Clinical pharmacology - one of the world health organization strategies in promoting rational use of medicines

Full Text

Одним из первых шагов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в области рационального использования лекарственных средств (ЛС) во всём мире было создание в Женеве в 1969 г. Исследовательской группы по клинической фармакологии. Основными причинами её создания были названы «необходимость устранения нехватки клинических фармакологов, необходимость разграничения сферы применения клинической фармакологии и необходимость научной координации клинических исследований, проводимых во всех частях мира с целью выявления влияния лекарственных средств на человека, а также на экономические и экологические факторы». Были определены задачи клинической фармакологии: «Улучшать здоровье больных путём повышения безопасности и эффективности использования лекарственных препаратов» [12]. Клиническая фармакология - медицинская наука, изучающая влияние ЛС на организм человека. По определению основоположника отечественной клинической фармакологии Б.Е. Вотчала: «клиническая фармакология - это не только новая дисциплина, призванная уточнить влияние ЛС, особенно новых, на больного человека, но и метод мышления врача, проводящего фармакотерапию, делающий его труд более эффективным и более интересным» (1965). В учебном пособии «Клиническая фармакология» (2011) под редакцией академика РАМН В.Г. Кукеса приведено следующее определение: «клиническая фармакология - совокупность методов (технологий), применение которых в клинической практике позволяет врачу максимально обеспечить для конкретного больного эффективность и безопасность ЛС» [7]. Основы клинической фармакологии как научной дисциплины стали закладываться в 30-х годах прошлого столетия с небольших клинических испытаний ЛС. Уже тогда было выяснено, что наряду с проявлением терапевтического эффекта (первое применение инсулина - Banting и Best, 1922 г.; применение ганглиоблокаторов при артериальной гипертензии - Paton и Zaimis, 1940 г.) использование ЛС нередко приводит к трагическим исходам (в США в 1937 г. 105 пациентов умерли от применения сульфаниламида, растворённого в диэтиленгликоле). Решающим периодом стали 60-е годы, когда в Европе произошла «талидомидовая трагедия» и медицинская общественность осознала объём нерешённых проблем, связанных с исследованиями, регистрацией и дальнейшим использованием ЛС. Стало ясно, что необходима глобальная научная координация применения ЛС во всём мире с целью выявления последствий для человечества [19]. В 1970 г. ВОЗ выступила с широкой программой интеграции клинической фармакологии в практическое здравоохранение. С этого времени клиническая фармакология становится полноправной медицинской специальностью и учебной дисциплиной [12]. За годы самостоятельного развития в течение 40 лет клиническая фармакология достигла значительных успехов. Рост количества ЛС и клинических исследований привёл к появлению новых направлений: фармакогенетики, фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики, клинических исследований, доказательной медицины, помимо основных разделов клинической фармакологии - фармакокинетики и фармакодинамики. Клиническая фармакология также изучает неблагоприятные побочные реакции ЛС (фармаконадзор); взаимодействие ЛС друг с другом, с пищей, алкоголем; особенности применения ЛС у пожилых, детей, беременных [4]. Фармакогенетика изучает влияние генетических особенностей человека на развитие фармакологических эффектов, а следовательно, на эффективность и безопасность ЛС [4]. Фармакоэпидемиология изучает терапевтические и побочные эффекты ЛС, возникающие у большого количества людей, в целях обеспечения рационального и экономически эффективного использования препаратов [17]. Фармакоэкономика анализирует затраты на лекарственную терапию и последствия для системы здравоохранения (или для общества) в сопоставлении с альтернативными вмешательствами. Фармакоэкономика помогает определить, на что должны расходоваться ресурсы здравоохранения [17]. Существует четыре основных вида фармакоэкономического анализа: (1) анализ «минимизации затрат» - сравнение стоимости исследуемых методов лечения с целью определения наименее дорогого; (2) анализ «затраты (стоимость) - эффективность» - сравнение стоимости и результатов использования сравниваемых ЛС; (3) анализ «затраты - выгода» - сравнение стоимости исследуемой лекарственной терапии, которая