Oral mucosa lichen planus: clinical forms, treatment

Full Text

Термин «красный плоский лишай» ввёл Ф. Гебра в 1860 г. [47], а в 1869 г. английский дерматолог Э. Вильсон впервые обратил внимание на стоматологические аспекты красного плоского лишая (КПЛ) и первым описал поражения слизистой оболочки полости рта, характерные для этого дерматоза [53]. Тибьерже в 1885 г. дал подробное описание заболевания, в котором использовал дошедшее вплоть до нашего времени сравнение высыпаний с листьями папоротника. В 1872 г. Г. Кебнер описал изоморфную реакцию-феномен, характеризующийся поражением кожи и/или слизистой оболочки в виде длинных линий в ответ на травму у пациентов с псориазом, экземой, КПЛ [43]. Луи Фредерик Уикхем впервые описал характерные мелкие, белые или серые линии на поверхности папул, известные как «сетка Уикхема» [52]. В 1910 г. Франсуа Анри Аллопо первым сообщил о случае развития рака слизистой оболочки полости рта при КПЛ [5, 36]. Несмотря на то, что КПЛ был описан более 150 лет назад, данное заболевание по-прежнему остаётся важной проблемой клинической стоматологии. Согласно классификации А.Л. Машкиллейсона [11], различают шесть клинических форм КПЛ слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ: типичную, гиперкератотическую, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллёзную и атипичную. Клиническая картина Основной патоморфологический элемент при всех формах КПЛ - папула молочно-белого или сероватого цвета, но при экссудативно-гиперемической форме возникает ещё и эритема застойного типа, при эрозивно-язвенной форме - эритема, эрозия или язва, при буллёзной форме - пузырь, эрозия, эритема, при гиперкератотической форме папулы сливаются в бляшки [2, 7]. Излюбленным местом локализации КПЛ в полости рта являются дистальные отделы слизистой оболочки щёк (78,5-90,0%), языка (30,0-51,3%), слизистая оболочка альвеолярного отростка/десневой край (13,0-27,5%), значительно реже (1,9-9,3%) страдают слизистая оболочка нёба и красная кайма губ [45, 48]. КПЛ слизистой оболочки полости рта характеризуется следующими клиническими особенностями: хроническое рецидивирующее течение, полиморфизм клинических проявлений и возможность опухолевой трансформации [6]. При этом малигнизация процесса встречается в 1,1-6,3% случаев [6, 11, 46]. Различают острую и хроническую стадии заболевания. В острой стадии при типичной форме возникают новые папулы, при экссудативно-гиперемической усиливаются гиперемия и экссудация, при эрозивно-язвенной форме появляются новые эрозии или увеличиваются в размере существующие. Любая травма слизистой оболочки может провоцировать появление новых высыпаний или обострение симптомов (положительный симптом Кёбнера). В хронической стадии заболевания симптом Кёбнера отрицательный, процесс не прогрессирует, высыпания могут периодически исчезать, но затем возникать вновь. Характеристика клинических форм красного плоского лишая Типичная форма. На слизистой оболочке полости рта серовато-белые папулы размером от 0,2 до 2-3 мм сливаются в причудливый рисунок в виде кружева, сетки, листьев папоротника (сетка Уикхема) и располагаются на бледно-розовой (реже застойно гиперемированной) слизистой оболочке щёк, губ, в ретромолярной области, на боковых поверхностях языка. Поверхность папул слегка выступает над уровнем слизистой оболочки. Цвет папул обусловлен ороговением эпителия. На слизистой оболочке языка образуются бляшки, которые имеют вид белых полей размером от 0,5 до 2 см и более. На этих участках сосочки языка отсутствуют или их высота значительно снижена. Возможно расположение папул в области дёсен параллельно их краю. В полости рта и на красной кайме губ поражения локализованы, как правило, симметрично. Экссудативно-гиперемическая форма. На гиперемированной слизистой оболочке щёк, губ, дна полости рта, боковых поверхностях языка возникают множественные серо-белые папулы размером до 2 мм. Они могут быть единичными или сливаются в причудливые рисунки, однако на гиперемированном фоне «сетка Уикхема» просматривается плохо. Она становится отчётливо видимой после смазывания слизистой оболочки раствором, содержащим