The role of radiotherapy at specialized treatment of malignant tumors and technical equipment of radiotherapy service in the Republic of Tatarstan

Full Text

Известно, что 50% онкологических больных нуждаются, как минимум, в однократном проведении радиотерапии (лучевой терапии), а более 20% должны получить радиотерапию повторно [4]. Точное количество онкологических пациентов, подлежащих облучению, рассчитывается индивидуально и зависит от эпидемиологической обстановки в конкретном регионе [2]. При раке молочной железы хотя бы один курс радиотерапии должны пройти 84% пациентов, при первичных опухолях центральной нервной системы - 92%, при раке орофарингеальной зоны - 74%, при раке лёгкого - 76%, при раке предстательной железы - 60%. В случае проведения паллиативного лечения на первом этапе 14% пациентов с впервые выявленными опухолями необходимо облучение [6]. Однако в существующей мировой практике объём применения радиотерапии гораздо ниже. Несмотря на тот факт, что недостаточное применение радиотерапии в основном отмечено в развивающихся странах, развитые страны тоже имеют подобную проблему [1, 11, 15]. Объём применения радиотерапии онкологическим больным в разных странах зависит от материально-технической базы медицинских учреждений [7]. С развитием новых технологий себестоимость лучевого лечения ежегодно увеличивается [10]. Точную потребность в аппаратах для радиотерапии рекомендуют рассчитывать индивидуально в каждом макрорегионе с учётом структуры заболеваемости [8, 9]. Усреднённой рекомендуемой потребностью в радиотерапевтическом оборудовании в современных условиях считают 1 линейный ускоритель электронов для лечения 450 пациентов в год, или минимум 1 линейный ускоритель электронов на 250-300 тыс. населения [13]. В развитых и развивающихся странах отмечают стойкую тенденцию к замене гамма-терапевтических аппаратов на основе изотопа кобальта-60 на линейные ускорители электронов, несмотря на 2-кратное увеличение себестоимости лечения. Это происходит в связи с более совершенной технологичностью ускорителей и возможностью осуществления на них современных протоколов лечения. 85% европейских центров радиотерапии полностью отказались от использования изотопа кобальта-60 для дистанционного облучения [3]. В последнее десятилетие в мире стремительно развиваются новейшие технологии в радиационной онкологии. К ним относятся стереотаксическая радиохирургия, томотерапия, протонная терапия и т.д. Вместе с тем Международное агентство атомной энергии выступает с критикой в адрес сторонников стремительного внедрения новых технологий в замену традиционным. Согласно его рекомендациям, внедрение высокозатратных и высокотехнологичных методик радиотерапии должно проходить поэтапно с постепенным переходом от простых технологий к более сложным. Особенно это касается стран среднего и низкого экономического развития. Новейшие технологии, не дающие преимущества в результатах лечения с точки зрения доказательной медицины, не должны заменять традиционно существующие виды радиотерапии ввиду недоказанной рентабельности [12]. Для объективной оценки состояния радиотерапевтической службы в Республике Татарстан (РТ) мы провели анализ деятельности радиологических отделений Республиканского клинического онкологического диспансера (Казань). Динамика заболеваемости и количество пациентов в РТ, получивших радиотерапию в период с 2002 по 2012 гг., представлены на рис. 1. Абсолютное ежегодное число получивших лечение радиацией пациентов с 2002 по 2006 гг. оставалось относительно стабильным. С 2007 г. отмечено ежегодное увеличение абсолютного числа пациентов, получивших лучевую терапию. Наибольшее увеличение количества пролеченных отмечено в 2011 и 2012 гг. Данную тенденцию мы связываем не только с ростом заболеваемости в регионе, но и с изменениями в организации и реструктуризации радиологических отделений. До 2007 г. радиотерапевтическую службу РТ представляли три радиологических отделения общей мощностью 172 койки круглосуточного стационара Республиканского клинического онкологического диспансера. Только 30% всех пациентов получали лучевую терапию амбулаторно. Как правило, это были жители Казани, страдавшие онкологическими заболеваниями, не отягощающими их общее состояние. Одним из недостатков амбулаторной радиотерапии была трудность организации дополнительной лекарственной коррекции основного заболевания и сопутствующей патологии, аналогичной стационарной, а также регулярного контроля над лабораторными показателями. Сеанс амбулаторной лучевой терапии приравнивали к амбулаторному посещению поликлиники, что часто приводило к некорректной оценке показателей деятельности радиологической