Extragenital diseases in patients with preterm delivery caused by preeclampsia and/or fetal growth restriction

Full Text

Преэклампсия (ПЭ) и задержка роста плода (ЗРП) - самые яркие клинические проявления плацентарной недостаточности как главной причины перинатальных потерь и заболеваемости матери и новорождённого. Общность начальных звеньев патогенеза первичной недостаточности плаценты способствует тому, что зачастую ПЭ и ЗРП манифестируют в сочетании. В то же время ПЭ может не сопровождаться ЗРП, а ЗРП формируется и при не осложнённом ПЭ течении беременности. Развитие на фоне этих осложнений беременности критических состояний у матери и/или плода, требующих досрочного родоразрешения как единственной возможности предотвращения материнских и перинатальных потерь, является клиническим критерием тяжести плацентарной недостаточности. В формировании тяжёлых форм плацентарной недостаточности определяющее значение имеют экстрагенитальные заболевания матери [1, 4, 5, 7]. Самые неблагоприятные исходы для новорождённого, обусловленные сочетаниями антенатальных поражений центральной нервной системы у плода с выраженными дыхательными нарушениями в постнатальном периоде, отмечают при родоразрешении в сроки менее 33 нед [4, 10-12]. Несомненно, уточнение значения экстрагенитальных заболеваний и их сочетаний в формировании тяжёлых форм плацентарной недостаточности, манифестирующей ПЭ и/или ЗРП, позволит эффективнее проводить прегравидарную подготовку и диспансеризацию пациенток группы риска с целью снижения частоты родоразрешения до 33 нед. Целью нашего исследования было выяснение значения экстрагенитальных заболеваний и их сочетаний в формировании плацентарной недостаточности, манифестирующей тяжёлой ПЭ и/или прогрессирующим антенатальным дистрессом гипотрофичного плода, как показаний для досрочного родоразрешения. Проведено ретроспективное исследование медицинской документации 493 пациенток, родоразрешённых в КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» за период 2009-2013 гг. Критерием включения в исследование было родоразрешение на сроке 28-36 нед по поводу прогрессирующего антенатального дистресса гипотрофичного плода и/или тяжёлой ПЭ. Критериями исключения были многоплодная беременность, хромосомные заболевания и пороки развития плода. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Выбранные родильницы были разделены на две группы в зависимости от срока родоразрешения: основная группа - 258 пациенток, родоразрешённых на сроке от 28 до 33 нед включительно; группа сравнения - 235 пациенток, родоразрешённых в 34-36 нед. В зависимости от клинической и параклинической оценки течения беременности у родильниц в каждой группе были сформированы по три подгруппы сравнения. К подгруппам A были отнесены пациентки, беременность которых была осложнена ПЭ и завершилась рождением гипотрофичного новорождённого; к подгруппам B - пациентки с осложнённым ПЭ течением беременности, родившие новорождённых без признаков гипотрофии; к подгруппам C - пациентки, родившие гипотрофичных новорождённых, но без ПЭ. Контрольную группу составили 104 родильницы с неосложнённым ПЭ течением беременности и отсутствием ЗРП. Статистический анализ результатов проведён с использованием программы SigmaPlot. Оценку статистической значимости различий между показателями в двух выборках осуществляли на основании критерия χ2. С целью оценки влияния различных факторов на частоту возникновения ПЭ и/или ЗРП вычисляли отношение шансов. Для отношения шансов рассчитывали 95% доверительный интервал. Достоверными (р <0,05) признавали значения, если нижняя граница доверительного интервала была больше 1. При сопоставлении частоты экстрагенитальных заболеваний и их сочетаний установлено, что хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) была наиболее значимым фактором риска развития плацентарной недостаточности, манифестирующей тяжёлой ПЭ и антенатальным дистрессом гипотрофичного плода (рис. 2). В основной подгруппе (IA) ХАГ установлена почти в половине случаев (42,8%), при этом в большинстве случаев ХАГ сочеталась с ожирением (33,3%), а изолированная артериальная гипертензия была зафиксирована в анамнезе только у каждой десятой пациентки. В подгруппе сравнения (IIA) ХАГ выявляли с аналогично высокой частотой (40%), но при этом сочетание ХАГ и ожирения не было характерным и диагностировалось в 