йод, калия йодид и воду (проба Шиллера-Писарева). Нарушения целостности эпителия не выявляются. Эрозивно-язвенная форма. На слизистой оболочке полости рта на гиперемированном фоне неправильной формы локализованы резко болезненные эрозии различных размеров, от точечных до обширных, покрытые плотным фибринозным налётом, на фоне характерного папулёзного рисунка (кружева, сетки и др.) плоского лишая. Поднижечелюстные и подбородочные лимфатические узлы мягкие, подвижные, могут быть несколько увеличены. Буллёзная форма. Слизистая оболочка полости рта в цвете не изменена или слегка гиперемирована. Видны пузыри диаметром от 5 до 20 мм с мутным или геморрагическим содержимым. Множественные папулы образуют характерный рисунок (кружева, листья папоротника и др.). Подэпителиальные пузыри существуют от нескольких часов до нескольких дней. Гиперкератотическая форма. На слизистой оболочке полости рта расположены одиночные участки гиперкератоза различной формы и очертаний, с чёткими границами, на фоне характерных папулёзных элементов. Атипичная форма. Альвеолярная часть десны в области передней группы зубов верхней челюсти и верхней губы гиперемирована, отёчна, эпителий истончён. Иногда возникают эрозии. Папулы серовато-белого цвета, едва различимы. Устья мелких слюнных желёз на слизистой оболочке верхней губы расширены. Лечение Лечение КПЛ представляет собой трудную задачу из-за того, что этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены. Особое внимание уделяют выявлению сопутствующей патологии, прежде всего заболеваниям желудочно-кишечного тракта и печени, инфекционной аллергии, дефициту витаминов, нарушениям деятельности центральной и вегетативной нервной системы, вирусной инфекции и др. При наличии таких системных нарушений терапию назначают при совместной консультации с врачом-интернистом. В настоящее время в комплексной терапии КПЛ особое место отводят средствам общего воздействия. Выбор лечебных препаратов основан на необходимости повлиять на разные звенья патогенеза. Основываясь на гипотезе иммунологического механизма КПЛ и представлении его как аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа, большинство специалистов по проблемам патологии слизистой оболочки полости рта ведущее место в терапии тяжёлых непрерывно рецидивирующих форм заболевания отводят глюкокортикоидам [20, 31, 32, 51]. Препараты этой группы обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным и гипосенсибилизирующим действием. В России в терапии КПЛ длительное время использовали схемы с применением системных глюкокортикоидов, в основном преднизолона, гидрокортизона, дексаметазона, триамцинолона (полькортолона), то есть препаратов, обладающих относительно невысокой терапевтической активностью и широким спектром осложнений и побочных эффектов [12]. Есть сведения [1] о применении глюкокортикоидов в виде инъекций под элементы поражения слизистой оболочки в случаях тяжёлого упорного течения КПЛ. Авторы указывают на сокращение сроков разрешения и эпителизации эрозивно-язвенных элементов, достижение терапевтической эффективности у 68,0-75,0% пациентов. Однако неблагоприятным последствием применения данного метода нередко становится грубое рубцевание слизистой оболочки в месте инъекций. Кроме того, при инъекционном введении лекарственного препарата возможно появление тех же побочных эффектов, что и при пероральном использовании глюкокортикоидов [3]. Ограничения локального инъекционного введения глюкокортикоидов связано с его болезненностью. Наряду с терапевтическим действием для глюкокортикоидов характерны выраженные побочные эффекты, связанные с их влиянием на все виды обмена веществ - белковый, углеводный, жировой и водно-электролитный, что зачастую ограничивает их применение. В зарубежной литературе представлены убедительные доказательства целесообразности применения отдельных групп топических стероидов в лечении эрозивно-язвенных, везикуло-буллёзных поражений слизистой оболочки полости рта, в том числе и при КПЛ. Многие из этих тяжёлых форм заболевания с успехом лечат высокоактивными топическими стероидами, обладающими высокой клинической