Treatment compliance of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease

Full Text

Среди значимых проблем современного здравоохранения часто упоминают нежелание пациентов в ходе лечения хронических заболеваний выполнять предписания врача в полном объёме [1, 5]. Степень готовности больных к сотрудничеству с медицинским персоналом при проведении лекарственной терапии (соответствие количества реально принимаемых лекарств назначенным) или степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача, принято обозначать термином «комплайентность», или «приверженность к лечению». Комплайентность зависит от многих факторов: удобство приёма препарата, озабоченность больного собственным заболеванием, наличие контакта между врачом и пациентом, доверие к медицине в целом и к лечению в частности, возможность получения тех или иных выгод от наличия заболевания, психические проблемы различного характера [6, 8]. Есть свидетельства связи более низкого уровня приверженности к лечению с пожилым и старческим возрастом больных [8]. Низкая приверженность к лечению - главная причина снижения терапевтического эффекта, она существенно повышает вероятность развития осложнений заболевания, ведёт к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение [5]. И, наоборот, существует отрицательная корреляция между уровнями комплайентности и общей смертности [11]. Одним из наиболее распространённых видов респираторной патологии во всём мире являются хронические обструктивные заболевания лёгких - хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма. Ведущее направление их лечения - фармакотерапия [4, 7]. Проводимые многоцентровые исследования показывают эффективность при бронхообструктивных заболеваниях всё новых лекарств, что порой вызывает необходимость одновременного приёма пациентами не одного-двух, а четырёх и более препаратов. Это нередко вызывает появление разнообразных, в том числе психологических, проблем и у больных, и у врачей. Многие исследования комплайентности посвящены проблемам сердечно-сосудистых заболеваний [1, 5]. Работы, касающиеся хронических заболеваний лёгких, единичны. Целью исследования стала оценка приверженности к лечению больных ХОБЛ в обычных жизненных условиях (вне стационара). Проведено анкетирование пациентов городского пульмонологического отделения с обострением ХОБЛ методом косвенного опроса с использованием русскоязычной версии специализированного опросника для оценки комплайентности Мориски-Грин MMAS-4 (табл. 1). Комплайентными в соответствии с критериями оценки результатов исследования с использованием MMAS-4 считали больных, набравших 4 балла, некомплайентными - менее 3. Пациентов с 3 баллами расценивали как недостаточно приверженных и находящихся в группе риска по развитию неприверженности [10]. Кроме того, осуществлено интервьюирование с применением модернизированной для пульмонологической патологии анкеты изучения комплайентности больных [1]. Диагнозы и проводимое в данное время лечение определялись по записям в медицинской документации. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 21.0 for Windows. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определяли среднее арифметическое и стандартную ошибку среднего (М±m). При сравнении двух групп с нормальным характером распределения данных использовали t-тест для независимых группировок, а при характере распределения, отличном от нормального, применяли критерий χ2. Для оценки статистической значимости различий в связанных выборках применяли критерий Фишера. