Correction of microcirculation disturbances in the wall of the urinary bladder in women with urination disorders

Full Text

Нарушения мочеиспускания представляют собой одну из серьёзных проблем современной урологии. В настоящее время отмечают увеличение распространённости этих расстройств у женщин [1, 2]. Из всех расстройств мочеиспускания наиболее часто регистрируют гиперактивный мочевой пузырь с императивным недержанием мочи и без него. Расстройства мочеиспускания связывают в большинстве случаев с хроническими рецидивирующими воспалительными процессами, изменением гормонального фона, нарушениями иннервации, которые, как правило, сопровождаются расстройством микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и прилежащих органов. За последние годы в фармакотерапии заболеваний мочеполового тракта есть существенные достижения. Внедрение в клиническую практику α1-адреноблокаторов позволило разработать принципиально новые методы медикаментозной коррекции расстройств мочеиспускания [6]. Исследования последних лет доказали, что динамический компонент инфравезикальной обструкции обусловлен повышением активности α1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры [7], что приводит к спазму гладкой мускулатуры этих отделов мочеиспускательного тракта. Использование α1-адреноблокаторов устраняет повышенный тонус мускулатуры, уменьшая выраженность клинических симптомов [8]. Большинство исследователей обращали своё внимание именно на этот механизм действия α1-адреноблокаторов. Однако О.Б. Лоран и соавт. высказали предположение о влиянии этих препаратов на сосудистую систему мочевого пузыря, что и было доказано по результатам исследований [5]. Авторы полагают, что активация органного кровообращения существенно улучшает энергетический метаболизм и адаптационные свойства детрузора, что вносит свой вклад в регрессию клинических симптомов на фоне лечения. В настоящее время вопросам микроциркуляции и возможности определения микроциркуляторных расстройств в клинической практике придают всё большее значение [3, 4]. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) служит современным методом оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь эритроцитов. Цель исследования - при помощи ЛДФ оценить динамику показателей микроциркуляции в слизистой оболочке мочевого пузыря на фоне консервативного лечения женщин с расстройствами мочеиспускания. Мы обследовали 40 женщин с жалобами на нарушения мочеиспускания, ранее неоднократно получавших лечение по этому поводу. Возраст пациенток составлял от 18 до 69 лет (в среднем 38,7 лет), длительность заболевания - от 1 до 20 лет. Все женщины были разделены на две группы. Первая группа была представлена 20 пациентками, которые получали комплексную консервативную терапию, включающую никотиноил гамма-аминомасляную кислоту (пикамилон) по схеме в стандартных дозах, витаминотерапию (витамины группы В), физиопроцедуры и комплекс упражнений для расслабления мышц тазового дна в сочетании с поведенческой терапией. Все женщины ранее принимали антихолинэстеразные препараты, но либо без эффекта, либо из-за выраженных побочных действий дальнейший приём был невозможен. Ввиду сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, низкого артериального давления (противопоказаний для назначения α1-адреноблокаторов) или нежелания пациенток препараты этой группы не назначали. Во вторую группу вошли 20 пациенток, получавших α1-адреноблокатор теразозин (сетегис) по 2 мг на ночь. Курс лечения составлял от 1 до 3 мес. С целью определения нормальных показателей микроциркуляции ЛДФ проведена 10 женщинам в возрасте от 21 до 64 лет, не страдающих расстройствами мочеиспускания (контрольная группа). Обследование включало заполнение дневника мочеиспусканий, рутинные урологические методы исследования (общий анализ мочи, общий анализ крови). Из исследования были исключены больные с признаками инфекции нижних мочевых путей. Дневник мочеиспусканий заполняли по стандартной методике в течение 72 ч с регистрацией времени и объёма каждого мочеиспускания, а также наличия императивных позывов и эпизодов недержания мочи. В