активностью и имеющими минимальное количество побочных эффектов в сравнении с системным применением глюкокортикоидов [30, 32, 33]. По данным американских и европейских исследователей, выделяют семь классов топических глюкокортикоидных препаратов в зависимости от степени их противовоспалительной активности: от 1-го (препараты максимальной силы действия) до 7-го (препараты минимальной силы) [19]. В современной зарубежной стоматологической практике клобетазол (клобетазола пропионат) является одним из наиболее часто и обоснованно применяемых в терапии КПЛ топических стероидов [30, 32]. Важный механизм действия клобетазола - индукция вазоконстрикции с последующим снижением воспаления за счёт снижения уровня гистамина, а также эффектов катехоламинов в периферическом кровяном русле. Именно эти убедительные доказательства высокой эффективности топического применения высокоактивного клобетазола позволили пересмотреть позиции Всемирной организации здравоохранения по назначению системных глюкокортикоидов в лечении тяжёлых деструктивных форм поражения слизистой оболочки полости рта [29, 30, 32]. Продолжительное использование топических стероидов может провоцировать развитие дисбиоза в полости рта, проявляющееся в виде кандидозной инфекции [33]. По этой причине пациентам, при лечении которых длительно применяют топические глюкокортикоиды, во избежание развития и прогрессирования дисбиотических состояний полости рта рекомендуют одновременно назначать местную противогрибковую терапию [28]. Топические ингибиторы кальциневрина - новый класс препаратов, которые, будучи столь же эффективными, как сильные гормональные препараты, лишены вышеописанных побочных эффектов. Т.В. Либик (2010) и многие зарубежные специалисты выявили высокую эффективность применения местных противовоспалительных средств на основе ингибиторов кальциневрина (1% пимекролимус, 0,1% такролимус), которые, начиная с 2004 г., стали широко (по показаниям) применять за рубежом в комплексной терапии деструктивных форм КПЛ [34, 35, 38, 41, 44, 51]. По мнению специалистов, эффективность топического применения 1% пимекролимуса в лечении больных КПЛ связана с мощным и разносторонним противовоспалительным эффектом: пимекролимус избирательно ингибирует синтез и высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления из Т-лимфоцитов и тучных клеток, специфично связывается с цитозольным рецептором макрофилином-12 и ингибирует кальций-зависимую фосфатазу - кальциневрин. Установлено также, что ингибирование кальциневрина приводит к подавлению пролиферации Т-лимфоцитов и предотвращает транскрипцию и синтез в Т-хелперах 1-го и 2-го типов ранних цитокинов, таких как интерлейкин-2, интерферон γ, интерлейкин-4, интерлейкин-5, интерлейкин-10, фактор некроза опухоли альфа и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Большинство исследователей [41] указывают на необходимость длительной (не менее месяца) терапии ингибиторами кальциневрина для исключения рецидивов эрозивно-язвенных поражений. Сообщают также о возможности возникновения у больных на начальных этапах лечения 1% пимекролимусом лёгкого, быстро проходящего парестетического симптома [51]. Циклоспорин - иммунодепрессант, циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. При КПЛ эффективно использование циклоспорина А в форме полосканий для полости рта или адгезивной пасты с циклоспорином А. Из побочных эффектов возможна гиперплазия дёсен, которая проходит после отмены препарата [31]. Такролимус - иммуносупрессивный препарат, относящийся к группе природных макролидов. Продуцируется актиномицетом Streptomyces tsukubaensis. Такролимус по иммуносупрессивным эффектам сходен с циклоспорином, но более активен и эффективен в меньших дозах, имеет бо́льшую способность проникать в слизистую оболочку. При КПЛ его используют местно для полоскания полости рта. Лечение проводят до улучшения состояния, приблизительно в течение 14 дней, затем делают 3-4 нед перерыва, после чего снова продолжают лечение. Ретиноиды - дериваты витамина А (этретинат), уменьшают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы пролиферации. В последние годы с