службы в частности и онкологической службы в целом. В связи с большой нагрузкой на круглосуточный стационар очередь на лечение могла достигать 1,5 мес. В 2007 г. при стационаре одного из радиологических отделений был организован дневной стационар (25 коек с работой в две смены), задачей которого была организация лучевой терапии онкологическим больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала. Новая организационная форма в виде радиологического дневного стационара обеспечивала полный объём медицинских мероприятий, свойственных круглосуточному стационару, с сохранением медицинской результативности. В 2008 г. в связи с нарастающими потребностями в радиотерапии мощность дневного стационара увеличилась до 40 коек, в дальнейшем в 2009 и 2010 гг. количество коек также было увеличено до 45 и 55 соответственно. С 1 января 2011 г. с одномоментным сокращением на 44 радиологических койки отделений круглосуточного стационара коечный фонд дневного стационара увеличился до 75 мест, обеспечено одноразовое питание пациентов в течение всего курса лечения. Проживание иногородним пациентам организовано в пансионате, расположенном в одном из корпусов на территории диспансера. В период с 2008 по 2012 гг. увеличился не только объём применения радиотерапии онкологическим больным, но и доля пролеченных в стационар-замещающих условиях (рис. 2). Перераспределение потоков пациентов с разгрузкой круглосуточного стационара привело к увеличению доступности радиотерапии, снизило среднее время ожидания пациентов в очереди на стационарное лечение до 2-3 нед. В настоящее время очередь на лечение в дневном стационаре отсутствует. Вторая причина увеличения объёма применения радиотерапии - процесс модернизации и увеличение единиц радиотерапевтической техники. В 2011 г. в рамках национальной программы «Онкология» в радиологическом корпусе установлен и введён в эксплуатацию новый комплекс высокотехнологичного оборудования: высокоэнергетический линейный ускоритель электронов, аппарат для дистанционной гамма-терапии на основе изотопа кобальта-60, гамма-терапевтический аппарат для контактной лучевой терапии (брахитерапии), а также информационно-управляющая система и современные системы дозиметрического планирования. Совершенствование организации лечения и материально-технической базы позволило увеличить пропускную способность радиологических отделений, что в конечном итоге увеличило объём применения радиотерапевтического лечения. Далее мы провели сравнение показателей оснащённости радиотерапевтическим оборудованием и объёма оказания радиотерапии пациентам по сравнению с Турцией и Японией [5, 14] (табл. 1). Турция наряду с Российской Федерацией является примером экономически развивающейся страны, Япония же входит в перечень экономически развитых стран. Учитывая различия в численности населения и абсолютных показателях заболеваемости, мы сравнили относительные величины. В результате нами выявлено следующее. 1. Оснащённость аппаратами для дистанционной лучевой терапии в РТ более чем в 2 раза ниже, чем в сравниваемых странах. Соотношение числа впервые выявленных пациентов к количеству аппаратов составило в РТ, Турции и Японии 1968, 806 и 880 соответственно. 2. Доля гамма-терапевтических аппаратов на основе кобальта-60 в РТ составляет 47% , что значительно превышает этот показатель в Турции и Японии (21,5 и 1,1% соответственно). 3. Оснащённость брахитерапевтическими аппаратами в сравниваемых регионах сопоставима. 4. Оснащённость специализированными системами для радиохирургии в Турции и Японии практически идентична и составляет ориентировочно одну систему на 15 000 впервые заболевших злокачественными новообразованиями. Объём применения радиотерапии в отношении онкологических больных в РТ в 1,5 раза ниже, чем в сравниваемых странах, и составляет 18,4% числа впервые заболевших. В Турции и Японии этот показатель составляет 25 и 27,7% соответственно. В структуре радиотерапевтических пациентов всех сравниваемых регионов около половины составили впервые заболевшие. Объём применения радиотерапии коррелировал с уровнем оснащённости радиотерапевтическим оборудованием. Большая доля гамма-терапевтических аппаратов в РТ - негативный показатель. Малое количество линейных ускорителей ограничивает возможность проведения современного высокотехнологичного лечения в регионе в должном объёме. Существует потребность в приобретении одной специализированной системы для радиохирургии. Исходя из международных рекомендаций, количество оборудования для проведения дистанционной лучевой терапии в РТ, а именно линейных ускорителей электронов, составляет 50% минимальных рекомендуемых потребностей (один линейный