An integrated approach to treatment of patients with complicated forms of gastroesophageal reflux disease

Full Text

Актуальность. Осложнённые формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ОФГЭРБ), к которым относятся эрозивный рефлюкс-­эзофагит, пептическая стриктура пищевода и пищевод Барретта¹, присутствуют у 15–20% пациентов с хроническим течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 2] (1,5–4% населения развитых стран). Они характеризуются высокой распространённостью в популяции, наносят значительный социальный и экономический ущерб, поскольку могут иметь крайне неблагоприятный исход и тяжёлое течение с развитием малигнизации, необратимого стеноза пищевода, пищеводного кровотечения, перфорации пищевода, а также внепищеводных осложнений [3, 4].

В основе патогенеза ГЭРБ и эрозивного рефлюкс-эзофагита, как её основного осложнения, лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, ведущий к продолжительному воздействию содержимого желудка на эпителий пищевода и вызывающий повреждающее действие, сходное с химическим ожогом [5]. Ведущую роль при этом играет нарушение запирательной функции пищеводно-желудочного перехода. Следует особо отметить, что одну из главных ролей в нарушении функционирования клапанного механизма кардии и развитии гастроэзофагеального рефлюкса играет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Хроническое течение эрозивного рефлюкс-­эзофагита приводит к поражению базальной мембраны с формированием эрозивно-язвенного эзофагита. Пептические стриктуры развиваются как результат длительного течения тяжёлого язвенно-эрозивного эзофагита, сопровождающегося поражением подслизистой основы [5]. А развитие пищевода Барретта инициируется и стимулируется гастроэзофагеальным рефлюксом, когда полипотентные стволовые клетки эпителия пищевода в результате хронического репаративного процесса на фоне химического повреждения дифференцируются в цилиндрический эпителий [1, 6].

С учётом вышесказанного основой патогенетического подхода к ведению пациентов с ­ОФГЭРБ должно быть лечение, направленное на восстановление клапанной функции и поддерживающих механизмов пищеводно-желудочного перехода. Лапароскопические фундопликации позволяют эффективно восстанавливать клапанную функцию пищеводно-желудочного перехода и на сегодняшний день могут быть охарактеризованы как метод выбора у пациентов с неосложнённой ГЭРБ (НГЭРБ) [7].

В то время как некоторые руководства и хирургические школы рекомендуют подобные схемы также и для всех пациентов с ­ОФГЭРБ [8, 9], возможность применения подобного подхода вызывает много вопросов. Пациенты с ОФГЭРБ могут иметь существенно более высокую частоту интраоперационных осложнений за счёт выраженного перивисцерита и спаечного процесса в области пищеводно-желудочного перехода. Длительное течение ­ОФГЭРБ может приводить к изменению механических и физиологических свойств стенки дистального отдела пищевода, повышая частоту рецидивов гастроэзофагеального рефлюкса и других послеоперационных осложнений. Неудовлетворительный результат лечения пациентов с ОФГЭРБ может маскироваться лучшими результатами лечения пациентов с НГЭРБ. Возникают трудности при сравнении результатов лечения, которые у пациентов с различными ОФГЭРБ определяются разнородными и зачастую несравнимыми критериями.

Таким образом, все вопросы сводятся к тому, насколько безопасен и эффективен подход, применяющийся для лечения пациентов с НГЭРБ, у пациентов с ОФГЭРБ. При этом результаты лечения пациентов с НГЭРБ можно использовать в качестве критерия и ориентира при проведении исследований для разрешения этих вопросов.

Цель исследования — обосновать целесо­образность применения комплексного лечебного алгоритма (КЛА), включающего последовательное применение консервативной антирефлюксной терапии и хирургического антирефлюксного лечения, у пациентов с ­ОФГЭРБ.

Материал и методы исследования. Объек­том изучения были пациенты с диагнозом ГЭРБ, проходившие лечение в отделении хирургии пищевода ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» (РКОД) в период с 01.01.1997 по 31.12.2013 и находящиеся на диспансерном учёте не менее 6 лет. Все участники исследования были жителями Российской Федерации, исследование было одобрено этическим комитетом РКОД (протокол №47 от 16 апреля 2009 г.).

По типу структуры и организации исследование аналитическое ретроспективное.

