Retrograde biliary stenting in patients with pancreatobiliary diseases

Full Text

Более 80% пациентов со злокачественными опухолями панкреатобилиарной области, осложнёнными механической желтухой и холангитом, не могут быть подвергнуты радикальной операции [2]. Этим больным необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией [5]. Холецистостомия, ретроградное назобилиарное и антеградное дренирование общего жёлчного протока (холедоха) - наиболее распространённые варианты желчеотведения у больных с жёлчной гипертензией [3, 4, 7]. Однако все перечисленные варианты дренирования билиарного дерева приводят к естественной потере жёлчи. В редких случаях используют сложные и требующие консолидированного участия нескольких хирургических служб пункционные билиодигестивные и билиобилиарные анастомозы, компрессионные гепатикоеюноанастомозы [1]. В течение последних 20 лет широкое признание в лечении больных с механической желтухой злокачественного генеза получили такие малоинвазивные рентгеноэндобилиарные вмешательства, как стентирование жёлчных протоков. Оно реализует внутреннее отведение жёлчи и может служить окончательным методом лечения, обеспечивающим адекватный желчеотток у онкологических больных [11, 12]. Ретроградное стентирование жёлчных протоков может быть самостоятельным методом лечения при доброкачественных стриктурах, обусловленных патологией поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также компонентом многоэтапного лечения в предоперационном периоде у пациентов с желчнокаменной болезнью [8-10]. Благодаря бурному развитию и внедрению в клиническую практику ретроградных эндоскопических вмешательств на жёлчных протоках открылись новые подходы к лечению больных с рубцовыми стриктурами жёлчных протоков [6]. Цель работы - оценка результатов ретроградного стентирования желчевыводящих путей при патологии панкреатобилиарной области. В 2008-2012 гг. 65 больным (28 мужчинам и 37 женщинам) с патологией панкреатобилиарной области в возрасте от 33 до 86 лет было выполнено 85 манипуляций ретроградного стентирования жёлчных протоков. Механическая желтуха присутствовала у 44 (67,7%) из 65 больных, содержание общего билирубина находилось в пределах 58-570 ммоль/л. В 14 (21%) наблюдениях зарегистрирована клиническая картина гнойного холангита. Перед проведением стентирования проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, эндоскопическую ультрасонографию, эндоскопическую ретроградную холангиографию, компьютерную томографию органов брюшной полости, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, консультацию кардиолога. Для выполнения эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной области использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании «Olympus». На основании данных эндоскопической ультрасонографии и ретроградной холангиографии были сформированы группы больных в зависимости от причины и уровня блока жёлчных путей (табл. 1). При стентировании жёлчных путей использовали эндоскопическую видеосистему «Olympus V-70» с терапевтическим дуоденоскопом TJF-V70 с диаметром инструментального канала 4,2 мм, а также рентгенодиагностический цифровой аппарат стеноскоп 6000 CCD («General Electric») и пластиковые билиарные стенты диаметром от 2,5 до 3,3 мм. При доброкачественной патологии панкреатобилиарной области стентирование жёлчных протоков выполнено у 47 (72,3%) из 65 больных. Всего в данной группе выполнено 67 процедур стентирования жёлчных путей, включая билиодуоденальное (14 операций) и панкреатодуоденальное (6 вмешательств) протезирование. Эндопротезирование жёлчных протоков при злокачественной патологии панкреатобилиарной зоны было выполнено у 18 (27,7%) из 65 больных. Наиболее частой причиной обструкции желчевыводящих путей при доброкачественной патологии панкреатобилиарной области были стриктура терминального отдела холедоха (у 16 из 47 больных, 34,0% случаев) и хронический панкреатит (у 12 из 47 больных, 25,5% случаев). Больным с данной патологией панкреатобилиарной области выполнено наибольшее количество рестентирований (10 вмешательств). Рестентирование холедоха выполняли в плановом порядке через 3-4 мес после первичного вмешательства при отсутствии клиники