ускоритель на 250-300 тыс. населения, или один линейный ускоритель на 450 больных). Для достижения современного уровня необходимо увеличение числа линейных ускорителей, как минимум, до 15. При этом отсутствует потребность в аппаратах на основе изотопа кобальта-60, так как на сегодня их количество достаточно. Другой сдерживающий фактор - состояние существующей аппаратуры. Пять из семи аппаратов для дистанционной лучевой терапии и один из трёх брахитерапевтических аппаратов морально и физически устарели, что требует их модернизации или замены. Длительность простоя оборудования в связи с частыми неисправностями и ремонтом кратно превышает допустимое значение, которое не должно превышать 5% рабочего времени. Длительность простоя линейных ускорителей по итогам 2012 г. составила 28% рабочего времени (табл. 2). Только одна из семи дистанционных установок обладает опцией проведения 3D-конформного облучения и соответствует современным международным стандартам качества лечения. ВЫВОДЫ 1. Оптимизация организации лечения с широким применением стационар-замещающих технологий, а также модернизация радиотерапевтической службы позволили в течение последних лет увеличить объём применения радиотерапии онкологическим больным в Республике Татарстан. 2. По сравнению с международными рекомендациями и показателями развитых и развивающихся стран объём применения радиотерапии при специализированном лечении онкологических больных в Республике Татарстан остаётся ниже рекомендуемых потребностей. В течение первого года заболевания радиотерапию получают только 18,4% больных. 3. Дальнейшее увеличение объёма применения радиотерапии в Республике Татарстан возможно в результате увеличения количества специализированной радиотерапевтической техники. Приоритетная задача - увеличение количества аппаратов для дистанционной лучевой терапии, как минимум, в 2 раза. 4. Дополнительное оснащение радиотерапевтическим оборудованием должно проходить с одномоментной заменой устаревшей техники. Основную долю оборудования должны составлять линейные ускорители электронов. Необходимости в установке гамма-терапевтических аппаратов на сегодняшний день нет. 5. Вторая по приоритетности задача - приобретение и установка специализированной системы для радиохирургии. Рис. 1. Абсолютные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) и количества пациентов, получивших радиотерапию, в Республике Татарстан за период с 2002 по 2012 гг. Моров.tif Рис. 2. Относительное распределение пациентов в зависимости от организационной формы проведения радиотерапии за 2008-2012 гг. в РТ. Моров_2.tif Таблица 1 Количественные показатели деятельности и оснащённости радиотерапевтическим оборудованием онкологической службы Республики Татарстан, Турции и Японии Показатели Страна/регион (год оценки) Республика Татарстан (2012) Турция (2010) Япония (2009) Абсолютное количество заболевших ЗНО в течение года 13 782 150 000 724 426 Количество аппаратов для ДЛТ - линейные ускорители электронов и гамма-терапевтические аппараты на основе кобальта-60 7 186 825 Доля кобальтовых аппаратов для ДЛТ, % 47 21,5 1,1 Соотношение количества впервые выявленных больных к аппаратам для ДЛТ (количество больных на один аппарат) 1968 806 880 Количество больных ЗНО, получивших лучевую терапию 3600 100 000 441 000 В том числе впервые выявленных больных 2535 50 000 201 000 Доля впервые выявленных больных ЗНО, получивших лучевую терапию, % 18,4 25 27,7 Количество аппаратов для брахитерапии 3 35 169 Соотношение количества впервые выявленных больных к аппаратам для брахитерапии (количество больных на один аппарат) 4594 4286 4286 Количество специализированных систем для радиохирургии 0 10 46 Соотношение количества впервые выявленных больных к аппаратам для радиохирургии (количество больных на один аппарат) - 15 000 15 748 Примечание: ЗНО - злокачественные новообразования; ДЛТ - дистанционная лучевая терапия. Таблица 2 Среднегодовой простой (% рабочего времени) линейных ускорителей электронов в связи с неисправностью за 2011-2012 гг. Линейный ускоритель электронов Простой оборудования в связи с неисправностью 2011 г. 2012 г. % Среднее значение, % % Среднее значение, % Synergy S 19,5 38,1 36,2 28,3 SL-20 80 41,5 СЛ-75-5-МТ 15 7,3

About the authors

O V Morov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia

Email: morvaks@mail.ru

R S Khasanov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

A V Chernichenko

Moscow Oncological Scientific and Research Institute named after P.A. Herzen, Moscow, Russia

I A Giliazutdinov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

K T Shakirov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files