Organization and financing of the zemstvo health care in the Kazan province

Full Text

Согласно «Положению о губернских и уездных земских учреждениях» 1864 г., в России было введено всесословное выборное местное самоуправление на уровне уездов и губерний. В политическом смысле это означало передачу местного хозяйственного управления в руки общественности - органам местного самоуправления (земствам). Круг деятельности земских учреждений ограничивался вопросами, «относящимися к местным хозяйственным пользам и нуждам каждой губернии и каждого уезда» [15]. Основная идея земской реформы выражалась в том, что «заведование земскими делами уездов и губерний должно быть вверено самому населению уезда на том же основании, как хозяйство частное предоставляется распоряжению частного лица, хозяйство общественное - распоряжению самого общества» [1]. В компетенцию земств входило заведование имуществами, капиталами, земскими денежными сборами, содержание путей сообщения, тюрем, благотворительных учреждений, развитие местной торговли и промышленности, «попечение о народном образовании, о народном здравии» и т.д. [16]. В некоторых сферах полномочия были разделены между земскими и правительственными органами. К примеру, в задачи земства входили развитие местной торговли и промышленности, содержание тюрем, развитие народного образования и здравоохранения. Однако в указанных отраслях земства могли заниматься лишь хозяйственными вопросами. Так, в сфере здравоохранения и социальной защиты земства обязаны были только содержать переданные им учреждения и принимать меры к организации оспопрививания. Обязанностей земств по организации медицинской помощи сельскому населению не существовало. Административные функции оставались в ведении правительства. Управление здравоохранением в Российской Империи было вверено Министерству внутренних дел, в котором дела, касающиеся медицинской деятельности, разделялись между Медицинским департаментом, Медицинским советом и Совещательным ветеринарным комитетом. На губернском уровне управление здравоохранением осуществлялось губернатором и губернским правлением. Губернатору давалось право принятия экстренных мер для прекращения распространения эпидемий, а также открытия аптек, приёма на службу и увольнения врачей и фармацевтов, утверждения на правах государственной службы врачей в частных имениях, а также ревизии медицинских учреждений всех ведомств. Высшим административным учреждением в каждой губернии, в том числе и в Казанской, было губернское правление. При нём в числе других существовало врачебное отделение, осуществлявшее функции общего медико-санитарного надзора в губернии. Руководил врачебным отделением губернский врачебный инспектор. В состав отделения входили также помощник инспектора и фармацевт. К компетенции губернского врачебного отделения относились организация медицинской помощи в губернии и уездах, меры по прекращению эпидемических заболеваний, а также обязанности медицинской полиции, такие как наблюдение за практикующими в губернии врачами и повивальными бабками, за аптеками, продажей ядовитых веществ и судебно-медицинская экспертиза [5]. Служащие врачебного отделения губернского правления считались государственными чиновниками, их деятельность финансировалась непосредственно из медицинского департамента Министерства внутренних дел Российской Империи. Частью губернского правления было общее присутствие губернского правления, которое являлось совещательным органом. Общее присутствие решало наиболее важные вопросы. В его состав входили губернатор, вице-губернатор, советники, губернский врачебный инспектор, губернские инженер, архитектор, землемер и тюремный инспектор [4]. В случае обсуждения вопросов по борьбе с распространением эпидемических заболеваний по усмотрению губернатора приглашали предводителей дворянства, председателя губернской земской управы, полицмейстера, городского голову, представителей духовенства, управляющего казённой палатой и государственными имуществами. Значение голоса врачей в таком составе было незначительным и при решении важнейших медико-санитарных вопросов зачастую не принималось во внимание [8]. Непосредственное руководство земским здравоохранением осуществляли губернское и уездные земские собрания, которые служили распорядительными органами, а также губернская и уездные управы, на которых было возложено заведование всеми делами земского хозяйства и управления. Регулярно предпринимались попытки более эффективно учитывать мнение врачей. В 1865 г. комиссия в составе А.М. Бутлерова, Д.П. Еремеева, К.И. Крамера, Н.И. Филиппсона и А.