Tear fluid vascular endothelial growth factor level as a marker of effectiveness of proliferative diabetic retinopathy combined treatment

Full Text

В России сахарным диабетом страдают около 8 млн человек, в Европе - около 10 млн, в США - около 12 млн, а во всём мире - более 100 млн [1, 3]. Диабетическая ретинопатия занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения у взрослого трудоспособного населения развитых стран [1, 2, 4]. Стабилизировать патологический процесс при пролиферативной диабетической ретинопатии можно только путём раннего проведения лазерной фотокоагуляции [1, 4-6, 14]. Известно, что инициирует и поддерживает неоваскуляризацию целый ряд факторов. Показано также, что в стекловидном теле больных с пролиферативной диабетической ретинопатией повышено содержание потенциально ангиогенных факторов: фактора роста фибробластов, инсулиноподобного фактора роста I и связывающего его протеина, интерлейкинов, сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и ангиогенного фактора, стимулирующего эндотелиальные клетки, трансформирующего и эпидермального факторов роста [4, 9, 13]. Экспериментальные данные, собранные в течение последних 10 лет, свидетельствуют о том, что центральная роль в развитии диабетической ретинопатии принадлежит VEGF. Биологический эффект опосредован связыванием со специфическими рецепторами на поверхности клеток [10, 11, 15]. Ранибизумаб (луцентис) - антигенсвязывающий фрагмент гуманизированного моноклонального антитела к эндотелиальному фактору роста A (VEGF-A). Ранибизумаб предотвращает взаимодействие всех изоформ VEGF-A с его рецепторами VEGR1 и VEGR2 на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению пролиферации сосудов и неоваскуляризации [1, 4, 13]. Целью исследования была оценка содержания VEGF в слёзной жидкости пациентов с диабетической ретинопатией при проведении панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) и при комбинации ЛКС с интравитреальным введением ранибизумаба (луцентиса). Общее количество пациентов (40 человек) было разделено на две группы. Первой группе пациентов была проведена панретинальная ЛКС. Группа состояла из 20 пациентов, 13 женщин и 7 мужчин (40 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией (ДР IIIа по классификации Бочкарёвой А.А. и Иванишко Ю.А.) в возрасте от 57 до 63 лет, в среднем 59,8±0,8 года. Во второй группе из 20 пациентов, 16 женщин и 4 мужчин (40 глаз) с аналогичной стадией диабетической ретинопатии в возрасте от 54 до 66 лет, в среднем 59,2±2,1 года, проведена панретинальная ЛКС с интравитреальным введением ранибизумаба (ИВВР). У всех пациентов первой и второй групп установлен диагноз сахарного диабета 2-го типа, все пациенты находились под наблюдением эндокринолога и терапевта. В качестве третьей, контрольной группы выступали 20 здоровых человек (40 глаз) в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст 60,9±7,4 года). Во время лечения осложнения отсутствовали. В отдалённые сроки в первой группе на 4 глазах (4 пациента) развился частичный гемофтальм. На 1 глазу потребовалось проведение задней витрэктомии, на 3 глазах гемофтальм рассосался самостоятельно. Транспупиллярную панретинальную ЛКС проводили в четыре сеанса с интервалом 2 нед. Использовали лазер с рабочим телом из алюминий-иттриевого граната, активированного неодимом (Nd:YAG-лазер), «VISULAS TRION» 561 нм по стандартной методике с мощностью излучения 180-420 мВт, диаметром коагулята 500 мкм и временем экспозиции 0,1 мс. Общее количество коагулятов составило 2500-3000, некоторым пациентам была проведена дополнительно фокальная лазерная коагуляция центральной зоны сетчатки по поводу диабетического макулярного отёка Nd:YAG-лазером «VISULAS TRION» 659 нм с мощностью излучения 60-120 мВт, диаметром коагулята 50 мкм и временем экспозиции 0,05-0,1 мс. ИВВР пациентам основной группы проводили после первого сеанса ЛКС на 7-е сутки. Содержание VEGF в слёзной жидкости изучали методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем («Human VEGF ELISA Kit», BioSource International Inc., USA; «ChemiKineTM Pigment Epithelium-Derived Factor Sandwich ELISA Kit», Chemicon International Inc., USA). Забор слёзной жидкости осуществляли перед проведением лечения, на 14-й день после лазерного вмешательства и через 1 мес после проведённого лечения. Комплексное офтальмологическое обследование пациентов включало визометрию без коррекции и с коррекцией (проектор знаков «Carl Zeiss SZP-350»), авторефрактокератометрию (авторефрактокератометр «Reihert RK-600»), биомикроскопию (щелевая лампа «Carl Zeiss SL-120»), прямую офтальмоскопию с медикаментозным мидриазом с помощью гониоскопической линзы Гольдмана, непрямую офтальмоскопию с помощью линзы Майнстера, флюоресцентную ангиографию (фундус-камера «Carl Zeiss FF 450 plus), оптическую когерентную ангиографию («Carl Zeiss OCT Cirrus HD»). Критериями оценки проведённых нами исследований было состояние глазного дна, а также показатели содержания VEGF, остроты зрения и толщины сетчатки по данным оптической когерентной томографии макулярной зоны. После первого сеанса ЛКС у пациентов первой группы на 14 (35%) глазах офтальмоскопически был отмечен полный регресс ретинальной неоваскуляризации (запустевание новообразованных сосудов), во второй группе после первого сеанса ЛКС и ИВВР в 100% случаев (40 глаз) произошёл регресс неоваскуляризации (рис. 1). Исходное содержание VEGF в слёзной жидкости и его динамика на фоне лечения приведены в табл. 1. Изменение остроты зрения представлено в табл. 2. По данным оптической когерентной томографии макулярной зоны в первой группе (рис. 2) была отмечена незначительная динамика: уменьшение высоты сетчатки с 342,5±38,6 до 322,8±24,1 мкм (p <0,05). Во второй группе (рис. 3) на 40 глазах (100% случаев) отмечены уменьшение отёка и толщины сетчатки в центральной зоне с 326,4±52,2 до 228,1±16,8 мкм (p <0,05). Толщина сетчатки макулярной зоны по данным оптической когерентной томографии до и после лечения приведена в табл. 3. Анализ данных оптической когерентной томографии макулы показывает, что положительная динамика макулярного отёка у пациентов второй группы более выражена, чем у пациентов первой группы. Локальное введение ингибиторов VEGF посредством интравитреальных инъекций позволяет доставлять препарат к месту его непосредственного воздействия и тем самым сводить к минимуму количество системных побочных реакций [4, 14, 15]. Анализ случаев пролиферативной диабетической ретинопатии, когда возникала потребность в проведении витрэктомии по поводу осложнений, связанных с кровоизлияниями в стекловидное тело, позволяет предположить, что панретинальную ЛКС необходимо проводить в полном объёме уже на начальной стадии пролиферативной диабетической ретинопатии. Полученные нами результаты показали, что ЛКС в ранние сроки приводит к увеличению синтеза ангиогенных факторов. При недостаточной ЛКС у данной группы пациентов происходит прогрессирование неоваскуляризации, что свидетельствует об отрицательном воздействии на орган зрения и риске дальнейшей потери зрения. ИВВР способствует не только уменьшению макулярного отёка и регрессу неоваскуляризации, но также позволяет безопаснее проводить панретинальную ЛКС и добиваться более выраженной стабилизации течения диабетической ретинопатии. ВЫВОДЫ 1. Содержание сосудистого эндотелиального фактора роста у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией выше, чем у здоровых людей, что связано с участками ишемии сетчатки, синтезирующей этот фактор. 2. Лазерная коагуляция сетчатки значимо повышает количество сосудистого эндотелиального фактора роста в слезе у пациентов с диабетической ретинопатией в результате повреждающего действия коагуляции. Интравитреальное введение ранибизумаба (луцентиса) у 100% пациентов снижает содержание сосудистого эндотелиального фактора роста в слёзной жидкости за счёт его блокирования. 3. Применение ранибизумаба (луцентиса) в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки снижает количество сосудистого эндотелиального фактора роста в слёзной жидкости, а также улучшает показатели остроты зрения и толщины сетчатки по данным оптической когерентной томографии. Данный способ лечения обоснован и может быть рекомендован для лечения пациентов с диабетической ретинопатией. Рис. 1. Неоваскуляризация до лечения (слева) и после лечения (справа). Таблица 1 Содержание сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в слёзной жидкости пациентов с диабетической ретинопатией на фоне проведённого лечения Группа(количество глаз) Содержание VEGF, пг/мл До лечения Через 2 нед после сеанса ЛКС Через 1 мес после ЛКС Первая группа (ЛКС), 40 глаз 398,6±112,2 542,2±94,8* 668,2±102,2* Вторая группа (ЛКС+ИВВР), 40 глаз 332,1±98,2 214,4±62,2* 314,6±44,4* Третья группа (здоровые), 40 глаз 212,6±32,4 Примечание: ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки; ИВВР - интравитреальное введение ранибизумаба; *различия по сравнению с показателем до лечения статистически значимы, p <0,05. ДР после.tif Таблица 2 Динамика остроты зрения у пациентов с диабетической ретинопатией Группа Острота зрения До лечения После лечения Первая группа (ЛКС) 0,22±0,12 0,24±0,08* Вторая группа (ЛКС+ИВВР) 0,26±0,14 0,54±0,08* Примечание: ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки; ИВВР - интравитреальное введение ранибизумаба; *различия по сравнению с показателем до лечения статистически значимы, p <0,05. 2а.tif Рис. 2. Динамика данных оптической когерентной томографии макулы пациентов, прошедших лазерную коагуляцию сетчатки, до лечения (слева) и после лечения (справа). 3а.tif Рис. 3. Динамика данных оптической когерентной томографии макулы пациентов, прошедших лазерную коагуляцию сетчатки и интравитреальное введение ранибизумаба, до лечения (слева) и после лечения (справа). Таблица 3 Динамика макулярного отёка на фоне проводимого лечения Группа Толщина сетчатки в центральной зоне, мкм До лечения После лечения Первая группа (ЛКС) 342,5±38,6 322,8±24,1 Вторая группа (ЛКС+ИВВР) 326,4±52,2 228,1±16,8 Примечание: ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки; ИВВР - интравитреальное введение ранибизумаба.

About the authors

A N Samoilov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

I G Mustafin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

A N Korobitsyn

Republican Clinical Ophthalmological Hospital, Kazan, Russia

Email: korobicin@yandex.ru

References

Supplementary files