Clinical and laboratory features of infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus

Full Text

Инфекционный мононуклеоз - широко распространённое инфекционное заболевание, вызываемое наиболее часто γ-герпетическим вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), которым инфицированы 80-90% населения [2-5]. В настоящее время отмечено повсеместное увеличение заболеваемости инфекционным мононуклеозом среди детей [1], что обусловлено в определённой степени совершенствованием диагностики [2]. Проведённый нами анализ данных официальной статистики по заболеваемости ВЭБ-инфекцией в г. Новокузнецке за 1992-2013 гг. установил рост показателя в 27 раз: с 0,9 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 24,7 на 100 тыс. населения в 2008 г. Показатель сохраняется в пределах этих цифр до настоящего времени. Полиморфизм клинических проявлений болезни нередко приводит к диагностическим ошибкам [3]. Заболевание может протекать как манифестно, с типичной клинической картиной, при которой затруднения в диагностике практически отсутствуют, так и атипично или бессимптомно [1, 3, 5]. Исходом ВЭБ-инфекции может быть выздоровление, бессимптомное носительство, хроническая рецидивирующая инфекция, развитие онкологического, а также аутоиммунного заболевания, синдрома хронической усталости [4]. В связи с этим имеют большое значение распознавание и своевременное лечение атипично протекающих форм. Цель настоящей работы - изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных с инфекционным мононуклеозом, вызванным ВЭБ. Клинические проявления заболевания изучены у 108 больных в возрасте от 11 мес до 31 года, пролеченных в городской клинической инфекционной больнице №8 г. Новокузнецка с лабораторно подтверждённым диагнозом ВЭБ-инфекции. Проводили стандартное лабораторное исследование, а также иммуноферментный анализ сыворотки крови с целью определения иммуноглобулинов класса М (IgM) к капсидному белку ВЭБ, IgG к ранним белкам ВЭБ, индекса авидности IgG к капсидному антигену белка ВЭБ. Применяли наборы реагентов ЗАО «Вектор БЕСТ». По показаниям дополнительно проводили исследования кала на кишечную группу, носоглоточной слизи на аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа методом иммунофлюоресценции, на энтеровирусы методом полимеразной цепной реакции, исследование ликвора на возбудители бактериальных менингитов, лихорадку Западного Нила, энтеровирусы; рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, назначали консультации хирурга, фтизиатра, гематолога. Установлено, что преобладающее большинство пациентов были в возрасте от 1 года до 7 лет - 73,1% (79 больных); 21,3% (23 человека) больных составила возрастная группа от 7 до 18 лет, 3,7% (4 человека) - дети в возрасте до 1 года, 1,8% (2 больных) - взрослые. Раннее поступление в стационар, в первые 3 дня болезни, было зафиксировано в 44,4%, от 4-го до 7-го дня - в 41%, от 8-го до 24-го дня - в 13,9% случаев. В анамнезе заболевания во всех случаях, кроме одного, отмечалось повышение температуры тела от субфебрильной до 40 °С. Больные предъявляли жалобы на заложенность носа, насморк, кашель, боли в горле, головную боль, увеличение шейных лимфатических узлов в разных сочетаниях. У 12 больных на догоспитальном этапе была сыпь, у 9 больных - жидкий стул, у 8 - рвота, у 3 - боли в животе, у 2 пациентов - менингеальный синдром. Лишь 5 (4,6%) пациентов были направлены в стационар с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» либо подозрением на это заболевание. Остальные чаще всего были направлены с диагнозами «острая респираторная вирусная инфекция», «ангина», а также «кишечная инфекция неустановленной этиологии» и «менингит?». Степень повышения температуры тела и продолжительность лихорадочного периода существенно варьировали. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев (88%) регистрировали значительное повышение температуры тела. Высокая лихорадка (39-41 °C) наблюдалась в 61,1% случаев (66 пациентов), умеренная фебрильная (38-39 °C) - в 26,9% (29 пациентов), субфебрильная - в 11,1% (12 пациентов), у 1 пациента (0,9%) повышения температуры тела зарегистрировано не было. Длительность лихорадки составляла от 1 до 19 дней: до 5 дней - в 42% случаев (45 больных), 5-10 дней - в 46,8% (50 больных), более 10 дней - 11,1% (12 больных). Ангина была выявлена в 75% случаев (81 больной), увеличение шейных лимфатических узлов определялось в 83,3% (90 больных), затруднённое носовое дыхание - в 38,9% (42 больных). Гепатомегалия установлена в 60,2% случаев (65 больных): печень выступала из-под края рёберной дуги до 4-6 см у 8 (12,3%) пациентов, до 3 см - у 8 (12,3%) больных, на 1-2 см - у 49 (75,3%) больных. Спленомегалия определялась в 21,3% случаев (23 больных), в том числе у 2 больных селезёнка выступала из-под края реберной дуги до 6 см. Сыпь наблюдалась у 17 (15,7%) больных, 9 (8,3%) из них поступили в стационар с синдромом экзантемы. С 1-го