складывается из затрат на лечение, и преимуществ, которые несёт исследуемое лечение; (4) анализ «затраты - полезность» - при оценке результатов используют показатели качества жизни [7]. Выявление неблагоприятных (нежелательных) побочных реакций (фармаконадзор) подразумевает мониторирование безопасности ЛС, например с помощью спонтанных сообщений о побочных эффектах, исследований «случай-контроль» и когортных исследований [8]. Раздел клинической фармакологии «клинические исследования лекарственных средств» - исторически первый раздел, положивший начало дисциплине «клиническая фармакология». Мировая фармацевтическая промышленность интенсивно работает над исследованиями и разработками новых ЛС. С начала 90-х годов в России непрерывно растёт количество международных многоцентровых клинических исследований новых ЛС. К сожалению, в последнее время сложилась порочная практика проведения исследований фармацевтическими компаниями без участия врачей-клинических фармакологов или с привлечением в их качестве врачей-исполнителей других клинических специальностей. Этот парадокс развития мировой клинической фармакологии наряду с проблемой этичности клинических исследований, проводимых зарубежными фармацевтическими компаниями на территории Восточной Европы, включая нашу страну, Индии, Китая и стран Африки, требует неотложного решения. При этом врачи, оказывающие медицинскую помощь, и пациенты должны быть защищены государством от последствий неэтичных клинических исследований. Традиционно клинические испытания нового ЛС проходят в нескольких фазах. I фазу клинических исследований проводят на здоровых добровольцах, в основном оценивают переносимость и безопасность ЛС, фармакокинетические и фармакодинамические показатели. Во II фазе участвуют испытуемые с таким заболеванием, для которого разрабатывается ЛС. Основная задача II фазы - определение оптимальной дозы лекарства-кандидата. В III фазе клинических исследований ЛС испытание проводят на больших группах пациентов, оно проходит в многочисленных научно-исследовательских центрах различных стран. Данные, полученные в результате III фазы клинических испытаний, используют для подготовки документации и получения одобрения регулирующих инстанций. Клинические испытания IV фазы проходят после получения одобрения регулирующими органами ЛС. Их часто называют постмаркетинговыми исследованиями. В IV фазе испытаний возможна переоценка безопасности и эффективности ЛС в соответствии с новыми данными.. Отдельные исследования редко дают точные ответы на определённые клинические вопросы [16]. В мире насчитывают более 15 млн медицинских статей, и их количество непрерывно растёт. Только 10-15% материалов, выходящих сегодня из печати, в дальнейшем представляет научную ценность [2]. С целью обобщения результатов всех качественных клинических исследований в 1972 г. британский эпидемиолог Арчи Кокрейн предложил составить центральный международный регистр клинических испытаний. С этого времени Кокрейновская библиотека (Кокрейновский регистр контролируемых испытаний) служит основной «базой данных» точной медицинской информации. В Кокрейновскую библиотеку опубликованные статьи вводятся участниками Кокрейновского сотрудничества (Cochrane Collaboration) - международной сети, состоящей из добровольцев (врачей и представителей немедицинских специальностей). Они по строгим методологическим критериям, используя все имеющиеся достоверные сведения, классифицируют каждую статью и готовят систематический обзор по определённой теме [13]. Таким образом, систематические обзоры Кокрейновского сотрудничества обобщают результаты качественных клинических исследований на основе строгих критериев поиска и отбора, «усредняют» результаты, полученные в разных работах, и дают возможность на основе достоверных данных получить информацию об эффективности и безопасности практического применения ЛС. При этом в последнее время Кокрейновское сотрудничество уделяет большое внимание проблеме конфликта интересов, обязывая авторов в обязательном порядке указывать источники финансирования разработки не только самих Кокрейновских обзоров, но и отдельных исследований, вошедших в их состав. Данные об эффективности ЛС при тех или иных заболеваниях обозначают уровнями доказательности: А, В, С, D, где А соответствует самому высокому уровню (данные систематических обзоров), а D - самому низкому уровню (отдельные клинические наблюдения, мнения