Effects of alcohol on pregnancy and the fetus. the role of preventive measures in daily practice of an obstetrician

Full Text

Специалисты, занимающиеся областью здравоохранения, в настоящее время признают, что из всех веществ, употребляемых людьми, включая героин, марихуану и другие наркотики, алкоголь может приводить к наиболее тяжёлым нарушениям развития плода и необратимым врождённым порокам у ребёнка [3, 13]. Употребление женщиной алкоголя во время беременности может привести к возникновению у ребёнка серьёзных врождённых дефектов и ограничению развития. Важность этой проблемы в недостаточной степени осознают не только женщины, но зачастую и специалисты: врачи, психологи, медицинские сёстры, социологи [1, 15]. Исследования, проведённые в Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде и Нижегородской области, показали, что беременные и небеременные женщины репродуктивного возраста не обладают необходимой информацией о тератогенном влиянии алкоголя на плод, а также не имеют жёстких (запрещающих) установок в отношении употребления алкоголя во время беременности. Многие женщины полагают, что приём небольшого количества качественного алкоголя (в частности, сухого красного вина) при нормальном течении беременности после 12 нед «не нанесёт вреда, а может быть даже полезным» [1, 2]. Так, 54% обследованных женщин слышали из различных источников, что «немного выпить беременной можно», а 32,1% женщин уверены в этом [11]. На сегодняшний день употребление алкоголя в России является одним из самых высоких в мире (в среднем 15,8 л в год на душу населения, включая новорождённых; 2011 г.) [5] и существенно превышает абсолютный уровень потребления алкоголя, выше которого это представляет серьёзный риск для здоровья как отдельного человека, так и популяции в целом [3]. Уровень употребления алкоголя женщинами детородного возраста в России также высок [5, 6]. Результаты исследования, выполненного Т.Н. Балашовой и соавт. [4], показали, что большинство небеременных женщин (86% в Санкт-Петербурге и 93% в Нижнем Новгороде и его области) употребляют алкоголь. Также 20% беременных женщин сообщили об употреблении ими алкоголя во время беременности. Многие женщины продолжают употреблять алкоголь в I триместре, не зная о своей беременности. В этот период особенно уязвимы развивающиеся системы эмбриона и плода [1-3, 6, 8, 9]. Употребление алкоголя может приводить к невынашиванию беременности, мертворождению, преждевременным родам и ряду патологических изменений у ребёнка, называемых фетальным алкогольным спектром нарушений [3]. Одно из наиболее серьёзных возможных последствий употребления алкоголя во время беременности - фетальный алкогольный синдром (алкогольный синдром плода). Он становится основной причиной умственной отсталости, которую можно предотвратить в 100% случаев [1-3, 8, 9]. По данным А.Б. Пальчика [9], инвалидизация у детей в 35-40% случаев обусловлена перинатальными поражениями нервной системы, в том числе и вследствие употребления матерью алкоголя во время беременности. Информацию о вреде употребления алкоголя во время беременности можно найти в религиозных источниках, произведениях литературы, живописи, сообщениях врачей и общественных деятелей, начиная с XVIII века. Проблему «пьяного зачатия» считали крайне актуальной [3]. Философ Плутарх добился правительственного разрешения на то, чтобы на домах алкоголиков писали фразу «Пьяницы рождают пьяниц», и свахи обходили эти дома стороной. Существуют и национальные традиции, по которым строго-настрого запрещено пить жениху и невесте на свадьбе, а юноше - до создания своей семьи. Наиболее строгие законы в отношении алкоголя существуют и по сей день в странах Востока, у мусульман [3]. Однако не менее решительно настроены и некоторые европейские страны, например финны по приговору суда стерилизуют злостных пьяниц. В XX веке представления о воздействии алкоголя на плод во время беременности были заменены идеями «дефективного» генетического фонда [3, 8, 9]. Один из медицинских журналов отмечал: «Отпрыски алкоголиков обнаруживают дефективность не из-за алкоголизма родителей, а потому что сами родители происходят из дефективного стока» [3]. Известные исследователи в области алкоголя Jellinek и Jolliffe написали в 1940 г., что «…идея об отравлении человеческого эмбриона алкоголем может быть благополучно решена…» [3]. В акушерстве представление об абсолютной безопасности алкоголя во время беременности сохранялось в 1960-70-х годах. Медицинские руководства того времени рекомендовали применение этанола в акушерстве и гинекологии [3, 9]. К примеру, в «Американском журнале акушерства и гинекологии» были приведены рекомендации применения внутривенного капельного введения этанола