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р <0,05. В ходе выполнения данной работы проведено анкетирование 95 пациентов с ХОБЛ (табл. 2) в возрасте от 60 до 87 лет: 44 (46,3%) мужчин и 51 (53,7%) женщины. Средний возраст больных составил 65,3±4,5 года, у мужчин - 66,6±2,3 года, у женщин - 64,3±3,7 года. Стаж болезни составил 10,4±2,3 года. Преобладали (более 80%) пациенты с тяжёлым течением бронхообструктивной патологии и средней степенью тяжести заболевания (рис. 1). Структура патологии по тяжести заболевания соответствовала таковой среди всех госпитализированных в отделение больных ХОБЛ. У части пожилых пациентов с ХОБЛ (7,4%) отмечено её сочетание с бронхиальной астмой средней тяжести и тяжёлой степени, что изменяло клиническую картину основного заболевания и требовало коррекции диагностического и лечебного подходов. Чаще всего ХОБЛ сочеталась с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения, функциональный класс II-III; постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма), гипертонической болезнью II-III стадии, миокардиодистрофиями. Симптомы хронического лёгочного сердца выявлены у 61,1% пациентов: у 38,9% - признаки компенсированного, у 22,2% - декомпенсированного лёгочного сердца. Курящими оказались 28 пациентов, все мужского пола (распространённость курения среди всех пациентов составила 29,5%, в группе мужчин - 63,6%). Опрошенные пациенты чаще всего находились под наблюдением пульмонолога (53,7%), 26,3% - участкового терапевта, остальные - под наблюдением врачей общей практики. Регулярно с частотой 1 раз в 3 мес посещали поликлинику по месту жительства 38 (40%) больных, 1 раз в полгода - 25 (26,3%) человек, 32 (33,7%) пациента контактировали с врачами эпизодически. Больные в соответствии с региональными стандартами получали терапию, включающую бронходилатирующие и противовоспалительные лекарственные средства. При наличии бактериального обострения пациентам назначали лечение в соответствии с чувствительностью микрофлоры к антибактериальным препаратам. На стационарном этапе лечения применяли до шести лекарственных средств одновременно. Пациенты считали, что пребывание в стационаре необходимо им для лечения обострения заболевания (63,2%), подбора и корректировки терапии (18,9%), оценки состояния здоровья перед прохождением переосвидетельствования (10,5%), профилактики ухудшений (7,4%). Все опрошенные считали, что для поддержания стабильного течения заболевания и уменьшения его прогрессирования терапия в стационаре важнее и эффективнее, чем лечение в поликлинике. Вероятно, это связано с тем, что в больнице присутствует достаточно регулярный и жёсткий контроль медицинским персоналом своевременности выполнения больными врачебных назначений, а также неформальный взаимоконтроль пациентов. Хотя, учитывая кратковременность пребывания в стационаре, наиболее значимым при лечении хронических заболеваний представляется амбулаторный этап терапии. Одновременно при опросе респондентов выявлен и более высокий уровень авторитета рекомендаций врачей специализированного стационара по сравнению с назначениями поликлинических врачей. Ещё одним феноменом является столь же категоричное предпочтение опрошенными инфузионного, прежде всего «капельного», пути введения лекарственных препаратов, несмотря на то, что при этом обеспечивается только кратковременная циркуляция лекарств в организме. Среди пациентов была выявлена тенденция к политерапии и полипрагмазии: 80 (84,2%) больных на амбулаторном этапе ежедневно принимали более трёх лекарств, только 15 (15,8%) респондентов использовали один-два препарата. Чаще всего в числе длительно назначаемых больным при изучаемой патологии групп лекарственных средств они называли β-адреномиметики (50,5%), реже - м-холинолитики и ингибиторы фосфодиэстеразы (по 18,9%). Замыкали список ингаляционные глюкокортикоиды (11,7%). Дополнительно применяли препараты для коррекции сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Никогда не отказывались от приёма лекарственных средств в связи с появлением побочных эффектов 65 (68,4%) пациентов, с различной частотой прекращали приём 30 (31,6%) человек, всегда поступали таким образом 3,2% всех опрошенных. Не прекращали приёма препаратов при улучшении самочувствия 42 (44,2%) пациента, альтернативный ответ дали 53 (55,8%) человека. Утверждали, что не забывают о необходимости приёма препаратов, 49 (51,6%) пациентов, допускали это 46 (48,4%) больных. Пациенты чаще всего (более 60% респондентов) связывали пропуск приёма лекарств с забывчивостью и невнимательным отношением к себе (табл. 3). В