Eye vessels doppler sonography and optical coherence tomography in assessing the effectiveness of treatment of patients with diabetic retinopathy

Full Text

Известно, что значительную роль в развитии диабетической ретинопатии (ДР) играют нарушения микроциркуляции, ретинальная ишемия, что в конечном итоге приводит к системному поражению сосудистой стенки [1]. Начиная с работ Е.М. Kohner (1975), состояние гемодинамики сетчатки и орбиты у больных с ДР привлекает особое внимание. Это подтверждают данные отечественной и зарубежной литературы, которые указывают на тот факт, что исследование кровотока в орбитальных сосудах [глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА)] информативно для оценки гемодинамики при сахарном диабете [2-7, 8-14]. Использование методов ультразвукового исследования, включающего цветовое допплеровское картирование, с оценкой функционального состояния сетчатки позволяет определить дополнительные ранние признаки ДР [4, 9, 13-15]. Однако из анализа литературы по применению допплерографии для оценки гемодинамики глаза при ДР следует, что остаются нерешёнными существенные аспекты данной проблемы - не установлены эхографические критерии эффективности проводимого лечения ДР. Цель исследования - изучить возможность применения допплерографии сосудов глаза и оптической когерентной томографии сетчатки в оценке эффективности лечения больных с ДР. В исследовании приняли участие 122 больных (62 мужчины и 60 женщин, 244 глаза) сахарным диабетом 2-го типа (непролиферативная стадия ДР с макулярным отёком) в возрасте от 41 до 55 лет (средний возраст 46,9±0,09 года). Продолжительность заболевания составляла от 2 до 15 лет. Пациенты для наблюдения были отобраны в течение 12 мес. Все больные находились на учёте у эндокринолога и для коррекции проявлений сахарного диабета 2-го типа получали лекарственный препарат глибенкламид (манинил) в микронизированной форме в дозе 1,75 мг 2 раза в сутки ежедневно на всём сроке клинического исследования. Все больные получали в качестве базисной терапии общепринятое лечение лекарственными препаратами, рекомендованными Министерством здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ, методические рекомендации и стандарты лечения, согласно приказу №748 от 11.12.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулиннезависимым сахарным диабетом»): метилэтилпиридинол 1% глазные капли (эмоксипин) по 1 капле 3 раза в день, пирацетам 20% раствор внутривенно по 5 мл в течение 14 дней. В зависимости от получаемого лечения пациенты были разделены на четыре группы. В первую группу вошли 30 пациентов (60 глаз), которые принимали пиявит в дозе 1,75 мг 2 раза в сутки 14 дней (препарат разрешён к клиническому применению как тромболитическое средство, зарегистрирован №94/302/1 в МЗ РФ 30.12.1994). Во вторую группу были включены 32 пациента (64 глаза), получавшие пиявит + лазерное лечение. Пациенты третьей группы (30 человек, 60 глаз) получали лазерное лечение. Четвёртая группа состояла из 30 пациентов (60 глаз), которые получали лишь базисную терапию. Лазерную коагуляцию сетчатки проводили на аппарате «VISULAS 532s» («Саrl Zeiss», Германия) с использованием следующих параметров: мощность 120-150 мВт, диаметр пятна 50-100 мкм, длительность импульса 0,1 с. Всем пациентам до лечения проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию с коррекцией, биомикроофтальмоскопию, фоторегистрацию, тонометрию, периметрию, оптическую когерентную томографию сетчатки. Последнюю проводили на аппарате «SOCT Copernicus HR» («Optopol Technology», Польша). Использовали протоколы исследования «B-scan» и «Asterix». Оценивали динамику изменений макулярной области сетчатки - объёма и высоты её отёка. Допплерографию сосудов глаза проводили с использованием многофункционального ультразвукового аппарата «Ассuvix V20» («Medison», Ю. Корея) методом цветового допплеровского картирования в импульсно-волновом режиме с соблюдением техники безопасности [параметры ультразвуковых исследований полностью соответствовали рекомендациям FDA (Food and Drug Administration - Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств) от 30.09.97 и Американского института ультразвука в медицине]. Исследование проводили контактным транспальпебральным способом, используя гель для ультразвуковых исследований, линейным или конвексным датчиком с частотой 7,5-12 мГц. Определяли допплерографические параметры ГА на отрезке основного ствола артерии до образования ею дуги над зрительным нервом, ЦАС и ЗКЦА. Оценивали качественные и количественные характеристики гемодинамики: максимальную систолическую скорость кровотока и индекс резистивности. По окончании курса лечения на четвёртый день всем пациентам было проведено повторное офтальмологическое обследование с оптической когерентной томографией сетчатки и ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием сосудов глаза. Сравнивали полученные результаты офтальмологического осмотра и допплерографии, соотносили данные с высотой и объёмом макулярного отёка. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы SPSS 11.0 для Windows. Достоверность различий между результатами исследований оценивали по t-критерию Стьюдента [8]. Различие считали статистически значимым при t ≥1,96 (р <0,05 и р <0,01), что общепринято для медико-биологических исследований. До начала лечения у обследуемых нами больных ДР с макулярным отёком определялись снижение остроты зрения от 0,09 до 0,2, наличие макулярного отёка высотой от 459,04 до 489,02 мкм и объёмом от 14,591 до 14,632 мм3 (табл. 1). При проведении допплерографии сосудов глаза у пациентов с ДР до приёма препаратов определялось снижение скорости кровотока, свидетельствующее о нарушении гемодинамики (табл. 2). У всех пациентов с ДР было зарегистрировано снижение максимальной систолической скорости кровотока от 33,1 до 58,3%, что свидетельствовало о нарушении микроциркуляции глаза. Отмечено небольшое увеличение индекса резистивности, свидетельствующее об увеличении сосудистого сопротивлении, которое продолжает повышаться с прогрессированием высоты макулярного отёка. Полученные результаты изменения гемодинамических показателей крови коррелировали с данными остроты зрения и высотой макулярного отёка. Результаты ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием согласуются с литературными данными, в которых также описывают такие изменения в сосудистой системе глаза при ДР с макулярным отёком у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, как снижение максимальной систолической скорости кровотока и индекса резистивности сосудов глаза [6, 7, 9]. Динамика остроты зрения, высоты и объёма макулярного отёка у пациентов с ДР зависела от выбранного метода лечения (см. табл. 1). Применение базисной терапии, как изолированно (в четвёртой группе), так и в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки (в третьей группе), не оказывало значимого влияния на остроту зрения у больных с ДР, но приводило к снижению высоты макулярного отёка на 7,2% и уменьшению его объёма на 6% по сравнению с исходным уровнем. Курсовая терапия пиявитом в сочетании со средствами базисной терапии (первая группа) приводила к статистически значимому повышению остроты зрения на 81,8% по сравнению с исходным уровнем и на 66,7% по сравнению с четвёртой группой пациентов, принимающих средства базисной терапии, а также статистически значимому снижению высоты макулярного отёка на 27,2 и 19,5% и его объёма 26,9 и 22,2% по сравнению с исходными значениями и средствами базисной терапии соответственно. Лазерная коагуляция сетчатки при приёме пиявита и на фоне базисной терапии у пациентов второй группы достоверно повышала остроту зрения на 112,2% по сравнению с исходными значениями и на 66,6% по сравнению с получающими только базисную терапию. В этой группе зарегистрировано значимое снижение макулярного отёка на 15,2 и 12% соответственно по сравнению с исходными значениями и пациентами четвёртой группы. Объём отёка макулы второй группы также уменьшался на 30,7% по сравнению с исходными значениями и на 26,4% по сравнению с четвёртой группой. По данным допплерографии сосудов глаза (см. табл. 2) после проведённого лечения у пациентов первой группы отмечено улучшение гемодинамических показателей, что проявлялось повышением максимальной систолической скорости кровотока в правой и левой ГА, обеих ЦАС, левой ЗКЦА. Также зарегистрировано снижение индекса резистивности в правой и левой ГА, обеих ЦАС, ЗКЦА. Во второй группе пациентов с ДР, получавших лазерное лечение и пиявит, на четвёртый день проведённого лечения отмечено улучшение гемодинамических показателей: повышение максимальной систолической скорости кровотока в правой и левой ГА, обеих ЦАС и ЗКЦА, снижение индекса резистивности в правой и левой ГА, обеих ЦАС, ЗКЦА. В третьей группе после применения лазерной коагуляции на фоне базисной терапии отмечено снижение максимальной систолической скорости кровотока в правой и левой ГА, правой ЦАС и обеих ЗКЦА, повышение индекса резистивности в правой и левой ГА, обеих ЦАС, ЗКЦА. В четвёртой группе в результате лечения базисными препаратами зарегистрировано незначительное улучшение гемодинамических показателей: повышение максимальной систолической скорости кровотока в правой и левой ГА, правой и левой ЗКЦА, снижение индекса резистивности в правой и левой ГА. ВЫВОДЫ 1. Количественный анализ данных оптической когерентной томографии, допплерографических показателей кровотока в сочетании с визометрией, а также оценкой их динамики позволяет объективно оценить тяжесть нарушений. Он может служить критерием эффективности проводимого лечения у больных с диабетической ретинопатией. 