Я. Якобия предложила учредить во всех уездных городах Казанской губернии уездные земские советы народного здравия, работу которых координировал бы губернский земский совет народного здравия. На уездные советы народного здравия возлагались обязанности по сбору сведений об атмосферных явлениях, питании и условиях проживания сельского населения, о количестве больных и основных заболеваниях, распространённых в той или иной местности, о распространении сифилиса, оспопрививании, народных способах лечения и лекарственных средствах, числе пьяниц и количестве выпиваемой водки, о наличии публичных домов и числе проституток с распределением их по возрастам, а также демографических показателей - рождаемости и смертности. Кроме того, уездные советы должны были заниматься сравнительным изучением цен «на главные жизненные припасы», а также собирать данные «о количестве заработной платы». На них же возлагались «заботы об улучшении благосостояния рабочего класса и о мерах благотворительности» [14]. В задачи губернского совета народного здравия входило составление общих отчётов по губернии и решение вопросов, касающихся медицинской части на уровне всей губернии [12]. По проекту советы должны были собираться один раз в месяц, а при необходимости и чаще. Советы должны были действовать при существующих губернском и уездных комитетах общественного (народного) здравия. Комитеты общественного здравия были созданы на основании указа Сената «О правилах учреждения и действия комитетов общественного здравия» от 24 января 1852 г. для охраны общественного здоровья и контроля за санитарно-эпидемическим состоянием. Подчинялись губернские комитеты Медицинскому департаменту Министерства внутренних дел. В состав губернского комитета входили высшие должностные лица губернии. В уездные комитеты народного здравия входили: уездный предводитель дворянства, полицеймейстер, уездный или городовой врач, городской голова, а также представители религиозных конфессий. Комитеты функционировали лишь в особенных случаях, чаще всего при угрозе распространения эпидемий [9]. Цель и обязанности комитетов и советов народного здравия практически совпадали. Губернское Собрание предоставляло право земским советам приглашать в свой состав тех членов Комитетов общественного здравия, которых они считали нужным привлечь к работе [12]. Часть уездных управ посчитали, что организация уездных советов нецелесообразна, так как количество врачебного персонала в пределах одного уезда ограниченно, а существующий медицинский персонал «находится в беспрерывных разъездах» в силу многочисленных обязанностей [13]. В итоге всего пять уездных управ сообщили об учреждении советов: Лаишевский, Чистопольский, Ядринский, Царёвококшайский и Мамадышский уезды [11]. По рекомендациям пятого губернского съезда врачей (1882) при некоторых уездных управах для управления земской медициной были учреждены врачебные советы. В обязанности советов входило наблюдение за медицинским персоналом и состоянием земских медицинских учреждений, составление смет, а также внесение предложений, касающихся улучшения состояния медицинской помощи в уезде. Совет должен был собираться не менее четырёх раз в год. Руководили врачебными советами председатели Уездных земских управ [17]. В период 1882-1883 гг. врачебные советы были созданы в Казанском [20], Свияжском [21] и Чебоксарском [22] уездах. С 1890 г. в связи с введением в действие нового «Положения о губернских и уездных земских учреждениях» одной из инстанций правительственного контроля стало губернское по земским делам присутствие. Оно осуществляло проверку «правильности и законности постановлений и распоряжений земских учреждений». В состав присутствия входили: губернатор (председатель), вице-губернатор, губернский предводитель дворянства, управляющий Казённой палатой, прокурор Окружного суда, городской голова губернского города, представители городской Думы губернского города, председатель губернской земской управы и представитель от губернского земского собрания, кандидатура которого утверждалась министром внутренних дел [18]. Таким образом, земское здравоохранение находилось под двойным контролем - органов местного (земского) самоуправления и врачебного отделения губернского правления. Земские и городские органы самоуправления существовали параллельно с государственными. Отсутствие системной связи между ними порождало значительные трудности в работе земских органов, вело к противостоянию правительственного и земского начала, существенному ограничению прав и возможностей местного самоуправления. Зависимость земств от правительственных органов усиливало отсутствие собственного исполнительного аппарата в них. Финансирование земского здравоохранения осуществлялось из губернского и уездных земских бюджетов. В первые годы