Критерии включения в исследование:
– диагноз ГЭРБ при поступлении;
– наличие показаний к выполнению хирургического антирефлюксного лечения.

Критерии исключения из исследования:
– наличие стриктуры пищевода, не связанной с ГЭРБ;
– наличие противопоказаний к выполнению хирургического антирефлюксного лечения;
– отказ от хирургической антирефлюксной операции по любым другим причинам;
– злокачественные новообразования в анамнезе.

Конечные точки: окончание срока наблюдения после антирефлюксной операции, развитие аденокарциномы пищевода, показания к повторному антирефлюксному хирургическому лечению.

В исследование были включены 846 пациентов, выбывших из исследования в течение срока наблюдения не было. Пациентов с ОФГЭРБ, составивших основную группу, было 554 [65,5%, 95% доверительный интервал (ДИ) 62,2–68,7], пациентов с НГЭРБ, составивших контрольную группу, — 292 (34,5%, 95% ДИ 31,3–37,8). Медиана возраста пациентов на момент включения в исследование составила 51 год (95% ДИ 50–53, размах 19–77 лет) в основной группе и 50 лет (95% ДИ 48–51, размах 18–74 года) в контрольной. Статистически значимых различий по возрасту включения в исследования между группами не отмечено. В основной группе мужчин было 61,4% (95% ДИ 57,2–65,4), женщин — 38,6% (95% ДИ 34,6–2,8); в контрольной группе мужчин — 48,3% (95% ДИ 42,4–54,2), женщин — 51,7% (95% ДИ 45,8–57,6).

Срок наблюдения после выполнения антирефлюксной операции составил в основной и контрольной группах от 72 до 278 мес. Медиана срока наблюдения в основной группе — 122 мес, в контрольной группе — 120 мес.

Диагноз ставили на основании:
– общеклинического обследования;
– эндоскопического исследования пищевода и желудка [фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)] с двойной хромоскопией растворами Люголя и метиленового синего и биопсией из участков, подозрительных на метаплазию;
– полипозиционного рентгеноконтрастного исследования пищевода и пищеводно-желудочного перехода с контрастированием бариевой взвесью.

Основой разработанного и применяемого нами КЛА, использованного у пациентов основной и контрольной групп, были хирургические антирефлюксные вмешательства в различных вариантах.

Мы выполняли антирефлюксные операции у пациентов с ГЭРБ по следующим показаниям: параэзофагеальная ГПОД (абсолютное показание к операции), наличие любого из ОФГЭРБ, наличие внепищеводных проявлений ГЭРБ, неэффективность консервативной терапии в течение >10 нед.

Непосредственно КЛА состоял из трёх этапов:
1) консервативная антирефлюксная терапия длительностью 4–8 нед, включающая регламентацию образа жизни, диету, медикаментозную антисекреторную терапию (ингибиторы протонной помпы — омепразол или рабепразол по 20 мг внутрь 2 раза в сутки, эукинетики — домперидон по 20 мг внутрь 3 раза в сутки или итоприд по 50 мг внутрь 3 раза в сутки);
2) антирефлюксная операция;
3) диспансерное наблюдение — ФЭГДС с двойной хромоскопией и биопсией и рентгеноконтрастное исследование пищевода и пищеводно-желудочного перехода в течение первых 12 мес срока наблюдения с частотой 1 раз в 6 мес, далее — с частотой 1 раз в год либо по мере возникновения жалоб.

Дополнительно применяли методы лечения, необходимые при отдельных осложнениях:
– дилатация пищевода в виде бужирования под эндоскопическим контролем в до- и послеоперационном периодах при пептической стриктуре;
– абляция метаплазированного эпителия в виде эндоскопической аргоноплазменной коагуляции у пациентов с пищеводом Барретта в послеоперационном периоде.

Все зарегистрированные в процессе лечения пациентов с ГЭРБ осложнения были связаны с хирургическим этапом и его последствиями. Мы выделяли интраоперационные осложнения, ранние послеоперационные осложнения (развившиеся в срок до 3 мес после операции — срок, в течение которого развившиеся осложнения лапароскопической фундопликации носили преимущественно транзиторный характер), поздние послеоперационные осложнения (развившиеся в срок от 3 мес до 1 года после операции).