успехом применяют аналоги витамина А - каротиноиды (препарат феноро), особенно при атипичных формах КПЛ, в частности эрозивно-язвенной, а также при поражении слизистой оболочки полости рта и половых органов [8, 49]. Действие более низких доз ретиноидов в сочетании с другими антиоксидантными агентами, такими как витамин Е (α-токоферола ацетат), как известно, усиливается [42]. Поливитаминный препарат аевит показан больным при длительном хроническом течении болезни, веррукозных формах и поражении слизистых оболочек. Кроме того, витамин Е, используемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р450, позволяет при комплексном лечении глюкокортикоидами снизить суточную дозу и сократить сроки стероидной терапии. При хроническом рецидивирующем течении дерматоза показаны средства, улучшающие кислородное обеспечение тканей, такие как цитохром С (цито-мак), актовегин. В комплексе лечения больных КПЛ, по мнению многих специалистов, с учётом роли аллергизирующих факторов определённое место отводится гипосенсибилизирующей терапии. Рекомендуют применение антигистаминных препаратов III поколения, которые не вызывают седативного эффекта: лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), дипразин, дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст) [12]. В течение многих лет в терапии КПЛ успешно используют гистамин + иммуноглобулин человека нормальный (гистаглобулин), под действием которого в организме человека синтезируются противогистаминные антитела и повышается способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин. Учитывая тот факт, что КПЛ чаще всего развивается по клеточно-опосредованному типу аллергической реакции, целесообразно использовать в лечении больных производные 4-аминохинолина, известные как противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) [2, 5]. Эти лекарственные средства тормозят аутоиммунный процесс, являются слабыми цитостатиками, угнетают функции макрофагов, что купирует аутоцитолиз. К сожалению, эффект этого лечения развивается медленно, через 1-3 мес непрерывного лечения. Стоматологи отмечают, что главное достоинство аминохинолиновых препаратов - их хорошая переносимость. Нечастым, но наиболее серьёзным побочным эффектом является возможность отложения препарата (хлорохина) в роговице и сетчатке, что проявляется диплопией, ощущением пятен или точек перед глазами. Это побочное действие обратимо, к стойким нарушениям зрения при своевременной отмене практически не приводит, однако снижает качество жизни пациентов. Известно, что в патогенезе КПЛ существенная роль отведена нарушениям микроциркуляции [2], в связи с чем для нормализации микроциркуляторных расстройств у больных КПЛ, страдающих сердечно-сосудистой патологией, рекомендуют назначать антикоагулянты прямого действия. Низкие дозы аналогов гепарина оказывают антипролиферативный и иммуномодулирующий эффект. Хорошие результаты при генерализованных формах КПЛ слизистой оболочки полости рта получены при подкожном введении малых доз эноксапарина натрия (низкомолекулярного гепарина). Важным компонентом в терапии всех форм КПЛ слизистой оболочки рта остаются сосудистые средства. Они способствуют улучшению кровоснабжения и нормализации проницаемости сосудистой стенки, что ведёт к рассасыванию папулёзных элементов и ускоряет эпителизацию эрозий. Препараты никотиновой кислоты (ниацин, никотинамид и др.) по-прежнему применяют как в местной, так и в общей терапии КПЛ [12]. Витамин РР вызывает активацию фибринолиза, оказывает вазодилатирующий эффект, обладает широким спектром действия на липиды и липопротеины крови и может быть полезен в комплексном лечении больных КПЛ. При лечении различных форм КПЛ хорошо зарекомендовал себя ксантинола никотинат, сочетающий свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты. Препарат обладает вазодилатирующим и антиагрегатным действием, взаимодействует с аденозиновыми рецепторами, блокирует фосфодиэстеразу, повышает образование циклического аденозинмонофосфата, снижает содержание кальция в гладких мышцах, расширяет сосуды, что патогенетически предопределяет целесообразность его использования в комплексе лечения больных КПЛ. Сторонники инфекционной теории считают, что первым этапом в лечении КПЛ должна быть антибиотикотерапия. По данным А.