3 раза реже (11,3%). В основной подгруппе IВ сочетание ХАГ и ожирения встречалось значимо чаще, чем в контрольной (17,6 и 4,8%, р=0,010), тогда как в подгруппе сравнения IIВ различий с контрольной группой выявлено не было (11,8 и 4,8%; р=0,136). ХАГ у пациенток в подгруппах C, как правило, не сочеталась с ожирением, но встречалась значимо чаще в основной группе (IC), чем в группе сравнения (IIC) и контрольной (20,2; 11,4 и 7,7%; р <0,05). Ожирение, не сопровождающееся ХАГ, чаще выявлялось среди всех пациенток с тяжёлой ПЭ, но диагностировалось при ПЭ без ЗРП и родоразрешении в 34-36 нед беременности (IIB) значимо чаще, чем в других подгруппах и контрольной группе (34,1%; р <0,001). Сахарный диабет 1-го типа был диагностирован у пациенток в подгруппах В, причём в основной группе в 4 раза чаще, чем в группе сравнения (42,6 и 11,8%; р <0,001). Сахарный диабет не выявлялся у пациенток подгрупп C, а в прочих подгруппах встречался в единичных случаях. Хронические заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов диагностировали у пациенток с ЗРП без ПЭ достоверно чаще (р <0,001), чем у пациенток прочих групп (рис. 3), при этом с более высокой частотой при родоразрешении в 34-36 нед (IIC), чем при более раннем (21,4 и 11,7%; р <0,01). Хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы в анамнезе были диагностированы в 3 раза чаще у пациенток с ПЭ, родивших в 28-33 нед, вне зависимости от наличия или отсутствия ЗРП - по сравнению с пациентками, родоразрешёнными в 34-36 нед, но без статистически значимых различий с контрольной группой. Расчёт отношения шансов и доверительного интервала для значимых факторов, повышающих вероятность досрочного родоразрешения при ПЭ и/или ЗРП, в зависимости от сроков беременности представлен в табл. 1. Анализ экстрагенитальной патологии при самой тяжёлой форме плацентарной недостаточности (ПЭ в сочетании с ЗРП) показывает, что развитие как ранней, так и поздней манифестации в большей степени зависит от факторов, вызывающих нарушение плацентации на ранних этапах развития. В первую очередь к ним относится ХАГ, наличие которой в анамнезе увеличивает риск досрочного родоразрешения при ПЭ в сочетании с ЗРП в 8 раз. Нарушение полноценной инвазии трофобласта возникает в результате характерного для ХАГ снижения периферического кровообращения, в том числе спиральных артерий матки. В результате формируются ранние нарушения маточно-плацентарного кровотока, на фоне которых начинает страдать плодово-плацентарный кровоток, играющий ключевую роль в патогенезе развития ЗРП. Сроки манифестации и тяжесть течения зависят от степени и распространённости нарушения инвазии. В то же время дисфункция эндотелия, выявляемая в большинстве случаев у пациенток с ХАГ, является патогенетическим звеном развития ПЭ [2, 3, 8]. Следует отметить, что у большинства пациенток с ранней ПЭ и ЗРП обнаружено сочетание ХАГ с избыточной массой тела. Известно, что ожирение является биологическим механизмом, ответственным за запуск гена AGT2R, повышающего риск развития ПЭ за счёт нарушения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [13]. Вероятно, что у таких пациенток ХАГ формировалась в результате генетического дефекта ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а ожирение активировало манифестацию этой патологии при беременности с ранним развитием ПЭ. Для пациенток с поздней ПЭ и ЗРП сочетание ХАГ и ожирения не было характерным, а в изолированном виде ожирение повышало риск развития заболевания более чем в 5 раз. Доказано, что ожирение способствует переходу физиологической инсулинорезистентности, характерной для беременности, в патологическую. Инсулин блокирует секрецию ангиотензиногена жировыми клетками, а его избыток, вызываемый контринсулярными гормонами беременности и ожирением, способствует развитию ПЭ [6, 9]. Другой немаловажный фактор развития ПЭ при ожирении - способность инсулинорезистентности снижать активность фибринолитической системы за счёт повышения содержания в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена 1, играющего важную роль в патогенезе ПЭ [6]. Фактором риска при ранней ПЭ без ЗРП практически в половине случаев была тяжёлая форма сахарного диабета 1-го типа. Основной патогенетический механизм развития ПЭ при сахарном диабете - эндотелиальная дисфункция, развивающаяся в результате гипергликемии и приводящая к