табл. 1 представлена частота жалоб у обследованных пациенток. Микроциркуляцию в слизистой оболочке стенки мочевого пузыря у женщин оценивали при помощи ЛДФ (лазерный анализатор микроциркуляции крови «ЛАКК-02», Россия). В выбранной точке измерений проводили расчёт параметров базального кровотока. Первоначально рассчитывали средние значения изменения перфузии: среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции (М), среднеквадратическое отклонение (σ) и коэффициент вариации. Далее проводили анализ осцилляций кровотока. На втором этапе анализировали амплитудно-частотный спектр колебаний перфузии. Период наблюдения составил от 1 до 3 мес. Основными эффектами назначаемой терапии были (1) увеличение интервалов между мочеиспусканиями, (2) снижение интенсивности (исчезновение) императивных позывов, (3) исчезновение недержания мочи после позывов. Положительный эффект от консервативной терапии отметили 9 (45%) пациенток первой группы и 16 (80%) пациенток второй группы. При оценке состояния микроциркуляции методом ЛДФ у всех женщин с расстройствами мочеиспускания зарегистрировано изменение показателей базального кровотока, ритма и амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока (табл. 2). В микроциркуляторном русле слизистой оболочки стенки мочевого пузыря у женщин контрольной группы преобладали медленные ритмы с частотой 1-10 колебаний в минуту с наибольшим внутрисосудистым сопротивлением. Нарушения микроциркуляции в мочевом пузыре у пациенток с расстройствами мочеиспускания проявлялись статистически значимым снижением среднего потока крови и скорости эритроцитов, а также снижением коэффициента вариации. Мы отмечали достоверное снижение нейрогенного тонуса в прекапиллярах, повышение показателей миогенного тонуса, показателя шунтирования и снижение индекса эффективности микроциркуляции. Наблюдалось снижение тканевой перфузии по сравнению с контрольной группой. Было зарегистрировано уменьшение показателей модуляций кровотока и коэффициента вариации, снижение миогенного и нейрогенного тонуса, повышение показателя шунтирования и умеренное снижение индекса эффективности микроциркуляции. При исследовании базального кровотока в стенке мочевого пузыря у больных с расстройствами мочеиспускания по окончании курса терапии были получены следующие результаты (см. табл. 2). В слизистой оболочке стенки мочевого пузыря отмечено статистически достоверное снижение амплитуды пульсовых и медленных колебаний, повышение амплитуды быстрых колебаний, значительное повышение активного механизма микроциркуляции и снижение показателей пассивного механизма регуляции и сосудистого напряжения (табл. 3). При анализе амплитудно-частотного спектра определялось значительное уменьшение застоя крови в венулярном звене, которое выражается уменьшением вклада высокочастотных колебаний. Амплитуда пульсовых колебаний также уменьшается, но данные изменения незначительны (см. табл. 3). В качестве дополнительного положительного эффекта следует отметить гипотензивный эффект α1-адреноблокатора теразозина. Из 20 женщин 9 пациенток с артериальной гипертензией наряду с теразозином получали β-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол), в результате чего уже на 3-5-й день наступила стойкая нормализация артериального давления. Мы полагаем, что причиной этого было не только непосредственное воздействие теразозина на α-адренорецепторы сосудов, но и улучшение сна вследствие исчезновения никтурии, снятия психоэмоционального напряжения. После завершения исследования эти пациентки настаивали на продолжении лечения по прежней схеме, так как отмечали существенное улучшение самочувствия. Ни в одном случае не было отмены препарата из-за плохой переносимости или развития осложнений. Расширение представлений о механизме действия α1-адреноблокаторов может открыть новые перспективы в клиническом применении этих препаратов у широкого круга больных, страдающих расстройствами мочеиспускания. Препараты этой группы прерывают патогенетическую цепь, связанную с ишемией мочевого пузыря, в самом начале - на уровне адренорецепторов. Блокада