при угрозе преждевременных родов [3]. Однако впервые воздействие алкоголя на плод было описано в научной литературе в середине ХХ века P. Lemoine и соавт. (1968), которые обследовали 127 детей, родившихся в семьях алкоголиков и имевших различные аномалии. Более детально данное явление было изучено K.L. Jones и соавт. (1973), которые дали ему название «фетальный (плодный) алкогольный синдром». Их статьи в журнале «Lancet» получили широкий отклик врачей и других специалистов, что положило начало исследованиям и разработке специализированной помощи и профилактики фетального алкогольного синдрома в мире [1-3, 8, 9, 11]. Более поздние исследования показали, что употребление женщиной алкоголя во время беременности может приводить к фетальному алкогольному синдрому и также вызывать менее выраженные дисморфические, когнитивные и поведенческие нарушения фетального алкогольного спектра [9]. В настоящее время предложен следующий понятийный терминологический аппарат [1, 2, 9]: - фетальный алкогольный синдром (ФАС; Fetal Alcohol Syndrome - FAS); - фетальный алкогольный спектр нарушений (ФАСН; Fetal Alcohol Spectrum Disorders - FASD); - связанные с алкоголем нарушения нейроразвития (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder - ARND); - связанные с алкоголем врождённые дефекты (Alcohol Related Birth Defects - ARBD); - фетальные алкогольные эффекты (Fetal Alcohol Effects - FAE; термин более не используется). Фетальный алкогольный спектр нарушений - термин, описывающий диапазон последствий, возможных у ребёнка, мать которого употребляла алкоголь в течение беременности. Они включают физические, умственные, поведенческие нарушения и/или нарушения в обучении с возможными пожизненными последствиями [4]. По классификации МКБ-10 выделяют «086.0. Поражения плода и новорождённого, обусловленные потреблением алкоголя матерью». Врачи, как правило, не затрагивают в беседе с пациентками вопрос употребления алкоголя. Однако многие специалисты встречаются в своей практике со значительным количеством женщин детородного возраста. Вопросы здоровья женщины и её ребёнка, а также ведения беременности занимают значительное место в их работе [1-4, 7]. Результаты исследования, проведённого Т.Н. Балашовой и соавт. [4] в женских консультациях, показали, что врачи, особенно акушеры-гинекологи, являются для женщин наиболее значимым источником информации о здоровье и беременности. Женщины склонны следовать их советам и в большей степени доверяют врачу акушеру-гинекологу по сравнению с такими источниками информации, как средства массовой информации, специальная литература, реклама, близкие и друзья. Показательно, что 75% женщин, прекративших употреблять алкоголь после того, как узнали о беременности, сообщили, что на их решение повлиял врач акушер-гинеколог [3]. Посещение 20 женских консультаций в Санкт-Петербурге и Нижнем Новгороде выявило практически полное отсутствие там целенаправленной информации о влиянии алкоголя на плод и возможных негативных последствиях для ребёнка [1, 11]. Результаты также показали, что гинекологи не уделяют должного внимания проблеме употребления алкоголя женщинами репродуктивного возраста и беременными. Они практически не затрагивают эту тему на приёме, ограничиваясь, как правило, лишь самыми общими формальными вопросами о вредных привычках. В большинстве своём акушеры-гинекологи, педиатры, психологи и врачи других специальностей, не связанные прямо с лечением алкоголизма, не имеют навыков корректного обсуждения с женщинами темы употребления алкоголя, не владеют методами скрининга, а также не имеют чётких представлений о критериях выделения этих групп [1, 2]. Эффективность врача в работе с алкогольной проблемой зависит от времени, приоритетов в работе, понимания своей ответственности за здоровье пациента, представлений о влиянии алкоголя, а также от навыков и уверенности в возможностях своего влияния на пациента. Проводя краткосрочное вмешательство по поводу употребления алкоголя женщиной, врач акушер-гинеколог может предотвратить необратимые врождённые нарушения и инвалидность ребёнка [3]. В Российской Федерации исследователи из Санкт-Петербургского университета и Государственного педагогического университета Нижнего Новгорода с 2003 г. проводят работу по проекту предотвращения употребления алкоголя женщинами во время беременности. Она ведется в сотрудничестве с Центром медико-санитарных дисциплин Университета Оклахомы и финансируется Национальными институтами здоровья и Центрами по борьбе с болезнями и профилактике болезней США. В рамках этого проекта выполнен сбор данных с целью создания базы для разработки стратегий профилактики, разработаны учебные материалы для общественности и врачей, а также проведено