морфологическим изменениям с формированием микро- и макроангиопатий, препятствующих полноценной плацентации [3, 6]. Отсутствие ЗРП у пациенток в группе с ПЭ (IC) может быть обусловлено гипергликемией, способствующей отложению гликогена в печени плода и развитию паратрофической диабетической фетопатии. У пациенток с ПЭ, требующей родоразрешения после 34 нед беременности, сахарный диабет 1-го типа и ожирение были основными факторами риска развития заболевания, и при этом главным механизмом развития осложнения была инсулинорезистентность, а нарушения процесса инвазии были менее выражены. При изучении соматических заболеваний пациенток с ЗРП без ПЭ выявлено, что при ХАГ в анамнезе риск развития ЗРП с ранней манифестацией повышается в 3 раза. Полученные данные подтверждают роль нарушения инвазии трофобласта в развитии ранних форм ЗРП. Хронические заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов в большей степени увеличивают риск развития ЗРП с поздней манифестацией. ВЫВОДЫ 1. Факторами риска осложнения беременности тяжёлой преэклампсией и прогрессирующим антенатальным дистрессом гипотрофичного плода являются хроническая артериальная гипертензия и ожирение, тогда как их сочетание повышает вероятность родоразрешения пациентки до 33 нед более чем в 8 раз. 2. Факторы риска осложнения беременности тяжёлой преэклампсией без задержки развития плода - сахарный диабет 1-го типа и ожирение, а его сочетание с хронической артериальной гипертензией повышает вероятность родоразрешения пациентки до 33 нед более чем в 4 раза. 3. Факторами риска осложнения беременности прогрессирующим антенатальным дистрессом гипотрофичного плода без преэклампсии являются хронические заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, тогда как наличие хронической артериальной гипертензии повышает вероятность родоразрешения пациентки до 33 нед в 3 раза. Рис. 1. Дизайн исследования для выявления значения экстрагенитальных заболеваний и их сочетаний у пациенток, досрочно родоразрешённых по поводу преэклампсии и/или задержки роста плода. Фадеева.jpg Подгруппа IA, задержка роста плода и преэклампсия, n=84 Подгруппа IB, преэклампсия, n=80 Группа I (основная). Родоразрешение до 33 нед включительно, n=258 Родоразрешение на сроке 28-36 нед по поводу антенатального дистресса гипотрофичного плода и/или тяжёлой преэклампсии, n=493 Подгруппа IC, задержка роста плода, n=94 Подгруппа IIA, задержка роста плода и преэклампсия, n=80 Подгруппа IIB, преэклампсия, n=85 Группа II (сравнения). Родоразрешение в 34-36 нед, n=235 Подгруппа IIC, задержка роста плода, n=70 Рис. 2. Частота хронической артериальной гипертензии (ХАГ), ожирения и сахарного диабета и их сочетаний у пациенток, досрочно родоразрешённых по поводу преэклампсии и/или задержки роста плода (ЗРП). Рис. 3. Частота хронических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, верхних дыхательных путей и ЛОР-органов у пациенток, досрочно родоразрешённых по поводу преэклампсии и/или задержки роста плода (ЗРП). Фадеева_2.jpg Фадеева_1.jpg Таблица 1 Отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ) для факторов, повышающих вероятность досрочного родоразрешения при преэклампсии (ПЭ) и/или задержке роста плода (ЗРП), в зависимости от сроков беременности Осложнение беременности Предикторы (в порядке степени значимости) Родоразрешение в 28-33 нед Родоразрешение в 34-36 нед ПЭ и ЗРП ХАГ в сочетании с ожирением: ОШ=8,4 [95% ДИ=3,09-22,86] ХАГ: ОШ=8,00 [95% ДИ=3,42-18,69] Ожирение: ОШ=4,30 [95% ДИ=1,50-12,40] Ожирение: ОШ=5,47 [95% ДИ=2,41-12,38] ХАГ: ОШ=3,04 [95% ДИ=1,26-7,33] ПЭ Сахарный диабет 1-го типа: ОШ=76,13 [95% ДИ=10,11-573,16] Сахарный диабет 1-го типа: ОШ=13,73 [95% ДИ=1,72-109,60] ХАГ в сочетании с ожирением: ОШ=4,20 [95% ДИ=1,44-12,22] Ожирение: ОШ=3,07 [95% ДИ=1,29-7,26] ЗРП Хронические заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов: ОШ=7,46 [95% ДИ=1,62-34,29] Хронические заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов: ОШ=13,91 [95% ДИ=3,07-63,05] ХАГ: ОШ=3,04 [95% ДИ=1,26-7,33] Примечание: ХАГ - хроническая артериальная гипертензия.

About the authors

N I Fadeeva

Altay State Medical University, Barnaul, Russia

S I Buryakova

Altay State Medical University, Barnaul, Russia

Email: snezhanaburyakov@mail.ru

A A Belinina

Altay State Medical University, Barnaul, Russia

References

Supplementary files