Результаты лечения разделяли на ближайшие (исход, отмеченный в течение 1-го года наблюдения) и отдалённые (исход, отмеченный в течение всего срока наблюдения после 1-го года — именно после этого срока резко снижалась частота удовлетворительных результатов, что было связано со снижением частоты рецидивов метаплазии Барретта и пептической стриктуры).

В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Для сравнения количественных признаков применяли непараметрические статистические методы Манна–Уитни (2 группы). Границы ДИ для относительных частот (долей) вычисляли по методу Clopper–Pearson, а точное значение уровня значимости — с применением критерия χ2 Пирсона. При анализе данных использовали пакет статистических программ Statistica 10.0 (StatSoft, США). Расчёт отношения шансов (ОШ) и их ДИ проводился в программе MedCalc 14.12.0 (MedCalc Software bvba).

Результаты. ГПОД присутствовала у 509 из 554 пациентов основной группы (91,9%; 95% ДИ 89,3–94) и у 279 из 292 пациентов контрольной группы (95,5%; 95% ДИ 92,5–97,8, р=0,0448). Анамнез ГЭРБ составлял в основной группе от 0 (жалобы появились впервые) до 480 мес, в контрольной группе — от 0 до 440 мес. Медиана длительности анамнеза ГЭРБ в основной группе — 36 мес (95% ДИ 24–36), в контрольной группе — 24 мес (95% ДИ 24–36, р >0,05).

Распределение пациентов основной группы по виду имеющихся ОФГЭРБ (эрозивный рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, пептическая стриктура или сочетание нескольких ОФГЭРБ) представлено в ~~~~~~~~табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов основной группы по виду имеющихся осложнённых форм гастроэзо­фа­геаль­ной рефлюксной болезни (ОФГЭРБ)

Подавляющее большинство вмешательств [93,1% (95% ДИ 90,7–95,1) у пациентов основной группы и 93,8% (95% ДИ 90,4–96,3) у пациентов контрольной группы] было выполнено с применением малоинвазивных подходов в вариантах по Ниссену, Ниссену–Розетти, Дору или Тупе. Статистически значимых различий в частоте применения различных видов хирургического доступа между пациентами с ­ОФГЭРБ и НГЭРБ не было.

В 29 случаях (5,2%, 95% ДИ 3,5–7,4) в группе ОФГЭРБ и 7 случаях (2,4%, 95% ДИ 1–4,9) в группе НГЭРБ потребовалась конверсия в лапаротомию. Показаниями к конверсии были интраоперационные осложнения (при ­ОФГЭРБ — 10 случаев, при НГЭРБ — 3 случая), выраженный спаечный процесс (при ­ОФГЭРБ — 19 случаев, при НГЭРБ — 4 случая). Статистически значимых различий (р >0,05) по частоте выполненных конверсий в лапаротомию в основной и контрольной группах не отмечено.

У 9 (1,6%) и 11 (3,8%) пациентов с ОФГЭРБ и НГЭРБ соответственно операция была выполнена из лапаротомного доступа ввиду предполагаемого (данные анамнеза) выраженного спаечного процесса. У 28 (5,1%) пациентов основной группы и 24 (8,2%) человек контрольной группы была выполнена симультанная лапароскопическая холецистэктомия.

Для обеспечения сравнимости результатов лечения у пациентов различных групп и подгрупп ОФГЭРБ к отличным результатам относили отсутствие в послеоперационном периоде потребности в дополнительных лечебных манипуляциях и приёме ингибиторов протонной помпы (за исключением первичной аргоноплазменной коагуляции у пациентов с метаплазией Барретта); удовлетворительными считали результаты лечения пациентов, которым в послеоперационном периоде потребовались эндоскопические лечебные манипуляции и/или длительный приём ингибиторов протонной помпы (за исключением первичной аргоноплазменной коагуляции у пациентов с метаплазией Барретта), и/или бужирование пищевода. При необходимости в повторном хирургическом вмешательстве, а также в случае развития аденокарциномы пищевода или небужируемой стриктуры пищевода результат лечения считали неудовлетворительным.