соответствии с результатами изучения комплайентности с использованием опросника MMAS-4 в целом привержены к сотрудничеству с врачом 55 (57,9%) больных, низкую мотивацию имели 40 (42,1%) пациентов. Средний балл оценки приверженности составил 2,44±0,16. У мужчин он был на уровне 2,12 балла, у женщин - на 30% выше (2,75 балла, р <0,05). Следует отметить, что среди мотивированных больных только 29,1% пациентов полностью отвечали критериям комплайентности, а 70,9% оценены как недостаточно комплайентные. Соотнеся данные по приверженности к лечению с распределением больных по тяжести течения заболевания, можно отметить, что доля некомплайентных пациентов при лёгком течении респираторной патологии в 1,7 раза выше, а при средней степени тяжести - в 1,4 раза выше, чем при заболевании тяжёлого течения. Соответственно доля больных, склонных к сотрудничеству с медицинским персоналом, при тяжёлом течении ХОБЛ в 1,5 раза выше, чем при лёгком течении, и в 1,2 раза выше, чем при средней степени тяжести заболевания (р <0,05). При этом доля в полной мере комплайентных пациентов практически не различалась при изменении тяжести течения заболевания от лёгкой до тяжёлой (21,4% à 18,8% à 21,7%, р >0,05). Аналогичная тенденция отмечена при сравнении долей больных с недостаточной комплайентностью (соответственно от лёгкого до тяжёлого течения: 78,6% à 81,2% à 78,3%, р >0,05). Только при крайне тяжёлом характере патологии все больные декларировали комплайентное поведение. Отмечены различия в приверженности к лечению в зависимости от уровня образования: при наличии среднего образования 75% пациентов были комплайентны, среднего специального - 63,5% комплайентных, высшего образования - только 50% приверженных к лечению больных (р <0,05). Кроме того, представляет интерес тот факт, что среди приверженных к лечению лиц с высшим образованием 73,3% пациентов имели недостаточную комплайентность, со средним специальным - 57,6%, со средним - 100% (р <0,05). Можно предположить, что такого рода парадоксальная ситуация связана прежде всего с большей склонностью больных с более высоким уровнем образования к анализу содержания прилагаемых к лекарствам листовок-вкладышей и других источников, содержащих в том числе информацию о возможных побочных эффектах при использовании данных препаратов. Таким образом пациенты пытаются избежать побочных эффектов на фоне существующей у них сопутствующей (преимущественно сердечно-сосудистой) патологии. В целом же наибольший процент комплайентных пациентов (4 балла при использовании опросника MMAS-4) среди больных со средним специальным образованием (в 1,6 раза выше, чем с высшим), вероятно, связан с оптимальным соотношением уровня образования и исполнительности в этой группе. Приверженность к лечению среди курящих мужчин (39,3%) была в 1,6 раза ниже, чем в группе некурящих (62,5%, р <0,05). Выявлены и существенные гендерные различия в полученных показателях: 38 (74,5%) женщин из 51 привержены к лечению, в то время как у мужчин этот показатель ниже (38,6%, 17 из 44 человек, р <0,05). Таким образом, доля пациентов, не склонных к сотрудничеству с медицинским персоналом в вопросах фармакотерапии, среди мужчин в 1,9 раза выше. Приведённые данные могут свидетельствовать о том, что большинство больных ставят на первое место профилактику ухудшений в течении бронхообструктивной патологии, зачастую пренебрегая побочными эффектами от приёма препаратов. Пропуск приёма лекарств можно объяснить недостаточной разъяснительной работой врачей с больными на фоне большого разнообразия названий лекарственных препаратов со сходным или даже одинаковым химическим составом. Высокая распространённость ведущего фактора риска ХОБЛ - курения - среди анкетированных пациентов-мужчин (в том числе среди вошедших в группу комплайентных) не соответствует духу сотрудничества с медицинским персоналом [3]. Разночтения и совпадения отмеченных в работе взаимосвязей комплайентности при сопоставлении с неоднозначными свидетельствами других авторов, вероятно, связаны с изучением различающихся групп больных