α1-адренорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря, приводит к исчезновению поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания. Исследование кровообращения капиллярного сосудистого русла посредством ЛДФ позволило изучить изменения микроциркуляции в слизистой оболочке стенки мочевого пузыря в процессе лечения. После лечения отмечалось увеличение нейрогенного тонуса в прекапиллярах, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции, увеличение показателя микроциркуляции и коэффициента вариации, что свидетельствует о благоприятном влиянии терапии на состояние капилляров. ВЫВОДЫ 1. Оценку микроциркуляции в слизистой оболочке стенки мочевого пузыря при помощи ЛДФ можно применять для определения методов лечения расстройств мочеиспускания у женщин, а также контроля эффективности терапии. 2. Считаем целесообразным включение теразозина в комплекс этиопатогенетической терапии любых заболеваний, проявляющихся расстройствами мочеиспускания, у пожилых женщин с нарушенным обменом веществ, склонных к артериальной гипертензии. Таблица 1 Частота жалоб у обследованных женщин с расстройствами мочеиспускания (n=40) Жалобы Количество больных % Учащённое дневное или ночное мочеиспускание 36 90 Ослабление струи мочи 14 35 Императивные позывы к мочеиспусканию 21 53 Прерывистое мочеиспускание 12 30 Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 16 40 Затруднённое мочеиспускание 18 45 Длительное время ожидания перед началом мочеиспускания 11 28 Таблица 2 Показатели базального кровотока в слизистой оболочке стенки мочевого пузыря в контрольной группе и у пациенток исследуемых групп и до и после лечения Показатели Контрольная группа (n=10) До лечения После лечения Первая группа (n=20) Вторая группа (n=20) Первая группа (n=20) Вторая группа (n=20) Средний поток крови, пф.ед. 41,9±1,4 38,5±1,3* 38,7±1,4* 38,8±1,1* 40,2±1,2* ** Среднее квадратичное отклонение, пф.ед. 5,34±0,9 4,45±0,81 4,5±0,9 4,57±0,63 4,7±0,79 Коэффициент вариации, % 11,3±0,7 8,9±0,5* 8,8±0,6* 9,1±0,6* 10,9±0,7* ** Миогенный тонус, отн. ед. 0,86±0,11 0,72±0,07 0,75±0,08 0,75±0,08 0,79±0,06 Нейрогенный тонус, отн. ед. 0,81±0,06 0,71±0,05 0,74±0,04 0,74±0,6 0,75±0,05 Показатель шунтирования, у.е. 1,19 ±0,06 1,03 ±0,05* 1,01 ±0,07* 1,06±0,05* 1,15±0,06* ** Индекс эффективности микроциркуляции, у.е. 1,29±0,08 1,05±0,11* 1,03±0,1* 1,06±0,08* 1,24±0,09* ** Примечания: *p <0,05 по сравнению с контрольной группой; **p <0,05 по сравнению с этой же группой до лечения; пф.ед. - перфузионные единицы; отн.ед. - относительные единицы; у.е. - условные единицы. Таблица 3 Амплитудно-частотный спектр осцилляций кровотока в слизистой оболочке стенки мочевого пузыря группы контроля и у больных с расстройствами мочеиспускания до и после лечения Показатели Fmax, пф.ед. Amax, пф.ед. Amax/ 3σ×100% Amax/М×100% Контрольная группа (n=10) LF 4,3±0,14 3,22±0,41 38,43±0,61 4,3±0,08 HF 20,92±0,71 3,64±0,34 20,83±0,67 3,16±0,08 CF 86,80±0,27 0,33±0,11 9,51±0,25 1,12±0,78 Первая группа (n=20) До лечения LF 3,92±0,15* 2,83±0,43 35,21±0,45* 4,04±0,05* HF 23,94±0,83* 4,72±0,11* 23,33±0,58* 4,83±0,11* CF 83,44±0,32* 0,21±0,14 7,95±0,28* 0,92±0,63 После лечения LF 4,0±0,13* 2,89±0,27* 36,45±0,34* 4,15±0,07* HF 22,34±0,67* 4,43±0,15* 22,74±0,43 3,71±0,13* CF 84,59±0,29* 0,26±0,06 8,15±0,32* 0,97±0,56* Вторая группа (n=20) До лечения LF 4,02±0,11* 2,89±0,34 36,2±0,61* 3,81±0,17* HF 23,41±0,75* 4,65±0,27* 23,29±0,64* 4,9±0,07* CF 82,29±0,47* 0,23±0,13 8,01±0,26* 0,95±0,77* После лечения LF 4,11±0,15 3,16±0,27* 37,22±0,57* 3,94±0,06* ** HF 21,07±0,58* ** 3,75±0,32** 20,75±0,43* ** 3,21±0,11* ** CF 85,91±0,33* ** 0,31±0,16 * ** 9,56±0,29* ** 1,07±0,73* ** Примечания: *p <0,05 по сравнению с контрольной группой; **p <0,05 по сравнению с этой же группой до лечения; пф.ед. - перфузионные единицы; спектральные составляющие: LF - высокочастотные, HF - низкочастотные, CF - пульсовые колебания.

About the authors

A I Neymark

Altay State Medical University

M V Razdorskaya

Departmental Clinical Hospital, station Barnaul

Email: x1e1n2@yandex.ru

K A Sizov

Altay State Medical University

References

Supplementary files