Частота интраоперационных осложнений была статистически значимо выше в основной группе (6,3%; 95% ДИ 1,4–5,8), чем в контрольной (3,1%; 95% ДИ 1,4–5,8, р=0,0462), разница 3,2% (95% ДИ 0,4–6,1), ОШ 2,12 (95% ДИ 1,004–4,48). Разница формировалась преимущественно за счёт частоты лёгких ранений внутрибрюшных органов: 3,1% (95% ДИ 1,8–4,9) в основной группе против 0,3% (95% ДИ 0–1,9) в группе контроля, разница 2,7% (95% ДИ 1,1–4,3), ОШ 9,21 (95% ДИ 1,22–69,77).

Частота ранних послеоперационных осложнений была статистически значимо выше в группе ОФГЭРБ (41,5%; 95% ДИ 37,4–45,7), чем в группе НГЭРБ (30,1%; 95% ДИ 24,9–35,8, р=0,0011), разница 11,4% (95% ДИ 4,7–18,1), ОШ 1,65 (95% ДИ 1,22–2,23). Разница была связана преимущественно с более высокой частотой развития gas-bloat-синдрома: 23,3% (95% ДИ 19,8–27) в основной группе против 13,0% (95% ДИ 9,4–17,4) в контрольной (p=0,0003), разница 10,3% (95% ДИ 5–15,5), ОШ 2,03 (95% ДИ 1,37–3,01).

Преобладающими ранними послеоперационными осложнениями в обеих группах были дисфагия и gas-bloat-синдром, именно за счёт них частота ранних послеоперационных осложнений была высокой в обеих группах. Эти осложнения были проявлениями синдрома гиперфункции фундопликационной манжеты (следствием избыточного её натяжения в процессе фундопликации) и носили в раннем послеоперационном периоде преимущественно транзиторный характер.

При уровне значимости 0,05 отсутствовали статистически значимые различия между основной и контрольной группами, как в частоте поздних послеоперационных осложнений в целом [5,4% (95% ДИ 3,7–7,6) в основной группе и 3,1% (95% ДИ 1,4–5,8) в контрольной группе, р=0,1239], так и в частоте каждого из поздних послеоперационных осложнений, в частности. Как и в случае с ранними осложнениями, в позднем послеоперационном периоде в структуре осложнений преобладали дисфагия и gas-bloat-синдром. При этом следует особо отметить, что в позднем послеоперационном периоде эти осложнения в обеих группах развивались редко (верхняя граница 95% ДИ частоты развития дисфагии 3,3 и 2,5% для основной и контрольной групп соответственно, верхняя граница 95% ДИ частоты развития gas-bloat-синдрома 4 и 3,5% для основной и контрольной групп соответственно). Это имеет принципиальное значение, поскольку на поздних сроках после операции дисфагия и gas-bloat-синдром уже носили стойкий характер и значительно ухудшали качество жизни пациентов.

Таким образом, КЛА можно охарактеризовать как однозначно безопасный в плане интраоперационных и поздних послеоперационных осложнений. На основании полученных результатов при уровне значимости 0,05 можно утверждать, что частота интраоперационных осложнений пациентов с ОФГЭРБ ниже 8,7%, а у пациентов с НГЭРБ ниже 5,8%; частота поздних послеоперационных осложнений у пациентов основной группы ниже 7,6%, а у пациентов контрольной группы ниже 5,8%.

Высокая частота развития дисфагии и gas-­bloat-синдрома в раннем послеоперационном периоде приводила к высокой частоте ранних послеоперационных осложнений (более 37,4% у пациентов с ОФГЭРБ и более 24,9% у пациентов с НГЭРБ). При этом осложнения носили преимущественно транзиторный характер.

Таким образом, КЛА можно признать безо­пасным и в целом для применения у пациентов обеих групп, с оговоркой о необходимости разработки мероприятий по снижению частоты ранних послеоперационных осложнений.