Л. Машкиллейсона и соавт. (1995), при лечении антибиотиками прежде всего достигается санация организма. Благоприятный эффект при КПЛ даёт лечение антибиотиками широкого спектра действия: тетрациклинами, макролидами. В отечественной практике для лечения эрозивно-язвенных форм КПЛ успешно используют антипротозойный препарат метронидазол [21]. Учитывая возможную роль вирусов в этиологии КПЛ, некоторые авторы [10] считают целесообразным в комплексное лечение КПЛ включать противовирусные препараты. При наличии сопутствующей кандидозной инфекции используют противогрибковые препараты: флуконазол, кетоконазол [4], миконазол [40] и др. На фоне применения противогрибковых препаратов у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ слизистой оболочки полости рта отмечают уменьшение воспалительных явлений и ускорение эпителизации элементов поражения. В исследованиях И.В. Безруковой (1997) и Л.В. Петровой (2002) установлено наличие дисбиотических сдвигов и дисбактериоза у пациентов с КПЛ слизистой оболочки полости рта, что обосновывает необходимость включения в схему комплексной терапии заболевания препаратов, нормализующих микрофлору: нормазе, лизоцим-содержащий препарат бифилиз, лактусан и лактосодержащие пробиотики, эубиотики бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, лактобактерин, линекс, бификол [25]. Тесная связь КПЛ с патологией желудочно-кишечного тракта обосновывает включение в комплекс лечебных мероприятий средств, влияющих на скорость, полноту пристеночного пищеварения и всасывание углеводов в кишечнике, таких как фестал, колибактерин, желчегонные травы и тыквеол [23]. С целью адсорбции из кишечника токсических веществ, продуктов незавершённого метаболизма, аллергенов, выведения патологической микрофлоры в схему лечения вводят энтеросорбенты: хитозан, энсорал. В связи с тем, что материальной основой КПЛ является иммунное воспаление, в том числе возникновение реакции гиперчувствительности замедленного типа, коррекция нарушений местного и общего иммунитета у больных КПЛ приобретает особое значение. Наиболее широко применяют вещества эндогенного происхождения, в частности экстракты тимуса: тималин, тимоген, имунофан, тактивин. В контексте выбора методов лечения КПЛ имеет значение, что помимо иммуномодулирующего действия, экстракты тимуса стимулируют процессы регенерации. По мнению А.В. Шумского [22], при сочетании КПЛ с вирусной или микробной инфекцией наиболее эффективен препарат имунофан. Продемонстрирован [16] положительный клинико-лабораторный эффект ликопида при лечении КПЛ. Применение ликопида в комплексном лечении КПЛ позволяет повысить антибактериальный, противогрибковый и противовирусный эффект соответствующей терапии. С 1995 г. в стоматологической практике стали применять препарат имудон, состоящий из смеси лизатов различных микроорганизмов, обладающий специфическим и неспецифическим иммунотропным действием, что увеличивает содержание лизоцима в слюне, стимулирует синтез антител и фагоцитарную активность макрофагов [15]. При тяжёлых формах КПЛ или сочетании с соматической патологией хорошо зарекомендовал себя новый отечественный препарат комплексного действия азоксимера бромид (полиоксидоний), который применяют как иммуномодулятор, детоксикант, пролонгирующий носитель многих фармакологически активных соединений [16]. По мнению исследователей [17], азоксимера бромид (полиоксидоний) является незаменимым препаратом в общем лечении КПЛ за счёт антиоксидантного и мембраностабилизирующего эффекта. Учитывая немаловажную роль стресса в патогенезе КПЛ, в комплексное лечение включают седативные препараты: корень валерианы (настой, настойку, экстракт), корвалол или валокордин, траву пустырника, нутрицевтические препараты и их комбинации (персен-форте, новопассит, настойку пиона), транквилизаторы [хлордиазепоксид (элениум), диазепам (сибазон)], а при склонности к депрессивному состоянию рекомендуют препараты с мягким антидепрессивным действием [зверобоя травы экстракт сухой (негрустин), оптимистин, тианептин (коаксил), пароксетин (паксил)] [24]. В комплексном лечении КПЛ целесообразно назначение витаминов группы В. Использование поливитаминных препаратов (пентовит, пентагексавит, аевит и др.) особенно показано в период ремиссии КПЛ. Считают целесообразным пациентам с КПЛ назначать поливитамины, содержащие микроэлементы с повышенной дозой витаминов группы В, РР, А, Е (пангексавит, ундевит, мультитабс, центрум). Важное место в лечении КПЛ отводят диете - исключению острой, пряной, грубой пищи, крепких спиртных напитков и курения. Одно из звеньев комплексной терапии - местное лечение. Прежде всего, это санация полости рта, устранение травмирующих факторов и очагов хронической инфекции, применение обезболивающих, антимикробных, противовоспалительных и кератопластических средств. Поскольку появление эрозий и язв сопровождается выраженным болевым синдромом, что приводит к нарушению качества жизни пациента, важный компонент местного лечения - обезболивание. Хороший аналгезирующий эффект достигается при использовании местных анестетиков - тетракаина, пиромекаина. Применяют также масляные растворы, взвесь анестезина в глицероле, жидкие масла (персиковое, абрикосовое и оливковое) [22]. В целях эпителизации элементов поражения применяют аппликации масляных растворов витаминов А и Е, 5-10% метилурациловую мазь, каротолин, масло облепихи, масло шиповника, солкосерил в виде желе, мази, а также дентальной адгезивной пасты в виде аппликаций на проблемные участки слизистой оболочки полости рта. Под действием солкосерила уменьшается спазм артерий и артериол, происходит рост новых коллатеральных сосудов, улучшается трофика тканей, усиливаются пролиферация и миграция фибробластов, повышается синтез коллагена. Данная лекарственная форма оказывает и обезболивающий эффект. Благодаря своим свойствам препарат адгезивно фиксируется к слизистой оболочке полости рта, оказывая пролонгированное лечебное воздействие [18, 37]. С целью коррекции нарушений микроциркуляции используют аппликации 1% раствора галаскорбина, 5% раствора аминокапроновой кислоты, аппликации гепариновой, троксевазиновой, актовегиновой мазей [22]. При эрозивно-язвенной и буллёзной формах КПЛ для купирования процесса применяют мази на основе глюкокортикоидов в виде аппликаций на проблемные участки слизистой оболочки [14]. В местном лечении КПЛ слизистой оболочки полости рта используют лекарственные препараты в виде плёнок. В исследованиях А.А. Епишовой (1993), Л.В. Петровой (2002), Е.Г. Епимаховой (2005), М. Battino и соавт. (2008) установлены усиление процессов перекисного окисления липидов и дефицит антиоксидантной защиты при КПЛ слизистой оболочки полости рта [27], что обосновывает включение в схему лечения антиоксидантов. Антиоксидантные препараты, нормализующие состояние клеточных мембран, существенно улучшают прогноз любой клинической формы КПЛ слизистой оболочки полости рта. Т.И. Лемецкая и соавт. (2002) предложили альтернативный метод лечения КПЛ слизистой оболочки полости рта комплексными гомеопатическими препаратами в виде инъекций под элементы поражения [9]. В настоящее время с успехом используют фотодинамическую терапию [26], метод фотохимиотерапии (PUVA) [39], лазерную терапию [50]. В комплексное лечение КПЛ слизистой оболочки полости рта включают также физиотерапевтические методы [13]. Таким образом, в настоящее время нет общепринятого способа терапии КПЛ, приводящего к полному излечению. Существующие комплексные методы лечения способствуют снижению тяжести заболевания, выражающемуся в удлинении сроков ремиссии, сокращении сроков эпителизации патологических элементов, уменьшении их количества и размеров. Для достижения стойких результатов в лечении КПЛ необходимо периодически повторять курсы комплексной терапии. Выбор оптимальных методов общей и местной терапии должен осуществляться на основе индивидуального подхода к каждому пациенту.

About the authors

S V Chuykin

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

G M Akmalova

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

Email: akmalova-ekb@yandex.ru

References

Supplementary files