дня болезни сыпь появилась у 3 пациентов, на 2-й, 3-й, 4-й и 6-й дни - по 1 случаю, на 7-й день - у 2 больных, на 13-й день - у 1 больного. У 6 пациентов кожные высыпания появились на фоне приёма антибактериальных препаратов (амоксициллин). Экзантема имела разнообразный характер: пятнистая, пятнисто-папулёзная, папулёзная, мелкоточечная с геморрагическим компонентом, петехиальная, причём без определённой локализации, на неизменённом фоне. В единичных случаях (у 7 пациентов, 6,5%) наблюдалась одутловатость лица. Явления менингизма отмечены у 2 (1,8%) пациентов, рвота 1-2 раза - у 12 (11,1%) больных, жидкий стул без патологических примесей - у 9 (8,3%), болевой абдоминальный синдром - у 4 (3,7%) больных. В анализах периферической крови характерные для инфекционного мононуклеоза атипичные моноциты выявлены лишь у 48 (44,4%) пациентов, лейкоцитоз - у 59 (54,6%), в том числе гиперлейкоцитоз - в 21 (35,6%) случае; у 9 (8,3%) - лейкопения, у 40 (37,1%) - нормоцитоз. Увеличение скорости оседания эритроцитов зарегистрировано у 56 (51,9%) пациентов. Практически у каждого второго выявлены изменения биохимических показателей крови, свидетельствующие о нарушении функций печени (у 52 больных, 48,1%). Повышение уровня билирубина от 2 до 4,5 норм регистрировалось у 7 (6,5%) пациентов. Увеличение активности ферментов в 1,5-10 раз установлено у 33 (30,5%) больных, изменение тимоловой пробы (от незначительно повышенной до увеличенной в 10 раз) - у 36 (33,3%). Признаки холестаза выявлены у 1 (0,9%) больного. При бактериологическом исследовании мазков с миндалин из 87 больных у 32 (36,9%) получен рост патогенной флоры. В 30 случаях выявляли золотистый, гемолитический, эпидермальный стафилококки, в 2 случаях - пиогенный стрептококк. Наличие воспалительных изменений миндалин с высевом патогенных возбудителей у этих 32 больных свидетельствовало в пользу вирусно-бактериальной этиологии тонзиллита. В 90,4% случаев заболевание протекало в среднетяжёлой форме, в 9,6% - в тяжёлой. Тяжесть была обусловлена синдромом интоксикации и резко выраженным лимфопролиферативно-паренхиматозным синдромом (определялось значительное увеличение шейной группы лимфатических узлов, селезёнка выступала из-под края рёберной дуги на 6 см, печень - на 3 см). Течение болезни во всех случаях было гладким, без осложнений. К моменту выписки (койко-день от 7-го до 23-го) было достигнуто полное купирование тонзиллита, но сохранялись остаточные явления в виде лимфаденопатии. Анализируя клиническую картину заболевания, мы выделили две группы больных. В первой группе (81 пациент, 75%) клинические признаки соответствовали типичной картине инфекционного мононуклеоза. Наблюдались лихорадка, ангина, развёрнутый лимфопролиферативный синдром - увеличение шейных лимфатических узлов (100%), гепатомегалия у 56 (51,8%) и спленомегалия у 23 (21,3%) больных. Атипичные моноциты были обнаружены только в 43 случаях (53,1% больных этой группы). Вторая группа - 27 (25%) пациентов - характеризовалась отсутствием одного из типичных симптомов - ангины. В то же время у больных отмечались в различных сочетаниях лихорадка, лимфаденопатия, гепатомегалия. У 3 пациентов отсутствовал внешне выраженный лимфопролиферативный синдром, в то же время выявлено увеличение бронхиальных лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения или брюшной полости. Были также пациенты, у которых в клинической картине присутствовали лишь лихорадка и синдром экзантемы (3 больных). У единичных больных основными клиническими проявлениями заболевания были диарейный синдром и длительная лихорадка, в связи с которой и проводили обследование на ВЭБ-инфекцию. Патогенная флора, условно-патогенная флора, а также ротавирус из кала при этом не были выделены. У 2 детей (в возрасте 7 мес и 3 года) при госпитализации на первое место выступал менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц на 1-2 см, симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского). Определялись также гиперемия и отёчность миндалин при отсутствии налётов на них, лихорадка до 39 °С. Ликвор, полученный при люмбальной пункции, вытекал под повышенным давлением, был прозрачный, бесцветный, цитограмма и биохимические показатели в пределах нормы, результаты бактериологических и иммунологических исследований отрицательные, что позволяло исключить менингит. Эти дети находились под наблюдением у невролога по поводу гипертензионного синдрома, обусловленного перинатальной патологией. Атипичные моноциты в гемограмме больных второй группы обнаруживались ещё реже - лишь в 5 (18,5%) случаях. В качестве примера атипичного течения ВЭБ-инфекции приводим собственное наблюдение. Больная Р. 15 лет поступила в стационар 20.12.2013. При поступлении были жалобы на кашель, субфебрильную температуру тела, боли в горле. Из анамнеза известно, что больна в течение 10 дней, лечилась амбулаторно по поводу респираторной инфекции симптоматическими средствами. В связи с отсутствием улучшения 19.12.2013 была сделана рентгенография грудной клетки. Выявлены признаки бронхита. При биохимическом исследовании крови определялись признаки, указывающие на поражение печени: билирубин 53 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 358 ед./л, аспартатаминотрансфераза 482 ед./л. Для уточнения диагноза и лечения была направлена на стационарное лечение с диагнозом «гепатит неясного генеза». При поступлении общее состояние средней тяжести. Самочувствие не страдает. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Миндалины умеренно увеличены, без налётов. Передние шейные лимфатические узлы размером 0,5×0,7 см. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких непостоянные сухие и проводные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края ребёрной дуги. Селезёнка пальпации не поддаётся. При исследовании периферической крови: лейкоциты 4,7×109/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 45%, лимфоциты 46%, моноциты 4%, скорость оседания эритроцитов 62 мм/ч, гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,32×1012/л. При биохимическом исследовании крови: билирубин 55,5 мкмоль/л, (прямой 33,4 мкмоль/л, непрямой 22,1 мкмоль/л), аспартатаминотрансфераза 320 ед./л, аланинаминотрансфераза 250 ед./л, тимоловая проба 42 ед., щелочная фосфатаза 408 ед./л, холестерин 3,8 ммоль/л. При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки: в лёгких без инфильтративных изменений, корни не изменены. В средостении выявляются множественные лимфатические узлы парааортальной группы размерами до 17×12×9 мм, немногочисленные раздельные паратрахеальные лимфатические узлы до 10×6 мм. Слева единичные надключичные лимфатические узлы до 14×12 мм. Заключение: лимфаденопатия средостения и левой надключичной области. В круг заболеваний для дифференциальной диагностики были включены вирусные гепатиты, поражение печени при псевдотуберкулёзе, ВЭБ-инфекция, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, онкологическая патология. Маркёры вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза не выявлены. Проведены консультации в динамике заболевания с фтизиатрами, онкологами, в результате чего была отвергнута вышеперечисленная патология. В то же время в анализе крови от 24.12.2013 обнаружен IgM к капсидному белку ВЭБ и IgG к ранним белкам ВЭБ, что позволило верифицировать диагноз ВЭБ-инфекции. В данном случае ВЭБ-инфекция протекала на фоне кратковременной субфебрильной температуры тела, отсутствовал характерный симптом ВЭБ-инфекции - ангина, имелись признаки гепатита, отмечалась лимфаденопатия, главным образом средостения и надключичной области, что требовало дифференциальной диагностики с туберкулёзной инфекцией и онкологической патологией. Отсутствовали также характерные для ВЭБ-инфекции изменения периферической крови, анализ которой проводили в течение наблюдения за пациенткой неоднократно. Таким образом, ВЭБ-инфекция в преобладающем большинстве случаев (73,1%) наблюдалась у детей в возрасте от 1 до 7 лет. Дети первого года жизни и взрослые составили 5,5%. Сохраняются трудности клинической диагностики заболевания на догоспитальном этапе. Лишь 4,6% пациентов были направлены в стационар с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» либо подозрением на это заболевание - явное свидетельство того, что участковые врачи, а также врачи скорой медицинской помощи мало знакомы с клинической картиной данного заболевания. В основном (75% случаев) наблюдалась классическая картина ВЭБ-инфекции. В 25% случаев присутствовали атипичные клинические проявления заболевания, что затрудняло клиническую диагностику ВЭБ-инфекции. Основной параклинический метод диагностики - обнаружение в периферической крови мононуклеаров, позволяющий диагностировать при наличии характерной клинической картины или заподозрить ВЭБ-инфекцию, - имел положительный результат менее чем у половины пациентов (44,4%). При типичной клинической картине он был зарегистрирован в 53,1% случаев. У остальных больных атипичные моноциты обнаруживали лишь в 18,5% случаев. ВЫВОД Полученные результаты обосновывают необходимость в неясных для диагностики случаях инфекционных заболеваний применять иммунологические методы диагностики - определение в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М к капсидному белку вируса Эпштейна-Барр, иммуноглобулинов класса G к ранним белкам вируса Эпштейна-Барр и индекса авидности.

About the authors

R A Gileva

Novokuznetsk State Institute of Advanced Training of Physicians, Russia

Z A Hohlova

Novokuznetsk State Institute of Advanced Training of Physicians, Russia

Email: zinaidaxoxlowa@yandex.ru

Yu S Chechet

City Clinical Infectious Diseases Hospital №8, Novokuznetsk, Russia

A S Arsenenko

City Clinical Infectious Diseases Hospital №8, Novokuznetsk, Russia

L M Povolotskaya

City Clinical Infectious Diseases Hospital №8, Novokuznetsk, Russia

References

Supplementary files