экспертов) [5]. Библиотека Cochrane обновляется ежеквартально, распространяется на CD, существует бесплатный доступ через Интернет к некоторой части базы данных (http://www.cochrane.org). Один из основных вопросов клинической фармакологии - определение её роли. По изложению профессора Colin Dollery, «клиническая фармакология сочетает изучение фармакодинамики, фармакокинетики, метаболизма и взаимодействия ЛС; моделирование и оценку клинических испытаний ЛС; изучение новых и старых ЛС; отбор препаратов для использования на местном и национальном уровнях; составление клинических руководств по использованию ЛС; мониторирование безопасности ЛС, а также служит «дружеской рукой» для врачей других специальностей» [10]. Программа профессиональной подготовки специалиста в области клинической фармакологии основана на изучении патогенеза заболеваний и фармакологии ЛС. Подготовка продолжается на протяжении нескольких лет и требует усилий многих квалифицированных наставников [18]. В последние десятилетия национальные системы здравоохранения, особенно в развивающихся странах, сталкиваются с задачей регулирования новых (в том числе биотехнологических) ЛС и в значительной степени зависят от совета фармацевтических компаний и фармацевтов. Последние работают в условиях рынка, программа их профессиональной подготовки недостаточна для оценки эффективности, безопасности и целесообразности применения ЛС. Клинические фармакологи же полностью подготовлены в медицинском и научном плане, владеют независимой информацией о последних клинических исследованиях ЛС, являются сторонниками доказательной медицины, имеют профессиональную связь с другими специалистами клинической медицины и могут регулировать вопросы использования ЛС на разных уровнях системы здравоохранения [11]. В мировой практике клинические фармакологи представлены на разных уровнях системы здравоохранения. Клинические фармакологи - активные члены Комитета экспертов ВОЗ по отбору и использованию ЛС, который каждые 2 года пересматривает Перечень основных ЛС, впервые составленный группой экспертов ВОЗ в 1977 г. Первый Перечень основных ЛС содержал 186 ЛС, последний (16-й пересмотр Перечня основных ЛС ВОЗ) был утверждён в марте 2009 г., он включает 349 наименований ЛС [3]. Концепция Перечня основных ЛС - одна из самых значимых концепций, разработанных в истории ВОЗ [20]. Национальные списки ЛС на основе Перечня основных ЛС ВОЗ имеют 156 стран из 193 государств-членов ВОЗ [3]. Состояние клинической фармакологии в зарубежных странах Великобритания. Наиболее успешно клиническая фармакология как научная и практикующая специальность развивалась в Великобритании. Согласно Переписи врачей Великобритании, в 2009 г. в системе здравоохранения работали 50 клинических фармакологов, из них 35 профессоров клинической фармакологии в 25 медицинских центрах. (Статистические данные ВОЗ на 2009 г.: в Великобритании на 10 000 населения приходятся 23 врача, в России - 43 врача на 10 000 населения [14]). США. Большинство клинических фармакологов работают в сфере научных исследований, а в практическом здравоохранении широко представлены клинические фармацевты [15]. Австралия. В системе здравоохранения Австралии существует независимая правительственная комиссия National Prescribing Service по рациональному использованию ЛС, где ключевую роль играет служба клинической фармакологии [21]. Однако с 90-х годов прошлого столетия существует тенденция к сокращению количества клинических фармакологов во всём мире. Большинство индустриально развитых стран, подчёркивая значительный вклад клинической фармакологии в здравоохранение, предпринимает шаги по поддержке этой специальности, обучению и профессиональной подготовке клинических фармакологов. Клиническая фармакология в России В нашей стране в 1970 г. в Первом московском медицинском институте им. И.