Применение КЛА позволило добиться отличных ближайших результатов лечения у 86,6% пациентов с ОФГЭРБ (95% ДИ 83,5–89,4). При уровне значимости 0,05 можно утверждать, что у пациентов контрольной группы были достигнуты статистически значимо лучшие ближайшие результаты лечения:
– частота отличных ближайших результатов лечения была статистически значимо выше (р=0,0001), разница 9,6% (95% ДИ 6–13,2), ОШ 3,94 (95% ДИ 2,05 — 7,55);
– частота удовлетворительных ближайших результатов лечения была статистически значимо выше в группе ОФГЭРБ, чем в группе НГЭРБ (р=0,0076), разница 3,7% (95% ДИ 1,4–5,9), ОШ 3,83 (95% ДИ 1,33–11,05);
– частота неудовлетворительных ближайших результатов лечения была статистически значимо выше в группе ОФГЭРБ, чем в группе НГЭРБ (р=0,0008), разница 5,9% (95% ДИ 3–8,8), ОШ 3,69 (95% ДИ 1,64–8,28).

Применение КЛА дало возможность достичь отличных отдалённых результатов лечения у 86,8% пациентов с ОФГЭРБ (95% ДИ 83,7–89,5). При уровне значимости 0,05 можно утверждать, что у пациентов контрольной группы были достигнуты статистически значимо лучшие отдалённые результаты лечения:
– частота отличных отдалённых результатов была статистически значимо выше в группе НГЭРБ, чем в группе ОФГЭРБ (р=0,0001), разница 10,1% (95% ДИ 6,6–13,5), ОШ 4,77 (95% ДИ 2,35–9,7);
– частота удовлетворительных отдалённых результатов лечения была статистически значимо выше в группе ОФГЭРБ, чем в группе НГЭРБ (р=0,0002), разница 4,5% (95% ДИ 2,8–6,2), ОШ не вычислялось;
– частота неудовлетворительных отдалённых результатов лечения была статистически значимо выше в группе ОФГЭРБ, чем в группе НГЭРБ (р=0,0021), разница 5,6% (95% ДИ 2,5–8,7), ОШ 2,98 (95% ДИ 1,44–6,18).

Обсуждение. Типичный представитель популяции пациентов с ОФГЭРБ — мужчина в возрасте 41–60 лет. В популяции пациентов с НГЭРБ, имеющих показания к хирургическому лечению, преобладающий пол отсутствовал. Возрастные различия между пациентами с ­ОФГЭРБ и пациентами с НГЭРБ, которым показано хирургическое лечение, отсутствовали. В выборке пациентов с осложнёнными формами ГЭРБ преобладали больные с эрозивным рефлюкс-эзофагитом (54,3%; 99% ДИ 50,1–58,5). В 24,5% (99% ДИ 19,5–26,7) случаев у пациентов с ОФГЭРБ присутствовало сочетание двух и более ОФГЭРБ.

Наши данные указывают на то обстоятельство, что ГПОД и осложнения ГЭРБ можно рассматривать в качестве сопутствующих друг другу заболеваний: у 91,9% (95% ДИ 89,3–94) пациентов с ОФГЭРБ была ГПОД, серьёзное нарушение нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений органов кардиоэзофагеальной области. Эффективная коррекция ГПОД возможна только оперативным путём, таким образом, крайне высокая распространённость ГПОД у пациентов с ОФГЭРБ указывает на целесообразность обязательного включения антирефлюксной операции в алгоритм лечения данной патологии.

Между пациентами основной и контрольной групп отсутствовали статистически значимые различия в продолжительности анамнеза ГЭРБ. То есть наши данные указывают на тот факт, что ОФГЭРБ не являются прямым следствием прогрессирования НГЭРБ в результате длительного течения заболевания.

Учитывая, что лапароскопический доступ при антирефлюксных операциях служит на сегодняшний день «золотым стандартом», важно отметить, что применение его было возможно у 93,1% (95% ДИ 90,7–95,1) и 93,8% (95% ДИ 90,4–96,3) пациентов с ОФГЭРБ и НГЭРБ соответственно. В остальных случаях были противопоказания для выполнения малоинвазивных операций. При этом вопреки ожиданиям статистически значимых различий в частоте конверсий в лапаротомию при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций между пациентами основной и контрольной групп не зарегистрировано.

Разработанная нами и апробированная в данной работе методика оценки результатов лечения в зависимости от необходимости выполнения разного рода лечебных манипуляций для коррекции развившихся осложнений в ходе послеоперационного периода при сравнительном анализе результатов лечения в основной и контрольной группах показала себя как практически удобная, позволяющая придать терминам, отражающим результат лечения (отличный, удовлетворительный, неудовлетворительный), вполне конкретный смысл, связанный с определённым спектром осложнений и состояний, определяющих благополучие пациента. Методика проста в применении, легко воспроизводима и основана на объективных критериях.