механической желтухи и холангита. Показанием к рестентированию были признаки сохранения билиарной гипертензии при проведении ретроградной холангиографии. У 3 больных с псевдотуморозным панкреатитом эндопротезирование и рестентирование жёлчных протоков служили единственным методом лечения вследствие проведённых ранее оперативных вмешательств на брюшной полости и тяжёлой сопутствующей патологии. У 4 (13,8%) из 29 больных со стриктурой холедоха и хроническим панкреатитом после стихания воспалительных процессов диагностировали миграцию билиарного стента в кишку с его естественным отхождением. В остальных случаях удаление стента выполняли через 4-6 мес при подтверждении положительной динамики по результатам эндоскопической ультрасонографии и дуоденоскопии. Только в 1 случае после удаления стента у больной с хроническим панкреатитом возник рецидив болевого синдрома с повышением концентрации общего и прямого билирубина, что потребовало рестентирования общего жёлчного протока. В сложных анатомо-топографических условиях стентирование жёлчных протоков выполнено у 5 больных: - у 2 больных после резекции желудка по Бильрот-II (в 1 случае - у больного с холедохолитиазом для ликвидации билиарной гипертензии и проведения атипичной папиллотомии «над стентом», ещё в 1 случае - у больного с псевдотуморозным панкреатитом, осложнённым механической желтухой); - у 3 больных с интрадивертикулярным расположением большого дуоденального сосочка, осложнённым протяжённой стриктурой нижней трети холедоха и механической желтухой (2 больных), сохраняющейся выраженной билиарной гипертензией при наличии холецистостомы (1 больной). Эндопротезирование жёлчных путей при синдроме Мириззи выполнено у 2 больных с целью декомпрессии жёлчных путей и устранения механической желтухи: - у 1 больного с хронической формой заболевания на протяжении 1,5 лет было выполнено 2 рестентирования гепатикохоледоха с достижением стойкой ремиссии; после стихания воспалительных процессов в жёлчных путях была проведена хирургическая операция (холедоходуоденостомия); - у 1 больного с острой формой синдрома Мириззи эндопротезирование жёлчных протоков способствовало заживлению холецистодуоденального свища перед проведением плановой операции (холецистэктомии, холедохолитотомии). С целью подготовки больных к оперативному вмешательству (холецистэктомии) эндопротезирование жёлчных протоков выполнено у 7 больных со стриктурой терминального отдела холедоха. После установки билиарных стентов произведено удаление ранее наложенных холецистохолангиостом. В группе больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области среди причин блока жёлчных путей преобладали опухоли головки поджелудочной железы и опухоли Клацкина. У 7 (38,9%) из 18 больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области по результатам клинических, инструментальных и лабораторных исследований зарегистрирована клиника острого холангита. Этим больным перед эндопротезированием жёлчных протоков выполняли назобилиарное дренирование, проводили детоксикационную и антибактериальную терапию. Стентирование жёлчных протоков осуществляли из ретроградного доступа под эндоскопическим и рентгенологическим контролем (рис. 1, 2). Эффективность ретроградного эндопротезирования жёлчных протоков была достигнута у всех 14 больных: ликвидированы клиника механической желтухи, холангита и болевой синдром, достигнута нормализация биохимических показателей. Осложнения после 67 процедур эндопротезирования жёлчных протоков в группе больных с доброкачественной патологией панкреатобилиарной области зарегистрированы в 4 (5,9%) случаях, когда диагностировали миграции стентов в холедох с развитием клиники механической желтухи, и в 1 случае у больного с миграцией стента в холедох диагностировали гнойный холангит (табл. 2). В группе больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области осложнение развилось у 1 (11,1%) больного в виде гнойного холангита вследствие обтурации стента слизистой пробкой, которая была устранена после установки назобилиарного дренажа с последующей санацией общего жёлчного протока. Характер и тяжесть осложнений после стентирования жёлчных протоков в группах больных со злокачественной