М. Сеченова была организована лаборатория клинической фармакологии. В дальнейшем были созданы кафедры и курсы клинической фармакологии в ведущих медицинских вузах России, в том числе в 1985 г. в Казанском государственном институте усовершенствования врачей (Казанский ГИДУВ). Высшая аттестационная комиссия СССР в 1982 г. утвердила научную специальность 14.00.42 «клиническая фармакология», впоследствии объединив её со специальностью 14.00.25 «фармакология» (ныне 14.03.06). В 1997 г. на основе накопленного отечественного опыта и опыта ряда зарубежных стран в практическое здравоохранение была введена специальность «врач-клинический фармаколог» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5.05.1997 №131). В медицинских учреждениях РФ врачи-клинические фармакологи стали практиковать уже в конце 90-х годов прошлого столетия. На кафедре клинической фармакологи и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии с 1998 г. были организованы сертификационные циклы и курсы по профессиональной переподготовке клинических фармакологов. В Воронежской государственной академии за период 1998-2005 гг. на курсе клинической фармакологии проведено 13 циклов переподготовки, на которых прошли обучение 113 клинических фармакологов [1]. За период 1999-2002 гг. на кафедре клинической фармакологии Алтайского государственного медицинского университета было проведено 4 цикла первичной специализации и подготовлены 82 врача-клинических фармаколога [6]. В 2009 г. в медицинских учреждениях Республики Татарстан работали 35 врачей-клинических фармакологов. Врач-клинический фармаколог - специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», прошедший последипломную подготовку (интернатуру, ординатуру) или дополнительную подготовку (повышение квалификации, специализацию) по клинической фармакологии, имеющий теоретические знания и практические навыки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики. В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации №131 от 5.05.1997 г. рекомендовано установление штатной численности по новой специальности для стационаров - 1 должность на 150 коек, для поликлиник - 1 должность на 500 посещений в смену. В медицинских учреждениях деятельность клинического фармаколога организована в соответствии с приказом Минздрава РФ от 22.10.2003 г. №494 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов». В Положении об организации деятельности врача-клинического фармаколога выделены основные направления его работы: консультативная, экспертная, организационная, аналитическая деятельность, организация в стационаре информирования по выбору ЛС, поддержание формулярной системы ЛС в лечебном учреждении. Каждое направление включает комплекс задач, решение которых направлено на обеспечение эффективной и безопасной лекарственной помощи. В настоящее время действует «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю “Клиническая фармакология”», утверждённый приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2010 г. №1022н. Деятельность службы клинической фармакологии лечебного учреждения направлена на рациональное использование ЛС. Механизмы осуществления требований нормативных документов, регламентирующих рациональное использование ЛС в стационарных условиях, требуют совершенствования и развития в условиях врачебной практики. Нами было изучено использование ЛС у пациентов с ишемической болезнью сердца в терапевтических отделениях городских больниц г. Казани в 2003-2008 гг. в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии в больнице. Результаты исследования показали, что в терапевтическом отделении, где действует служба клинической фармакологии, врачебные назначения (по дозе и частоте назначения β-адреноблокаторов больным стенокардией напряжения) отличались от врачебных назначений терапевтического отделения без действующей службы клинической фармакологии. В исходах заболеваний у данных групп больных достоверных различий не выявлено [9], что может быть обусловлено многофакторностью заболевания, лечения и исходов, с одной стороны, и малым размером когорты наблюдения - с другой. Необходимо проведение аналогичных исследований на разных уровнях медицинской службы и при разных заболеваниях с включением в наблюдение достаточного количества пациентов и по возможности контролем всех факторов, способных повлиять на результаты. Таким образом, клиническая фармакология обладает значительным потенциалом, позволяющим системе здравоохранения надлежащим образом использовать ЛС, обеспечивая при этом эффективность, безопасность и доступность ЛС для населения. Для достижения этой цели обучение врачей основам клинической фармакологии должно быть распространено на все уровни системы практического здравоохранения, начиная с первичного врачебного звена до управленческого уровня.

About the authors

L Y Shaydullina

Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russia

Email: salvia-nobite@mail.ru

L E Ziganshina

Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan, Russia

References

Supplementary files