рандомизированное испытание в 20 учреждениях для тестирования мероприятий по профилактике среди женщин из группы риска [4, 16]. Краткосрочное вмешательство, как показывают результаты исследований, служит эффективным инструментом в работе с проблемой употребления алкоголя, в том числе во время беременности. Его цель - снижение употребления алкоголя женщинами, не испытывающими зависимости от алкоголя. Существуют также сведения об использовании техники обсуждения и подписания с пациентом терапевтического «контракта» или направления на консультацию к специалисту. При наличии зависимости от алкоголя краткого вмешательства, как правило, недостаточно, и в таких случаях женщину следует направлять на специализированное лечение. Разработанное авторами краткосрочное вмешательство обычно ограничивается одной-четырьмя встречами и проводится в лечебном учреждении, не специализирующемся на проблемах алкогольной зависимости [1-3, 7, 11, 14]. Эффективные вмешательства, направленные на уменьшение употребления алкоголя, содержат, по крайней мере, два из следующих трёх компонентов: (1) оценка риска и предоставление пациенту информации об этом риске, (2) совет, (3) постановка цели. Назначение последующих посещений (прослеживание) также улучшает результативность вмешательства [1]. Информационные программы, распространяющие сведения о вредных последствиях употребления алкоголя во время беременности, позволяют женщинам делать обоснованный выбор [10]. Информирование лиц, занятых в системе первичной медицинской помощи, об эффектах употребления алкоголя будущей матерью облегчает выявление женщин, для которых существует риск злоупотребления спиртным во время беременности, помогает этим женщинам своевременно прибегнуть к медицинским услугам для решения своих алкогольных проблем, способствует раннему выявлению детей, которые могли подвергнуться пренатальному воздействию алкоголя. Правильное ориентирование матерей с высокой степенью риска употребления алкоголя во время беременности и оказание им помощи в получении соответствующих медицинских услуг важны для предотвращения новых случаев фетального алкогольного синдрома или фетального алкогольного спектра нарушений [1, 2, 10]. Скринингу подлежат все женщины детородного возраста. Особое внимание следует обращать на следующие группы: беременные; женщины, планирующие беременность; женщины детородного возраста, не использующие контрацепцию; пьющие женщины из группы высокого риска; подростки и студенты; кормящие матери [1-4]. Было разработано несколько коротких опросников, которые используют для скрининга. Скрининговое исследование не направлено на постановку диагноза «алкоголизм», а предназначено для выявления необходимости обсуждения с женщиной степени риска употребления алкоголя в период беременности. В основном в работе с беременными используют такие скрининговые инструменты, как опросники T-ACE и TWEAK [1, 3, 4, 12]. Следует отметить, что по данным исследований один вопрос: «Как часто Вы употребляете 4 и более доз за один раз?» оказывается не менее чувствительным индикатором употребления алкоголя на уровне риска для здоровья женщины, чем расширенный опрос или скрининг [4]. Положительный ответ на этот вопрос (любая частота такого употребления) указывает на риск для здоровья женщины, а в случае наступления беременности - на высокий риск воздействия алкоголя на плод. При негативном ответе на этот вопрос, если имеются сомнения, исследователи рекомендуют задать дополнительные вопросы или применить какую-либо из методик скрининга [4]. Если женщина находится в детородном возрасте и употребляет алкоголь, но не использует контрацепцию, то вмешательство фокусируется на предупреждении непланируемой беременности [1, 3, 10]. Из анализа зарубежной и отечественной литературы можно сделать вывод, что в России до настоящего времени существует недостаток информации о нарушениях, возникающих у ребёнка в связи с употреблением матерью алкоголя во время беременности. Информированность женщин репродуктивного возраста и беременных находится на очень низком уровне. В свете этого необходимо информировать и обучать врачей методам скрининга алкогольных проблем и стратегиям краткого вмешательства, которые помогут выявлять женщин группы риска по рождению детей с фетальным алкогольным синдромом и фетальным алкогольным спектром нарушений и предотвращать рождение умственно отсталых детей. Таким образом, можно сделать вывод, что проблема профилактики фетального алкогольного синдрома и фетального алкогольного спектра нарушений является актуальной и малоизученной в России.

About the authors

A Yu Marianian

Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia

Email: anait_24@mail.ru

References

Supplementary files