земства выделяли на содержание медицины незначительные средства, покрывая расходы на организацию медицинской помощи за счёт населения: стационарное лечение было платным, амбулаторные пациенты приобретали лекарственные препараты за собственный счёт. Однако уже с первых лет для большинства земств Российской Империи развитие медицины стало приоритетным направлением. Происходило систематическое увеличение расходов на эту деятельность. В 1871 г. в Российской Империи они составляли около 10% земских бюджетов, в 1880 г. - 18%, в частности в земствах Казанской губернии - 20% [2]. В целом в стране к началу XX века статья расходов на здравоохранение была самой значительной в общем объёме земских расходов [6]. Постоянно возрастающая необходимость увеличения финансовых вложений в организацию медицинской помощи населению привела к тому, что к концу XIX века в Казанской губернии «расход на земскую медицину во многих уездных земствах поглощает весьма значительную часть всего земского бюджета, что в некоторых из них он достигает крайней степени напряжения; приблизился к тому пределу, дальше которого земство, щадя платёжные силы земского плательщика, может идти лишь с большою осторожностью, рассчитывая каждую копейку» [19]. В 1887 г. уездные земства Казанской губернии тратили на медицину около 28% своих бюджетов. Самые значительные средства относительно своего бюджета выделяло Чебоксарское земство - 40,6%, менее всего Казанское - 20,2% [2]. Процентные соотношения расходов земств на медицину из уездных бюджетов представлены в табл. 1. Основная финансовая нагрузка по обеспечению земского здравоохранения в Казанской губернии ложилась на уездные органы местного самоуправления. В сумму расходов на медицину входили содержание медицинского персонала и лечебных учреждений (больницы, сельские лечебницы и амбулатории), санитарные мероприятия, направленные на борьбу с инфекционными заболеваниями. Эффективность затрат на медицинскую помощь можно оценить с помощью такого показателя, как обеспеченность населения врачебной помощью. В лучшем положении находились следующие уезды: Чебоксарский - один врач на 25,4 тыс. населения, Козьмодемьянский - один врач обслуживал 28,3 тыс. населения, Царёвококшайский - 33,0 тыс. населения. В Свияжском же земстве, несмотря на то, что по доле расходов на здравоохранение оно занимало второе место среди других, по числу врачей уезд стоял на девятом месте. Подобная ситуация наблюдалась и в Цивильском земстве, занимающем третье место по величине затрат на организацию медицинской помощи. Однако по обеспеченности населения врачебной помощью этот уезд находился на последнем месте (на одного врача приходились 71 тыс. населения). Напротив, Казанский уезд, который затрачивал менее всего средств на медицину, по обеспеченности населения врачебной помощью занимал четвёртое место среди других уездов губернии [3]. Большая часть средств губернского бюджета, предназначенная медицине, расходовалась на содержание лечебных учреждений. При этом наблюдалась тенденция к снижению финансовых вложений в земское здравоохранение из губернского бюджета. В 1893 г. средства губернского земства в общей сумме расходов на медицинское обслуживание населения в Казанской губернии составили 17% [10], в 1900 г. - 16,5% [6], в 1910 г. - 14,5% [7]. Менее всего и губернским, и уездными земствами финансировались санитарные мероприятия. За период с 1900 по 1913 гг. расходы на санитарно-противоэпидемические мероприятия в Казанской губернии возросли всего на 3,4%, тогда как в соседних губерниях рост составлял от 35,7% (в Вятской губернии) до 94% (в Уфимской губернии) [6, 7]. Отсутствие в Российской Империи конца XIX и начала XX века опыта организации общественного здравоохранения на основе местного самоуправления приводило к административной неразберихе, недостатку рациональных механизмов распределения финансовых средств, выделенных на медицину. Это играло отрицательную роль в развитии земской медицины, особенно санитарного дела, столь важного в тот период времени. Таблица 1 Расходы уездных земств Казанской губернии на земское здравоохранение в 1887 г. Уезды Расходы на медицину, % уездного бюджета Число жителей уезда, приходящихся на одного врача Чебоксарский 40,6 25 400 Свияжский 34,9 58 300 Цивильский 33,2 71 000 Чистопольский 32,6 65 000 Мамадышский 31,3 57 300 Тетюшский 30,5 54 400 Спасский 28,7 41 300 Ядринский 26,8 67 400 Козьмодемьянский 21,6 28 300 Царёвококшайский 21,6 33 000 Лаишевский 23,2 35 000 Казанский 20,2 35 500

About the authors

E V Morozova

Chistopol nursing school (college), Chistopol, Russia

Email: morosowaew@yandex.ru

A S Sozinov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files