1,70 Гц (при норме 40-45 Гц). При биомикроскопии у 70% (n=14) пациентов первой группы и 60% (n=9) больных второй группы были выявлены изменения переднего отрезка глаза: гиперемия конъюнктивы, депозиты кальция в виде желтоватых глыбок под конъюнктивой в пределах глазной щели. Поражение роговицы у больных включало перилимбальное помутнение без чётких границ в виде полумесяца и лентовидную дегенерацию роговицы (пояс Вогта). Наиболее выраженные изменения отмечены у пациентов первой группы за счёт метастатического отложения солей кальция в интиму сосудов на фоне ренальной остеодистрофии и вторичного гиперпаратиреоза несмотря на то, что согласно V. Billa и соавт. [6], частота вторичного гиперпаратиреоза у больных, находящихся на ПАПД, практически такая же (47%), как при лечении гемодиализом. Изменения хрусталика были представлены вакуолями или отдельными помутнениями под передней, задней капсулой и в ядре. Прозрачный хрусталик был выявлен у 50% пациентов первой группы и 47% больных второй группы. Начальная катаракта встречалась в 35 и 40% случаев соответственно. Незрелая катаракта диагностирована у 15% больных, находящихся на гемодиализе, и 13% пациентов на ПАПД. При осмотре глазного дна у всех больных преобладала гипертоническая ангиоретинопатия: визуализировались суженные артерии, расширенные вены с повышенной извитостью, существенная ветвистость венозного русла и признак артериовенозного перекреста. У 5 (33%) пациентов второй группы присутствовал отёк сетчатки в центре. При длительном существовании трудно контролируемой артериальной гипертензии (более характерной для первой группы пациентов) были выявлены изменения в ткани сетчатки: кровоизлияния в сетчатку, ватообразные экссудаты, деколорация диска зрительного нерва. ВЫВОДЫ 1. У всех больных с терминальной стадией ХПН была диагностирована патология органа зрения. 2. У пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом, выявлены умеренное снижение остроты зрения, ухудшение пространственно-временного восприятия, изменения состояния сетчатки, что связано преимущественно с артериальной гипертензией, системной полиневропатией, нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. 3. У пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на ПАПД, отмечены подобные изменения органа зрения, однако наиболее часто встречался отёк сетчатки, в меньшей степени проявлялась метастатическая кальцификация сосудов как проявление ренальной остеодистрофии. 4. У больных, находящихся на гемодиализе и страдающих трудно контролируемой артериальной гипертензией со значительными колебаниями артериального давления, была выявлена ретинопатия со штрихообразными кровоизлияниями по ходу сосудов сетчатки и ватообразными экссудатами, чего не отмечено в группе пациентов, находящихся на ПАПД. Таблица 1 Сводная таблица характеристик исследуемых групп Характерологические признаки Первая группа, гемодиализ (n=20) Вторая группа, ПАПД (n=15) Пол Мужской Женский Мужской Женский 11 (55%) 9 (45%) 6 (40%) 9 (60%) Средний возраст, годы 36,50±9,57 33,66±11,12 Средняя длительность заместительной терапии, мес 20,78±9,10 19,93±6,22 Примечание: ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Таблица 2 Показатели клинико-функционального состояния больных Показатели Первая группа, гемодиализ Вторая группа, ПАПД Концентрация гемоглобина, г/л 104,42±10,81 111,80±12,08 Содержание креатинина, мкмоль/л: среднее перед гемодиализом после гемодиализа 793,23±194,68 1170,43±143,91 678,44±112,55 746,66±135,55 - - Содержание мочевины, ммоль/л 17,50±5,00 23,13±4,85 Концентрация кальция, ммоль/л 2,19±0,11 2,24±0,10 Концентрация фосфора, ммоль/л 2,39±0,40 2,43±0,37 Кальций-фосфорное соотношение 5,23 5,44 Примечание: ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.

About the authors

L K Moshetova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia

O V Shmarina

Scientific Research Institute of Emergency Medicine named after N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia

Email: shmarinaolga@yandex.ru

R V Storozhev

Scientific Research Institute of Emergency Medicine named after N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia

Yu A Anisimov

Scientific Research Institute of Emergency Medicine named after N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia

I V Dmitriev

Scientific Research Institute of Emergency Medicine named after N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia

N V Shmarina

Scientific Research Institute of Emergency Medicine named after N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia

A V Pinchuk

Scientific Research Institute of Emergency Medicine named after N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia

References

Supplementary files