Characteristics of the clinical forms and optimization of treatment of dacryocystitis in the newborns

Full Text

В детской офтальмологии доля воспалительных заболеваний глаз и их придатков составляет 24,3% [2]. Одно из наиболее частых воспалительных заболеваний глаз у детей - дакриоцистит новорождённых (ДН), который встречается у 1-4% всех новорождённых; среди всех офтальмологических заболеваний детского возраста его доля составляет 7-14% [4]. От 5 до 10% детей рождаются с несостоятельностью слёзных путей, когда отверстие костной части носослёзного канала закрыто желатиноподобной плёнкой [4]. При кажущейся лёгкости лечения частота рецидивов заболевания составляет, по данным разных авторов, от 12 до 26% [1, 7]. По данным Н.Ф. Бобровой, в 8,7% случаев повторные неоднократные зондирования носослёзного канала неэффективны [1]. В таких случаях развивается постоянное слезотечение, что в дальнейшем может ограничить выбор профессии. По данным М.М. Золотарёвой, удельный вес хронических дакриоциститов как причины ползучей язвы роговицы составляет 50% [8]. При ДН необходимо сводить к минимуму количество зондирований, по возможности ограничиваться консервативным лечением. Особую ценность представляют данные об этиологии ДН и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Отечественные работы, посвящённые этой теме, в основном 15-20-летней давности. В них подчёркнута роль эпидермального стафилококка (53,5% случаев), также в посевах у больных с ДН обнаруживали синегнойную палочку (2,9%), гемолитический стрептококк (1%), в 19,4% случаев наблюдали смешанный рост культур, где чаще всего одним из компонентов также был эпидермальный стафилококк [1]. Современные отечественные работы единичны, их результаты свидетельствуют о том, что спектр возбудителей ДН в последние десятилетия изменился. Зарубежными учёными исследованы этиология ДН и чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам [5, 6]. Данные о чувствительности возбудителей ДН к антибиотикам в отечественных работах устарели, так как появилось много новых лекарственных средств, в том числе для местного применения в офтальмологии. Ориентироваться на зарубежные работы мы не можем, поскольку в связи со значительными различиями в политике применения антибиотиков в России и за рубежом распространённость антибиотикорезистентности может значительно различаться [3]. Мы не нашли в литературе характеристики микробной этиологии каждой формы ДН в отдельности. Цель исследования - изучение микробной этиологии, чувствительности к антибактериальным препаратам, исходов лечения в зависимости от клинической формы ДН для последующей оптимизации лечения с уменьшением частоты повторных зондирований носослёзного канала. В исследование были включены 207 детей с ДН, разделённых на три группы; пациенты первых двух групп были направлены на зондирование носослёзного канала. Первая группа включала 57 детей (73 поражённых глаза) с катаральным ДН в возрасте от 1 мес до 1 года 2 мес, из них 32 мальчика и 25 девочек; одностороннее поражение диагностировано у 45, двустороннее - у 12 детей. Вторая группа состояла из 139 детей (158 глаз) с гнойным ДН в возрасте от 1 мес до 1 года 1 мес, из них 64 мальчика и 75 девочек; односторонний процесс обнаружен у 101 ребёнка, двусторонний - у 38 детей. В третью группу вошли 11 детей (12 глаз) с флегмонозным ДН в возрасте 3-29 дней, из них 2 мальчика и 9 девочек; односторонний процесс присутствовал у 10, двусторонний - у 1 ребёнка. Все дети находились на стационарном лечении в отделении патологии новорождённых, хирургии новорождённых и офтальмологическом отделении. Выделена контрольная (четвёртая) группа - 12 детей (24 глаза) без патологии глаз, пришедших на профилактический осмотр к офтальмологу в поликлинику, в возрасте от 1 мес до 1 года 1 мес, из них 7 мальчиков и 5 девочек. Методы исследования включали клиническое обследование, определение лизоцимной активности слезы, анализ эффективности медикаментозного и хирургического лечения, микробиологическое исследование с изучением антибиотикограммы. В клиническое исследование входили опрос родителей, изучение амбулаторных карт и историй болезни детей. В статистической карте регистрировали сопутствующие заболевания, антибактериальные препараты, применявшиеся для лечения, длительность лечения, отмечали факт проведения массажа слёзного мешка, его длительность, количество предыдущих зондирований носослёзного канала. После заполнения карты проводили осмотр глаз и их придатков. Диагноз ДН устанавливали на основании анамнеза, жалоб и клинической картины. Перед исследованием всё местное лечение отменяли на 2-3 дня. Микробиологическое исследование проводили по общепринятой методике. Посев осуществляли на питательный агар отечественного производства с добавлением 5% донорской крови и на шоколадный агар (для выделения гемофильной палочки). Идентификацию микроорганизмов до вида проводили по общепринятой методике. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществляли соответственно методическим указаниям МУК 4.2.1890-04. В исследование включены антибактериальные препараты, используемые в России для местного применения в офтальмологии, в том числе современные. Спектр исследованных антибактериальных препаратов: антибиотики (тобрамицин, ципрофлоксацин, хлорамфеникол, эритромицин, тетрациклин) и антисептики (пиклоксидин, сульфацетамид, нитрофурал). Оценку лизоцимной активности слезы проводили по предложенной нами методике: по диаметру зоны задержки роста Micrococcus Lysodecticus. Из 24-часовой агаровой культуры Micrococcus Lysodecticus (штамм №2665, полученный из ГИСК им. Тарасевича) по оптическому стандарту мутности 0,5 по Макфарланду готовили суспензию тест-культуры в изотоническом растворе натрия хлорида. На поверхность питательного шоколадного агара равномерно рассеивали эту суспензию с формированием микробного газона. Забор слезы осуществляли стерильными дисками из фильтровальной бумаги диаметром 5 мм путём погружения диска в нижний свод конъюнктивы. Пропитанные слезой диски укладывали на поверхность приготовленного микробного газона, который инкубировали в термостате 24 ч. Результаты оценивали через 24 ч по диаметру зоны задержки роста. При катаральном дакриоцистите новорождённых выявлено 7 видов микроорганизмов, наиболее часто высевались S. epidermidis (более 50%) и S. aureus (12,4%), в 19,2% случаев возбудитель не выявлен. Этиология гнойного дакриоцистита была более разнообразной - 23 вида возбудителей, ведущими были S. aureus (15,2%), S. pneumoniae и S. epidermidis (по 13,9%), E. faecium (8,2%). При флегмонозной форме заболевания выявлено 4 вида возбудителей, чаще всего S. epidermidis (45,5%) и S. aureus (27,2%). В 9,1% случаев возбудитель не выявлен. Антибиотикограмма при катаральном ДН представлена в табл. 1, при гнойном ДН - в табл. 2. При исследовании лизоцимной активности слезы диаметр зоны ограничения роста у здоровых детей составил 23-30 мм (27,708±0,012 мм), что мы принимали за норму для здоровых детей этой возрастной группы. В группе катарального ДН зона ограничения роста составила 23,530±0,126 мм на больном глазу и 23,160±0,013 мм на здоровом глазу. В группе гнойного ДН зона ограничения роста на больном глазу составила 22,563±0,006 мм, на здоровом - 22,274±0,010 мм. В пределах одной и той же группы (в наибольшей степени при гнойном ДН) лизоцимная активность слезы отличалась у детей с разными возбудителями. При анализе результатов лечения отмечено несоответствие между назначенными препаратами и выявленной чувствительностью патогенных микроорганизмов. В группах катарального и гнойного ДН максимальной была чувствительность к пиклоксидину, хлорамфениколу и ципрофлоксацину, а наиболее часто назначаемыми препаратами - тобрамицин, тетрациклин и хлорамфеникол. В группе гнойного ДН чаще всего назначали тобрамицин, сульфацетамид и хлорамфеникол. После хирургического лечения частота рецидивов ДН, требующих повторного зондирования, в группе катарального ДН составила 8,3%, в группе гнойного ДН - 13,7% (в среднем для первой и второй групп 12,2%). Чаще всего возбудителем ДН у детей, нуждающихся в повторном зондировании, был S. pneumoniae - 38,8% общего числа рецидивов. ВЫВОДЫ 1. Основные возбудители катарального и флегмонозного ДН - S. epidermidis и S. aureus, гнойного ДН - S. aureus, S. pneumoniae, S. epidermidis и E. fecalis. 2. Возбудители катарального и гнойного ДН наиболее чувствительны к пиклоксидину, второе и третье место занимают ципрофлоксацин и хлорамфеникол. 3. При ДН происходит снижение лизоцимной активности слезы как больного, так и здорового глаза. 4. Наибольшая частота рецидивов ДН, требующих повторного зондирования носослёзного канала, встречается в группе гнойного ДН. 5. Перед зондированием носослёзного канала необходимо проводить консервативное лечение с учётом микробной этиологии, формы ДН, чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам, чтобы по возможности перевести гнойную форму ДН в катаральную и получить более благоприятный результат лечения, уменьшить частоту рецидивов. Таблица 1 Антибиотикограмма при катаральном дакриоцистите новорождённых Антибактериальные препараты Доля чувствительных микроорганизмов, % Доля умеренно чувствительных микроорганизмов, % Пиклоксидин 100 - Ципрофлоксацин 87 4,3 Хлорамфеникол 86,7 - Тобрамицин 76,6 3,3 Сульфацетамид 70 - Тетрациклин 46,1 3,3 Эритромицин 30 10 Нитрофурал 26,7 - Таблица 2 Антибиотикограмма при гнойном дакриоцистите новорождённых Антибактериальные препараты Доля чувствительных микроорганизмов, % Доля умеренно чувствительных микроорганизмов, % Пиклоксидин 93,9 - Хлорамфеникол 79,7 1,7 Ципрофлоксацин 72,2 12,9 Сульфацетамид 71,7 3,3 Тетрациклин 69,7 1,1 Тобрамицин 55,2 0,8 Эритромицин 44,9 9,3 Нитрофурал 32,1 1,9

About the authors

G Z Galeeva

Pediatric Republican Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan

Email: guzel-@list.ru

A N Samoylov

Kazan State Medical University

L T Musina

Kazan State Medical University

E I Russkikh

Pediatric Republican Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan

References

Supplementary files