и доброкачественной патологией панкреатобилиарной области различались, но не носили угрожающего жизни характера и во всех случаях были ликвидированы на эндоскопическом этапе. В зарубежной и отечественной литературе стентирование жёлчных протоков наиболее часто упоминают в разрезе паллиативного лечения обструкции жёлчных путей, обусловленной злокачественной патологией. В нашей работе мы расширили показания для проведения эндопротезирования жёлчных протоков за счёт больных с интрадивертикулярным расположением большого дуоденального сосочка, синдромом Мириззи, склерозирующим холангитом и пациентов с постманипуляционным панкреатитом, которым выполняли эндопротезирование главного панкреатического протока (рис. 3, 4). Стентирование вирзунгова протока выполняли в ближайшие 2 дня после папиллосфинктеротомии, что позволило в течение 2-3 дней купировать болевой синдром и избежать развития панкреонекроза. Наш опыт выполнения стентирования протоков поджелудочной железы небольшой (6 больных). Как правило, вмешательство включало одномоментное выполнение панкреато- и билидуоденального протезирования. Удаляли панкреатические стенты не позднее 5-6-х суток после их установки. В группе больных с высоким риском развития острого постманипуляционного панкреатита, при сочетании стриктуры терминального отдела общего жёлчного протока и папиллостеноза, папиллосфинктеротомию завершали эндопротезированием холедоха. Это позволило снизить частоту случаев транзиторной амилаземии и клиники острого панкреатита у данной категории больных с 18 до 3%. ВЫВОД Ретроградное стентирование желчевыводящих путей служит эффективным методом лечения больных как с доброкачественной, так и со злокачественной патологией панкреатобилиарной области, обладает низким показателем специфичных осложнений (5,8%), снижает риск развития острого панкреатита до 3% у больных с папиллостенозом и стриктурой терминального отдела холедоха. Таблица 1 Количество больных с патологией панкреатобилиарной области в зависимости от причины и уровня блока жёлчных путей Причина блока Уровень блока жёлчных протоков Всего больных 1 2 3 4 ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ 19 (40,4%) 20 (42,6%) 6 (12,7%) 2 (4,30%) 47 (100%) Доброкачественная стриктура терминального отдела холедоха с папиллостенозом 16 - - - 16 Хронический панкреатит - 12 - - 12 Постманипуляционный панкреатит - 7 - - 7 Синдром Мириззи - - 2 - 2 Рубцовая послеоперационная стриктура холедоха - - 3 1 4 Интрадивертикулярное расположение большого дуоденального сосочка 3 - - - 3 Склерозирующий холангит - - - 1 1 Перфорация холедоха - - 1 - 1 Неразрешённый холедохолитиаз - 1 - - 1 ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ 5 (27,8%) 8 (44,4%) 1 (5,60%) 4 (22,2%) 18 (100%) Рак головки поджелудочной железы - 8 - - 8 Рак большого дуоденального сосочка 5 - - - 5 Рак гепатикохоледоха - - 1 - 1 Опухоль Клацкина - - - 4 4 ИТОГО 24 (36,9%) 28 (43,1%) 7 (10,8%) 6 (9,20%) 65 (100%) Примечание: 1 - уровень большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха; 2 - интрапанкреатическая часть общего жёлчного протока; 3 - средняя треть общего жёлчного протока; 4 - область ворот печени/конфлюэнс долевых протоков. SUC51595.tif Рис. 1. Эндопротезирование общего жёлчного протока при опухоли головки поджелудочной железы. Таблица 2 Осложнения, возникшие при стентировании жёлчных протоков Осложнения При стентировании жёлчных протоков у больных с патологией панкреатобилиарной области Всего доброкачественного генеза злокачественного генеза Гнойный холангит 1 1 2 Миграция стента в холедох 4 0 4 Всего 5 1 6 SUC58845.tif Рис. 2. Позиция стента общего жёлчного протока при рентгеноскопии. SUC59746.tif Рис. 3. Стентирование вирзунгова протока при постманипуляционном панкреатите. SUC59398.tif Рис. 4. Позиция стента вирзунгова протока при рентгеноскопии.

About the authors

I M Sayfutdinov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

Email: ISayfutdinov@mail.ru

L E Slavin

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

A F Galimzianov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

R T Zimagulov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

References

Supplementary files