КЛА можно охарактеризовать как безопасный при лечении пациентов с ОФГЭРБ, в том числе и при сравнении с безопасностью применения КЛА у пациентов с НГЭРБ, имеющих показания к хирургическому лечению. При этом обращают на себя внимание некоторые особенности. Так, в основной группе статистически значимо чаще происходили интраоперационные осложнения в целом и ранения внутрибрюшных органов в частности. При этом частота интраоперационных осложнений была низкой в обеих группах. Таким образом, лапароскопические фундопликации безопасны у пациентов с ОФГЭРБ, однако в этой группе шансы на ранение внутрибрюшных органов при проведении антирефлюксной операции на 20% выше по сравнению с НГЭРБ. Мы связываем данную особенность с выраженным перивисцеритом и спаечным процессом, характерными для ОФГЭРБ и затрудняющими манипуляции и ориентирование в ходе операции.

Ещё одной особенностью является высокая частота развития дисфагии и gas-bloat-синдрома в раннем послеоперационном периоде, что приводит к высокой частоте ранних послеоперационных осложнений (более 37,4% у пациентов с ОФГЭРБ и более 24,9% у пациентов с НГЭРБ) и, несмотря на транзиторный характер этих осложнений, указывает на необходимость разработки мероприятий по профилактике синдрома гиперфункции фундопликационной манжеты. Примером подобных мероприятий может служить разработанный Т.Л. Шараповым и соавт. [7] и внедрённый в практику в отделении хирургии пищевода РКОД трансиллюминационный фототензометрический зонд, применение которого также способствовало профилактике интраоперационных ­осложнений.

Применение КЛА у пациентов с ОФГЭРБ сопровождалось статистически значимо худшими результатами, чем у пациентов с НГЭРБ. Однако с учётом того, что доля ближайших отличных и удовлетворительных результатов у пациентов с ОФГЭРБ составила 91,7% (95% ДИ 89,1–93,9), а доля отдалённых отличных и удовлетворительных результатов — 91,3% (95% ДИ 88,7–93,5), можно утверждать, что, несмотря на наличие статистически значимой разницы в результатах лечения между пациентами основной и контрольной групп, разница эта обусловлена высокой эффективностью КЛА у пациентов с НГЭРБ, а не негативным результатом применения КЛА у пациентов с ОФГЭРБ, и клинической значимости не имеет.

Таким образом, результаты проведённого исследования указывают на то обстоятельство, что КЛА, основанный на выполнении антирефлюксной хирургической операции, применяемый в лечении пациентов с НГЭРБ, эффективен и безопасен также и для пациентов с ОФГЭРБ, а его применение целесообразно у всех пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, пептической стриктурой, пищеводом Барретта и их сочетаниями.

Выводы

1. Разработанный и внедрённый в практику метод оценки и сравнения результатов лечения основан на объективных критериях, легко воспроизводим и позволяет проводить корректные сравнения для пациентов с различными осложнёнными формами и неосложнённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Высокая распространённость грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с осложнёнными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни указывает на целесообразность включения антирефлюксной операции в алгоритм лечения данной патологии.

3. Применение лапароскопического доступа при антирефлюксных операциях у пациентов с осложнёнными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни было возможно в 93,1% случаев (95% доверительный интервал 90,7–95,1). В остальных случаях были противопоказания для выполнения малоинвазивных операций.

4. Допустимость и целесообразность использования комплексного лечебного алгоритма, применяемого для лечения пациентов с неосложнённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у пациентов с осложнёнными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подтверждаются безопасностью и эффективностью применения алгоритма у этой группы больных.

Участие авторов. А.А.М. — разработка методологии и проведение исследования, сбор и анализ результатов; М.В.Б. — руководитель работы, отвечал за сбор и анализ результатов.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

¹Примечание редакции. В русскоязычной литературе устоялось написание «Барретт», однако речь об английском хирурге Берретте (Barret, Norman Rupert, 1903–1979).

About the authors

A A Moroshek

Author for correspondence.
Email: anton.moroshek@mail.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

M V Burmistrov

Email: anton.moroshek@mail.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files