Influence of the local anesthetics solutions’ temperature on muscular action potential amplitude decrease at brachial plexus block

Full Text

Влияние температуры вводимого местного анестетика на распространённость, эффективность и скорость наступления сенсомоторного блока при проведении местной или регионарной анестезии волнует исследователей уже не одно десятилетие. Первое упоминание об этом вопросе можно отнести к 1924 г., когда Donitzt отметил важность согревания всего инструментария и используемых препаратов до температуры тела. А.В. Вишневский в 1932 г. при описании своего метода тугого ползучего инфильтрата рекомендовал использовать 0,25% прокаин (новокаин) в тёплом виде. В изданиях, выходивших после смерти А.В. Вишневского (1948), эти рекомендации более не упоминали. В 1983 г. H. Kamaya доказал, что температура изменяет константу диссоциации местного анестетика, причём фракция энольных молекул повышается с увеличением температуры раствора анестетика в границах от 10 до 38 °С. Энольная фракция проникает в ионную пору аксона и обеспечивает анестезирующий эффект, блокируя работу натриевого канала. Данный механизм носит универсальный характер для любого амидного или эфирного местного анестетика. К сожалению, данные теоретические предпосылки не нашли клинического применения в дальнейшем [5]. В доступной литературе существуют лишь единичные исследования, посвящённые данной проблеме [1, 2]. По этой причине вопрос использования для местной и регионарной анестезии растворов, подогретых до температуры тела, имеет логические, теоретические предпосылки и требует дальнейшего изучения. Цель работы - изучить динамику затухания вызванных мышечных потенциалов и определить расход дополнительно используемых наркотических анальгетиков при блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом в зависимости от температуры вводимого местного анестетика. Проведено проспективное рандомизированное двойное слепое исследование у пациентов с оперативными вмешательствами на кисти и предплечье. Рандомизацию на две равные группы (наблюдения и сравнения) проводили методом таблицы случайных чисел. Анестезиологическое обеспечение и регистрацию вызванных мышечных потенциалов (ВМП) выполняли люди, не осведомлённые о целях исследования. В исследовании участвовали 50 пациентов обоих полов в возрасте от 20 до 48 лет. Характер повреждений и виды оперативных вмешательств представлены в табл. 1. Средняя длительность операции составляла 136±23 мин. В основной группе средний возраст пациентов составил 39,2±7,3 года, при проведении блокады плечевого сплетения подмышечным доступом использовали препараты, нагретые до температуры 38 °С. В группе сравнения средний возраст составил 40,5±6,9 года, местные анестетики вводили при комнатной температуре. Одноразовые шприцы (отечественного производства) объёмом 20 см3 помещали в полиэтиленовый пакет и вместе с изотоническим раствором натрия хлорида (250,0 мл), одним флаконом ропивакаина (наропина; 1% 10,0 мл - мужчины, 0,75% 10,0 мл - женщины), одной ампулой 10% лидокаина (2,0 мл) нагревали на водяной бане до температуры 38 °С [3]. Для облегчения идентификации расположения подмышечной артерии пациент находился в положении лёжа на спине, верхняя конечность вытянута и отведена от туловища под углом 90°, согнута в локте и уложена на валик с целью предотвращения ротации в плечевом суставе. Пульсацию подмышечной артерии определяли пальпацией как можно выше по её ходу. Палец левой руки пальпировал артерию со стороны медиальной поверхности плеча между трёхглавой и клювовидно-плечевой мышцами, ближе к месту прикрепления сухожилий большой грудной и широчайшей мышцы спины к плечевой кости. После обработки операционного поля формировали папулу кожного желвака (0,5% раствором лидокаина) над пульсирующей артерией в проксимальной её части. Указательный и средний пальцы левой руки придавливали подмышечную артерию чуть ниже точки пульсации, обеспечивая компрессию. Через папулу желвака производили пункцию мягких тканей параллельно ходу артерии, в касательном направлении к её краю. Чувство «провала» или лёгкий щелчок фасции при её прокалывании расценивали как дополнительное свидетельство достижения мышечно-сухожильного футляра, окутывающего нервное сплетение и артерию. После аспирационной пробы вводили 10 мл 1% лидокаина и 15 мл (женщинам) или 20 мл (мужчинам) 0,25% ропивакаина (наропина). Далее иглу подавали назад, не извлекая до конца, и повторяли введение по касательной к краю противоположного конца подмышечной артерии. Ещё раз вводили анестезирующие растворы