2. При сравнении различных методов лечения непролиферативной диабетической ретинопатии можно констатировать, что наиболее эффективным оказалось комбинированное лечение средствами базисной терапии и пиявитом в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки. Такая терапия приводит к улучшению гемодинамики, уменьшению макулярного отёка и повышению остроты зрения. Таблица 1 Динамика показателей визометрии, высоты (мкм) и объёма (мм3) макулярного отёка у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией, М±m Исследуемые группы больных, средства лечения Острота зрения Высота макулярного отёка Объём макулярного отёка До лечения (исходные) После 2 нед применения До лечения (исходные) После 2 нед применения До лечения (исходные) После 2 нед применения Первая группа: пиявит + базисная терапия (n=30) 0,11±0,01 0,20±0,02*# 489,02±12,01 356,00±10,01*# 14,632±0,080 10,691±0,101*# Вторая группа: пиявит + лазерная коагуляция + базисная терапия (n=32) 0,09±0,01 0,20±0,01*# 465,19±11,01 321,03±9,03*# 14,591±0,091 10,117±0,070*# Третья группа: лазерная коагуляция сетчатки + базисная терапия (n=30) 0,11±0,02 0,14±0,01 459,04±10,90 389,11±9,72*# 14,608±0,101 12,830±0,111*# Четвёртая группа: базисная терапия (n=30) 0,10±0,01 0,12±0,02** 476,21±10,55 442,04±11,70** 14,612±0,082 13,741±0,091* Примечание: М±m - среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего; *статистическая значимость по отношению к исходному уровню p <0,001; # статистическая значимость по отношению к базисной терапии p <0,001; **статистическая значимость по отношению к исходному уровню p <0,05. Таблица 2 Динамика результатов допплерометрии сосудов глаза при использовании различных методов лечения пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией, М±m Допплерометрические параметры сосудов глаза Первая группа Вторая группа Третья группа Четвёртая группа До лечения (исходные) После лечения До лечения (исходные) После лечения До лечения (исходные) После лечения До лечения (исходные) После лечения Vmах, правая ГА, см/с 27,61±0,51 32,02±0,71* 28,01±0,88 31,51±0,31* 28,21±0,91 26,95±0,61* 28,41±0,71 29,02±0,88* Vmах, левая ГА, см/с 28,21±0,51 32,42±0,32 26,81±0,51 25,82±0,53* 28,03±0,91 32,21±0,70* 28,30±0,92 30,08±0,93* RI, правая ГА 0,712±0,003 0,681±0,005* 0,645±0,001 0,552±0,002* 0,631±0,01 0,744±0,003* 0,671±0,004 0,681±0,001* RI, левая ГА 0,612±0,009 0,573±0,005* 0,592±0,005 0,791±0,008* 0,602±0,005 0,541±0,005* 0,631±0,01 0,721±0,02* Vmах, правая ЦАС, см/с 13,86±0,29 15,41±0,32* 14,21±0,21 13,76±0,22* 14,71±0,29 15,92±0,33* 15,03±0,27 15,21±0,23* Vmах, левая ЦАС, см/с 12,32±0,11 14,91±0,11 11,94±0,02 14,71±0,09 11,82±0,13 12,01±0,03* 12,41±0,03 13,61±0,02 RI, правая ЦАС 1,021±0,009 0,673±0,007 0,861±0,01 0,921+0,03* 0,791±0,008 0,616±0,004* 0,820±0,009 0,641±0,006* RI, левая ЦАС 0,821±0,012 0,641±0,003* 0,745±0,003 0,641±0,001* 0,742±0,002 0,781±0,001* 0,762±0,004 0,821±0,01* Vmах, правая ЗКЦА, см/с 16,41±0,32 15,91±0,20 15,88±0,33 15,71±0,33* 15,91±0,31 17,62±0,22* 16,07±0,33 16,24±0,29* Vmах, левая ЗКЦА, см/с 13,95±0,21 17,21±0,28* 14,81±0,11 12,46±0,09* 14,51±0,21 17,0±0,23* 15,01±0,33* 16,41±0,21* RI, правая ЗКЦА 0,761±0,009 0,622±0,004* 0,738±0,001 1,011±0,005* 0,691±0,001 0,629±0,002* 0,671±0,001 0,682±0,002* RI, левая ЗКЦА 0,681±0,001 0,632±0,004* 0,731±0,008 0,844±0,001* 0,72±0,001 0,644±0,005* 0,730±0,002* 0,741±0,013* Примечание: М±m - среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего; Vmах - максимальная систолическая скорость кровотока; ГА - глазная артерия; RI - индекс резистивности; ЦАС - центральная артерия сетчатки; ЗКЦА - задняя короткая цилиарная артерия; *статистическая значимость различий p <0,05.

About the authors

A N Samoilov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

R H Khafizjanova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

R F Gainutdinova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: rg_dinova@list.ru

A R Gilyazova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

M G Tukhbatullin

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files