и использованием разных инструментов исследования [2, 9]. Учитывая, что основной причиной низкой комплайентности большей части опрошенных больных ХОБЛ была забывчивость пациентов, можно полагать, что основные усилия по повышению мотивации к лечению следует направить на решение этой проблемы (путём использования, прежде всего у мужчин, отрывных бланков наглядной информации по типу дневников, а также технических устройств и программ для мобильных телефонов, нанесения маркировки на упаковки препаратов, напоминающей о необходимости приёма лекарств). В то же время не следует отказываться от подбора эффективных (в том числе комбинированных) препаратов с минимальной кратностью приёма, доступных по цене, и проведения обучения пациентов в «астма-школах» с установлением партнёрства врач-больной и последующим контролем приёма лекарств. Хорошей предпосылкой для этого можно считать тот факт, что среди причин отказа больных от приёма препаратов несущественное значение имели экономические проблемы и кратность приёма лекарств, а также отсутствовало недоверие к врачу. С учётом изложенного, для ряда случаев должны быть обозначены ситуации (например, выраженные обострения бронхообструктивного синдрома), в которых пациенты могут самостоятельно принимать решение об изменении доз принимаемых препаратов. ВЫВОДЫ 1. Исследование показало, что значительно более высокая комплайентность была характерна для женщин по сравнению с мужчинами. 2. Приверженность к лечению среди некурящих мужчин превышала таковую в группе зависимых от никотина. 3. Показатели комплайентности были максимальными среди пациентов со средним специальным образованием. 4. Склонность к сотрудничеству нарастала по мере увеличения тяжести хронической обструктивной болезни лёгких. 5. Наличие большого резерва в виде недостаточно комплайентных пациентов среди склонных к сотрудничеству подтверждает значимость обучения больных для достижения ими «управляемого самоведения». Таблица 1 Русскоязычный вариант анкеты Мориски-Грин-4 (Morisky D.E., Green L.W., 1986) 1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты для лечения хронического заболевания лёгких (ХОБЛ)? Да Нет 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приёма лекарственных средств? Да Нет 3. Не пропускаете ли Вы приём препаратов, если чувствуете себя хорошо? Да Нет 4. Если Вы чувствуете себя плохо после приёма лекарственных средств, не пропускаете ли Вы следующий приём? Да Нет Рис. 1. Распределение пациентов по стадиям хронической обструктивной болезни лёгких. Таблица 2 Социодемографические характеристики пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких, участвовавших в исследовании Показатели Комплайентные больные Некомплайентные больные Всего n % n % n % Возраст 60 лет и старше 55 57,9 40 42,1 95 100 Пол: мужской женский 17 38 38,6 74,5* 27 13 61,4 25,5* 44 51 46,3 53,7 Образование: высшее среднее специальное среднее неграмотный 15 33 9 0 50** 63,5 75 0 15 19 3 1 50 36,5 25 100 30 52 12 1 31,6 54,7 12,6 1,1 Курение (у мужчин): да нет 11 10 39,3 62,5*** 17 6 60,7 37,5 28 16 100 100 Склонность к сотрудничеству 55 57,9 40 42,1 95 100 Примечание: *статистически значимые различия по сравнению с группой мужчин; **статистически значимые различия по сравнению с группами лиц со средним и средним специальным образованием; ***статистически значимые различия по сравнению с группой курящих (во всех случаях не ниже р <0,05). Мах.jpg Таблица 3 Важнейшие причины отказа анкетированных пациентов от приёма лекарственных средств Причина Частота, % Забывчивость 37,9 Невнимательное отношение к себе 22,1 Боязнь «отравить организм» и необходимость «отдохнуть» от лечения 14,7 Возникновение побочных эффектов 8,4 Назначение большого количества препаратов 8,4 Боязнь привыкания 5,3 Отсутствие возможности для приобретения всех назначаемых препаратов 3,2

About the authors

F T Malykhin

Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia

Email: fmalykhin@yandex.ru

V A Baturin

Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia

References

Supplementary files