в тех же объёмах. Парестезии возникали приблизительно в половине случаев, в этом случае иглу смещали немного в сторону и только после этого вводили анестезирующие растворы, чтобы избежать травмы нерва [4]. Для регистрации ВМП использовали портативную нейродиагностическую систему «Nicolet One». ВМП регистрировали на следующих этапах: исходно до выполнения блокады, после аксилярного блока и через каждые 5 мин до полной блокады плечевого сплетения. Мышечные электроды закрепляли на кисти в области мышц возвышения большого пальца (thenar) или мизинца (hypothenar), в зависимости от характера повреждения. Стимулирующий импульс прямоугольной формы длительностью 0,1 мс и напряжением 60 В подавали через накожный электрод из точки Эрба. Динамику затухания ВМП оценивали в процентах, взяв за 100% исходные данные, полученные до начала блокады. В обеих группах для дополнительной аналгезии использовали раствор 0,005% фентанила. Оценивали количество препарата (мг/кг в час), необходимого для достижения адекватного уровня анестезии в случае мозаичного или недостаточно глубокого блока. Для обработки данных использовали методы статистического программного пакета «EZSAT-E». Динамика затухания ВМП представлена в табл. 2, среднее количество использованного фентанила - в табл. 3. В отличие от группы сравнения в основной группе сенсорный блок развивался в среднем на 14,2±3,4 мин раньше, что свидетельствует об улучшении диффузии раствора местного анестетика к нервным волокнам. Кроме того, снижение количества используемого фентанила (на 45,4%) указывает на увеличение мощности используемого анестезирующего раствора, если он согрет до температуры тела. Современные технологии с использованием ультразвуковой навигации позволяют получить глубокий и быстрый блок стволов плечевого сплетения из подмышечного доступа, используя всего 1 мл 2% лидокаина на каждый нервный ствол [6]. Для этого нужен мобильный ударопрочный ультразвуковой сканер c большим экраном, оснащённый линейным датчиком хорошего разрешения. Стоимость наиболее доступной модели аппарата с 15-дюймовым дисплеем, позволяющим успешно решать такую задачу, начинается от 40 000 долларов (вместе с датчиком). Электрод для электростимуляции стоит 30 долларов. Редкие клиники могут позволить себе такие затраты, в то время как необходимость качественного и надёжного обезболивания существует повсеместно. Описанная методика подмышечного блока не требует высокотехнологичного оборудования (ультразвуковой аппарат) и дорогостоящих расходных материалов (электростимуляция), но, к сожалению, не всегда может обеспечить полную блокаду болевых ощущений [4]. Простое увеличение объёма (свыше 40 мл) вводимого препарата не решает вопроса обеспечения более глубокого и сплошного блока плечевого сплетения из подмышечного доступа [7]. В свете этого увеличение клинико-фармакологической мощности путём подогревания до 38 °С анестезирующего раствора, вводимого в объёме 40-50 мл, необходимо рассматривать в качестве метода выбора, призванного улучшить качество проводниковой анестезии при отсутствии средств навигации. В проведённом исследовании осложнений, связанных с подогреванием растворов местных анестетиков до 38 °С, не зарегистрировано. ВЫВОД Использование растворов местных анестетиков, нагретых до температуры тела, ускоряет динамику сенсорного блока по времени и амплитуде, усиливает их аналгетические свойства и уменьшает количество наркотических анальгетиков, необходимых для дополнительной аналгезии. Таблица 1 Характер повреждений и виды операций Вид патологии и операции Основная группа (n=25) Группа сравнения (n=25) Повреждение срединного нерва на уровне предплечья. Шов нерва. 6 6 Повреждение локтевого нерва на уровне предплечья. Шов нерва 6 6 Повреждение сухожилий на уровне предплечья. Шов сухожилий. 9 9 Неврит локтевого нерва. Антеризация. 4 4 Итого 25 25 Таблица 2 Динамика затухания вызванных мышечных потенциалов, % [n=50; дисперсионный анализ (ANOVA), p <0,05] Группа До блока 5 мин 10 мин 15 мин 20 мин Основная 100 65±5,6 41±5,1 35±4,2 30±3,2 Сравнения 100 75±6,0 59±5,7 48±4,7 40±3,9 Таблица 3 Среднее количество 0,005% фентанила, необходимого для поддержания комфортного состояния у пациентов с подмышечным блоком (n=50; парный Т-тест, p <0,05) Группа Фентанил 0,005%, мкг/кг в час (М±δ) Основная 3,0±0,9 Сравнения 5,5±1,7

About the authors

R R Safin

Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia; Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: safin_r.r@hotmail.com

O G Anisimov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files